Epilepsi, beynin belirli bölgelerinde ortaya çıkan anormal ve senkron nöronal boşalımların klinik olarak nöbet biçiminde tekrarlaması ile karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır ve ilaca dirençli fokal epilepsi vakalarında cerrahi tedavi, hastalarımıza yeniden nöbetsiz bir yaşam sunabilecek en güçlü tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır. Temporal lob epilepsisi ilaca direncin en sık görüldüğü fokal epilepsi tipidir ve anterior temporal lobektomi bu grup hastalarda uzun yıllardır altın standart olarak kabul edilen cerrahi yaklaşımdır. Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniğinde çok disiplinli epilepsi konseyimiz nöroloji, beyin ve sinir cerrahisi, nöroradyoloji, nöropsikoloji ve psikiyatri hekimlerin birlikte değerlendirdiği titiz bir preoperatif protokol yürütmekte, her hasta bireysel olarak ele alınarak en uygun cerrahi teknik belirlenmektedir. Bu sayfada temporal lobektomi ve amigdalohipokampektomi ameliyatlarının bilimsel temellerini, endikasyonlarını, teknik detaylarını, olası riskleri ve uzun vadeli sonuçlarını kapsamlı biçimde açıklamayı amaçlıyoruz.
Epilepsi Ameliyatı Hangi Hastalara Uygulanır ve İlaca Dirençli Epilepsi Ne Anlama Gelir?
Epilepsi cerrahisinin en temel endikasyonu ilaca dirençli fokal epilepsi tanısıdır ve bu tanı Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi (ILAE) tarafından açık biçimde tanımlanmıştır. Uygun seçilmiş, uygun dozda kullanılmış ve tolere edilebilir yan etki profiline sahip en az iki farklı antiepileptik ilacın tek başına ya da kombine biçimde sürdürülen nöbetsizliği sağlayamaması durumunda hasta ilaca dirençli olarak kabul edilmektedir. Bu tanım yalnızca ilaç değişikliği yapılmış olmasını değil aynı zamanda yeterli süre, yeterli doz ve doğru molekül seçimi kriterlerini de içermektedir. Cerrahiye yönlendirilecek hastalarımızda temel amacımız yaşam kalitesini olumsuz etkileyen nöbetlerin durdurulması ve uzun vadede antiepileptik ilaç yükünün azaltılmasıdır.
Adayların belirlenmesinde nöbetlerin sıklığı, süresi, nöbet sırasındaki bilinç değişiklikleri, düşmeye bağlı yaralanma öyküsü, sürücü ehliyeti kaybı, mesleki ve akademik yaşamda oluşan aksaklıklar, sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik ek hastalıklar da göz önünde bulundurulur. Nöbetlerin çoğu temporal lob kaynaklı olup mesial temporal skleroz zemininde gelişen otomatizmalı fokal bilinç bozukluğu nöbetleri en klasik tabloyu oluşturur. Aura olarak epigastrik yükseliş hissi, deja vu, jamais vu, korku duyusu, koku halüsinasyonları veya belirsiz otonomik belirtiler tarif eden hastalarımız temporal lob epilepsisi açısından yüksek şüphe taşırlar. Bu hastalarda erken cerrahi değerlendirmenin önemi büyüktür çünkü uzun süreli ilaç direnci nörokognitif işlevleri ve psikososyal uyumu ciddi biçimde bozabilmektedir.
Yaş sınırı klasik anlamda katı bir kural olmasa da hasta seçimi bireyseldir. Çocukluk çağı epilepsileri özellikle katastrofik epilepsi tabloları söz konusu olduğunda erken cerrahi ciddi bir seçenek haline gelir. Erişkinlerde ise sekiz yıl ve üzeri süregelen ilaca dirençli fokal epilepsi öyküsünün nöbetsizlik oranlarını olumsuz etkilediği ve bilişsel gerilemeye yol açtığı bilinmektedir. Bu nedenle cerrahi değerlendirme için hastanın ileri yaşta olması bir engel değildir, ancak eşlik eden sistemik hastalıklar, kardiyak fonksiyon rezervi ve genel yaşam beklentisi kararı etkileyen faktörlerdir. Merkez tüm hastalar için kişiye özel risk-fayda analizi yapılmakta, karar aşamasında hasta ve yakınlarına ayrıntılı bilgi verilmektedir.
Temporal Lob Epilepsisinde Nöbet Odağı Nasıl Belirlenir?
Temporal lob epilepsisinde nöbet odağının belirlenmesi cerrahi başarının en kritik belirleyicisidir ve bu süreç tek bir görüntüleme yöntemine dayanmaz, aksine çok modaliteli bir değerlendirme sürecidir. Odak lokalizasyonu için semiyolojik analiz, iktal ve interiktal elektroensefalografi bulguları, yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografisi, iktal tek foton emisyon tomografisi, manyetoensefalografi, yüksek yoğunluklu EEG kaynak lokalizasyonu ve gerektiğinde intrakraniyal EEG kaydı bir bütün olarak değerlendirilir. Bu değerlendirmelerin birbiriyle uyumlu sonuçlar vermesi ne kadar güçlüyse cerrahinin nöbetsizlik oranı da o kadar yüksektir.
