Skolyoz, omurganın frontal düzlemde on derece veya daha fazla yana eğilmesi, eşlik eden vertebra rotasyonu ve sagittal düzlemde değişikliklerle karakterize, üç boyutlu bir omurga deformitesidir. Çocukluk ve ergenlik döneminde en sık karşılaşılan ortopedik problemlerden biri olup tüm dünyada genel pediatrik nüfusun yaklaşık yüzde iki ile üçünde görülmektedir. Türkiye'de okul tarama programlarında ergenlerde skolyoz prevalansı yüzde sıfır koma beş ile dört arasında bildirilmiştir. En sık karşılaşılan tip, etiyolojisi tam aydınlatılamamış olan adolesan idiyopatik skolyozdur (AIS); on yaş ve üzeri çocukların yaklaşık yüzde iki ile dördünü etkiler ve kız/erkek oranı yaklaşık beş-on iki arasında değişir. Yirmi derece üzerindeki eğriliklerde bu oran daha belirgindir. Erken tanı ve uygun izlem omurganın daha fazla deformitesini önlemede kritik rol oynar. Skolyoz; ICD-10 sınıflamasında M41 grup koduyla yer alır. İdiyopatik skolyoz M41.0-M41.2, kongenital skolyoz Q67.5, nöromüsküler skolyoz M41.4 olarak alt başlıklara ayrılır.
Çocuklarda Skolyoz Nedir?
Skolyoz, omurganın yana eğilmesi, vertebraların aksiyel rotasyonu ve sagittal düzlemde dengenin bozulmasıyla seyreden karmaşık bir spinal deformitedir. Patofizyolojide birden fazla mekanizma rol oynar. İdiyopatik skolyozda asimetrik büyüme paterni, vertebra korpuslarında diferansiyel boy artışı, paraspinal kas dengesizliği, propriyoseptif sistem disfonksiyonu, melatonin metabolizması anormallikleri, leptin sinyalizasyonu, kollajen yapı varyasyonları ve genetik yatkınlık etkili olur. LBX1, GPR126, ADGRG6 ve FBN1 gen polimorfizmleri AIS ile ilişkilendirilmiştir. Üç boyutlu deformite, omurganın yalnızca yana eğilmesinden ibaret değildir; vertebraların torsiyonu, kosta ve göğüs kafesi şekil değişiklikleri, omurganın sagittal profilinin (kifoz, lordoz) bozulması da deformitenin parçasıdır.
Skolyoz Tipleri
Çocukluk skolyozu başlangıç yaşına göre üç ana grupta sınıflandırılır. İnfantil skolyoz (sıfır ile üç yaş arası), juvenil skolyoz (dört ile dokuz yaş arası) ve adolesan skolyoz (on yaş ve üzeri) olarak ayrılır. Adolesan idiyopatik skolyoz tüm pediatrik skolyozların yüzde sekseninden fazlasını oluşturur. Etiyolojiye göre sınıflama; idiyopatik (etiyolojisi bilinmeyen, yaklaşık yüzde sekseni), kongenital (vertebra gelişim anomalileri sonucu, hemivertebra, blok vertebra, bar formasyonu), nöromüsküler (serebral palsi, miyelomeningosel, müsküler distrofiler, spinal müsküler atrofi, polio sekeli), sendromik (Marfan sendromu, nörofibromatozis tip 1, Ehlers-Danlos sendromu, Down sendromu) ve sekonder (travma, infeksiyon, tümör, postlaminektomi) olarak ayrılır.
Nedenleri
İdiyopatik skolyozun etiyolojisi çok faktörlüdür ve tam olarak aydınlatılamamıştır. Genetik yatkınlık önemli bir rol oynar; aile öyküsünde skolyoz olan bireylerde risk yaklaşık üç ile beş kat artar. İkiz çalışmaları kalıtım katsayısının yüzde seksen ile doksan arasında olduğunu göstermektedir. Genetik geçişin otozomal dominant, otozomal resesif ve X'e bağlı paternlerde olduğu bildirilmiştir. Genetik dışı faktörler arasında nöral kontrol bozuklukları (postural kontrol, propriyoseptif sistem), endokrin etkenler (melatonin, leptin, östrojen), bağ dokusu yapısal varyasyonları, beslenme yetersizlikleri, asimetrik büyüme ve biyomekanik yüklenme sayılabilir.
