Enfektif endokardit, kalp kapakları, mural endokard veya kalp içi yabancı cisimlerin endotelyal yüzeyinin enfeksiyöz bir patojenle enfeksiyonu sonucu gelişen, ciddi kardiyovasküler komplikasyonlara ve sistemik hastalığa yol açabilen bir kalp enfeksiyonudur. ICD-10 sınıflamasında I33 koduyla yer alan bu hastalık, modern tıbbi gelişmelere rağmen yüksek morbidite ve mortalite ile seyretmektedir. Yıllık global insidans 100.000 nüfus başına 3 ile 10 arasında değişmekte, gelişmiş ülkelerde insidans giderek artmaktadır. Erkeklerde 2 kat daha sık, ortalama yaş 60 ile 70 arasında olup intravenöz uyuşturucu kullanıcıları, prostetik kapak hastaları, hemodiyaliz hastaları, geriatrik bireyler ve immün baskılanmış hastalar yüksek risk taşır. Etken patojenlerin epidemiyolojisi son yıllarda değişmiş, romatizmal kapak hastalığının azalması ile streptokokal endokardit yerini stafilokokal endokardite bırakmıştır. Mortalite tedaviye rağmen %15 ile %30 arasında, prostetik kapak endokarditinde ise %30 ile %50 arasında değişmektedir. Erken tanı, uygun antimikrobiyal tedavi ve gerekli olduğunda zamanında cerrahi müdahale prognozu belirleyen en kritik faktörlerdir. Modern Duke kriterleri tanıda yardımcı olmaktadır.
Enfektif Endokardit Nedir?
Enfektif endokardit, kalp endotelinin enfeksiyöz patojenlerle enfeksiyonu sonucu gelişen, vejetasyon adı verilen mikroorganizma, fibrin ve trombosit kümeleri içeren karakteristik lezyonlarla seyreden bir kalp hastalığıdır. Patofizyolojik süreç dört basamaktan oluşur. İlk olarak endotel hasarı veya kapak deformitesi nedeniyle subendotelyal kollajen açığa çıkar; bu durum nonbakteriyel trombotik endokardit gelişimine yol açar. İkinci basamakta geçici bakteriyemi sırasında etken patojenler bu trombotik birikimlere tutunur. Üçüncü basamakta mikroorganizmalar çoğalır ve fibrin-trombosit kümeleri ile kaplanır, immünolojik atak için göreceli olarak korunmuş bir alan oluşturur. Son aşamada vejetasyon genişler, kapak destrüksiyonu, perforasyonu, abse oluşumu, kondüksiyon defektleri ve emboli gelişir. Etken patojenler endotelyal yüzeylere afinitelerine göre virülan stafilokoklar gibi veya nispeten az virülan viridans streptokoklar gibi olabilir. Doğal kapak endokarditi, prostetik kapak endokarditi, intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında endokardit, sağ kalp endokarditi ve kardiyak cihaz ilişkili endokardit gibi formlar bulunmaktadır.
Enfektif Endokardit Nedenleri
Enfektif endokarditin etken patojenleri risk gruplarına göre değişiklik gösterir. Doğal kapak endokarditinde Staphylococcus aureus en sık etken olup tüm olguların %30 ile %40 ını oluşturur ve genellikle subakut olmaktan ziyade akut, fulminan seyirli endokardite yol açar. Viridans streptokoklar Streptococcus mitis, S. sanguis, S. salivarius ağız kaynaklı bakteriyemi sonrası subakut endokardit yapar. Streptococcus gallolyticus eski adıyla S. bovis kolon kanseri ile ilişkili bir endokardit etkenidir ve kolonoskopi yapılmalıdır. Enterokoklar E. faecalis, E. faecium yaşlılarda ve genitoüriner kaynaklı bakteriyemi sonrası görülür. HACEK grubu Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella nadir ancak önemli etkenlerdir. Coxiella burnetii Q ateşi endokarditi, Bartonella, Brucella, Tropheryma whipplei kültür negatif endokardit nedenleridir. Fungal endokardit Candida, Aspergillus prostetik kapak hastalarında, intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında ve immün baskılanmış hastalarda görülür. Risk faktörleri arasında prostetik kalp kapağı, geçirilmiş endokardit öyküsü, doğumsal kalp hastalığı siyanotik özellikle, kazanılmış kapak hastalıkları, hipertrofik kardiyomiyopati, kardiyak cihaz pacemaker, ICD, intravenöz uyuşturucu kullanımı, hemodiyaliz, periodontal hastalıklar, dental girişimler, intravenöz kateter kullanımı, immün baskılanma ve diabetes mellitus bulunmaktadır.
