Endoftalmit Hakkında

Endoftalmit, gözün iç tabakalarının (vitreus, retina, uvea) ve yapısal sıvılarının (humor aqueous, vitreus humor) bakteriyel, fungal veya nadiren paraziter mikroorganizmalar ile enfekte olması sonucu gelişen, görme tehdit edici acil bir oftalmolojik enfeksiyondur. Hastalık etiyolojiye göre eksojen (göz cerrahisi, travma, kornea ülseri sonrası) ve endojen (sistemik enfeksiyondan hematojen yayılım) olmak üzere iki ana sınıfta incelenir. Eksojen endoftalmit en sık görülen formu olup, küresel olarak yıllık 200.000-500.000 olgu görüldüğü tahmin edilmektedir. Postoperatif endoftalmit; katarakt cerrahisi sonrası 0.03-0.2 oranında, intravitreal enjeksiyon sonrası 0.02-0.07 oranında, glokom cerrahisi sonrası 0.5-1 oranında görülür. Endojen endoftalmit ise immün baskılı hastalarda, kandidaemia, hastane kaynaklı sepsis ve damar içi yabancı cisim gibi durumlarda görülmekte, mortalite ve görme kaybı riski yüksektir. Türkiye'de katarakt cerrahisi sayısının yıllık 1 milyonu aşması ve yaşlanan nüfus ile birlikte intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlarının yaygınlaşması nedeniyle endoftalmit önemli bir oftalmik acil durum olarak öne çıkmaktadır. ICD-10 sınıflamasında H44.0 (pürülan), H44.1 (diğer) ve H44.13 (sempati ile ilişkili) olarak kodlanan bu hastalık, hızlı tanı, vitreus örneklemesi, intravitreal antibiyotik enjeksiyonu ve gerektiğinde acil pars plana vitrektomi ile yönetilmesi gereken görme kurtarıcı bir tablodur. Endoftalmit Vitrektomi Çalışması (EVS) ve sonraki büyük serilerin sonuçları ışığında, klinik görme keskinliği ışık algısı veya daha kötü olduğunda erken vitrektomi, daha iyi olduğunda intravitreal enjeksiyonun yeterli olduğu kanıta dayalı olarak gösterilmiştir. Erken tanı ve uygun yönetim, kalıcı görme kaybının önlenmesi için kritik önemdedir.

Endoftalmit Nedir?

Endoftalmit, sadece kornea, sklera ve konjonktivayı içeren yüzeyel oküler enfeksiyonların aksine, gözün iç tabakalarının ve sıvılarının (vitreus humor, anterior kamara) enfekte olduğu intraoküler bir enfeksiyondur. Patofizyolojik olarak hastalığın başlangıcında mikroorganizmalar göze giriş yolu (cerrahi yara, perforan travma, kornea ülseri yayılımı, kan-retinal bariyerin geçişi) ile vitreus boşluğuna ulaşır, burada hızla çoğalır. Avasküler bir doku olan vitreus, antibiyotik penetrasyonunun zor olduğu bir alandır; aynı zamanda zayıf immün yanıt nedeniyle bakteri çoğalması için ideal ortam sağlar. Mikroorganizmaların ürettiği toksinler ve metabolik ürünler retinal hücrelere doğrudan toksik etki gösterirken, konak inflamatuar yanıtı (nötrofil infiltrasyonu, sitokin fırtınası) retinal nekroza ve kalıcı görme kaybına yol açar. Bağ dokusu, vasküler yapılar ve fotoreseptörler etkilenir. Endoftalmit fenotipleri arasında erken postoperatif (1 haftada, virülan etkenler), gecikmiş postoperatif (haftalar-aylar sonra, daha az virülan etkenler), filtran cerrahi sonrası (glokom cerrahisi, geç dönem), travmatik (perforan göz yaralanması), endojen (hematojen yayılım) ve intravitreal enjeksiyon sonrası endoftalmit yer alır. Etken mikroorganizmaya, virülansa ve süreye göre klinik tablo değişir; bazı olgularda günler içinde tam görme kaybına ilerleyebilir.