Semiyoloji, nöbet sırasında ortaya çıkan davranışsal ve motor belirtilerin analizidir ve mezial temporal lob epilepsisinde tipik olarak epigastrik aura, davranış duraklaması, oroalimenter otomatizma, kontralateral distoni ve postiktal konfüzyon gözlenir. Bu bulgular hasta yakınları ile yapılan ayrıntılı görüşmelerde ve monitörizasyon sırasında videoya kaydedilen nöbetlerde değerlendirilir. Semiyolojinin lateralizan ve lokalizan bulgularının bilimsel olarak yorumlanması deneyimli epileptolog gerektirir. Merkez nöbet videoları epilepsi konseyinde birlikte izlenerek yorumlanır.
Elektroensefalografi hem iktal hem interiktal dönemlerde odak lokalizasyonuna katkı sağlar. Rutin EEG değerlendirmesi yeterli olmadığında uzun süreli video EEG monitörizasyonu devreye girer ve hastanın en az bir habitüel nöbetinin senkron olarak kaydedilmesi hedeflenir. Skalp EEG bulguları belirsiz kaldığında ya da nöbet başlangıcı derin yapılardan kaynaklandığında derinlik elektrotları, subdural stripler ya da stereo-EEG uygulamaları planlanır. Stereo-EEG yönteminde bilgisayarlı robotik navigasyon eşliğinde ince elektrotlar hedef yapılara yerleştirilir, nöbet başlangıç bölgesi üç boyutlu olarak haritalanır. Bu invazif kayıt teknikleri tanısal belirsizliğin çözülmesinde büyük değer taşır.
Manyetik rezonans görüntüleme temporal lob epilepsisi protokolünde alınmalıdır. Bu protokolde hipokampusa dik koronal ince kesitli FLAIR ve T2 sekansları hipokampal atrofi, sinyal artışı ve iç yapı kaybını değerlendirmede standarttır. Ek olarak PET-FDG interiktal dönemde hipometabolik alanı, iktal SPECT ile MR üzerine bindirilmiş SISCOM analizi ise iktal dönemdeki hiperperfüzyon alanını göstererek elektroklinik verileri destekler. Manyetoensefalografi diken dipollerinin üç boyutlu lokalizasyonunu sağlar. Bu bulguların bir araya gelmesi ile oluşturulan konverjan lokalizasyon modeli cerrahi başarıyı öngörmede en güçlü yaklaşımdır.
Ameliyat Öncesi Video-EEG Monitorizasyonu Neden Zorunludur?
Uzun süreli video-EEG monitörizasyonu ilaca dirençli epilepsi cerrahisi değerlendirmesinin köşe taşıdır ve bu tetkik atlanamaz. Amacı hastanın habitüel nöbetlerinin senkron biçimde davranışsal ve elektroensefalografik olarak kaydedilerek epilepsi tipinin, nöbet başlangıcının, yayılım paterninin ve lateralizasyonunun belirlenmesidir. Bu inceleme yalnızca odak lokalizasyonu için değil aynı zamanda gerçek epileptik nöbetler ile psikojen non-epileptik nöbetlerin ayırıcı tanısı için de zorunludur. Cerrahi karar alma sürecinde tanısı belirsiz nöbetlerle yola çıkmak ciddi hatalara yol açabilir.
Monitörizasyon süresi genellikle antiepileptik ilaçların doz azaltımı ile birlikte birkaç günü bulabilir ve amaç en az bir, ideal olarak üç ile beş habitüel nöbetin kayıt altına alınmasıdır. Kayıt sırasında hem semiyolojik hem elektrofizyolojik veriler eş zamanlı olarak analiz edilir. Nöbet öncesi aura, motor davranışlar, otomatizmalar, gözlerin yönü, postiktal dönemdeki dil ve bellek performansı ayrıntılı biçimde incelenir. Merkez monitörizasyon süresince özel epilepsi hemşireleri hasta başında olup nöbet sırasında lateralizan işaretleri değerlendiren nörolojik muayeneyi standart bir protokol dahilinde uygulamaktadır.
Video-EEG monitörizasyonu ayrıca antiepileptik ilaç yeterliliğinin doğrulanmasında da rol oynar. Bazı hastalarda ilaç uyumsuzluğu, uygunsuz doz veya yanlış molekül seçimi nedeniyle direnç izlenimi doğmuş olabilir. Bu grup hastalarda ilaç tedavisinin yeniden düzenlenmesi cerrahiye alternatif olabilir. Buna karşılık gerçek anlamda ilaca dirençli olduğu gösterilen hastalarda monitörizasyon cerrahi yolun açılmasını sağlar. Nöbet başlangıç zamanı ile davranışsal belirtiler arasındaki ilişki, nöbet yayılım hızı ve postiktal EEG bulguları temporal lob epilepsisi tanısını güçlendirdiği kadar frontal, insüler veya oksipital başlangıçlı nöbetlerin dışlanmasına da olanak tanır.
MR, PET ve SPECT Görüntülemeleri Cerrahi Kararında Nasıl Bir Rol Oynar?