Kongenital skolyoz, embriyonik dönemde dördüncü ile altıncı haftalarda vertebra somit gelişimi sırasında ortaya çıkan anomalilere bağlıdır. Hemivertebra (bir vertebra korpusunun yarısının olmaması), blok vertebra (iki ya da daha fazla vertebranın birleşmiş olması), unilateral bar (bir tarafta füzyon), butterfly vertebra ve omurga segmentasyon anomalileri en sık nedenlerdir. Kongenital skolyoz olgularının yaklaşık yüzde altmışında ek konjenital anomaliler eşlik eder; VATER/VACTERL sendromu (vertebra, anal, kardiyak, trakeal, özefagus, renal, ekstremite anomalileri) bu çerçevede araştırılmalıdır. Genitoüriner sistem anomalileri, kalp defektleri, spinal disrafizm ve nörolojik anomaliler eşlik edebilir.
Nöromüsküler skolyozun nedenleri arasında serebral palsi, müsküler distrofiler (Duchenne, Becker), spinal müsküler atrofi, miyelomeningosel, polio sekeli, Friedreich ataksisi, Charcot-Marie-Tooth hastalığı, beyin tümörleri ve travmatik beyin/omurilik yaralanmaları yer alır. Bu olgularda paraspinal kas dengesizliği, postural kontrol bozukluğu ve uzun süreli oturma pozisyonu deformiteyi tetikler. Eğrilik genellikle uzun, C şeklinde ve hızlı ilerleyici olup pelvik eğiklik (oblisite) ile birlikte seyreder. Risk faktörleri arasında kız cinsiyet, ergenlik dönemine giriş, ailede skolyoz öyküsü, hızlı büyüme atağı, premenarşal yaş, eklem hipermobilitesi, eşlik eden bağ dokusu hastalığı ve bazı endokrin durumlar bulunur.
Belirtileri
Çocukluk skolyozunun erken döneminde belirti genellikle azdır; ilk bulgular postural asimetri olarak ortaya çıkar. Aileler veya muayene eden hekim sıklıkla bir omuzun diğerinden yüksek olduğunu, skapulanın bir tarafta daha çıkık olduğunu, belin bir tarafta daha derin girinti gösterdiğini, kalçanın bir tarafta yüksek durduğunu, eteğin veya pantolonun bir tarafa kaydığını fark eder. İleri eğriliklerde göğüs kafesinde asimetri, costal hump (kosta gibbusu), göğüs kafesinin bir taraftan basık görünümü ve bel bölgesinde paravertebral kas çıkıntısı izlenebilir.
İdiyopatik skolyoz çocukluk döneminde nadiren ağrı yapar; ağrı varlığı kongenital, nöromüsküler, neoplastik veya infektif bir nedeni düşündürür ve mutlaka araştırılmalıdır. Cilt değişiklikleri (cafe-au-lait lekeleri, kıllı cilt yamaları, lipom, dimple, hemanjiyom) altta yatan sendromu (nörofibromatozis, spinal disrafizm) işaret edebilir. Nörolojik bulgular (refleks asimetrisi, kas zayıflığı, duyu kaybı, mesane veya bağırsak fonksiyon bozukluğu) intraspinal patolojiyi (sirengomiyeli, tethered cord, Chiari malformasyonu) düşündürür. İlerlemiş olgularda solunum sıkıntısı (pulmoner fonksiyon kısıtlanması), egzersiz toleransında azalma, yorgunluk ve psikososyal etkiler (öz değer hissinde düşüş, kıyafet seçim güçlüğü, sosyal kaçınma) görülebilir.
