EPS (Elektrofizyolojik Çalışma) Nedir? Kimlere Yapılır?

Elektrofizyolojik çalışma (EPS), kalbin elektriksel sisteminin ayrıntılı biçimde haritalandırıldığı, ritim bozukluklarının mekanizmasının aydınlatıldığı ve gerekli olgularda aynı seansta tedavi edici girişimlerin uygulandığı, modern kardiyolojinin en ileri tanısal ve terapötik yöntemlerinden biridir. Kardiyak aritmilerin yaşam boyu görülme sıklığı genel popülasyonda yüzde 20nin üzerindedir. Atrial fibrilasyon tek başına erişkin nüfusun yaklaşık yüzde 2-4ünü etkilemekte, 65 yaş üstünde bu oran yüzde 10a ulaşmaktadır. Ani kardiyak ölüm, her yıl milyonlarca kişinin yaşamına mal olan önemli bir halk sağlığı sorunudur ve altta yatan aritmik mekanizmaların belirlenmesi açısından EPS kritik önemdedir.

Türkiyede her yıl yaklaşık 30 bin EPS ve kateter ablasyon işlemi gerçekleştirilmektedir. Son 30 yıllık süreçte ablasyon teknolojilerindeki ilerlemeler, üç boyutlu haritalama sistemleri ve kriyoterapi gibi yeni enerji kaynaklarının gelişimi, aritmi tedavisinde devrim niteliğinde değişiklikler getirmiştir. Bir zamanlar ömür boyu ilaç kullanımıyla yönetilmeye çalışılan birçok aritmi, artık bir seanslık EPS-ablasyon işlemiyle kalıcı olarak tedavi edilebilmektedir. Bu yazıda, EPSin ne olduğu, hangi durumlarda uygulandığı, işlem basamakları ve sonrasındaki yaşam üzerine kapsamlı bilgi sunulmaktadır.

EPS (Elektrofizyolojik Çalışma) Nedir?

Elektrofizyolojik çalışma, femoral ven (kasık toplardamarı) ve/veya juguler-subklaviyan venler yoluyla kalbin içine ilerletilen özel elektrot kateterleri aracılığıyla kalbin farklı bölgelerinden elektriksel sinyallerin kaydedildiği, programlı uyarılarla aritmilerin başlatıldığı ve mekanizmalarının çözümlendiği invaziv bir işlemdir. İşlem, kateter laboratuvarı ortamında, lokal anestezi altında ve genellikle sedasyon eşliğinde yapılır.

Kalbin Elektriksel Sistemi

Kalbin normal ritmik çalışması; sinoatriyal düğüm, atriyoventriküler düğüm, His hüzmesi, dal demetleri ve Purkinje lifleri aracılığıyla gerçekleşir. Bu sistemdeki her türlü aksaklık; taşikardi, bradikardi, bloklar ve aritmilere yol açar. EPS, bu elektriksel yolların fonksiyonunu milisaniye düzeyinde değerlendirerek, aritminin kaynağını ve mekanizmasını belirler.

EPS Kimlere Yapılır? (Endikasyonlar)

EPSin endikasyonu, aritminin tipi, hastanın semptomları, yapısal kalp hastalığı varlığı ve ani ölüm riski göz önünde bulundurularak belirlenir. Başlıca endikasyonlar:

• Paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT): Atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT), atriyoventriküler reentrant taşikardi (AVRT) tanı ve ablasyonunda.
• Wolff-Parkinson-White sendromu: Aksesuar yolak varlığının doğrulanması ve ablasyonu.
• Atriyal flutter: İstmus bağımlı flutter ablasyonu.
• Atriyal fibrilasyon: İlaç tedavisine dirençli olgularda pulmoner ven izolasyonu için.
• Atrial taşikardiler: Fokal veya reentran mekanizmalı tipler.
• Ventriküler taşikardi: Yapısal kalp hastalığı olan veya idiyopatik VTlerde.
• Ventriküler prematüre kompleksler (VPK): Semptomatik veya sık olanlar (günde yüzde 10un üzerinde).
• Senkop: Açıklanamayan bayılmalarda altta yatan ritim bozukluğunun araştırılmasında.
• Ani kardiyak ölüm riski değerlendirmesi: Brugada, uzun QT, kardiyomiyopatilerde.
• Bradiaritmi değerlendirmesi: Sinüs düğümü disfonksiyonu ve AV blokların incelenmesi.
• Kalp pili ve ICD öncesi: Cihaz gerekliliğinin belirlenmesi.
• Önceden ablasyon başarısızlığı: Nüks eden aritmilerde tekrar girişim planlaması.