Epilepsi cerrahisi öncesi görüntüleme yaklaşımı standart kraniyal MR ile sınırlı değildir, aksine epilepsi protokolüne göre planlanmış çok modaliteli bir stratejiyi kapsar. Manyetik rezonans görüntüleme yapısal patolojinin gösterilmesinde ilk basamaktır ve hipokampal skleroz, düşük dereceli tümörler, kortikal displazi, kavernoma ve vasküler malformasyonlar bu tetkikte tanınır. Temporal lob epilepsisi protokolü hipokampusa dik yönelimli koronal kesitleri, FLAIR ve T2 sekanslarını, ince kesit ve yüksek uzaysal çözünürlüğü içerir. Böylece hipokampal atrofi, sinyal artışı, iç yapı kaybı ve amigdaladaki değişiklikler değerlendirilebilir.
Pozitron emisyon tomografisi işaretli glukoz kullanılarak yapılır ve epileptojenik zon interiktal dönemde hipometabolik alan biçiminde ortaya çıkar. Bu bulgu özellikle MR negatif olarak nitelendirilen ve yapısal olarak lezyon saptanamayan hastalarda büyük değer taşır. PET görüntülemesi elektroklinik verileri destekleyerek konverjan lokalizasyon modeline önemli bir katkı sağlar ve cerrahi kararın alınmasında güven artırıcı bir yöntemdir.
Tek foton emisyon tomografisi nöbet sırasında beynin perfüzyonunu ölçmek için kullanılır. İktal SPECT çalışmasında nöbet başlangıcında hastaya radyotracer enjekte edilir, ardından iktal ve interiktal görüntüler karşılaştırılarak nöbet başlangıç bölgesinde hiperperfüzyon paterni belirlenir. Bu iktal ve interiktal görüntülerin farkının MR üzerine bindirilmesi SISCOM adı verilen tekniği oluşturur ve odak lokalizasyonunun anatomik olarak da net biçimde belirtilmesini sağlar. SISCOM özellikle nokta atışı bir lokalizasyon gerekliliği doğduğunda ve invazif kayıt planlaması yapılırken yol göstericidir. Merkez epilepsi konseyi tüm bu görüntüleme bulgularını elektroklinik verilerle birlikte değerlendirir ve cerrahi hedef belirlenirken multidisipliner bir yaklaşım benimsenir.
Wada Testi Nedir ve Konuşma-Bellek Bölgesi Nasıl Haritalanır?
Wada testi, Juhn Atsushi Wada tarafından tanımlanan ve klasik olarak intrakarotid sodyum amital enjeksiyonu ile bir hemisferin geçici olarak inaktive edilmesi esasına dayanan bir işlemdir. Bu inaktivasyon sırasında hastanın dil ve bellek performansı ayrı ayrı test edilerek dominant dil hemisferi ve bellek fonksiyonlarının hangi hemisferde daha güçlü temsil edildiği belirlenir. Temporal lob epilepsisi cerrahisi öncesinde bu değerlendirme, ameliyat sonrası dil ve bellek kaybı riskinin öngörülmesi açısından tarihsel olarak altın standarttır.
Wada testinin klasik uygulaması anjiyografi eşliğinde yapılır. Femoral yoldan girilen kateter internal karotid artere ilerletilir ve barbitürat ajan enjekte edilir. İnaktivasyon süresi genellikle birkaç dakikadır ve bu süre boyunca hasta okuma, isimlendirme, tekrarlama, işaret etme gibi dil görevleri ve resim tanıma, kelime hatırlama gibi bellek görevleri ile test edilir. Test karşı hemisfer için tekrarlanır. Sonuçlar karşılaştırılarak dilin lateralizasyonu ve her iki hipokampusun bellek kapasitesi ayrı ayrı belirlenir.
Günümüzde teknolojik gelişmelerle birlikte fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme ve manyetoensefalografi ile dil haritalaması pek çok merkezde Wada testinin yerini almaktadır. Fonksiyonel MR sözcük üretimi, isim bulma, tekrarlama gibi paradigmalarla dil bölgelerinin lateralizasyonunu noninvaziv olarak gösterebilmektedir. Bellek fonksiyonlarının lateralizasyonunda ise bellek paradigmalı fonksiyonel MR ve nöropsikometrik değerlendirme birlikte kullanılır. Bununla birlikte özellikle atipik durumlarda, iki taraflı dil temsili şüphesinde ve fonksiyonel MR bulgularının çelişkili olduğu vakalarda klasik Wada testi hala geçerliliğini korumaktadır.
Merkez Wada testi kararı bireysel olarak alınır ve ameliyatın dominant hemisferde planlandığı, dil ve verbal bellek riski yüksek olan hastalarımızda değerlendirmenin ayrıntısı artırılır. Wada testi ile fonksiyonel MR sonuçları bir arada değerlendirilerek cerrahi sırasında ne kadar konservatif davranılacağı, kortikal haritalama gerekliliği, uyanık kraniotomi ihtiyacı gibi kararlar netleştirilir.
Amigdalohipokampektomi ile Anterior Temporal Lobektomi Arasındaki Fark Nedir?
Anterior temporal lobektomi ve selektif amigdalohipokampektomi, mezial temporal skleroz zemininde gelişen temporal lob epilepsisinin cerrahi tedavisinde uygulanan iki temel yaklaşımdır. İki yöntemin ortak amacı hipokampus, amigdala ve parahipokampal girus gibi mezial temporal yapıların çıkarılarak nöbet üreten dokuların uzaklaştırılmasıdır. Farklılıkları rezeksiyonun kapsamı ve neokortikal doku ile ilişkidir.
