Çocukluk çağında kalp muayenesi sırasında saptanan üfürümler, ailelerin sıklıkla endişe duyduğu bulgular arasında yer almaktadır. Bu üfürümlerin önemli bir bölümü, kalpte herhangi bir yapısal bozukluk olmaksızın duyulan masum nitelikli seslerden oluşmaktadır. Söz konusu masum üfürümler içinde en sık karşılaşılan tip, Still üfürümü olarak adlandırılmaktadır. İlk kez 1909 yılında İngiliz hekim George Frederic Still tarafından tanımlanan bu üfürüm, çocuk kardiyolojisinde günlük pratiğin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Çocuğun kalbinin sağlıklı çalıştığı, ancak doğal anatomik ve hemodinamik özellikler nedeniyle duyulabilen titreşimli bir sesin varlığı söz konusudur. Bu durumun doğru biçimde tanınması, gereksiz endişenin önüne geçilmesine ve ileri tetkik gerekliliğinin doğru değerlendirilmesine katkı sağlamaktadır.
Still üfürümü, kalpten kaynaklanan ve göğüs ön duvarından dinlenebilen, yumuşak, müzikal, vibratuar nitelikte bir sestir. Genellikle iki ile yedi yaş arasındaki çocuklarda saptanmakta, okul öncesi dönemde belirgin biçimde sık görülmektedir. Üfürümün karakteristik özelliği, telli bir çalgıdan çıkan tona benzer biçimde tanımlanmasıdır. Hekimler arasında sıklıkla "müzikal", "vınlayan" ya da "keman tonu andıran" ifadeleriyle nitelendirilmektedir. Stetoskopla yapılan dinlemede sternumun sol alt kenarı ile apeks arasındaki bölgede en net biçimde duyulmaktadır. Yoğunluğu çoğunlukla düşük ila orta düzeyde olup, Levine sınıflamasına göre genellikle birinci ya da ikinci derece olarak değerlendirilmektedir. Bu özellikleri, üfürümün organik kökenli seslerden ayırt edilmesinde belirleyici rol üstlenmektedir.
Üfürümün ortaya çıkış mekanizması üzerine farklı görüşler ileri sürülmüş olsa da güncel kabul gören yaklaşıma göre kaynak, sol ventrikül çıkış yolundaki normal kan akımının oluşturduğu titreşimlerdir. Bazı çalışmalarda sol ventrikül içindeki yalancı tendonların ya da ince fibröz bantların akım sırasında titreşim üretmesi sorumlu tutulmaktadır. Bir diğer görüşe göre ise pulmoner arterdeki normal akımın yarattığı türbülans bu sesin oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Çocukluk döneminde göğüs duvarının ince olması, kalbin göğüs ön duvarına yakın konumlanması ve dolaşım hızının yetişkinlere kıyasla yüksek seyretmesi, bu titreşimli sesin kolaylıkla duyulabilmesine zemin hazırlamaktadır. Büyümeyle birlikte göğüs duvarının kalınlaşması ve kalbin anatomik konumunun değişmesiyle üfürümün şiddeti çoğunlukla azalmaktadır.
Still üfürümünün masum nitelikte olduğunu gösteren bazı klinik özellikler bulunmaktadır. Sesin pozisyonla belirgin biçimde değişiklik göstermesi en dikkat çekici bulgulardan biridir. Çocuk sırt üstü yatar pozisyondayken üfürüm daha belirgin duyulurken, ayakta ya da oturur durumda yoğunluğunun azaldığı gözlemlenmektedir. Egzersiz, ateş, anemi ya da heyecan gibi kardiyak debiyi artıran durumlarda sesin şiddetinin geçici olarak yükseldiği bilinmektedir. Üfürüm sistol döneminde, yani kalbin kasılma evresinde duyulmakta, diyastolik faza yayılmamaktadır. Solunum manevralarından genellikle etkilenmemesi ve boyun damarlarına yayılım göstermemesi de ayırıcı özellikler arasında sayılmaktadır. Söz konusu özelliklerin tamamı, deneyimli bir çocuk kardiyoloğu tarafından stetoskop muayenesi sırasında değerlendirilmektedir.
Still üfürümünün tanınmasında öykü alma süreci büyük önem taşımaktadır. Çocuğun doğum öyküsü, büyüme gelişme verileri, beslenme alışkanlıkları, egzersiz toleransı ve enfeksiyon öyküsü ayrıntılı biçimde sorgulanmaktadır. Ailede doğuştan kalp hastalığı, ani kardiyak ölüm ya da romatizmal ateş öyküsünün bulunup bulunmadığı araştırılmaktadır. Çocuğun günlük yaşamında çabuk yorulma, mor renk değişikliği, çarpıntı, bayılma ya da nefes darlığı gibi belirtilerin varlığı sorgulanmaktadır. Bu belirtilerin bulunmaması ve büyüme gelişme parametrelerinin yaşa uygun seyretmesi, masum üfürüm tanısını destekleyen önemli unsurlar arasında değerlendirilmektedir. Aksine, beslenmede güçlük, sık akciğer enfeksiyonu, terleme ya da gelişme geriliği saptanması durumunda ileri tetkik gerekliliği gündeme gelmektedir.
