Çocukluk çağında karşılaşılan konjenital ve edinsel kalp hastalıkları, yalnızca dolaşım sistemini etkileyen izole sorunlar olarak değerlendirilmemektedir. Kardiyovasküler sistem, böbreklerle ortak hemodinamik bir denge içerisinde çalıştığından, kalpteki yapısal ya da işlevsel bozuklukların böbrek dokusu üzerinde ikincil etkiler oluşturması beklenen bir durumdur. Pediatrik kardiyoloji pratiğinde kalp-böbrek etkileşiminin erken dönemde tanınması, hem kardiyak izlemin hem de uzun vadeli böbrek sağlığının korunması açısından önemli görülmektedir. Bu etkileşim, kardiyorenal sendrom olarak adlandırılan klinik tabloyu kapsamakta ve çocuk hastalarda erişkinlerden farklı özellikler göstermektedir.
Konjenital kalp hastalıkları, doğumdan itibaren mevcut olan yapısal anomaliler nedeniyle hem sistemik dolaşımı hem de pulmoner dolaşımı etkileyebilmektedir. Atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, Fallot tetralojisi, büyük arter transpozisyonu ve hipoplastik sol kalp sendromu gibi tablolarda, kardiyak debide meydana gelen değişiklikler böbrek perfüzyonunu doğrudan etkilemektedir. Düşük kardiyak debi durumunda renal kan akımı azalmakta, glomerüler filtrasyon hızı düşmekte ve böbrek dokusunda iskemik değişiklikler ortaya çıkabilmektedir. Bu süreçte renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktive olmakta, sıvı ve sodyum retansiyonu artmaktadır. Söz konusu kompansatuvar yanıt, kısa vadede dolaşımı desteklese de uzun vadede hem kalp hem de böbrek üzerinde olumsuz yüklenmeye yol açabilmektedir.
Siyanotik konjenital kalp hastalıklarında, kronik hipoksemiye bağlı olarak böbreklerde özgün değişiklikler gözlenmektedir. Doku oksijenizasyonunun yetersiz kalması, eritropoetin üretiminin artmasına ve sekonder polisitemiye neden olabilmektedir. Artmış kan viskozitesi, glomerüler kapiller yatakta mikrosirkülasyon bozukluklarına zemin hazırlamaktadır. Bu çocuklarda glomerülomegali, fokal segmental glomerüloskleroz ve proteinüri gibi bulgular tanımlanmıştır. Siyanotik nefropati olarak adlandırılan bu tablo, yıllar içinde kronik böbrek hastalığına ilerleyebilmekte ve cerrahi düzeltme yapılsa dahi rezidüel hasar bırakabilmektedir. Bu nedenle siyanotik kalp hastalığı tanısı bulunan çocukların düzenli aralıklarla renal fonksiyon parametreleri açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.
Kalp yetersizliği tablosu, çocuklarda erişkinlere kıyasla daha az sıklıkta görülmekle birlikte, ortaya çıktığında böbrek üzerindeki etkileri belirgin olabilmektedir. Sistolik ya da diyastolik işlev bozukluğu sonucunda venöz konjesyon artmakta, renal venöz basınç yükselmekte ve böbrekten sıvı atılımı azalmaktadır. Yüksek santral venöz basınç, glomerüler filtrasyon basıncını olumsuz etkileyerek oligüriye yol açabilmektedir. Diüretik kullanımı bu süreçte gerekli olmakla birlikte, agresif diürez elektrolit dengesizliklerine ve prerenal azotemiye neden olabilmektedir. Pediatrik kardiyoloji ve çocuk nefrolojisi arasındaki yakın işbirliği, tedavi planlamasında dengeli bir yaklaşımın benimsenmesi açısından önemli bir yer tutmaktadır.
Kardiyopulmoner bypass eşliğinde gerçekleştirilen açık kalp cerrahileri, postoperatif dönemde akut böbrek hasarı riskini artıran önemli faktörler arasında yer almaktadır. Çocuklarda kardiyak cerrahi sonrası akut böbrek hasarı sıklığı, uygulanan prosedürün karmaşıklığına, bypass süresine, hipoterminin derecesine ve hemodinamik dengesizliklerin varlığına göre değişkenlik göstermektedir. Yenidoğan ve süt çocuğu döneminde uygulanan kompleks cerrahilerde bu risk daha belirgindir. İskemi-reperfüzyon hasarı, sistemik inflamatuvar yanıt, hemoliz ve nefrotoksik ilaç kullanımı patofizyolojide rol oynayan başlıca etmenler olarak sıralanmaktadır. Postoperatif dönemde idrar çıkışının, serum kreatinin değerlerinin ve sıvı dengesinin yakın izlenmesi temel bir gereklilik olarak değerlendirilmektedir.