Endoftalmit Nedenleri

Endoftalmit etyolojisinde mikroorganizma türü, giriş yolu, hastanın immün durumu, eşlik eden hastalıklar ve cerrahi tekniği rol oynar. Eksojen formlar daha sık olup giriş yolu açıktır; endojen formlar nadirdir ancak tanı koymak zordur.

• Postoperatif endoftalmit etkenleri: Koagülaz-negatif stafilokoklar (yüzde 70, en sık), Staphylococcus aureus, Streptococcus, gram-negatif bakteriler, Propionibacterium acnes (geç dönem)
• İntravitreal enjeksiyon sonrası: Konjunktival flora (Streptococcus oralis, oral streptokoklar, koagülaz-negatif staphylococcus)
• Filtran cerrahi (glokom) sonrası: Streptococcus, Haemophilus influenzae, geç dönem komplikasyon
• Travmatik endoftalmit: Bacillus cereus (en virülan, yüzde 30 olguda), Staphylococcus, gram-negatif, anaeroblar; toprak temaslı yaralanmalarda mantar (Aspergillus, Fusarium)
• Endojen endoftalmit: Candida albicans (en sık), C. glabrata, Aspergillus, Klebsiella pneumoniae (özellikle Asya, hepatik abse zemininde), Streptococcus, S. aureus, Bacillus cereus (IV ilaç kullanıcıları)
• Cerrahi risk faktörleri: Uzun cerrahi süre, kapsül yırtılması, vitreus kaybı, intraoperatif komplikasyon, eldiven yırtılması, kontamine ürün
• Hasta kaynaklı risk faktörleri: Diabetes mellitus (yüzde 50 olguda), immünsupresif hastalık, blefarit, kronik dakriyosistit, kuru göz, ileri yaş
• Cerrahi teknik: Berrak kornea kesisi (yüzde 0.05-0.2), sklera tüneli (daha düşük), küçük insizyon (daha düşük risk)
• Profilaksi: Topikal antibiyotik (povidon iyot ve antibiyotik), intrakameral sefuroksim (ESCRS önerisi, etkili bulundu)
• Çevresel faktörler: Cerrahi salonun temizliği, hava akış sistemleri, alet sterilizasyonu
• İmmün baskılı hastalar: HIV, kemoterapi, transplant, malnütrisyon, alkolizm
• İntravenöz ilaç kullanımı: Septik emboli, Bacillus cereus, kandida endoftalmiti
• Damar içi kateter: Uzun süreli santral kateter, hemodiyaliz, parenteral nütrisyon
• Kandidaemia: Sistemik kandida enfeksiyonu, gözden uzak kaynaklardan
• Endokardit: Septik emboli yoluyla, retinal Roth lekeleri
• Karaciğer abseleri: Asya'da Klebsiella pneumoniae endojen endoftalmiti ile ilişkili
• Üriner sistem enfeksiyonu: Gram-negatif endojen endoftalmit kaynağı

Endoftalmit Belirtileri

Endoftalmit klinik belirtileri etken mikroorganizmaya, başlangıç zamanına ve tipine göre değişir. Akut postoperatif endoftalmit dramatik ve hızlı seyirli; geç dönem ve fungal endoftalmit ise sinsi ve indolent olabilir.

Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular

• Akut görme bulanıklığı veya kaybı: Saatler-günler içinde gelişen, en önemli semptom
• Şiddetli göz ağrısı: Konstant, derin, oküler hareketlerle artar
• Kızarıklık: Diffüz konjonktival enjeksiyon, silier flushing
• Fotofobi: Belirgin ışığa hassasiyet, gözleri açamama
• Göz kapağı ödemi: Periorbital şişme, kemozis
• Hipopiyon: Anterior kamarada beyaz, krem renkli pürülan kütle (yüzde 80 olguda)
• Vitritis: Vitreus boşluğunda inflamatuar hücreler, "snowballs" ve "snowbanking"
• Vitreus opasifikasyonu: Görme kalitesinde belirgin azalma, fundus görülmez
• Korneal ödem: Endotelde inflamasyon, kornea berraklığında azalma
• Anterior uveit bulguları: Keratik presipitatlar, hücre ve flare
• İntraoküler basınç değişiklikleri: Genellikle düşük (yangının fazla olduğu olgularda)
• Retinal değişiklikler: Retinit, vasküllitler, hemoraji, eksuda
• Roth lekeleri: Endokardit zemininde görülür
• Pan-uveit: Tüm uvea tutulumu, rejyonal lenfadenopati
• Akut postoperatif (1-7 gün): Hızlı gelişen, ağrılı, virülan etken (S. aureus, gram-negatif, Streptococcus)
• Subakut postoperatif (1-6 hafta): Daha az dramatik, koagülaz-negatif staphylococci
• Geç postoperatif (haftalar-aylar): Daha indolent, P. acnes, fungus, granülomatöz inflamasyon
• Endojen: Bilateral olabilir, sistemik sepsis bulguları, fungus yaygın
• Travmatik: Yaralanma öyküsü, bazen yabancı cisim, B. cereus özellikle hızlı
• Sistemik bulgular: Endojende ateş, üşüme, sepsis; postoperatifte genellikle yok

Endoftalmit Tanısı

Tanı klinik şüphe, ayrıntılı oftalmolojik muayene, vitreus ve aqueous örneklerinin mikrobiyolojik analizi ile konur. Erken tanı görme kurtarmak için kritiktir.

Tanısal Testler ve Bulgular

• Görme keskinliği muayenesi: Hastanın görme düzeyi (parmak sayma, el hareketi, ışık algısı, total kayıp) tedavi planını belirler
• Slit-lamp muayenesi: Anterior kamara, hipopiyon, korneal ödem, kornea kesisi, sızıntı, lens durumu
• İntraoküler basınç ölçümü: Düşük basınç (5 mmHg altı) ya da yüksek olabilir
• Fundus muayenesi: Vitreus opasitesi nedeniyle görülmez veya zayıf görülür; ışık refleksi izlenir
• B-mode ultrasonografi: Vitritis, posterior segment değerlendirmesi, retinal detachment, koroidal kalınlaşma, yabancı cisim
• Anterior kamara parasentez: 0.1-0.2 mL aqueous humour alınır; gram boyama, kültür, PCR
• Vitreus tap (örnekleme): 0.1-0.3 mL vitreus, bütan ile (gerekirse vitrektör ile); kültür, gram boyama, PCR (en yüksek tanı verim)
• Mikrobiyolojik kültür: Kanlı agar, çikolata agar, anaerobik besiyeri, Sabouraud (mantar için), Löwenstein-Jensen (mikobakteri şüphesinde)
• Gram boyama: Anlık etken sınıflandırması, gram-pozitif kok, basil, gram-negatif
• Mikobakteri ARB boyama: Şüpheli olgularda
• PCR: Pan-bakteriyel (16S rRNA), pan-fungal (18S rRNA, ITS), tür spesifik PCR; kültür negatif olgularda hayati
• Antimikrobiyal duyarlılık: Etken belirlendiğinde MIK ile rasyonel tedavi
• Sistemik değerlendirme (endojen şüphesinde): Kan kültürü, idrar kültürü, ekokardiyografi (endokardit), abdominal görüntüleme (abse), sistemik fungal markerlar (galaktomannan, beta-D-glukan)
• HIV testi, glukoz, immün durum: Endojen formda
• Optik koherens tomografi (OCT): Retinal hasar, makula ödemi değerlendirmesi (vitreus berraklaştığında)
• Anterior segment OCT: Korneal ödem, anterior kamara değerlendirmesi
• Floresan anjiyografi: Retinal vaskülit, koroidal hasar (retina görülebildiğinde)
• Histopatoloji (vitrektomi sonrası): Doku örneğinin patolojik incelenmesi

Endoftalmit Ayırıcı Tanısı

Endoftalmit klinik bulguları diğer intraoküler ve uveal enfeksiyonlarla karışabilir. Doğru ayırıcı tanı tedavi başarısı için kritiktir.

