Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarının tekrarlaması, ateşli idrar yolu enfeksiyonu öyküsü, prenatal ultrasonografide saptanan hidronefroz ya da işeme sırasında ortaya çıkan farklı şikâyetler, çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisi pratiğinde sık karşılaşılan durumlar arasında yer almaktadır. Bu klinik tabloların altında yatan nedenleri ortaya koymak amacıyla başvurulan görüntüleme yöntemlerinden biri de Miksiyonlu Sistoüretrografi, kısaca VCUG olarak bilinen radyolojik incelemedir. VCUG; mesane ile üretranın anatomik yapısını, mesanenin dolum ve boşalma sırasındaki davranışını ve özellikle vezikoüreteral reflü olarak adlandırılan idrarın mesaneden böbreklere geri kaçışını değerlendirmek için tercih edilen temel yöntemlerden biridir. Çocuklarda erken dönemde doğru tanıya ulaşılması, böbrek dokusunun korunması ve ileri dönemde gelişebilecek skar oluşumu ile böbrek fonksiyon kaybı riskinin azaltılması açısından önemli kabul edilmektedir.
VCUG, floroskopi adı verilen gerçek zamanlı X-ışını görüntüleme tekniği kullanılarak gerçekleştirilen bir radyolojik tetkik olarak tanımlanmaktadır. İşlemde mesane içine ince bir kateter aracılığıyla iyotlu kontrast madde verilmekte, mesane kademeli biçimde doldurulmakta ve çocuk işemeye başladığında üretra ile mesane boynunun anatomik görüntüsü ayrıntılı şekilde değerlendirilmektedir. Bu sayede mesanenin şekli, kapasitesi, divertikül ya da trabekülasyon gibi yapısal değişiklikler, üretral darlık, posterior üretral valv şüphesi ve reflünün varlığı ile derecesi nesnel verilerle ortaya konulabilmektedir. Görüntüler, hem dolum fazında hem de işeme fazında ardışık olarak elde edildiğinden, statik incelemelerle gözden kaçabilecek bulguların yakalanmasına olanak tanımaktadır.
Bu incelemenin çocuk nefrolojisi pratiğindeki en sık endikasyonlarından biri, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının araştırılmasıdır. Özellikle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren küçük yaş grubundaki çocuklarda, böbreklere kadar uzanabilen üst üriner sistem tutulumunun ayırt edilmesi gerekli görülmektedir. Vezikoüreteral reflünün varlığı, enfeksiyonların böbrek parankimine ulaşmasına ve zamanla skar dokusu gelişimine zemin hazırlayabilmektedir. VCUG ile reflünün hangi tarafta olduğu, tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı seyrettiği ve uluslararası sınıflandırmaya göre hangi evrede bulunduğu ayrıntılı biçimde belirlenebilmekte, bu veriler izlem ve klinik yaklaşım planının şekillenmesine katkı sağlamaktadır.
Prenatal dönemde fetal ultrasonografide hidronefroz saptanan bebeklerde de doğum sonrası izlem sürecinde VCUG belirli koşullarda gündeme gelebilmektedir. Çift toplayıcı sistem, üreterosel, megaüreter ya da posterior üretral valv gibi konjenital üriner sistem anomalilerinin değerlendirilmesinde, ultrasonografi ve sintigrafi gibi yöntemlerle birlikte tamamlayıcı bilgi sunmaktadır. Erkek bebeklerde özellikle alt üriner sistem obstrüksiyonu düşündüren bulguların varlığında, üretranın anatomik yapısının ve mesane çıkışının ayrıntılı incelenmesi açısından bu tetkik önem kazanmaktadır. Erken dönemde tanı konulması, böbrek gelişiminin korunması ve uzun vadeli izlem stratejisinin oluşturulması bakımından değerli görülmektedir.
İşeme bozuklukları, gündüz idrar kaçırma, ikincil enürezis tabloları, dirençli alt üriner sistem yakınmaları ve nörojenik mesane şüphesi taşıyan çocuklarda da hekim değerlendirmesi sonucunda VCUG gerekli görülebilmektedir. Spina bifida başta olmak üzere nörolojik kökenli mesane disfonksiyonu olan olgularda, mesane kapasitesi, kompliyansı, duvar yapısı ve sfinkter koordinasyonu hakkında elde edilen bilgiler, klinik yaklaşım planının şekillenmesinde yol gösterici olmaktadır. Bu olgularda VCUG, ürodinami gibi fonksiyonel testlerle birlikte değerlendirildiğinde, böbrek koruyucu yaklaşımların oluşturulmasında bütünsel bir bakış açısı sunmaktadır.