Aritmilerin Nedenleri

Kardiyak aritmilerin altında yatan çok sayıda etken bulunur. EPS, bu etkenlerin kalbin elektriksel sistemi üzerindeki etkisini doğrudan değerlendirir.

• İskemik kalp hastalığı: Miyokart enfarktüsü sonrası skar dokusu reentran aritmilere zemin hazırlar.
• Kardiyomiyopatiler: Dilate, hipertrofik, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi.
• Kapak hastalıkları: Mitral darlık, yetmezlik; atriyum genişlemesine bağlı atriyal fibrilasyon riski.
• Konjenital kalp hastalıkları: Doğumsal anormaliler aritmik odaklara zemin hazırlar.
• Konjenital aksesuar yolaklar: Kent demeti, Mahaim lifleri gibi anormal iletim yolları.
• Hipertansiyon: Sol ventrikül hipertrofisi ve atriyal genişleme.
• Tiroid hastalıkları: Hipertiroidi atriyal fibrilasyona zemin hazırlar.
• Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi.
• İlaç etkileri: Antiaritmikler, antidepresanlar, bazı antibiyotikler QT uzatabilir.
• Genetik sendromlar: Long QT, Brugada, katekolaminerjik polimorfik VT.
• Alkol ve madde kullanımı: Özellikle binge drinking sonrası atriyal fibrilasyon (holiday heart).
• Stres ve aşırı kafein: Sempatik aktivasyona bağlı aritmiler.
• Uyku apnesi: Bradiaritmi ve atriyal fibrilasyon riskini artırır.
• Enfeksiyöz miyokardit: Viral veya bakteriyel miyokart tutulumu.

Aritmilerin Belirtileri

EPS kararı verilen hastaların büyük çoğunluğunda ritim bozukluğuna bağlı semptomlar bulunur. Bu belirtiler, aritminin tipine, süresine ve eşlik eden kalp hastalığına göre değişir.

• Çarpıntı (palpitasyon): Göğüste hızlı, güçlü veya düzensiz kalp atışı hissi.
• Nefes darlığı: Özellikle aritmi atağı sırasında ortaya çıkan dispne.
• Göğüs ağrısı veya sıkışma: Hızlı ritmin kalp kasının oksijen ihtiyacını artırması.
• Bayılma veya bayılma hissi (senkop, presenkop): Beyin perfüzyonunun geçici olarak azalması.
• Baş dönmesi, dengesizlik: Kalp debisindeki ani düşüşlere bağlı.
• Halsizlik ve yorgunluk: Özellikle uzun süreli aritmilerde.
• Boyun damarlarında belirgin pulsasyon: Atrial ve ventriküler kasılmanın uyumsuzluğu.
• Soğuk terleme, solukluk: Sempatik aktivasyon bulguları.
• Anksiyete ve ölüm korkusu: Çarpıntı ataklarına eşlik eden yaygın his.
• Ani kardiyak arrest: Malign ventriküler aritmilerin ilk ve en ağır belirtisi olabilir.
• Nörolojik belirtiler: Atriyal fibrilasyon sonrası tromboemboliye bağlı inme.
• Kalp yetmezliği bulguları: Uzun süren taşikardi kardiyomiyopati yapabilir.

Tanı Süreci ve EPS İşleminin Basamakları

EPS kararı verilmeden önce hasta, kardiyoloji uzmanınca ayrıntılı şekilde değerlendirilir.

İşlem Öncesi Değerlendirme

• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene.
• 12 derivasyonlu EKG, ritim ve iletim özelliklerini gösterir.
• Holter kayıtları ile gün içindeki ritim değişikliklerinin belgelenmesi.
• Ekokardiyografi ile yapısal kalp hastalığının dışlanması.
• Efor testi, miyokart perfüzyon sintigrafisi (gerekirse).
• Laboratuvar tetkikleri (tiroid, elektrolit, böbrek fonksiyonları, pıhtılaşma).
• Genetik testler (uzun QT, Brugada şüphesinde).