Akut böbrek hasarının erken tanınmasında geleneksel olarak serum kreatinin ve idrar çıkışı parametreleri kullanılmaktadır. Ancak kreatinin yüksekliğinin glomerüler filtrasyon hızındaki düşüşten saatler hatta günler sonra ortaya çıkması, erken müdahale şansını sınırlandırabilmektedir. Bu nedenle son yıllarda nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin, sistatin C, kidney injury molecule-1 ve interlökin-18 gibi yeni biyobelirteçler pediatrik kardiyoloji pratiğinde araştırılmaktadır. Söz konusu belirteçlerin, özellikle kardiyak cerrahi sonrası ilk saatlerde böbrek hasarını öngörmede yardımcı olabileceği bildirilmektedir. Klinik uygulamada bu belirteçlerin yaygınlaşması, hasar gelişmeden önceki dönemde koruyucu önlemlerin alınmasına olanak sağlayabilmektedir.
Romatizmal kalp hastalığı, gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir pediatrik sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sonrasında ortaya çıkan akut romatizmal ateş tablosunda, eş zamanlı olarak post-streptokoksik glomerülonefrit de gelişebilmektedir. Her iki tablonun aynı enfeksiyöz etken sonrasında ortaya çıkması, kardiyak ve renal tutulumun birlikte değerlendirilmesini gerektirmektedir. Hematüri, proteinüri, ödem ve hipertansiyon bulguları glomerülonefrit açısından dikkatle sorgulanmalıdır. Romatizmal kapak hastalığı gelişen çocuklarda uzun dönemde kalp yetersizliği ve sekonder böbrek etkilenmesi gözlenebilmektedir.
Enfektif endokardit, hem konjenital kalp hastalığı bulunan çocuklarda hem de protez kapak ya da konduit taşıyan hastalarda karşılaşılabilen ciddi bir komplikasyondur. Endokardit seyrinde immün kompleks aracılı glomerülonefrit gelişebilmekte, septik emboliler renal infarktlara yol açabilmektedir. Hematüri, proteinüri ve böbrek fonksiyonlarında bozulma, endokardit şüphesi bulunan çocuklarda araştırılması gereken bulgular arasında yer almaktadır. Uzun süreli antibiyoterapi sürecinde kullanılan aminoglikozid ve glikopeptid grubu ilaçların nefrotoksik etkileri de göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavi planlamasında ilaç dozlarının böbrek fonksiyonlarına göre düzenlenmesi gerekli görülmektedir.
Kawasaki hastalığı, çocukluk çağında orta boy arterleri tutan sistemik bir vaskülit tablosu olarak bilinmektedir. Koroner arter anevrizmaları en bilinen kardiyak komplikasyon olmakla birlikte, hastalığın akut döneminde böbrek tutulumu da gözlenebilmektedir. Steril piyüri, hafif proteinüri, akut böbrek hasarı ve nadiren hemolitik üremik sendrom benzeri tablolar bildirilmektedir. İntravenöz immünoglobulin ve aspirin temelli yaklaşımla yönetilen hastalarda, böbrek fonksiyonlarının izlenmesi tedavi sürecinin ayrılmaz bir parçasını oluşturmaktadır. Uzun dönem takipte koroner arter etkilenmesinin yanı sıra renal fonksiyonların değerlendirilmesi de önerilmektedir.
Pediatrik kardiyoloji pratiğinde kullanılan pek çok ilaç, böbrekler üzerinde doğrudan ya da dolaylı etkiler oluşturabilmektedir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri, kalp yetersizliği yönetiminde sıklıkla başvurulan ajanlar olmakla birlikte, glomerüler filtrasyon basıncını düşürerek serum kreatininde geçici yükselmelere neden olabilmektedir. Diüretiklerin yoğun kullanımı, hipovolemi, hiponatremi ve hipokalemiye yol açabilmektedir. Digoksin gibi dar terapötik aralığa sahip ilaçların böbrek fonksiyonlarındaki değişikliklere bağlı olarak birikim riski taşıdığı bilinmektedir. İlaç dozlarının çocuğun kilosu, yaşı ve böbrek fonksiyonlarına göre titre edilmesi temel bir prensiptir.
Kontrast madde uygulanan kardiyak kateterizasyon işlemleri, kontrasta bağlı nefropati riskini beraberinde getirmektedir. Çocuklarda kontrast nefropatisi sıklığı erişkinlere göre daha düşük bildirilmekle birlikte, mevcut böbrek fonksiyon bozukluğu, dehidratasyon, düşük kardiyak debi ve nefrotoksik ilaçların eş zamanlı kullanımı riski artıran faktörler arasında yer almaktadır. İşlem öncesinde yeterli hidrasyonun sağlanması, kullanılan kontrast hacminin sınırlandırılması ve düşük ozmolaliteli ya da izoozmolar kontrast ajanlarının tercih edilmesi koruyucu yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir. İşlem sonrası dönemde böbrek fonksiyonlarının kontrol edilmesi rutin uygulamanın bir parçası olarak önerilmektedir.
