DiGeorge sendromu, 22. kromozomun uzun kolunda yer alan 22q11.2 bölgesindeki küçük bir parçanın eksik olmasıyla ortaya çıkan, çok sistemli bulgularla seyreden genetik bir tablodur. Bu mikrodelesyon nedeniyle embriyolojik gelişim sürecinde üçüncü ve dördüncü farengeal keselerden köken alan yapıların oluşumu etkilenir. Söz konusu yapılar arasında timus, paratiroid bezleri, yüz şekillenmesini düzenleyen mezenkim ve büyük damarların septasyonunu yönlendiren nöral krista hücreleri yer alır. Klinik tablonun çocuk kardiyolojisi açısından en kritik boyutunu, konotrunkal bölgede gelişen doğuştan kalp anomalileri oluşturur. Hastaların yaklaşık dörtte üçünde değişen ağırlıkta yapısal bir kalp bulgusu saptanmakta ve bu durum, sendromun erken dönem seyrini büyük ölçüde belirlemektedir.
Sendromun çocuk kardiyolojisi pratiğinde bu denli önemli yer tutmasının nedeni, eşlik eden kalp anomalilerinin sıklıkla karmaşık ve hemodinamik açıdan ağır seyirli olmasıdır. Fallot tetralojisi, kesintili aort arkı tip B, trunkus arteriozus, ventriküler septal defekt ve sağ aortik ark gibi konotrunkal kökenli lezyonlar belirgin biçimde öne çıkar. Özellikle kesintili aort arkı tip B tanısı alan yenidoğanların büyük çoğunluğunda altta yatan genetik nedenin 22q11.2 delesyonu olduğu bildirilmektedir. Trunkus arteriozus olgularında da benzer bir ilişkinin varlığı gösterilmiştir. Bu nedenle konotrunkal anomali saptanan her bebekte sendrom yönünden genetik değerlendirme yapılması önerilmektedir.
Embriyolojik temelinin daha iyi anlaşılması, klinik tablonun yorumlanmasını kolaylaştırmaktadır. Kalbin çıkış yolu, gebeliğin erken haftalarında nöral krista hücrelerinin göçü ile şekillenir. Bu hücrelerin yeterli sayıda veya işlevde olmaması durumunda aortikopulmoner septumun normal bölünmesi gerçekleşemez. Sonuç olarak büyük damarların ayrılması, aort arkı dallanması ve ventriküler septumun üst kesimi etkilenir. Aynı hücre topluluğunun yüz şekillenmesinde, kulak gelişiminde ve timik dokunun yerleşmesinde de rol oynaması, neden tek bir genetik kusurun bu kadar farklı sistemde bulgu verdiğini açıklamaktadır. Bu çok yönlü etkileşim, sendromu klinik açıdan tek bir uzmanlık alanının değil, multidisipliner bir ekibin değerlendirmesini gerektiren bir tablo haline getirmektedir.
Yenidoğan döneminde klinik bulgular, eşlik eden kalp lezyonunun ağırlığına göre değişkenlik göstermektedir. Kesintili aort arkı veya ağır trunkus arteriozus tablosunda bebek, duktus arteriozusun kapanmasının ardından hızlı bir şekilde dolaşım yetmezliğine girebilir. Solunum sıkıntısı, beslenme güçlüğü, ekstremitelerde nabız zayıflığı, soğukluk ve metabolik asidoz gibi bulgular belirgin hale gelir. Fallot tetralojisi olan bebeklerde ise tablo daha çok siyanoz, hipoksik ataklar ve büyüme geriliği biçiminde ilerlemektedir. Ventriküler septal defektin izole olduğu olgularda ise belirtiler haftalar içinde kalp yetersizliği bulguları olarak ortaya çıkar. Klinik şüphe doğduğunda fizik muayene, transtorasik ekokardiyografi, elektrokardiyografi ve gerekli görüldüğünde ileri görüntüleme yöntemleriyle ayrıntılı bir değerlendirme yapılmaktadır.
Sendromun karakteristik yüz görünümü, deneyimli bir göz için tanıya yönelik önemli ipuçları sunabilmektedir. Uzamış yüz, hipoplazik nazal kanatlar, küçük ağız, kulak yapısında hafif anomaliler ve göz kapaklarında dar yarıklar sıkça tarif edilen bulgular arasında yer alır. Ancak bu özellikler her olguda belirgin olmayabilir ve özellikle yenidoğan döneminde fark edilmesi güç olabilir. Bu nedenle yalnızca yüz bulgularına dayalı bir değerlendirme yeterli görülmemekte, kalp anomalisi saptanan bebeklerde ek bulgular hafif olsa dahi genetik araştırma planlanmaktadır. Tanı sürecinde altın standart yaklaşım, floresan in situ hibridizasyon, multipleks ligasyona bağlı prob amplifikasyonu veya kromozomal mikroarray gibi yöntemlerle 22q11.2 bölgesindeki delesyonun gösterilmesidir.