• Toxic anterior segment sendromu (TASS): Postoperatif 12-48 saat içinde, steril, hipopiyon olabilir, hızlı kortikosteroidle düzelir, kültür negatif
• Steril postoperatif uveit: Kortikosteroid yanıtlı, kültür negatif
• Lens ile ilişkili üveit (fakomatik): Phacoanaphylactic, phakolytic, phakogenic
• Sempatik oftalmi: Karşı göz cerrahisi/travması sonrası, granülomatöz pan-uveit
• Akut anterior uveit (HLA-B27 ilişkili, idiyopatik): Hızlı kortikosteroid yanıtı, sistemik hastalık olabilir
• Posterior uveit: Toxoplasmoz, cytomegalovirus retiniti (HIV pozitif), idiyopatik
• Behçet hastalığı: Bilateral, tekrarlayan, sistemik bulgular (oral aft, genital ülser)
• Sarkoidoz uveiti: Granülomatöz, sistemik bulgular, ACE yüksek
• Lens retained materyali: Cerrahi sonrası nukleer parça kalıntısı, inflamasyon
• Endotel inflamatuar reaksiyon: İmplant kaynaklı, kalıcı korneal ödem
• Korneal yaralanma kaynaklı keratit: Yara enfeksiyonu, kornea fokal lezyon
• İntraoküler tümörler: Lenfoma (masquerade sendromu), metastaz, retinoblastom
• Vitreus hemoraji: Retinal yırtık, diabetik retinopati, travma
• Posterior vitreus dekolmanı (akut): Floater, fotopsi, görme kaybı yok
• Retinal detachment: Periferik görme alanı kaybı, ışık çakmaları

Endoftalmit Tedavisi

Endoftalmit tedavisi acil oftalmolojik müdahale gerektirir. Hızlı tanı, intravitreal antibiyotik enjeksiyonu ve gerektiğinde pars plana vitrektomi temel yaklaşımlardır. EVS (Endoftalmit Vitrektomi Çalışması) sonuçlarına göre tedavi protokolleri belirlenir.

Antimikrobiyal ve Cerrahi Tedavi

• İntravitreal antibiyotik (ampirik): Vankomisin 1 mg/0.1 mL (gram-pozitif) + seftazidim 2.25 mg/0.1 mL (gram-negatif); aynı seansta enjeksiyon
• Alternatif intravitreal: Amikasin 0.4 mg (vankomisin alerjisinde), gentamisin (toksisite riski)
• İntravitreal antifungal: Vorikonazol 100 mikrogram/0.1 mL veya amfoterisin B 5-10 mikrogram/0.1 mL (Candida ve filamentöz mantarlar)
• İntravitreal kortikosteroid: Deksametazon 400 mikrogram (tartışmalı, EVS'de yararı gösterilmedi)
• Topikal antibiyotik: Vankomisin yüzde 5, seftazidim yüzde 5 her saat başı, geceleri her 2 saatte
• Topikal kortikosteroid: Prednizolon asetat yüzde 1 her 1-2 saatte (etken belirlenip antimikrobiyal başladıktan sonra)
• Topikal sikloplejik: Atropin yüzde 1, homatropin; siliyer ağrı ve sineşi önleme
• Sistemik antibiyotik: Akut postoperatif endoftalmitte tartışmalı (EVS yarar göstermedi); endojen, travmatik ve şiddetli olgularda gerekli (vankomisin + seftriakson IV)
• Sistemik antifungal: Endojen ve fungal endoftalmitte vorikonazol 4-6 mg/kg her 12 saatte bir IV, oral devamı; flukonazol 800 mg yükleme, sonra 400-800 mg/gün
• Pars plana vitrektomi (PPV): EVS rehberine göre görme keskinliği ışık algısı veya daha kötü ise erken PPV; el hareketi veya daha iyi ise sadece intravitreal enjeksiyon yeterli
• Modern PPV endikasyonları: Yetersiz görsel iyileşme, fungus, virülan etken, B. cereus, kötüleşen klinik tablo
• İntraoküler yabancı cisim çıkarılması: Travmatik endoftalmitte cerrahi olarak çıkarılır
• Profilaktik intrakameral sefuroksim: Katarakt cerrahisi sonunda 1 mg, ESCRS rehberi
• Tekrar enjeksiyon: 48-72 saatte klinik düzelme yoksa
• Antibiyotik direnci durumunda: Linezolid (vankomisin direncinde), kolistin (gram-negatif çoklu direnç)
• Endojen formda kaynak kontrolü: Damar kateterinin çıkarılması, abse drenajı, endokardit cerrahisi
• Klinik takip: Günlük muayene, görme keskinliği, slit-lamp, ultrasonografi (vitritis), kültür sonucu, antimikrobiyal yanıt
• Greft veya retinal komplikasyon yönetimi: Posterior segment cerrahisi, lens implantasyonu, sekonder katarakt