Anterior temporal lobektomide temporal lobun ön kesimindeki neokortikal doku ile birlikte mezial yapılar rezeke edilir. Klasik teknikte dominant olmayan hemisferde temporal polden itibaren yaklaşık dört ile beş santimetrelik neokortikal rezeksiyon yapılır, dominant hemisferde ise dil bölgelerine yakınlık nedeniyle bu mesafe daha konservatif tutulur ve üç ile dört santimetre ile sınırlandırılır. Ardından amigdala, hipokampusun anterior iki üçlük kesimi ve parahipokampal girus mikrocerrahi teknikle çıkarılır. Bu yaklaşım uzun yıllardır güçlü kanıtlarla desteklenmiş ve nöbetsizlik oranları en yüksek olan cerrahi tekniktir.
Selektif amigdalohipokampektomi ise neokortikal dokunun büyük bölümünün korunduğu, sadece amigdala, hipokampus ve parahipokampal girusun çıkarıldığı daha kısıtlı bir cerrahidir. Yaşargil’in tanımladığı transsylvian yaklaşım, Niemeyer’in transkortikal orta temporal girus yaklaşımı ve subtemporal yaklaşım bu grupta en sık uygulanan tekniklerdir. Nörokognitif korumaya avantaj sağlayabilir, özellikle dominant hemisfer cerrahilerinde verbal bellek üzerindeki etkinin nispeten daha az olduğu bildirilmiştir. Buna karşılık bazı çalışmalarda selektif yaklaşımların nöbetsizlik oranının klasik anterior temporal lobektomiye kıyasla bir miktar daha düşük olabileceği vurgulanmıştır.
İki teknik arasındaki tercih hastaya özgü belirlenir. Yapısal MR bulgularının niteliği, nöbet yayılım paterni, preoperatif nörokognitif profil, hastanın yaşı, mesleki gereksinimleri ve dominant hemisferin lateralizasyonu bu kararı belirleyen faktörlerdir. Merkez epilepsi konseyi her hasta için özel tartışma yapmakta, güncel meta analizler ve prospektif çalışmaların ışığında karar almaktadır. Kararın en önemli ölçütü, hastanın nöbetsizlik hedefi ile nörokognitif korumayı dengeleyecek biçimde bireysel risk-fayda analizinin yapılmasıdır.
Ameliyat Sırasında Uyandırma (Awake Craniotomy) Tekniği Ne Zaman Gerekir?
Uyanık kraniotomi, cerrahi sırasında hastanın kısa süreli olarak uyandırılıp konuşma, motor ve bilişsel fonksiyonlarının kortikal haritalama eşliğinde test edildiği bir tekniktir. Bu yöntem özellikle dominant hemisfer temporal lob epilepsisinde dil bölgelerinin cerrahi sınırlarını netleştirmek amacıyla kullanılır ve nörokognitif korumayı artırır. Uyanık kraniotomi ile dorsolateral dil bölgeleri, temporal-parietal-oksipital birleşke ve superior temporal girus çevresinde konuşma, isim bulma ve okuma görevleri yapılmasıyla ayrılmış korteks fonksiyonel olarak haritalanır.
Teknik uygulama titiz bir anestezi işbirliği gerektirir. Genel olarak asleep-awake-asleep protokolü tercih edilir. Hasta önce kraniyal insizyon, kraniotomi ve dura açılması aşamalarında derin sedasyonda tutulur. Dura açıldıktan sonra yavaşça uyandırılarak konuşabilecek hale getirilir. Bu evrede uyaran elektrotları ile kortikal haritalama yapılır, dil ve nörokognitif görevler nöropsikolog eşliğinde uygulanır. Rezeksiyon sırasında bu haritalama sürekli tekrarlanır ve fonksiyonel dokulara zarar verilmeden nöbet üreten alanların çıkarılması sağlanır. Rezeksiyon tamamlandıktan sonra hasta yeniden derinleştirilerek kapatma aşamasına geçilir.
Uyanık kraniotomi her hastada uygulanmaz. Hastanın yaşı, işbirliği yeteneği, anksiyete düzeyi, klostrofobi öyküsü ve nörokognitif durumu değerlendirilir. Çocuk hastalarda genellikle uygulanmaz ancak ergenlik döneminde seçilmiş vakalarda uygulanabilir. Havayolu güvenliğinin sağlanamayacağı morbid obezite, ciddi uyku apnesi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi durumlarda tercih edilmez. Merkez uygun aday hastalarımızda uyanık cerrahi protokolü nöroanestezi ekip ile birlikte planlanmakta, hasta ameliyat öncesi ayrıntılı olarak bilgilendirilmekte ve simülasyon seansları ile hazırlanmaktadır.
Temporal Lobektomi Sonrası Bellek ve Dil Fonksiyonlarında Kayıp Riski Var mıdır?
Temporal lob rezeksiyonu bellek ve dil fonksiyonları üzerinde ölçülebilir etkiler yaratabilir ve bu risk özellikle dominant hemisfer cerrahisi sonrasında ön plandadır. Dominant temporal lobektomi sonrasında verbal bellekte azalma bildirilen literatürde yaklaşık yüzde yirmi ile kırk arasında değişen oranlarda görülmektedir. Non-dominant hemisfer cerrahisinde ise görsel bellek üzerindeki etkiler daha ön plandadır ancak bunlar günlük yaşam işlevleri açısından genellikle daha az belirgin sonuçlar doğurur.
