Diyabetik ketoasidoz (DKA), insülin eksikliği ve karşı düzenleyici hormonların aşırı salgılanması sonucu gelişen, hiperglisemi, ketonemi, metabolik asidoz ve dehidratasyonla karakterize akut ve hayatı tehdit eden bir metabolik acildir. DKA insidansı yılda 100.000 diyabet hastasında 4,6-8 olay olarak bildirilmektedir. Tip 1 diyabet hastalarında daha sık görülmekle birlikte, Tip 2 diyabet hastalarında da özellikle stres durumlarında gelişebilir. Mortalite oranı gelişmiş merkezlerde %1-5 arasındadır ancak serebral ödem gelişen çocuklarda ve yaşlı hastalarda bu oran daha yüksektir.
Diyabetik Ketoasidoz Nedir?
Diyabetik ketoasidoz, mutlak veya göreceli insülin eksikliği durumunda glukagonun, katekolaminlerin, kortizolün ve büyüme hormonunun artmasıyla tetiklenen bir metabolik kriz tablosudur. İnsülin eksikliğinde glukoz hücrelere giremez ve organizma enerji kaynağı olarak yağ asitlerini kullanmaya başlar. Karaciğerde yağ asitlerinin beta oksidasyonu sonucu asetoasetat, beta-hidroksibutirat ve aseton olmak üzere üç keton cismi üretilir.
Keton cisimlerinin aşırı birikimi metabolik asidoza (pH <7,3, bikarbonat <18 mEq/L) yol açar. Eş zamanlı olarak hiperglisemi ozmotik diüreze neden olarak ciddi dehidratasyona ve elektrolit bozukluklarına yol açar. DKA; hafif (pH 7,25-7,30), orta (pH 7,00-7,24) ve ağır (pH <7,00) olarak derecelendirilir.
Diyabetik Ketoasidoz Nedenleri
DKA gelişimini tetikleyen başlıca faktörler şunlardır:
- İnsülin tedavisinin kesilmesi veya yetersizliği: En sık tetikleyici faktördür. İnsülin dozunun atlanması, pompa arızası veya insülinin etkisiz hale gelmesi DKA'ya yol açabilir.
- Enfeksiyonlar: DKA ataklarının %30-40'ında tetikleyici faktör enfeksiyondur. Pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu, gastroenterit ve sepsis sık nedenlerdir.
- Yeni tanı diyabet: Özellikle Tip 1 diyabette ilk başvuru DKA tablosuyla olabilir.
- Akut hastalıklar: Miyokard enfarktüsü, inme, pankreatit, travma ve cerrahi gibi stres durumları karşı düzenleyici hormonları artırarak DKA'yı tetikleyebilir.
- İlaçlar: Kortikosteroidler, tiazid diüretikler, atipik antipsikotikler ve SGLT2 inhibitörleri (öglisemik DKA) DKA riskini artırabilir.
- Alkol ve madde kullanımı: Kokain kullanımı ve aşırı alkol tüketimi DKA'yı tetikleyebilir.
- Psikososyal faktörler: Tedavi uyumsuzluğu, depresyon ve ekonomik nedenlerle insüline erişim güçlüğü önemli tetikleyicilerdir.
Diyabetik Ketoasidoz Belirtileri
DKA semptomları genellikle saatler içinde hızla gelişir:
- Poliüri ve polidipsi: Hiperglisemiye bağlı ozmotik diürez ve dehidratasyonun ilk belirtileridir.
- Bulantı ve kusma: Metabolik asidoz ve ketoneminin gastrointestinal sistem üzerindeki etkisine bağlıdır. Dehidratasyonu ağırlaştırır.
- Karın ağrısı: Özellikle çocuklarda belirgin olup akut batın tablosunu taklit edebilir.
- Kussmaul solunumu: Derin ve hızlı solunum metabolik asidozu kompanse etmeye yönelik respiratuvar yanıttır.