İşlem Sırası

• Hasta kateter laboratuvarına alınır, EKG ve monitör bağlantısı yapılır.
• Giriş yerleri (genellikle femoral ven) lokal anestezi ile uyuşturulur.
• Steril koşullarda 3-4 adet elektrot kateteri damardan kalbe ilerletilir.
• Kateterler genellikle yüksek sağ atriyum, His bölgesi, sağ ventrikül ve koroner sinüse yerleştirilir.
• Temel aralıklar (AH, HV, refrakter periyotlar) ölçülür.
• Programlı elektriksel uyarılar ile aritmi tetiklenmeye çalışılır.
• Aritmi oluşturulduğunda mekanizması çözümlenir; reentry devresi veya fokus lokalize edilir.
• Gerektiğinde üç boyutlu elektroanatomik haritalama (CARTO, EnSite) kullanılır.
• Aynı seansta kateter ablasyon (radyofrekans veya kriyoablasyon) uygulanır.
• İşlem sonunda aritmi tetiklenemezse başarı sağlanmış sayılır.

Ayırıcı Tanı

Çarpıntı ve senkop yakınmalarının farklı nedenleri olabilir; EPS öncesi dikkatle değerlendirilmesi gereken ayırıcı tanılar:

• Sinüs taşikardisi: Fizyolojik veya patolojik nedenlerle gelişen normal hızlanma.
• Anksiyete bozuklukları: Panik atak sırasında çarpıntı hissi.
• Vazovagal senkop: Refleks bayılmaların en sık formudur.
• Ortostatik hipotansiyon: Pozisyon değişikliğine bağlı tansiyon düşmesi.
• Aort darlığı: Efor senkopu yapabilir.
• Hipertrofik kardiyomiyopati: Senkop ve ani ölüm riski taşır.
• Hipoglisemi: Diyabetlilerde benzer semptomlar.
• Feokromositoma: Paroksismal çarpıntı, hipertansiyon.
• Hipertiroidi: Sürekli çarpıntı, kilo kaybı, sıcak intoleransı.
• Pulmoner emboli: Dispne, taşikardi, senkop.
• Miyokart iskemisi: Göğüs ağrısı ile birlikte çarpıntı.
• İlaç etkileri: Beta agonistler, dekonjestanlar.

Tedavi Seçenekleri

EPS yalnızca tanısal değil, aynı zamanda terapötik bir yöntemdir. Aynı seansta pek çok aritminin kalıcı tedavisi mümkündür.

Kateter Ablasyon

Aritmiye neden olan odak veya iletim yolu, radyofrekans enerjisi ya da kriyoablasyon ile doku düzeyinde ortadan kaldırılır. Başarı oranları aritmi tipine göre değişmekle birlikte yüzde 95 düzeyine ulaşabilir.

• Radyofrekans ablasyon: Yüksek frekanslı akımla dokunun ısıtılması.
• Kriyoablasyon: Dokunun dondurularak ablasyonu; özellikle pulmoner ven izolasyonunda tercih edilir.
• Pulsed field ablation (PFA): Son yıllarda gelişen, elektrik alan pulsları ile uygulanan güvenli teknik.
• Lazer balon: Atriyal fibrilasyon tedavisinde alternatif enerji kaynağı.

Medikal Tedavi

Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron, propafenon, flekainid gibi antiaritmikler, ablasyon adayı olmayan veya eşlik eden tedavi gereken olgularda kullanılır.

Cihaz Tedavisi

• Kalıcı kalp pili: Bradiaritmilerde, AV bloklarda.
• Implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD): Ani kardiyak ölüm riski taşıyanlarda.
• Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT): Kalp yetmezliği ve iletim bozukluğu olanlarda.

Cerrahi Seçenekler

Maze cerrahisi, atriyal fibrilasyon için eşlik eden kalp cerrahisi sırasında uygulanabilir.

Komplikasyonlar

EPS ve ablasyon işlemleri deneyimli ellerde güvenli olsa da, her invaziv girişim gibi belirli riskler içerir. Komplikasyon oranları yüzde 1-2 civarındadır.