Bellek risk öngörüsünde en güçlü faktörlerden biri preoperatif hipokampal fonksiyonun durumudur. Mezial temporal skleroza bağlı olarak hipokampusun fonksiyonel rezervi zaten azalmış ise cerrahi sonrasında bellekte belirgin bozulma daha az bildirilmektedir çünkü rezeke edilen doku büyük ölçüde işlev görmeyen bir yapıdır. Buna karşılık hipokampusun preoperatif olarak yüksek fonksiyonel kapasiteye sahip olduğu MR negatif hastalarda cerrahi sonrası bellek kaybı riski göreceli olarak daha yüksektir. Nöropsikometrik değerlendirme, Wechsler bellek ölçeği alt testleri, verbal ve görsel bellek performansı bu risk analizinde temel rolü üstlenir.
Dil fonksiyonlarına gelince dominant hemisfer cerrahisi sonrasında geçici afazi yüzde on ile yirmi arasında bildirilmekte ancak kalıcı afazi oranı yüzde beşin altındadır. Riskin azaltılmasında Wada testi, fonksiyonel MR, dil paradigmalı manyetoensefalografi, kortikal haritalama ve uyanık kraniotomi teknikleri belirleyicidir. Ayrıca cerrahi sınırların bilimsel olarak yerleşmiş güvenli mesafelerde tutulması, superior temporal girusun dominant hemisferde daha korunması, dil bölgelerinin arka sınırının aşılmaması bu riski en aza indirir.
Merkez tüm hastalarımıza preoperatif ve postoperatif standart nöropsikometrik değerlendirme yapılmakta, bellek ve dil performansındaki değişiklikler nesnel biçimde belgelenmektedir. Bu değerlendirmeler hastanın günlük yaşama uyum sürecinde de rehberlik eder ve gerekli rehabilitasyon programlarının planlanmasını sağlar. Nörokognitif rehabilitasyon programları özellikle mesleki ve akademik yaşama dönüş sürecinde büyük değer taşır.
Görme Alanında Kadranopsi Gelişme İhtimali Nedir?
Anterior temporal lobektomi sonrasında en sık bildirilen nörolojik yan etkilerden biri kontralateral üst kadranopsi olarak bilinen görme alanı defektidir. Bu defekt lateral genikülat cisimden geçerek geometrik olarak temporal loba doğru kıvrılan ve Meyer’s loop adı verilen optik radyasyon liflerinin lezyonu sonucunda ortaya çıkar. Meyer’s loop anterior temporal lobda seyreder ve klasik anterior temporal lobektomi sırasında rezeksiyon alanı içinde kalabilir. Bu nedenle üst kadranopsi cerrahinin öngörülebilir bir yan etkisi olarak kabul edilir.
Literatürde bildirilen oranlar rezeksiyonun genişliği ve tekniğine göre değişmekle birlikte cerrahi teknik ve ölçüm yöntemine bağlı olarak yüzde otuz ile yetmiş arasında bir aralıkta değişmektedir. Bu geniş aralık, kadranopsinin klinik olarak çoğu zaman asemptomatik olmasından ve ancak formal Humphrey ya da Goldmann perimetrisi ile gösterilebilmesinden kaynaklanmaktadır. Hastaların büyük bir kısmı bu görme alanı değişikliğinin farkına varmaz ve günlük yaşamda anlamlı bir kısıtlılık yaşamaz. Sürücü belgesi kullanan hastalarımızda ise nesnel görme alanı değerlendirmesi cerrahi sonrasında mutlaka yapılmakta ve yerel ulaşım mevzuatı çerçevesinde değerlendirilmektedir.
Selektif amigdalohipokampektomi teknikleri, özellikle transsylvian yaklaşım, neokortikal dokuyu koruduğu için Meyer’s loop hasarını azaltmaya yönelik avantaj sunabilir. Bununla birlikte transsylvian teknikte de mezial yapılara ulaşırken kısmen görme yolları etkilenebilir. Difüzyon tensor görüntüleme ile Meyer’s loop’un cerrahi öncesi haritalanması giderek yaygınlaşan bir uygulamadır ve rezeksiyon planlaması sırasında bu bilgiler bilgisayarlı nöronavigasyon sistemine entegre edilir. Merkez nöronavigasyon ve difüzyon tensor görüntüleme rutin olarak kullanılmakta ve cerrahi hedef planlaması sırasında görme yollarının korunmasına özel önem verilmektedir.
Ameliyat Sonrası Epilepsi İlaçları Ne Kadar Süre Kullanılmaya Devam Edilir?
Cerrahi başarılı olsa dahi antiepileptik ilaç tedavisi hemen kesilmez. Beynin cerrahi sonrası iyileşme süreci sırasında nöbet eşiği geçici olarak düşebilir ve bu dönemde erken postoperatif nöbet gelişme riski vardır. Bu nedenle hastalarımız ameliyat sonrasında en az iki yıl süreyle antiepileptik ilaç tedavisine devam eder. Bu iki yıllık süre boyunca hastanın nöbet durumu yakın izlem altındadır ve klinik değerlendirme, EEG bulguları ve yaşam kalitesi göstergeleri düzenli olarak takip edilir.