Enfektif Endokardit Belirtileri
Enfektif endokardit klinik tablosu akut ve subakut formlara göre belirgin farklılık gösterir. Akut endokardit S. aureus ve diğer virülan organizmalarla, ani başlangıçlı yüksek ateş 39 ile 40 derece, üşüme, titreme, halsizlik, miyalji, hızlı ilerleyen kalp yetmezliği ve septik şok ile karakterizedir. Subakut endokardit viridans streptokoklar ile haftalar süren halsizlik, hafif ateş 38 derece civarı, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık, anemi belirtileri, splenomegali, peteşiyel döküntü ve değişen üfürümler ile sinsi seyreder. Fizik muayenede yeni ortaya çıkan kalp üfürümü olguların %85 inde, daha önce var olan üfürümün değişmesi, splenomegali, periferik bulgular Roth lekeleri retinada hemorajik retina lezyonları, Janeway lezyonları avuç ve taban da hemorajik makülopapüller, Osler nodülleri parmak uçlarında ağrılı küçük nodüller, splinter hemorajiler tırnak yatağında, peteşiler, çomaklaşma kronik olgularda görülebilir.
Klinik Bulgular
- Konstitüsyonel: Ateş, üşüme, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık
- Kardiyak: Yeni veya değişen üfürüm, kalp yetmezliği bulguları, ileti bozuklukları
- İmmünolojik: Roth lekeleri, Osler nodülleri, glomerulonefrit, romatoid faktör pozitifliği
- Embolik: İnme, splenik infarkt, renal infarkt, mesenterik iskemi, periferal embolizm
- Dermatolojik: Janeway lezyonları, splinter hemorajiler, peteşiler, çomaklaşma
Enfektif Endokardit Tanısı
Enfektif endokardit tanısında modifiye Duke kriterleri kullanılır. Major kriterler tipik mikroorganizmaların kan kültürü pozitifliği iki ayrı kültürde aynı tipik etken veya persistan bakteriyemi ve ekokardiyografide endokardiyal tutulum bulgusu vejetasyon, abse, prostetik kapak yetmezliği gösterilmesi olarak tanımlanır. Minör kriterler arasında predispozan kardiyak durum veya intravenöz uyuşturucu kullanımı, ateş 38 derece üzeri, vasküler fenomen majör arteriyel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal hemoraji, konjunktival hemoraji, Janeway lezyonları, immünolojik fenomen glomerulonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör ve mikrobiyolojik kanıt mikroorganizma izolasyonu yer alır. Kesin tanı için iki major, bir major iki minör veya beş minör kriter gerekir. Mümkün tanı için bir major bir minör veya üç minör kriter yeterlidir. Üç ayrı kan kültürü 30 dakika ara ile farklı venöz alanlardan alınmalıdır. Transtorasik ekokardiyografi başlangıç tetkiki olup duyarlılığı %50 ile %70 dir. Transözofageal ekokardiyografi duyarlılığı %95 üzerine çıkar ve prostetik kapak ve abse değerlendirmesinde altın standarttır. Vejetasyon büyüklüğü 10 mm üzerinde embolizm riskini artırır. PET-BT prostetik kapak endokarditinde yardımcıdır. CT-BT pulmoner emboli, mikotik anevrizma değerlendirmesinde kullanılır. Cerrahi spesim kültürü ve histopatoloji altın standarttır. Lökositoz, anemi, eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP yüksekliği eşlik eder.