Endoftalmit Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen endoftalmit olgularında ciddi komplikasyonlar gelişerek görme kaybına ve göz kaybına yol açabilir.

• Görme kaybı: Hafiften total körlüğe kadar, retinal hasar, makula ödemi
• Retinal detachment: Vitritis ve traksiyon kaynaklı, cerrahi düzeltme gerektirir
• Korneal opasifikasyon: Endotel hasarı, kalıcı kornea bulanıklığı, keratoplasti gerektirebilir
• Sekonder glokom: Sineşi kaynaklı, kontrol zor
• Pars plana vitrektomi komplikasyonları: Retinal yırtık, intraoküler kanama, anestezi riskleri
• Phthisis bulbi: Göz küçülmesi, atrofi, iflas eden göz
• Nükleasyon (göz çıkarma): Kontrolsüz enfeksiyon, ağrılı göz, sempatik oftalmi riski
• Sempatik oftalmi: Diğer gözde immün aracılı uveit, nadir ancak ciddi
• Sekonder katarakt: Kortikosteroid kullanımı, inflamasyon
• Pupiler defektler: Sineşi sonrası
• Bilateral hastalık (endojen formda): İkinci göz tutulumu, görme tehdidi
• Sistemik komplikasyonlar (endojen formda): Septik şok, multiorgan yetmezliği, mortalite
• Antibiyotik toksisitesi: Vankomisin veya aminoglikozid kaynaklı retinal toksisite
• İntraoküler implant kaybı: IOL eksplantasyonu gerekebilir
• Görsel rehabilitasyon: Görme yardım cihazları, düşük görme klinikleri
• Mortalite (endojen formda): Yüzde 5-30, sepsis ve eşlik eden hastalıklar
• Psikososyal etki: Görme kaybı sonrası depresyon, iş gücü kaybı, yaşam kalitesi azalması

Endoftalmitten Korunma

Endoftalmitten korunma; cerrahi profilaksi, asepsi standartları, hasta seçimi, postoperatif takip ve risk faktörlerinin yönetimi temellerine dayanır.

• Cerrahi öncesi: Povidon iyot yüzde 5-10 ile konjonktival, yüzde 10 ile periorbital cilt antisepsisi (en güçlü kanıt)
• Topikal antibiyotik: Cerrahi öncesi 1-3 gün florokinolon (moksifloksasin, gatifloksasin), tartışmalı yararı
• Cerrahi sırasında asepsi: Steril teknik, eldiven, kaplama, alet sterilizasyonu, hava akış sistemleri
• İntrakameral sefuroksim 1 mg: Katarakt cerrahisi sonunda anterior kamaraya enjeksiyon, ESCRS önerisi (yüzde 80 risk azalması)
• İntrakameral moksifloksasin: Alternatif (sefuroksime alerji veya etkili olmadığı bölgelerde)
• Postoperatif topikal antibiyotik: Florokinolon 4-6 kez günde 1-2 hafta
• Postoperatif topikal kortikosteroid: Anti-inflamatuar etki, prednizolon yüzde 1
• Cerrahi sonrası takip: 1. gün, 1. hafta, 1. ay erken muayene, semptom değerlendirmesi
• İntravitreal enjeksiyon hijyeni: Steril teknik, povidon iyot, lid speculum, profilaktik antibiyotik (tartışmalı)
• Travma yönetimi: Açık göz yaralanmasında erken kornea sütürasyonu, profilaktik intravitreal antibiyotik düşünülebilir, IV antibiyotik
• Hasta eğitimi: Postoperatif belirti tanıma (ağrı, görme kaybı, kızarıklık), erken başvuru
• Glukoz kontrolü: Diyabetik hastalarda HbA1c iyi, peri-operatif kan şekeri kontrolü
• Bleforit ve dakriyosistit tedavisi: Cerrahi öncesi enfeksiyon kaynaklarının eradikasyonu
• Endokardit ve sistemik enfeksiyon yönetimi: Endojen endoftalmit önleme
• İmmün baskılı hastalarda fundus muayenesi: Kandidaemia veya sistemik fungal enfeksiyon olgularında rutin oftalmik tarama
• Sürveyans: Hastane endoftalmit oranı izlemi, salgın araştırması, antibiyotik direnci
• Cerrahi merkez kalite standartları: SCOR programları, akreditasyon