İki yıllık nöbetsiz izlem sonrası ilaç dozu tedricen azaltılmaya başlanır. Doz azaltımı planı hastanın kullandığı ilacın farmakolojik özelliklerine, çoklu ilaç tedavisi kullanıp kullanmadığına, cerrahi rezeksiyonun tamlığına ve preoperatif nöbet öyküsünün ağırlığına göre bireysel olarak belirlenir. Genel olarak monoterapiye geçiş öncelikle sağlanır, ardından tek ilacın dozu birkaç ay içerisinde kademeli olarak azaltılır. Bu süreçte hastalarımız düzenli aralıklarla poliklinik kontrollerine çağrılır ve rutin EEG ile de değerlendirme yapılır.
Nöbetsizlik iki yıl süreyle sürdürülmüş ise ilaç kesilme sonrası uzun vadeli nöbetsizlik olasılığı yüksek biçimde korunmaktadır ve bu oran yüzde doksanın üzerine ulaşabilmektedir. Buna karşılık ilacın azaltılması sırasında ya da kesilmesinden sonra tekrar nöbet ortaya çıkarsa ilaç yeniden başlatılır. Bu durumda nöbet kontrolü tekrar sağlandığında hasta yaşam boyu antiepileptik ilaç kullanımına devam edebilir. İlaç kesme kararı hasta ile birlikte alınmalıdır çünkü kesim sonrası nöbet nüksü ehliyet kaybı, mesleki ve sosyal aksaklık gibi psikososyal sonuçlar doğurabilir. Merkez bu süreç epilepsi hemşiresi, nöroloğ ve beyin cerrahı üçlüsü tarafından koordineli biçimde yürütülür.
Nöbetsiz Kalma Oranı (Engel I Sonuç) Uzun Vadede Nasıldır?
Epilepsi cerrahisi sonuçları uluslararası literatürde Engel sınıflaması ile ifade edilmektedir. Engel sınıf bir hastanın ameliyat sonrasında dizabilite yaratıcı nöbet geçirmediği durumu tanımlar ve alt gruplarında tam nöbetsizlik veya nadir görülen aura ile sınırlı deneyimler yer alır. Anterior temporal lobektomi sonrası Engel sınıf bir oranları mezial temporal skleroz zemininde yüzde altmış beş ile seksen aralığında bildirilmektedir ve bu oranlar cerrahinin bilimsel gücünü net biçimde ortaya koymaktadır. Selektif amigdalohipokampektomi sonrasında bu oranlar yüzde elli beş ile yetmiş arasında değişmektedir.
Uzun vadeli izlem verileri değerlendirildiğinde cerrahi sonrası ilk iki yılda nöbetsiz kalan hastaların büyük çoğunluğunun on yıl ve daha uzun süreli izlemlerde de nöbetsizliğini koruduğu görülmektedir. Beş yıl ve on yıl gibi uzun izlem noktalarında nöbetsizlik oranları erken sonuçlardan bir miktar geriler ancak yaşam kalitesi göstergeleri, mesleki üretkenlik, sosyal katılım, depresyon ve anksiyete skorları anlamlı biçimde iyileşmiş olarak kalır. Nöbetsizlik iki yıl süreyle sürdürüldüğünde uzun vadeli nöbetsizlik olasılığı yüzde doksanın üzerine çıkabilmektedir ve bu bulgu hem hastanın psikolojik güvenini artırır hem de antiepileptik ilaç azaltma kararının önünü açar.
Wiebe ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yayımlanan Toronto randomize kontrollü çalışması cerrahinin ilaç tedavisine üstünlüğünü net biçimde ortaya koymuştur. Cerrahi kolda bir yılda nöbetsizlik oranı yüzde elli sekiz iken ilaç kolunda bu oran yüzde sekiz olarak bildirilmiştir. Engel’in ERSET çalışması ise erken cerrahi yaklaşımın nöbetsizlik ve yaşam kalitesi açısından üstün olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar cerrahiye adaylığın erken belirlenmesinin ve gecikmeye izin verilmemesinin önemini vurgulamıştır. Merkez her hastanın uzun dönem izlemi standart bir protokol dahilinde yürütülmekte, sonuçlarımız Engel sınıflaması ve ILAE sonuç sınıflaması ile belgelenmektedir.
Çocuk Epilepsi Hastalarında Cerrahi Yaklaşım Erişkinden Farklı mıdır?
Çocukluk çağı epilepsileri erişkinden farklı fizyopatolojik özellikler, farklı etiyolojik dağılım, farklı görüntüleme bulguları ve farklı cerrahi endikasyonlar taşır. Çocuk hastalarda epilepsi cerrahisinin en önemli özelliği nöroplastisitenin erişkine kıyasla belirgin biçimde yüksek olmasıdır. Bu durum hem cerrahi sonrası fonksiyonel iyileşme potansiyelini artırır hem de belirli riskleri farklı biçimde şekillendirir. Kortikal displazi, tüberoskleroz kompleksi, Sturge-Weber sendromu, Rasmussen ensefaliti, hemimegalensefali ve tümörler çocuk epilepsi cerrahisinin klasik endikasyonları arasında yer alır.