Ayırıcı Tanı
Enfektif endokarditin ayırıcı tanısı geniş olup ateş ve sistemik bulgularla seyreden pek çok hastalığı içerir. Atriyal miksom kalp kapağına bağlı kitle ve embolik fenomen ile karışabilir; ekokardiyografi ile lokalizasyon ve karakteristik bulgular ayırım sağlar. Marantik nonbakteriyel trombotik endokardit malignite, sistemik lupus eritematozus Libman-Sacks endokarditi, antifosfolipid sendromu, dissemine intravasküler koagülasyon ve kanser hastalarında görülür; kan kültürü negatiftir. Akut romatizmal ateş özellikle çocuklarda ayırıcı tanıda yer alır; Jones kriterleri ile tanı konur. Sistemik vaskülit özellikle granülomatöz polianjit, mikroskopik polianjit, eosinofilik granülomatöz polianjit ateş, böbrek tutulumu ve sistemik bulgularla karışabilir. Enfeksiyöz hastalıklar bruselloz, tifo, malaria, kala-azar, tüberküloz, ricketsiyal hastalıklar, infeksiyöz mononükleoz, riketsiyaceae enfeksiyonları, Lyme hastalığı ateş ve sistemik bulgular nedeniyle ayırıcı tanıda yer alır. Lemierre sendromu Fusobacterium necrophorum ile gelişen postanjinal sepsis bulgularıyla karışabilir. Tümörler özellikle multipl myelom, lenfoma kemik ağrısı ve sistemik bulgularla karışabilir. Enfekte aort grefti, mikotik anevrizma, vasküler protez enfeksiyonu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Familyal Akdeniz Ateşi, Still hastalığı ve diğer otoinflamatuvar sendromlar ateş kaynaklı klinik bulgularla benzerlik gösterebilir.
Enfektif Endokardit Tedavisi
Enfektif endokardit tedavisi etken patojen, doğal ya da prostetik kapak durumu, antibiyotik duyarlılığı temelinde planlanır. Tedavi süresi genellikle 4 ile 6 hafta arasında olup parenteral antibiyotik gerektirir. Viridans streptokok ile penisilin duyarlı suşlarda penisilin G 12 ile 18 milyon ünite/gün intravenöz veya seftriakson 2 g/gün 4 hafta uygulanır. Penisilin orta dirençli suşlarda gentamisin 3 mg/kg/gün eklenir. Enterokokal endokarditte ampisilin 12 g/gün ile gentamisin 3 mg/kg/gün veya seftriakson 4 g/gün ampisilin ile kombine 4 ile 6 hafta verilir. S. aureus metisilin duyarlı doğal kapak endokarditinde nafsilin 12 g/gün veya sefazolin 6 g/gün, MRSA da vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir veya daptomicin 8 ile 10 mg/kg/gün 4 ile 6 hafta uygulanır. Prostetik kapak endokarditinde tedavi süresi 6 hafta üzerinde olup S. aureus için vankomisin veya nafsilin ile gentamisin ve rifampisin 600 mg 12 saatte bir kombine edilir. HACEK için seftriakson 2 g/gün 4 hafta yeterlidir. Coxiella endokarditinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir ile hidroksiklorokin 200 mg 8 saatte bir 18 ay üzeri uygulanır. Cerrahi tedavi endikasyonları ciddi kapak yetersizliği, kalp yetmezliği, paravalvüler abse, persistan bakteriyemi, fungal endokardit, büyük vejetasyon 10 mm üzerinde embolik olay sonrası, tedaviye yanıtsızlık, prostetik kapak endokarditinde belirgin disfonksiyondur. Antikoagülan tedavisi rutin olarak önerilmez. Periodontal değerlendirme, dental tedavi tamamlanmalıdır.
Komplikasyonlar
Enfektif endokardit ciddi komplikasyonlar oluşturabilen bir hastalıktır. Kardiyak komplikasyonlar arasında en sık görülen kalp yetmezliğidir; kapak yetmezliği, perforasyon, korda rüptürü ve hızlı volüm yüklenmesi nedeniyle gelişir ve cerrahi endikasyon oluşturur. Paravalvüler abse, perianüler genişleme özellikle aortik kapak endokarditinde sıktır ve fistül, kondüksiyon defektleri AV blok ile sonuçlanabilir. Pürülan perikardit, miyokardit, koroner emboli akut miyokard infarktüsüne yol açabilir. Sistemik embolik komplikasyonlar olguların %20 ile %50 sinde görülür; serebral emboli inme, splenik infarkt, renal infarkt, mesenterik iskemi, periferik arteriyel embolizm, koroner embolizm ve dalak abseleri gelişebilir. Mikotik anevrizmalar serebral, abdominal aort, viseral arterler intrakraniyal hemoraji ve hayati tehlike oluşturur. Pulmoner embolizm sağ kalp endokarditinde özellikle intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında sıktır. İmmünolojik komplikasyonlar arasında glomerulonefrit ve böbrek yetmezliği yer alır. Sistemik komplikasyonlar arasında sepsis, septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, akut respiratuar distres sendromu, akut böbrek yetmezliği, çoklu organ yetmezliği bulunur. Tedavi sırasında antibiyotiklerin yan etkileri Clostridioides difficile koliti, ilaç ilişkili nefrotoksisite, hepatotoksisite, miyelosupresyon ve ototoksisite gelişebilir. Mortalite genel olarak %15 ile %30, S. aureus endokarditinde %25 ile %40, prostetik kapak endokarditinde %30 ile %50 arasındadır. Geç komplikasyonlar arasında kalp yetmezliği, nüks endokardit, kardiyak rehabilitasyon gereksinimi yer alır.