- Aseton kokulu nefes: Ekspirasyon havasında meyvemsi veya aseton benzeri koku ketoneminin klinik göstergesidir.
- Dehidratasyona bozukluğu: Kuru mukozalar, azalmış deri turgoru, taşikardi ve hipotansiyon bulgularıdır.
- Bilinç değişiklikleri: Konfüzyon, letarji ve ciddi olgularda koma gelişebilir. Serum ozmolalitesi ile bilinç düzeyi korele eder.
- Taşikardi: Dehidratasyona ve asidoza bağlı kompansatuar taşikardi görülür.
- Hipotansiyon: Ciddi dehidratasyonda intravasküler volüm kaybına bağlı hipotansiyon gelişir.
Diyabetik Ketoasidoz Tanısı
DKA tanısı aşağıdaki üç kriterin birlikte bulunmasıyla konur:
- Hiperglisemi: Kan glukozu >250 mg/dL (öglisemik DKA'da normal veya hafif yüksek olabilir)
- Ketonemi/ketonüri: Serum beta-hidroksibutirat >3 mmol/L veya idrarda keton pozitifliği
- Metabolik asidoz: Arteriyel pH <7,3 ve/veya serum bikarbonat <18 mEq/L, artmış anyon açığı
Laboratuvar Değerlendirmesi
- Tam kan sayımı (lökositoz enfeksiyonu veya stres yanıtını gösterebilir)
- Kapsamlı metabolik panel (glukoz, elektrolitler, BUN, kreatinin)
- Arteriyel veya venöz kan gazı analizi
- Serum keton düzeyi (beta-hidroksibutirat)
- Anyon açığı hesaplaması (Na - [Cl + HCO3])
- Serum ozmolalitesi
- Enfeksiyon odağı araştırması (idrar kültürü, akciğer grafisi, kan kültürü)
Diyabetik Ketoasidozda Ayırıcı Tanı
- Hiperozmolar hiperglisemik durum: Belirgin hiperglisemi (>600 mg/dL) ve hiperozmolalite ile karakterize olup genellikle anlamlı ketoz ve asidoz yoktur.
- Alkolik ketoasidoz: Kronik alkol kullanımı ve yetersiz beslenme zemininde gelişir. Kan glukozu normal veya düşük olabilir.
- Açlık ketozu: Uzun süreli açlıkta hafif ketoz gelişebilir ancak ciddi asidoz görülmez.
- Laktik asidoz: Doku hipoperfüzyonu veya metformin toksisitesine bağlı gelişebilir. Laktat düzeyi yüksektir.
- Üremik asidoz: İleri böbrek yetmezliğinde metabolik asidoz gelişir.
- Toksik madde alımı: Metanol, etilen glikol veya salisilat intoksikasyonu artmış anyon açıklı metabolik asidoza neden olabilir.
Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
DKA tedavisi yoğun bakım veya acil servis koşullarında yürütülür ve dört temel bileşenden oluşur:
Sıvı Resüsitasyonu
İlk 1-2 saatte 1-1,5 litre %0,9 NaCl infüzyonu başlanır. Sonraki sıvı replasman hızı dehidratasyonun derecesine ve kardiyak duruma göre ayarlanır. Kan glukozu 200-250 mg/dL'ye düştüğünde sıvıya %5 dekstroz eklenir.
İnsülin Tedavisi
Sürekli intravenöz insülin infüzyonu (0,1-0,14 ünite/kg/saat) uygulanır. Kan glukozu saatlik takip edilir ve hedef düşüş hızı 50-75 mg/dL/saat'tir. Glukoz 200-250 mg/dL'ye düştüğünde infüzyon hızı azaltılır ancak asidoz düzelene kadar insülin kesilmez.
Elektrolit Replasmanı
- Potasyum: DKA'da total vücut potasyumu azalmıştır ancak asidoz nedeniyle serum potasyumu normal veya yüksek olabilir. İnsülin tedavisi potasyumu hücre içine kaydırarak ciddi hipokalemiye neden olabilir. Serum K <5,3 mEq/L olduğunda potasyum replasmanı başlanır.