Pulmoner hipertansiyon, konjenital kalp hastalıkları zemininde ya da idiyopatik olarak çocukluk çağında karşılaşılabilen ciddi bir durumdur. Sağ kalp yetersizliği gelişimi ile birlikte sistemik venöz konjesyon artmakta, renal venöz hipertansiyon ortaya çıkmaktadır. Bu süreç böbrek dokusunda hipoksiye, interstisyel ödeme ve glomerüler filtrasyonun azalmasına neden olabilmektedir. Pulmoner hipertansiyon yönetiminde kullanılan endotelin reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz-5 inhibitörleri ve prostasiklin analoglarının böbrek fonksiyonları üzerindeki etkilerinin izlenmesi gerekli görülmektedir. Multidisipliner yaklaşım, hastalığın karmaşık doğası nedeniyle önem taşımaktadır.
Fontan dolaşımı, tek ventriküllü kalp hastalığı bulunan çocuklarda uygulanan palyatif cerrahi sonrasında oluşan özgün bir hemodinamik durumdur. Bu dolaşımda sistemik venöz dönüş pasif olarak pulmoner artere yönlendirildiğinden, kronik olarak yüksek santral venöz basınç ve düşük kardiyak debi gözlenmektedir. Fontan hastalarında yıllar içinde proteinüri, glomerüler filtrasyon hızında azalma ve kronik böbrek hastalığı gelişme riskinin arttığı bildirilmektedir. Karaciğer fibrozisi ile birlikte böbrek tutulumu da Fontan ilişkili multi-organ etkilenmesinin bir parçası olarak ele alınmaktadır. Bu hastaların ömür boyu süren takip programlarında nefrolojik değerlendirme rutin bir bileşen olarak yer almaktadır.
Kalp transplantasyonu uygulanan çocuklarda böbrek sağlığı, hem cerrahi sürecin hem de uzun dönem immünosupresif tedavinin etkileri nedeniyle özel bir ilgi alanı oluşturmaktadır. Kalsinörin inhibitörleri olan siklosporin ve takrolimus, hem akut hem de kronik nefrotoksisite oluşturabilmektedir. Transplantasyon sonrası beş ve on yıllık dönemlerde kronik böbrek hastalığı gelişme oranlarının önemli düzeyde olduğu bildirilmektedir. İlaç düzeylerinin yakın izlenmesi, alternatif immünosupresif rejimlerin değerlendirilmesi ve böbrek fonksiyonlarının periyodik kontrolü, transplant sonrası bakımın temel unsurları arasında sayılmaktadır.
Çocukluk çağında hipertansiyon, hem kardiyovasküler hem de renal kökenli nedenlerden kaynaklanabilmektedir. Aort koarktasyonu gibi yapısal kalp hastalıkları sekonder hipertansiyona yol açabilirken, renal parankimal hastalıklar ve renovasküler patolojiler de tablonun arkasında yer alabilmektedir. Hipertansiyon saptanan çocuklarda hem kardiyak hem de renal değerlendirmenin birlikte yapılması, altta yatan nedenin belirlenmesi açısından önemli görülmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansiyonun hedef organ hasarı bulgusu olarak ekokardiyografik incelemede değerlendirilmektedir. Hipertansiyon yönetiminde yaşam tarzı düzenlemeleri ve uygun farmakolojik yaklaşımlar bir arada planlanmaktadır.
Kalp ve böbrek arasındaki çift yönlü etkileşim, yalnızca primer kardiyak hastalıklarda değil, primer böbrek hastalıklarında da gözlenmektedir. Kronik böbrek hastalığı bulunan çocuklarda sol ventrikül hipertrofisi, koroner kalsifikasyon ve diyastolik işlev bozukluğu gelişebilmektedir. Anemi, kalsiyum-fosfor metabolizmasındaki bozukluklar, sekonder hiperparatiroidi ve volüm yüklenmesi kardiyak etkilenmede rol oynayan faktörler arasında yer almaktadır. Diyalize giren ya da transplantasyon bekleyen çocuklarda kardiyovasküler değerlendirmenin düzenli aralıklarla yapılması önerilmektedir. Bu nedenle çocuk kardiyolojisi ve çocuk nefrolojisi disiplinleri arasındaki işbirliği, hasta bakımının kalitesini doğrudan etkileyen bir unsur olarak kabul edilmektedir.
Pediatrik kardiyoloji pratiğinde böbrek sağlığının korunmasına yönelik koruyucu yaklaşımlar giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Yeterli hidrasyonun sağlanması, nefrotoksik ilaç kullanımının sınırlandırılması, hemodinamik dengenin korunması ve enfeksiyonların erken tedavi edilmesi temel ilkeler arasında sayılmaktadır. Konjenital kalp hastalığı bulunan çocukların büyüme ve gelişme süreçleri boyunca düzenli izlem programlarına dahil edilmesi, hem kardiyak hem de renal komplikasyonların erken dönemde fark edilmesini sağlamaktadır. Aile eğitimi, beslenme önerileri ve aşılanma programlarına uyum, bütüncül bakım yaklaşımının ayrılmaz parçalarını oluşturmaktadır. Çocuk hastaların erişkin yaşa ulaşması ile birlikte erişkin kardiyoloji ekiplerine yapılandırılmış geçiş süreçlerinin planlanması, uzun vadeli sağlık çıktılarının korunması açısından önemli görülmektedir.