Tanı ve Tarama
Skolyoz tanısı; klinik muayene, görüntüleme ve gerektiğinde nörolojik değerlendirme ile konulur. Klinik muayenede en değerli test Adams öne eğilme testidir. Çocuk ayakta dururken, ayakları omuz genişliğinde açık, dizler düz, ayak parmakları aynı hizada, kollar serbestçe sarkıyor pozisyonda öne doğru eğilir. Hekim arkadan bakarak göğüs kafesinde, lomber bölgede asimetri ve vertebra rotasyonunun yarattığı çıkıntıyı (rib hump, lumbar prominence) değerlendirir. Skoliometre ile yapılan açısal trunk rotasyon (ATR) ölçümü beş derece ve üzerinde ise tarama amaçlı olarak radyografi önerilir.
Standart radyolojik değerlendirme ayakta posterior-anterior ve lateral tüm omurga grafisi ile yapılır. Cobb açısı altın standart ölçümdür; en cefalik ve kaudal vertebraların uç plaklarına çizilen çizgilerin oluşturduğu açıdır. On derece ve üzeri eğrilikler skolyoz olarak kabul edilir. Vertebra rotasyonu Nash-Moe veya Perdriolle yöntemi ile sınıflandırılır. Risser indeksi (sıfır ile beş arası), iliak apofizin ossifikasyon derecesini gösterir ve iskelet matürasyon değerlendirmesinde kullanılır. Sanders skoru el-bilek grafisinde dijital epifizlerin matürasyonunu sekiz basamakta değerlendirir. Eğrilik şiddeti yirmi derece altı hafif, yirmi-kırk derece arası orta, kırk-altmış derece arası ileri, altmış derece üzeri ağır olarak sınıflandırılır.
İleri Görüntüleme ve Tarama
Eğrilik kırk derece üzerinde, atipik özellikler (sol torasik eğrilik, ağrı, hızlı progresyon, nörolojik bulgu, on yaş öncesi başlangıç), kongenital ya da sendromik şüphe olan olgularda manyetik rezonans görüntüleme önerilir. MR ile sirengomiyeli (yüzde altı ile yirmi prevalans), tethered cord, Chiari malformasyonu, intraspinal tümör, vertebra anomalileri ve nöral aks anormallikleri değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi karmaşık vertebra anomalilerini ve preoperatif planlamada üç boyutlu rekonstrüksiyon için kullanılır. Pulmoner fonksiyon testleri ileri torasik eğriliklerde restriktif tipte kayıp gösterir; FVC değeri yetmişin altına düştüğünde ciddi pulmoner kısıtlanma söz konusudur. Solunum testleri preoperatif değerlendirmede zorunludur. Ekokardiyografi ve elektrokardiyografi sendromik olgularda kalp anomalilerini taramak için yapılır. Ülkemizde okul tarama programları, on ile on dört yaş arası tüm öğrencilerde Adams öne eğilme testi ile skolyoz taramasını ön görür; pozitif olgularda pediatrik ortopedi ya da çocuk omurga uzmanına yönlendirme yapılır.
Ayırıcı Tanı
Skolyoz tanısı sırasında ayırt edilmesi gereken en az beş klinik durum vardır. Birincisi, postural skolyozdur; ayakta durma sırasında görülen ancak yatınca düzelen, vertebra rotasyonu olmayan, gerçek deformite içermeyen geçici bir tablodur. Bacak boyu eşitsizliği, tek taraflı pelvik eğiklik, kasla ilgili spazm veya ağrıya bağlı geçici postür ile ortaya çıkar. İkincisi, kongenital skolyozdur; hemivertebra, blok vertebra, segmentasyon anomalisi gibi yapısal vertebra anormallikleri sonucu çocukluğun erken döneminde başlar. Üçüncüsü, nöromüsküler skolyozdur; altta yatan nörolojik veya kas hastalığına bağlı olup hızlı ilerleyici, uzun C şeklinde, pelvik oblisiteye eşlik eden eğriliklerle karakterizedir.