• Kasık bölgesi komplikasyonları: Hematom, psödoanevrizma, arteriovenöz fistül.
• Kalp tamponadı: Kalp duvarının delinmesine bağlı perikart kanaması; acil müdahale gerektirir.
• Tromboembolik olaylar: İnme, pulmoner emboli; özellikle sol atriyum işlemlerinde.
• Pulmoner ven stenozu: Pulmoner ven izolasyonu sonrası nadir komplikasyon.
• Frenik sinir hasarı: Ablasyon sırasında diafragma siniri yaralanması.
• Atrioözefageal fistül: Nadir ancak ölümcül bir komplikasyondur.
• AV blok gelişimi: Özellikle AVNRT ablasyonu sırasında pacemaker gerekebilecek tam blok.
• Kontrast madde reaksiyonları.
• Radyasyona bağlı riskler: Özellikle uzun süren işlemlerde.
• Enfeksiyon: Düşük oranda.
• Aritmi nüksü: Ablasyon sonrası belirli oranda rekürrens mümkündür.
• Ölüm: Oran yüzde 0.1in altındadır.

Korunma ve Aritmi Riskini Azaltma

• Kan basıncı kontrolü: Atrial fibrilasyonun en önemli modifiye edilebilir risk faktörüdür.
• Sağlıklı kilo: Obezite atriyal remodellinge yol açar.
• Düzenli egzersiz: Aşırıya kaçmayan, düzenli aerobik aktivite.
• Alkol kısıtlaması: Günde 1-2 kadehin üzeri riski artırır.
• Kafein dengesi: Aşırı kafein tüketiminden kaçınma.
• Uyku apnesi tedavisi: CPAP ile aritmi sıklığı azalır.
• Tiroid fonksiyonlarının kontrolü.
• Diyabet yönetimi.
• Stres yönetimi: Yoga, meditasyon, gevşeme teknikleri.
• Sigara bırakma.
• Dengeli beslenme: Potasyum ve magnezyumdan zengin gıdalar.
• Gereksiz ilaç kullanımından kaçınma: QT uzatıcı ilaçlara dikkat.
• Düzenli kardiyoloji takibi: Özellikle aile öyküsü olanlarda.

Ne Zaman Doktora Gidilmelidir?

Aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa kardiyoloji uzmanına başvurulmalıdır:

• Uzun süreli veya sık tekrarlayan çarpıntı atakları,
• Çarpıntıya eşlik eden göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi,
• Bayılma veya bayılacak gibi olma hissi,
• Ani başlayan ve uzun süren düzensiz kalp atışı,
• İstirahat halinde gelişen şiddetli çarpıntılar,
• Efor sırasında ortaya çıkan senkop atakları,
• Ailede ani ölüm, kalıtımsal aritmi sendromu öyküsü olanlar,
• Önceden kalp krizi veya kalp ameliyatı geçirenler,
• Kalp yetmezliği, kardiyomiyopati tanısı almış bireyler,
• EKG veya Holter kayıtlarında anormal ritim saptananlar,
• Kontrolsüz atriyal fibrilasyon atağı yaşayanlar,
• İlaç tedavisine rağmen aritmileri geçmeyen hastalar.

Elektrofizyolojik çalışma, kardiyak aritmilerin tanı ve tedavisinde günümüz tıbbının en gelişmiş araçlarından biridir. İnvaziv bir girişim olmasına rağmen, deneyimli ekiplerce uygulandığında oldukça güvenli, aynı seansta hem tanı hem kalıcı tedavi sağlayabilen bir yöntemdir. Ablasyon teknolojilerindeki gelişmeler, üç boyutlu haritalama sistemleri ve yeni enerji kaynakları sayesinde bir zamanlar ömür boyu ilaç kullanımıyla yönetilmeye çalışılan birçok ritim bozukluğu artık kalıcı çözüme kavuşturulabilmektedir. Koru Hastanesi kardiyoloji kliniğinde, uluslararası standartlarda donatılmış elektrofizyoloji laboratuvarımız, deneyimli elektrofizyolog ekibimiz ve multidisipliner yaklaşımımızla, hastalarımıza güvenli ve etkili aritmi tedavisi sunmaktayız. Eğer çarpıntı, bayılma veya düzensiz kalp atışı gibi belirtiler sizin veya yakınınızın yaşamını etkiliyorsa, uzman bir hekime başvurarak EPS değerlendirmesi yaptırmak, yaşam kalitenizi önemli ölçüde artırabilecek bir adım olacaktır.