Katastrofik epilepsi tabloları erken cerrahi girişimin en önemli endikasyonlarındandır. İnfantil spazm, Lennox-Gastaut sendromu benzeri jeneralize ensefalopatiler ile başlayan ancak fokal patoloji zemininde geliştiği düşünülen çocuklarda bilişsel gerilemeyi durdurmak için erken cerrahi tercih edilebilir. Bu hastalarda hemisferektomi ve hemisferotomi gibi geniş cerrahiler yaygın olarak uygulanır. Rezektif cerrahi sonrasında dil ve motor fonksiyonların karşı hemisfer tarafından üstlenilmesine olanak tanıyan yaşam boyu bir nöroplastisite süreci devreye girer.
Çocuk cerrahisinde nöropsikolojik değerlendirme yaşa uygun testlerle yapılmalı, gelişimsel basamaklar dikkate alınmalıdır. Wada testinin çocuklarda uygulanması pek çok merkezde tercih edilmez ve fonksiyonel MR ile manyetoensefalografi yaygın olarak kullanılır. Çocuklar ameliyat sonrasında nörorehabilitasyon, konuşma terapisi ve fizyoterapi programlarına dahil edilir. Aile katılımı ve okul ile iş birliği bu süreçte belirleyici öneme sahiptir. Merkez çocuk epilepsi cerrahisi kararları pediatrik nörolog, pediatrik beyin ve sinir cerrahı, pediatrik nöropsikolog ve rehabilitasyon uzmanının birlikte katıldığı özel bir konseyde ele alınır.
Hipokampal Skleroz Tespit Edilen Vakalarda Cerrahi Başarı Neden Daha Yüksektir?
Mezial temporal skleroz olarak da bilinen hipokampal skleroz, temporal lob epilepsisinin en klasik ve en ayrıntılı tanımlanmış yapısal alt tipidir. ILAE sınıflandırmasına göre hipokampal skleroz tip bir en yaygın histopatolojik alt tiptir ve hipokampusun cornu Ammonis alanlarında selektif nöron kaybı, glial proliferasyon ve dallanma bozukluğu ile karakterizedir. Bu patolojik değişiklikler MR üzerinde hipokampal atrofi, T2 ve FLAIR sinyal artışı ve iç yapı kaybı biçiminde net biçimde gösterilebilir. Cerrahi karar sürecinde bu görsel bulguların varlığı hastanın nöbet odağının anatomik olarak da net biçimde belgelenmesi anlamına gelir.
Hipokampal skleroz zemininde gelişen temporal lob epilepsisi cerrahi tedaviye uygun yanıt veren epilepsi tipi olarak kabul edilir ve nöbetsizlik oranları yüzde yetmiş ile seksen aralığına ulaşır. Bu yüksek başarı oranının nedenleri arasında elektroklinik verilerin, semiyolojinin, EEG bulgularının ve görüntüleme sonuçlarının konverjan biçimde tek bir hedefi göstermesi yer alır. Nöbet üreten doku anatomik olarak net biçimde tanımlanabildiği için cerrahi rezeksiyonun tam yapılması olasılığı yüksektir ve rezidü epileptojenik doku bırakma riski en aza iner.
Bir diğer neden hipokampusun fonksiyonel rezervinin patolojik süreç ile zaten büyük ölçüde azalmış olmasıdır. Cerrahi sonrası bellek kaybı riskinin görece azlığı bu duruma bağlıdır. Skleroze hipokampusun rezeke edilmesi nörokognitif açıdan büyük bir kayıp doğurmaz çünkü rezeke edilen doku büyük ölçüde işlev görmeyen bir yapıdır. Bu bulgular nörobilimsel olarak reserve karar modelinin en güçlü uygulama alanlarından biridir.
Hipokampal skleroz ile birlikte ikinci bir patolojinin, örneğin kortikal displazi veya tümörün de bulunduğu dual patoloji durumları özel bir kategoridir. Dual patoloji vakalarında cerrahi başarı sadece hipokampusun değil eşlik eden lezyonun da rezeke edilmesine bağlıdır. Bu vakalarda intrakraniyal EEG ile nöbet başlangıcının kesin lokalizasyonu ve iki patolojinin de rezeke edildiği bir cerrahi planlama nöbetsizlik oranını artırır. Merkez dual patoloji vakalarında ayrıntılı invazif değerlendirme yapılmakta ve her iki hedefi de kapsayan bir cerrahi plan uygulanmaktadır.
Epilepsi Cerrahisine Alternatif Olarak Vagus Sinir Stimülasyonu ve Lazer Ablasyon Ne Zaman Tercih Edilir?
Cerrahi rezeksiyonun her hasta için uygulanamadığı ya da klasik anlamda açık cerrahiye alternatif yaklaşımların düşünüldüğü durumlar mevcuttur. Bu alternatif yöntemler arasında lazer interstisyel termal terapi, vagus sinir stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu ve responsive nörostimülasyon en yaygın uygulananlarıdır. Her biri farklı endikasyon setine, farklı etkinlik profiline ve farklı yan etki spektrumuna sahiptir.