- Bikarbonat: Rutin bikarbonat kullanımı önerilmez; sadece pH <6,9 olan ağır asidozda düşünülebilir.
- Fosfat: Serum fosfat <1,0 mg/dL olduğunda replasman düşünülür.
Tetikleyici Faktörün Tedavisi
Enfeksiyon varsa uygun antibiyoterapi başlanır, miyokard enfarktüsü veya diğer akut patolojiler tedavi edilir.
Diyabetik Ketoasidoz Komplikasyonları
- Serebral ödem: Özellikle çocuklarda görülen en ciddi komplikasyondur (%0,5-1). Hızlı ozmolalite değişiklikleri ve aşırı sıvı replasmanı risk faktörleridir. Mortalite %20-25'tir.
- Hipokalemi: İnsülin tedavisi sırasında en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur. Kardiyak aritmilere ve solunum kasları paralizisine neden olabilir.
- Hipoglisemi: Aşırı insülin verilmesi veya yetersiz glukoz monitörizasyonu sonucu gelişebilir.
- Akut respiratuar distres sendromu (ARDS): Agresif sıvı resüsitasyonu sonucu gelişebilir.
- Venöz tromboembolizm: Dehidratasyona bağlı hemokonsentrasyon ve protrombotik durum riski artırır.
- Rabdomiyoliz: Ciddi dehidratasyona ve elektrolit bozukluklarına bağlı gelişebilir.
Diyabetik Ketoasidozdan Korunma
- Hasta eğitimi: Hasta günlük hastalık yönetimi kurallarını, insülin dozunu asla kesmeyi düşünmemesi gerektiğini ve keton ölçümünün önemini bilmelidir.
- Hastalık günü kuralları: Ateşli hastalık, enfeksiyon veya kusma dönemlerinde kan şekeri ve keton düzeylerinin sık kontrol edilmesi, sıvı alımının artırılması ve insülin dozunun ayarlanması gerekir.
- Düzenli kan şekeri takibi: SMBG veya CGM ile düzenli glukoz monitörizasyonu erken müdahaleyi sağlar.
- İnsülin pompası kullanıcılarında dikkat: Pompa arızası, kateter tıkanması veya infüzyon bölgesi sorunlarında hızla DKA gelişebileceği bilinmelidir.
- Keton ölçüm cihazı bulundurma: Kan beta-hidroksibutirat ölçüm cihazı evde bulundurulmalıdır.
- Medikal kimlik: Diyabet hastalarının medikal bileklik veya kart taşıması önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?
- Kan şekerinin 300 mg/dL üzerinde sürekli seyretmesi
- İdrarda veya kanda keton pozitifliği
- Bulantı, kusma ve oral alımın bozulması
- Karın ağrısı, derin ve hızlı solunum
- Nefeste meyvemsi veya aseton kokusu
- Bilinç değişiklikleri (konfüzyon, aşırı uyuklama)
- İnsülin pompasında teknik arıza
- Ateşli hastalık döneminde kan şekeri kontrolünün bozulması
Yukarıdaki belirtiler acil tıbbi müdahale gerektiren DKA işaretleri olabilir ve vakit kaybetmeden acil servise başvurulmalıdır.
Diyabetik ketoasidoz, erken tanı ve uygun tedaviyle yüksek oranda düzeltilebilen ancak gecikildiğinde mortal seyredebilen bir metabolik acildir. Hasta eğitimi, düzenli glukoz ve keton monitörizasyonu ve hastalık günü kurallarının uygulanması DKA'nın önlenmesinde kritik öneme sahiptir. Koru Hastanesi Acil Tıp ve Endokrinoloji Bölümü olarak, diyabetik ketoasidoz tanı ve tedavisinde 7/24 multidisipliner yaklaşımla hastalarımıza hizmet vermekteyiz.