Dördüncüsü, sendromik skolyozdur; Marfan sendromu (uzun ekstremiteler, eklem hipermobilitesi, ektopia lentis, aort kökü dilatasyonu), nörofibromatozis tip 1 (cafe-au-lait lekeleri, aksiller çillenme, nörofibromlar), Ehlers-Danlos sendromu (cilt elastisitesi, eklem hipermobilitesi, kanama eğilimi), Down sendromu, Prader-Willi sendromu, osteogenezis imperfekta gibi sistemik hastalıklarla birlikte görülür. Beşincisi, sekonder skolyozdur; spinal tümörler (osteoid osteom, osteoblastom, anevrizmal kemik kisti, eozinofilik granülom, intramedüller tümörler), enfeksiyonlar (tüberküloz, vertebra osteomiyeliti, diskit), travma (vertebra kırığı, ligaman yaralanmaları), postlaminektomi sendromu, radyasyon sonrası ve posttravmatik kifoskolyoz bu grupta yer alır.
Diğer ayırıcı tanılar arasında Scheuermann hastalığı (juvenil torasik kifoz), spondilolistezis, diskitis, ankilozan spondilit, juvenil idiyopatik artrit, beyin sapı veya serebellar lezyonlar, pediatrik fibromiyalji ve psikojenik postür anomalileri sayılabilir. Sol torasik eğrilik, on yaş öncesi başlangıç, hızlı ilerleme, ağrı varlığı, nörolojik bulgu eşliği veya cilt değişiklikleri her zaman atipik özellik kabul edilir ve ileri tetkik gerektirir.
Tedavi
Çocukluk skolyozunun tedavisi eğrilik şiddeti, hasta yaşı, iskelet matürasyonu, eğrilik tipi, progresyon hızı ve eşlik eden komorbiditelere göre kişiselleştirilir. Tedavi seçenekleri üç ana basamakta toplanır: izlem, korse tedavisi ve cerrahi.
İzlem; on derece altındaki postural varyasyonlar ve on ile on dokuz derece arasındaki hafif eğrilikler için tercih edilir. Çocuk her dört ile altı ayda bir muayene edilir; iskelet matürasyonu tamamlanana kadar düzenli skoliometre ölçümü ve gerektiğinde radyografi yapılır. Beş derece üzerinde progresyon klinik olarak anlamlı kabul edilir. Fizyoterapi temelli yaklaşımlar (Schroth metodu, SEAS metodu, FITS, BSPTS) eğrilik altı ay üzerinde stabil veya progresif olduğunda eklenir; üç boyutlu postural düzeltme, paraspinal kas dengesi ve nefes farkındalığını içeren özel egzersiz programlarıdır. Türkiye'de Schroth sertifikalı fizyoterapistler tarafından yürütülür.
Korse tedavisi yirmi-kırk derece arası, iskelet olarak henüz olgunlaşmamış (Risser sıfır ile iki, Sanders üç-beş) ergenlerde önerilir. Boston korsesi (TLSO, torakolomber sakral ortez) en yaygın kullanılan tipidir. Diğer seçenekler arasında Milwaukee korsesi, Charleston bending brace, Providence brace ve Rigo-Cheneau korsesi sayılabilir. Korsenin etkin olabilmesi için günde en az on altı ile yirmi üç saat kullanılması gerekir; uyum yüksekse cerrahi gereksinim yüzde elliye varan oranda azalır. Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial (BrAIST) çalışması korse tedavisinin etkinliğini kanıtlamıştır. Korse tedavisi sırasında üç ile altı ayda bir kontrol radyografisi, cilt bakımı, ortez modifikasyonu ve psikososyal destek önemlidir.