Timik hipoplazi veya aplazi, hastaların önemli bir bölümünde bağışıklık sisteminin yeterli olgunluğa ulaşamamasına yol açmaktadır. T lenfosit sayısının azalması nedeniyle hücresel bağışıklık zayıflar ve özellikle viral enfeksiyonlara karşı duyarlılık artar. Bu durum kardiyak girişim planlanan çocuklarda son derece kritik bir önem kazanmaktadır. Operasyon öncesi dönemde immün durumun ayrıntılı incelenmesi, canlı aşıların uygulanma zamanlamasının yeniden değerlendirilmesi ve kan ürünü kullanımı planlanıyorsa ışınlanmış, sitomegalovirüs açısından negatif ürünlerin tercih edilmesi gerekmektedir. Aksi durumda transfüzyona bağlı greft versus host reaksiyonu gibi ağır komplikasyonların gelişme olasılığı bulunmaktadır.
Paratiroid bezlerinin yetersiz gelişmesi nedeniyle ortaya çıkan hipokalsemi, hem erken hem de geç dönemde sık karşılaşılan bir sorundur. Yenidoğan döneminde nöbet, huzursuzluk, beslenme güçlüğü ve kas seğirmeleri biçiminde belirti verebilir. Kardiyak cerrahi gibi metabolik açıdan yüklü süreçler öncesinde kalsiyum düzeyinin yakın izlenmesi, gerektiğinde yerine koyma uygulamasının düzenlenmesi büyük önem taşımaktadır. Hipokalsemi, miyokardın kasılma gücünü olumsuz etkileyebileceği gibi ileti sisteminde aritmiye yatkınlığı da artırmaktadır. Bu nedenle ameliyat öncesi hazırlık döneminde elektrolit dengesinin titizlikle düzenlenmesi, postoperatif seyrin daha güvenli ilerlemesine katkı sağlamaktadır.
Cerrahi yaklaşımın planlanmasında, eşlik eden kalp anomalisinin yapısı belirleyici rol oynamaktadır. Kesintili aort arkı ve trunkus arteriozus gibi tablolar, yenidoğan döneminde tek aşamalı tam onarım gerektirebilir. Fallot tetralojisi olgularında ise bebek aylarında gerçekleştirilen elektif onarım çoğu durumda tercih edilmektedir. Sağ aortik arkın varlığı, özellikle vasküler ring oluşumuyla birlikteyse solunum ve yutma güçlüğüne yol açabileceğinden ek değerlendirme gerektirir. Ameliyat planlaması sırasında çocuk kardiyoloji, çocuk kalp cerrahisi, anestezi, immünoloji, endokrinoloji ve genetik birimlerinin koordineli çalışması, sonuçların iyileşmesine katkı sunmaktadır. Multidisipliner yaklaşım, sendromun çok sistemli doğası göz önüne alındığında temel bir gereklilik olarak değerlendirilmektedir.
Postoperatif dönemde dikkat edilmesi gereken bazı özel durumlar bulunmaktadır. Hipokalsemiye yatkınlığın yoğun bakım sürecinde belirginleşebilmesi, immün yetersizliğe bağlı enfeksiyon riskinin artmış olması ve hava yolu yapılarında eşlik eden anomalilerin ekstübasyon sürecini güçleştirebilmesi bu durumların başında gelir. Larengomalazi, subglottik darlık veya farengeal hipotoni gibi bulgular, solunum desteğinin sürdürülmesini etkileyebilmektedir. Ayrıca damak yapısındaki yetmezlik, beslenme sürecinde aspirasyon riskini artırmakta ve bu durum hem operasyon öncesi hem de sonrası dönemde beslenme stratejisinin dikkatle planlanmasını gerektirmektedir. Söz konusu sorunlar, yaklaşımla yönetildiğinde iyileşme süreci daha düzenli ilerleyebilmektedir.
Süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde kalp dışı sorunlar da klinik takibin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları, orta kulak iltihapları, gelişme geriliği ve motor becerilerde gecikme sıkça gözlenmektedir. Konuşmanın gecikmesi, sözcük dağarcığının yaşıtlarına göre dar kalması ve velofarengeal yetmezliğe bağlı nazal konuşma, sendromun ileri dönem bulguları arasında yer almaktadır. Bu nedenle erken dönemde işitme değerlendirmesi yapılması, dil ve konuşma terapisi planlanması ve gelişimsel destek programlarına katılım sağlanması önerilmektedir. Çocuğun bilişsel ve sosyal becerilerinin desteklenmesi, ileride okul ortamında karşılaşılabilecek güçlüklerin azaltılmasına katkıda bulunmaktadır.