Lazer interstisyel termal terapi manyetik rezonans görüntülemesi eşliğinde uygulanan minimal invaziv bir tekniktir. Stereotaktik olarak yerleştirilen ince bir kateter aracılığıyla lazer enerjisi hedef bölgeye ulaştırılır ve MR üzerinden gerçek zamanlı sıcaklık haritası ile ablasyon takip edilir. Mezial temporal skleroz gibi klasik indikasyonlarda hipokampus ablasyonu bu yolla yapılabilir. Nöbetsizlik oranları yüzde elli ile altmış beş arasında bildirilmekte ve klasik anterior temporal lobektomiye kıyasla bir miktar daha düşük seyretmektedir. Buna karşılık daha kısa hastane yatışı, daha az nörokognitif etki ve daha küçük insizyon avantajları söz konusudur. Kalpazan, hipertansif, ileri yaşlı ya da açık cerrahiden kaçınmak isteyen hastalarımızda dikkatle değerlendirilir.
Vagus sinir stimülasyonu boyunda vagus sinirine yerleştirilen elektrot ve göğüs cildi altına yerleştirilen pil aracılığıyla periyodik elektriksel stimülasyon uygulayan palyatif bir yöntemdir. Fokal odak lokalize edilemeyen, jeneralize epilepsisi olan ya da klasik cerrahi için uygun aday olmayan hastalarımızda nöbet sıklığını yüzde elli veya daha fazla oranda azaltmayı hedefler. Tam nöbetsizlik nadiren sağlanır ancak nöbet şiddetinin ve sonrasındaki iyileşme sürecinin belirgin biçimde hafifletildiği bildirilmiştir.
Talamusun anterior çekirdeğine yönelik derin beyin stimülasyonu SANTE çalışmasında etkinliği gösterilmiş bir tekniktir ve multifokal ya da jeneralize odaklı ilaca dirençli epilepsi hastalarımızda uygulanır. Responsive nörostimülasyon ise nöbet başlangıç odağı bilinen ancak rezeke edilemeyecek anatomik bölgede yer alan hastalarda kullanılır ve nöbet paterni algılandığında bölgeye lokal elektriksel stimülasyon uygulayarak nöbeti sonlandırmaya çalışan bir kapalı devre sistemidir. Her bir yöntemin seçimi hastaya özgüdür ve merkezlerde epilepsi konseyinin bilimsel değerlendirmesi ile karar verilir.
Bu sayfada yer alan bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımaktadır ve hastalığın tanı ve tedavisi mutlaka yüz yüze muayene, ayrıntılı öykü alma, nörolojik değerlendirme, elektroensefalografi, uzun süreli video-EEG monitörizasyonu, epilepsi protokollü manyetik rezonans görüntüleme ve gerektiğinde pozitron emisyon tomografisi, tek foton emisyon tomografisi, manyetoensefalografi ve nöropsikometrik değerlendirme ile bir arada yürütülmelidir. Burada sunulan içerikler bireysel tedavi kararlarının yerini alamaz ve doğrudan bir tıbbi öneri niteliği taşımaz. Her hastanın epilepsi tipi, nöbet paterni, eşlik eden hastalıkları, ilaç kullanım öyküsü, sosyal ve mesleki gereksinimleri farklı olduğundan tedavi seçenekleri kişiye özgü olarak planlanmalıdır. İlaç değişikliği, doz azaltımı ya da cerrahi karar hekim onayı olmaksızın alınmamalıdır. Nöbetlerinizde artış, uzayan nöbet, statüs epileptikus şüphesi, düşmeye bağlı yaralanma ya da yeni ortaya çıkan nörolojik belirtiler durumunda vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekmektedir. Sayfa içerisindeki bilimsel bilgiler güncel uluslararası kılavuzların ışığında hazırlanmış olmakla birlikte tıbbi bilgi sürekli güncellenmekte ve bireysel hastalığın seyrine göre farklılık gösterebilmektedir.
Beyin ve Sinir Cerrahisi ekibi olarak ilaca dirençli epilepsi tanısı almış hastalarımıza uluslararası standartlarda multidisipliner değerlendirme, uzun süreli video-EEG monitörizasyonu, yüksek çözünürlüklü epilepsi protokollü manyetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografisi, iktal tek foton emisyon tomografisi, manyetoensefalografi, nöropsikometrik değerlendirme ve gerektiğinde stereo-EEG başta olmak üzere intrakraniyal kayıt hizmetleri sunmakta, ardından hastaya özgü olarak planlanan anterior temporal lobektomi, selektif amigdalohipokampektomi, lezyonektomi, hemisferotomi, korpus kallozotomi, vagus sinir stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu, responsive nörostimülasyon ve lazer interstisyel termal terapi seçeneklerini titiz bir cerrahi ekip ile uygulamaktayız. Nöroloji, beyin ve sinir cerrahisi, nöroradyoloji, nöropsikoloji, psikiyatri, EEG teknisyenleri ve epilepsi hemşireleri ile oluşturulan epilepsi konseyimiz her hastayı bireysel olarak değerlendirmekte ve karar süreçlerini hasta ve yakınlarımızla şeffaflıkla paylaşmaktadır. Cerrahi sonrasında uzun dönem izlem, ilaç yönetimi, nörokognitif rehabilitasyon ve psikososyal destek programları ile hastalarımızın yaşam kalitesini yükseltmek kliniğin en önemli hedefidir. Nöbetsiz bir yaşam yolunda size eşlik etmekten ve bilimsel dayanaklı, güvenli ve şefkatli bir tedavi süreci sunmaktan onur duyuyoruz.