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden oftalmoloji uzmanına acil başvurulmalıdır.

• Göz cerrahisi sonrası gelişen ani görme bulanıklığı, ağrı, kızarıklık (postoperatif endoftalmit şüphesi)
• İntravitreal anti-VEGF enjeksiyonu sonrası 24-72 saat içinde göz şikayeti
• Penetran göz yaralanması veya intraoküler yabancı cisim sonrası klinik kötüleşme
• Kornea ülseri olan hastada hipopiyon ve görme kaybı
• Bakteriyel endokardit, kandidaemia, sistemik sepsis tanılı hastada gelişen göz semptomları
• İmmün baskılı hastada (HIV, kemoterapi, transplant) görme bulanıklığı, ağrı
• Görme keskinliğinde hızlı düşüş, fotofobi, şiddetli göz ağrısı
• Hipopiyon (anterior kamarada beyaz krem rengi sıvı seviyesi)
• Karaciğer abse ve sepsis tanısı olan hastada görme şikayetleri (Klebsiella endojen endoftalmit)
• Damar içi yabancı cisim, intravenöz ilaç kullanımı sonrası gelişen oküler bulgular
• Glokom cerrahisi sonrası geç dönem (haftalar-aylar) gelişen göz şikayeti

Endoftalmit, doğru klinik şüphe, hızlı tanı (vitreus örneği, mikrobiyolojik analiz), erken intravitreal antibiyotik enjeksiyonu ve gerektiğinde pars plana vitrektomi ile başarıyla yönetilebilen ancak tanıda gecikme yaşandığında kalıcı görme ve göz kaybına yol açan görme tehdit edici bir oftalmolojik acil durumdur. Postoperatif, intravitreal enjeksiyon sonrası, travmatik ve endojen formları ile farklı klinik prezentasyonlar gösteren bu enfeksiyon, hastane mikrobiyolojisi, cerrahi profilaksi ve hızlı yönetim kriterlerinin sürekli güncellenmesini gerektirmektedir. Modern intrakameral sefuroksim profilaksisi, gelişmiş aseptik teknikler ve hızlı tanı yöntemleri sayesinde insidans azalmakla birlikte, gerçekleşen olgularda hala görme kaybı önemli bir komplikasyondur. Endoftalmit Vitrektomi Çalışması ışığında belirlenen tedavi protokolleri, oftalmologlarla mikrobiyologlar, enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve hastane epidemiyologları arasında yakın iş birliği gerektirmektedir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, endoftalmit şüphesi olan olguların oftalmoloji uzmanlarımızla yakın iş birliği içinde acil değerlendirilmesi, modern mikrobiyoloji laboratuvarımız ile vitreus örneği analizi, gram boyama, kültür, PCR tabanlı tanı yöntemleri ve uluslararası rehberlere uygun antimikrobiyal-cerrahi tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Mikrobiyoloji, oftalmoloji (vitreoretinal cerrahi), iç hastalıkları, kardiyoloji ve yoğun bakım branşlarımızla yakın iş birliği içinde, postoperatif endoftalmitten endojen fungal endoftalmite, travmatik olgulardan endokardit ilişkili tablolara kadar tüm endoftalmit spektrumunda multidisipliner ve hızlı yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.