Fizik muayenede üfürümün yanı sıra genel kardiyovasküler değerlendirme yapılmaktadır. Nabız özellikleri her dört ekstremitede ayrı ayrı incelenmekte, kan basıncı ölçümü yaşa uygun manşonla gerçekleştirilmektedir. Kalp sesleri ayrıntılı biçimde dinlenmekte, S1 ve S2 seslerinin niteliği, ek seslerin varlığı, klik ya da gallop ritminin bulunup bulunmadığı araştırılmaktadır. Periferik dolaşım, kapiller geri dolum süresi ve cilt rengi değerlendirilmektedir. Karın muayenesinde karaciğer büyüklüğü, akciğer dinlemesinde ral ya da ronküs varlığı incelenmektedir. Bu kapsamlı muayene sonucunda elde edilen bulgular, üfürümün masum nitelikte olup olmadığı konusundaki klinik kararı şekillendirmektedir. Çocuk kardiyoloğunun deneyimi, doğru ayrımın yapılmasında belirleyici rol üstlenmektedir.
Tanıda altın standart yaklaşım, çocuk kardiyoloğu tarafından gerçekleştirilen ayrıntılı muayene ve gerekli görüldüğünde ekokardiyografik inceleme olarak belirlenmiştir. Ekokardiyografi, kalbin yapısını, kapakçıkların işleyişini, odacık boyutlarını ve kan akımının yönünü ayrıntılı biçimde görüntüleyen, radyasyon içermeyen güvenli bir yöntemdir. Söz konusu inceleme sırasında masum üfürüme yol açan herhangi bir yapısal anomali saptanmamaktadır. Bazı merkezlerde elektrokardiyografi ve akciğer grafisi de değerlendirme sürecine eklenmektedir. Ancak klinik özelliklerin masum üfürüm lehine değerlendirildiği olgularda çoğu durumda ileri görüntüleme yöntemine başvurulması zorunlu görülmemektedir. Karar, klinisyenin deneyimi, ailenin endişe düzeyi ve eşlik eden bulguların varlığı göz önünde bulundurularak verilmektedir.
Still üfürümünün organik kalp hastalıklarına bağlı üfürümlerden ayırt edilmesi büyük önem taşımaktadır. Ventriküler septal defekt, atriyal septal defekt, pulmoner stenoz, aort stenozu ya da mitral kapak prolapsusu gibi durumlarda da çocuklarda üfürüm duyulabilmektedir. Bu üfürümlerin akustik özellikleri, lokalizasyonu, yayılım paterni ve eşlik eden bulguları masum üfürümden farklılık göstermektedir. Organik üfürümler genellikle daha şiddetli olup, kaba ya da pansistolik nitelikte duyulabilmekte, yayılım gösterebilmekte ve pozisyon değişikliğinden belirgin biçimde etkilenmemektedir. Romatizmal kalp hastalığı, kardiyomiyopati ya da enfektif endokardit gibi edinilmiş durumların da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması önerilmektedir. Şüpheli durumlarda ileri kardiyolojik değerlendirme gerekli görülmektedir.
Masum üfürüm tanısı konulan çocuklarda herhangi bir ilaç uygulaması, aktivite kısıtlaması ya da yaşam tarzı düzenlemesi önerilmemektedir. Çocuğun yaşıtlarıyla aynı koşullarda spor yapması, beden eğitimi derslerine katılması ve oyun etkinliklerini sürdürmesi uygun görülmektedir. Aşılama programının aksatılmadan sürdürülmesi, beslenme ve uyku düzeninin yaşa uygun biçimde devam ettirilmesi önerilmektedir. Diş hekimi muayeneleri öncesinde antibiyotik profilaksisi gerekliliği bulunmamaktadır. Aileye verilen doğru bilgilendirme, gereksiz endişenin ve çocuğun günlük yaşamındaki sınırlamaların önüne geçilmesine katkı sağlamaktadır. Üfürümün varlığı, çocuğun sağlıklı bir kalbe sahip olmadığı anlamına gelmemekte, aksine çocukluk dönemine özgü fizyolojik bir bulgu olarak değerlendirilmektedir.