Adolesan dönem ve erişkin yaşa geçişte tablo farklı bir boyut kazanmaktadır. Psikiyatrik bulguların görülme sıklığının genel topluma göre belirgin biçimde artmış olması, sendromun uzun dönem takibinde gözden kaçırılmaması gereken bir gerçektir. Kaygı bozukluğu, dikkat eksikliği, obsesif kompulsif belirtiler ve daha az sıklıkla psikotik tabloların görülebildiği bildirilmektedir. Bu nedenle kardiyolojik takibin yanı sıra ruh sağlığı değerlendirmesi de düzenli aralıklarla yapılmaktadır. Erişkin yaşa ulaşan bireylerde aort kökünde ilerleyici genişleme, kalp kapaklarında dejenerasyon ve cerrahi sonrası rezidüel lezyonların yeniden değerlendirilmesi gibi durumlar gündeme gelebilmektedir. Çocuk kardiyolojisinden erişkin konjenital kardiyoloji birimine geçiş sürecinin planlı yürütülmesi, bakım sürekliliği açısından önem taşımaktadır.
Genetik danışmanlık, ailenin sürece dahil edilmesinde merkezi bir konuma sahiptir. 22q11.2 delesyonu olguların büyük bölümünde yeni ortaya çıkan bir mutasyon olarak görülmekle birlikte, yaklaşık her on aileden birinde ebeveynlerden birinin de aynı delesyonu taşıdığı saptanabilmektedir. Bu durumda kardeşlerde ve ileride doğacak bebeklerde benzer bir tablonun ortaya çıkma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle tanı konulan her çocuğun ebeveynlerine genetik test önerilmekte ve gerekli görüldüğünde prenatal tanı seçenekleri ailelere ayrıntılı biçimde aktarılmaktadır. Genetik danışmanın aktardığı bilgiler, ailelerin süreci anlamasına ve sonraki gebeliklerle ilgili bilinçli kararlar almasına destek olmaktadır.
Prenatal dönemde fetal ekokardiyografi sırasında konotrunkal anomali saptandığında, sendromun varlığı yönünden ek inceleme önerilmektedir. Koryon villus örneklemesi veya amniyosentez ile elde edilen örneklerde mikroarray ya da hedefe yönelik moleküler yöntemlerle delesyon araştırılabilir. Antenatal tanı, doğumun deneyimli bir merkezde planlanmasına olanak tanımakta, yenidoğan döneminde gerekecek yoğun bakım ve cerrahi desteğin önceden hazırlanmasını sağlamaktadır. Bu yaklaşım, özellikle duktus bağımlı dolaşıma sahip lezyonlarda erken müdahalenin gecikmeden başlatılmasına katkı sunmaktadır. Aileler için ise sürece zihinsel olarak hazırlanma ve tıbbi ekiple uzun soluklu bir bağ kurma imkânı doğmaktadır.
Uzun dönem izlem programı, sendromun çok sistemli doğasına uygun biçimde yapılandırılmaktadır. Kardiyolojik kontroller belirli aralıklarla sürdürülmekte, immün durum tekrar değerlendirilmekte, kalsiyum metabolizması yıllık olarak gözden geçirilmektedir. İşitme ve görme taramaları, diş sağlığı kontrolleri, beslenme değerlendirmesi ve gelişim takibi de programın ayrılmaz parçaları arasında yer almaktadır. Okul çağı çocuklarında öğrenme güçlükleri yönünden değerlendirme yapılması, gerektiğinde özel eğitim desteğinin sağlanması bilişsel potansiyelin korunmasına yardımcı olmaktadır. İzlem sürecinin yapılandırılmış bir takvim üzerinden yürütülmesi, olası komplikasyonların erken aşamada fark edilmesini kolaylaştırmaktadır.
DiGeorge sendromu ve ona eşlik eden kalp hastalıklarının yönetimi, tıbbın farklı disiplinleri arasında güçlü bir koordinasyon gerektiren özenli bir süreçtir. Doğru zamanlanmış genetik tanı, dikkatli cerrahi planlama, immünolojik ve metabolik dengenin titiz takibi ile gelişimsel ve psikososyal desteğin bütünleşik biçimde sunulması, çocukların yaşam kalitesinin artırılmasına önemli katkı sağlamaktadır. Çocuk kardiyolojisi bakış açısıyla ele alındığında, sendromun yalnızca yapısal kalp anomalisi olarak değil, ömür boyu sürecek bir bakım çerçevesi olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede ailelerin bilinçlendirilmesi, sağlık ekibiyle açık iletişim kurulması ve düzenli izlem alışkanlığının yerleşmesi, uzun dönem sonuçların iyileşmeye doğru ilerlemesinde belirleyici unsurlar arasında yer almaktadır.