İşlem öncesi hazırlık süreci, hem ailenin hem de çocuğun bilgilendirilmesi açısından özenle yürütülmektedir. Randevu öncesinde aileye işlemin amacı, aşamaları, yaklaşık süresi ve sonrasında dikkat edilmesi gereken hususlar ayrıntılı biçimde aktarılmaktadır. Çocuğun yaşına uygun, anlaşılır bir dil kullanılması, kaygının azaltılmasına ve işlem sırasında daha kolay uyum sağlanmasına katkıda bulunmaktadır. Tetkik öncesinde idrar yolu enfeksiyonu bulgularının dışlanması amacıyla idrar tahlili ve gerektiğinde idrar kültürü istenebilmekte, aktif enfeksiyon varlığında işlem genellikle ertelenmektedir. Bazı merkezlerde, enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla işlem öncesi ve sonrası kısa süreli antibiyotik profilaksisi hekim tarafından önerilebilmektedir.
İşlem günü, çocuğun aç ya da tok olması konusunda merkezin uygulamasına göre bilgi verilmektedir. Genellikle özel bir açlık koşulu aranmamakla birlikte, küçük bebeklerde rahat bir işlem ortamı sağlanması için beslenme zamanlamasına dikkat edilmektedir. Tetkik, floroskopi cihazının bulunduğu radyoloji ünitesinde, çocuk radyolojisi ve çocuk nefrolojisi alanında deneyimli ekipler tarafından gerçekleştirilmektedir. Çocuğun mahremiyetine ve psikolojik güvenliğine özen gösterilmesi, işlem sırasında ailenin uygun koşullarda yanında bulunabilmesi ve oyuncak, müzik gibi dikkati dağıtıcı yöntemlerin kullanılması, çocuk dostu yaklaşımın temel unsurları arasında yer almaktadır.
İşlem sırasında çocuk sırtüstü pozisyonda yatırılmakta, dış genital bölge antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra üretradan mesaneye ince ve yumuşak yapıda bir kateter yerleştirilmektedir. Kateterin yerleştirilmesi kısa süreli rahatsızlık hissi oluşturabilmekle birlikte, deneyimli ellerde işlem genellikle hızlı biçimde tamamlanmaktadır. Ardından mesane içine sulandırılmış iyotlu kontrast madde, yer çekimi yardımıyla yavaş yavaş verilmekte ve mesane dolumu floroskopi altında izlenmektedir. Belirli aralıklarla statik görüntüler alınmakta, mesanenin şekli, duvar yapısı ve dolum sırasında oluşabilecek reflü bulguları kayıt altına alınmaktadır. Çocuk işeme hissi tarif ettiğinde ya da yaşına uygun şekilde işemesi sağlandığında, miksiyon fazına ait kritik görüntüler elde edilmektedir.
Vezikoüreteral reflünün uluslararası kabul gören beş dereceli sınıflandırması, VCUG bulguları temel alınarak yapılmaktadır. Hafif derecelerde kontrast madde yalnızca üretere kadar ulaşırken, ileri derecelerde böbrek toplayıcı sisteminde belirgin genişleme, kıvrımlı üreter görünümü ve forniks küntleşmesi gibi bulgular izlenebilmektedir. Reflünün derecesi, tek taraflı veya çift taraflı olması, eşlik eden böbrek skarı varlığı, çocuğun yaşı, cinsiyeti ve eşlik eden işeme disfonksiyonu gibi parametreler birlikte değerlendirilerek izlem ve yönetim planı oluşturulmaktadır. Düşük dereceli reflülerin önemli bir kısmının çocuğun büyümesiyle birlikte kendiliğinden gerilediği bilinmekte, bu nedenle kontrollü izlem öncelikli yaklaşımlar arasında yer almaktadır.
VCUG, üretral patolojilerin değerlendirilmesinde de tanısal değeri yüksek bir tetkik olarak öne çıkmaktadır. Erkek çocuklarda zayıf idrar akımı, idrar yapmada zorlanma, mesanede artmış kalın duvar yapısı ve dirençli idrar yolu enfeksiyonu öyküsü, posterior üretral valv açısından dikkatli olunmasını gerektirmektedir. İşeme fazında elde edilen üretra görüntüleri, posterior üretrada genişleme, valv düzeyinde ani daralma ve mesane çıkışında işlevsel bozukluk hakkında ayrıntılı veri sunmaktadır. Üretral darlık, divertikül, fistül ve cerrahi sonrası anatomik değişikliklerin değerlendirilmesinde de bu yöntemden yararlanılmaktadır. Elde edilen bulgular, çocuk ürolojisi ve çocuk nefrolojisi ekibinin birlikte yürüttüğü değerlendirme sürecinde temel veri kaynağı olarak kullanılmaktadır.