Üfürümün doğal seyri konusunda yapılan uzun süreli izlem çalışmaları, çocukların büyük çoğunluğunda ergenlik döneminin başlangıcına kadar üfürümün belirsizleşerek kaybolduğunu ortaya koymaktadır. Bazı çocuklarda ise üfürüm yetişkinlik dönemine kadar zaman zaman duyulabilmekte, ancak herhangi bir patolojiye yol açmamaktadır. Göğüs duvarının kalınlaşması, kalbin anatomik konumunun değişmesi ve dolaşım hızının yetişkin seviyelerine yaklaşması, sesin algılanabilirliğini azaltan başlıca etmenler arasında yer almaktadır. Bu süreçte rutin pediatrik muayeneler dışında özel bir takip protokolüne ihtiyaç duyulmamaktadır. Ancak çocukta yeni bir belirti ortaya çıkması ya da üfürümün niteliğinde belirgin değişiklik gözlenmesi durumunda yeniden çocuk kardiyolojisi değerlendirmesi gerekli görülmektedir.
Ailelerin bu süreçte doğru biçimde bilgilendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Üfürüm kelimesinin halk arasında ciddi bir kalp hastalığını çağrıştırması, ailelerde belirgin kaygıya yol açabilmektedir. Oysa masum üfürümün çocuğun yaşam beklentisini, fiziksel performansını ya da uzun dönem sağlık durumunu olumsuz etkilemediği bilinmektedir. Aileye verilen bilgilendirme sırasında üfürümün ne anlama geldiği, neden duyulduğu, hangi belirtilerin dikkat gerektirdiği ve takip planının nasıl şekillendirileceği açık biçimde aktarılmaktadır. Yazılı bilgi materyalleri, ailenin karar süreçlerine destek olmakta ve gereksiz hekim başvurularının azalmasına katkı sağlamaktadır. Çocuğun okul, kreş ya da spor kulübü gibi ortamlarda kısıtlama altına alınmaması için ilgili kurumlara da bilgi verilmesi önerilmektedir.
Çocuk kardiyolojisinde masum üfürümlerin sınıflandırılmasında Still üfürümü dışında farklı tipler de bulunmaktadır. Pulmoner akım üfürümü, supraklaviküler arter üfürümü, venöz hum ve periferik pulmoner stenoz üfürümü bu grupta sayılmaktadır. Her birinin lokalizasyonu, akustik özellikleri ve duyulduğu yaş aralığı farklılık göstermektedir. Still üfürümünün vibratuar müzikal niteliği, diğer masum üfürümlerden ayırt edilmesinde başlıca özelliktir. Venöz hum çoğunlukla devamlı nitelikte ve boyun bölgesinde belirgindir. Pulmoner akım üfürümü ise sternumun sol üst kenarında duyulmaktadır. Bu üfürümlerin tamamı yapısal kalp hastalığı içermemekte ve çocukluk döneminde fizyolojik bir bulgu olarak değerlendirilmektedir. Doğru ayrımın yapılması, gereksiz ileri tetkiklerin önüne geçilmesi açısından önemli görülmektedir.
Çocuk kardiyoloji uzmanları tarafından gerçekleştirilen periyodik değerlendirmeler, hem masum üfürümlü çocukların takibinde hem de olası organik patolojilerin erken dönemde fark edilmesinde yarar sağlamaktadır. Okul çağına gelen çocuklarda spor aktiviteleri öncesinde yapılan kardiyak değerlendirmeler, hem ailenin hem de eğitim kurumlarının bilgilendirilmesi açısından önerilmektedir. Bu değerlendirmelerde üfürüm yeniden dinlenmekte, çocuğun büyüme gelişme parametreleri gözden geçirilmekte ve aile öyküsü güncellenmektedir. Çocuğun yeni eklenmiş herhangi bir şikayetinin bulunup bulunmadığı sorgulanmaktadır. Çoğu durumda muayene bulguları masum üfürüm lehine seyretmekte ve ileri tetkik gerekliliği doğmamaktadır. Bu yaklaşım, hem ailelerin endişelerinin giderilmesine hem de çocuğun sağlıklı bir kardiyolojik takip sürecinden geçirilmesine katkı sağlamaktadır.
Genel değerlendirmede Still üfürümü, çocukluk çağında en sık karşılaşılan masum üfürüm tipi olarak öne çıkmaktadır. Yapısal bir kalp hastalığına işaret etmemesi, çocuğun yaşam kalitesini etkilememesi ve büyümeyle birlikte çoğunlukla kendiliğinden belirsizleşmesi karakteristik özellikleri arasında yer almaktadır. Doğru tanı, deneyimli bir çocuk kardiyoloğu tarafından yapılan ayrıntılı muayene ve gerekli görüldüğünde ekokardiyografik inceleme ile konulmaktadır. Aileye sunulan kapsamlı bilgilendirme, gereksiz endişenin ve günlük yaşam kısıtlamalarının önüne geçilmesinde önemli rol oynamaktadır. Çocukluk döneminde duyulan her üfürümün hastalık göstergesi olmadığı, aksine önemli bir bölümünün fizyolojik nitelik taşıdığı bilinmektedir. Bu nedenle ailelerin çocuk kardiyolojisi uzmanından alacağı değerlendirme, sürecin doğru biçimde yönetilmesinde belirleyici görülmektedir.