Korunma Yöntemleri
Enfektif endokarditten korunmada öncelikle dental ve cilt hijyeninin önemine dikkat edilmelidir. İyi diş ve diş eti bakımı, periyodik diş hekimi muayenesi, periodontal hastalıkların erken tanı ve tedavisi geçici bakteriyemiyi azaltır. Antibiyotik profilaksisi sadece yüksek riskli kardiyak durumlarda ve seçilmiş prosedürlerde önerilir. Yüksek risk grupları arasında prostetik kalp kapağı veya prostetik materyal, geçirilmiş enfektif endokardit öyküsü, doğumsal kalp hastalığı tedavi edilmemiş siyanotik, palyatif şant ve grefti olan, prostetik materyal ile düzeltilmiş ilk 6 ay, rezidüel defekti olan düzeltilmiş ve kardiyak transplant alıcısı kapak yetmezliği olan bulunmaktadır. Profilaksi gerektiren prosedürler dental girişimlerin gingival manipülasyon veya periapikal bölgeye uzanan ve oral mukozada delinme yapan tipler, solunum sistemi mukoza biyopsi ve insizyonel girişimler, enfekte cilt ve yumuşak doku prosedürleridir. Profilaksi rejimi olarak amoksisilin 2 g oral 30 ile 60 dakika önce, allerji durumunda klindamisin 600 mg oral, oral alamayanlarda ampisilin 2 g intramüsküler veya intravenöz kullanılır. Gastrointestinal ve genitoüriner prosedürlerde rutin profilaksi önerilmez. İntravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi, intravenöz kateter bakımı, hemodiyaliz vasküler erişim hijyeni, cilt enfeksiyonlarının uygun tedavisi, dövme ve piercing salonu hijyeni endokardit gelişimini önlemede önemlidir. Aşı stratejilerinden pnömokokal aşı yüksek risk grubunda önerilir. Diabetes ve kronik hastalıkların iyi kontrolü kritiktir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Uzun süreli ateş, açıklanamayan halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık, anemi belirtileri varlığında özellikle yüksek risk grubu hastalarda enfektif endokardit ihtimali düşünülmeli ve hekime başvurulmalıdır. Yeni ortaya çıkan kalp üfürümü, daha önce var olan üfürümün değişmesi, nefes darlığı, çarpıntı, kalp yetmezliği bulguları, embolik fenomen inme, periferal arteriyel iskemi, splenik veya renal infarkt bulguları acil değerlendirme gerektirir. Prostetik kalp kapağı, geçirilmiş endokardit öyküsü, doğumsal kalp hastalığı, intravenöz uyuşturucu kullanımı, hemodiyaliz, intravenöz kateter kullanımı olan hastalarda ateş ve sistemik bulgular acil olarak değerlendirilmelidir. Janeway lezyonları, Osler nodülleri, Roth lekeleri, splinter hemorajiler, peteşiler ve diğer periferik bulgular fark edildiğinde hekime başvurulmalıdır. Yakın zamanda dental girişim, kolonoskopi, ürolojik prosedür, doğum ve cerrahi girişim sonrası gelişen ateş ve sistemik bulgular ihmal edilmemelidir. Tedavi sürecinde antibiyotik yan etkileri ishal, döküntü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, ototoksisite, anafilaksi, yeni ortaya çıkan kalp yetmezliği bulguları, nörolojik defisit hekime bildirilmelidir. Tedavi sonrası takip dönemlerinde ateş, halsizlik veya rekürren bulgular nüks açısından değerlendirilmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, enfektif endokardit dahil tüm kardiyovasküler enfeksiyonların tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla 24 saat hizmet vermektedir. Kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, mikrobiyoloji, diş hekimliği, radyoloji ve yoğun bakım bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz, modern ekokardiyografi ve PET-BT imkanlarımız, antibiyotik kan düzeyi takibi sayesinde her hastaya bireyselleştirilmiş tedavi planı uygulanmakta ve uzun vadeli izlem ile en iyi klinik sonuçlar hedeflenmektedir.