İşlemin güvenliği açısından dikkat edilen pek çok unsur bulunmaktadır. Floroskopi sırasında radyasyon dozunun mümkün olan en düşük düzeyde tutulması, modern cihazların sağladığı doz azaltma teknolojileri ve deneyimli ekiplerin uyguladığı protokoller ile sağlanmaktadır. Pediatrik radyoloji uygulamalarında benimsenen makul ölçüde düşük doz ilkesi gereği, görüntü kalitesinden ödün vermeden çocuğun maruz kaldığı ışınlama süresi sınırlandırılmaktadır. Kontrast madde olarak kullanılan iyotlu solüsyonlar mesane içine verildiğinden, sistemik dolaşıma geçişi oldukça sınırlı düzeyde kalmakta ve alerjik reaksiyon riski düşük olarak değerlendirilmektedir. Yine de bilinen iyot alerjisi, daha önceki kontrast madde reaksiyonları ve kronik hastalık öyküleri işlem öncesinde mutlaka sorgulanmaktadır.
İşlem sonrasında çocuk, kısa süreli gözlem altında tutulduktan sonra günlük yaşamına dönebilmektedir. İlk işemelerde hafif yanma hissi, sık idrara çıkma isteği ya da idrar renginde geçici değişiklikler görülebilmekte, bu bulgular çoğu durumda kendiliğinden gerilemektedir. Bol sıvı alımı, idrar yollarının doğal akışla yıkanmasına katkı sağlayarak rahatsızlık hissinin daha hızlı azalmasına yardımcı olmaktadır. Ateş yükselmesi, yan ağrısı, belirgin idrar yapma güçlüğü, kanlı idrar veya kötüye giden genel durum belirtileri ortaya çıktığında, ailelerin gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurması önerilmektedir. Bu uyarı bulguları nadir görülmekle birlikte, idrar yolu enfeksiyonu ya da diğer komplikasyonların erken yönetimi açısından önemli kabul edilmektedir.
VCUG, çocuk nefrolojisi pratiğinde tek başına değil, bütüncül bir değerlendirme sürecinin parçası olarak konumlandırılmaktadır. Ultrasonografi, dimerkaptosüksinik asit sintigrafisi, diüretik renogram, ürodinami ve gerekli olgularda manyetik rezonans ürografi gibi yöntemlerle bir arada yorumlanmaktadır. Ultrasonografi yapısal anomalilerin ve böbrek boyutlarının değerlendirilmesinde ilk basamak yöntem olarak kullanılırken, sintigrafik incelemeler böbrek fonksiyonu, skar varlığı ve fonksiyonel kayıp hakkında bilgi sunmaktadır. VCUG ise bu yöntemlerle elde edilemeyen dolum ve işeme dinamiklerine ilişkin verileri sağlayarak değerlendirmenin tamamlanmasına katkıda bulunmaktadır. Bütün bu bilgiler ışığında çocuk için bireysel izlem ve yönetim planı oluşturulmaktadır.
Son yıllarda klasik floroskopik VCUG'ye alternatif olarak, kontrastlı ultrasonografi temelli işeme ürosonografisi de bazı merkezlerde uygulamaya girmiştir. Bu yöntem, radyasyon içermemesi nedeniyle özellikle izlem amaçlı tekrar değerlendirmelerde tercih edilebilmektedir. Ancak üretra anatomisinin ayrıntılı görüntülenmesi gereken olgularda, posterior üretral valv şüphesi taşıyan erkek çocuklarda ve karmaşık üriner sistem anomalilerinin değerlendirilmesinde klasik VCUG hâlâ yüksek tanısal değer taşıyan bir seçenek olarak kabul edilmektedir. Hangi yöntemin uygun olduğuna; çocuğun yaşı, klinik tablosu, daha önceki tetkik sonuçları ve hekimin değerlendirmesi birlikte göz önünde bulundurularak karar verilmektedir. Aileler, sürecin her aşamasında bilgilendirilmekte ve ortak karar verme süreci desteklenmektedir.
Çocuk nefrolojisi ekibi, idrar yolu sorunlarıyla başvuran çocuk hastaların değerlendirilmesinde çok disiplinli bir yaklaşımı esas almaktadır. Çocuk nefrolojisi, çocuk ürolojisi, pediatrik radyoloji ve çocuk hemşireliği ekibinin birlikte yürüttüğü süreçte, VCUG gibi görüntüleme tetkiklerinin uygun endikasyonla ve çocuk dostu koşullarda yapılması önemsenmektedir. İşlem öncesinde ailelerin bilgilendirilmesi, çocuğun yaşına uygun iletişim yöntemlerinin kullanılması, işlem sırasında konfor ve mahremiyetin sağlanması ve sonrasında düzenli izlemin sürdürülmesi, böbrek sağlığının uzun vadede korunmasına yönelik bütüncül yaklaşımın temel unsurları arasında yer almaktadır.