Cerrahi tedavi; kırk-elli derece üzerinde, ilerleyici eğriliklerde, iskelet matürasyonu tamamlandığında veya korse tedavisine yanıt vermeyen olgularda uygulanır. Standart yöntem posterior spinal füzyon ve enstrümantasyondur; pediküler vidalar, çubuklar ve allogreft veya otogreft kullanılarak omurga düzeltilir ve füzyone edilir. Anterior spinal füzyon belirli vakalarda tercih edilir. Büyüme dostu cerrahi yöntemler (büyüyen çubuk, MAGEC, vertikal genişleyebilir titanyum kosta proteziVEPTR) erken başlangıçlı ve büyümesi devam eden olgularda kullanılır. Vertebral body tethering (VBT), torakoskopik yaklaşımla anterior bölgede gerilim sağlayarak ekomve etkisi ile büyüme yönünü değiştiren minimal invaziv bir tekniktir. Cerrahi sonrası hastane yatışı genellikle dört ile yedi gün sürer; üç ay süreyle ağır aktivite, altı ay süreyle yarışmacı spor kısıtlanır. Komplikasyon oranı yüzde beş ile on arasında değişir.
Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen veya geç tanı konulan çocukluk skolyozu pek çok komplikasyona yol açabilir. Pulmoner komplikasyonlar; özellikle kırk derece üzeri torasik eğriliklerde göğüs kafesi deformasyonu, akciğer hacmi azalması, restriktif solunum yetmezliği, atelektazi, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği görülebilir. FVC ve FEV1 değerlerinde belirgin azalma, eğrilik derecesi ile orantılıdır. Yetmiş derece üzeri torasik eğriliklerde mortalite riski belirgin biçimde artar.
Kardiyak komplikasyonlar arasında kor pulmonale, kardiyak rotasyon, mitral valv prolapsı (özellikle Marfan sendromu birlikte) ve aort dilatasyonu sayılabilir. Nörolojik komplikasyonlar; spinal stenoz, sinir kökü basısı, miyelopati, parapleji ve nadiren kuadripleji şeklinde ortaya çıkabilir. İskelet komplikasyonları arasında dejeneratif disk hastalığı, faset eklem artrozu, vertebra subluksasyonu, spondilolistezis ve kronik bel ağrısı yer alır. Yaşlı erişkinlikte kronik ağrı ve fonksiyonel kısıtlılık belirgin biçimde artar.
Cerrahi komplikasyonlar arasında enfeksiyon (yüzde bir-beş), kanama, nörolojik hasar (yüzde sıfır koma beş-bir), psödoartroz (kemik kaynamamasının olmaması, yüzde üç-on), implant başarısızlığı, adjacent segment hastalığı, kontur kaybı, skar oluşumu ve nadiren ölüm bildirilmiştir. Korse tedavisinin komplikasyonları arasında cilt iritasyonu, basınç ülseri, solunum kısıtlanması, postural değişiklikler, psikososyal etkiler (öz değer hissinde düşüş, sosyal kaçınma, uyumsuzluk) sayılabilir. Psikososyal yansımalar tüm yaş gruplarında ön plana çıkar; vücut algısı bozukluğu, depresyon, anksiyete, sosyal kaygı ve okul başarısında düşüş görülebilir.
Korunma
İdiyopatik skolyozun primer korunması mümkün değildir; ancak erken tanı ve uygun izlem ile progresyon önlenebilir. Okul tarama programları on ile on dört yaş arası tüm öğrencilerde Adams öne eğilme testi ile yapılmalı; pozitif olgular pediatrik ortopedi ya da çocuk omurga uzmanına yönlendirilmelidir. Ailelerin postural değişikliklere dikkat etmesi (omuz, kalça, skapula asimetrisi, kıyafetin dengesiz oturması), pediatrik genel sağlık kontrollerinde rutin omurga muayenesinin yapılması ve risk grubundaki çocuklarda (aile öyküsü, sendromik bireyler) daha sık değerlendirme önerilir.
Genel sağlık önerileri arasında dengeli beslenme, kalsiyum ve D vitamini desteği (özellikle yetersiz olgularda), düzenli fiziksel aktivite, doğru postür alışkanlıklarının kazandırılması, ergonomik okul sırası ve sırt çantası kullanımı (vücut ağırlığının yüzde onunu geçmemeli, çift askılı taşınmalı), ekran başında geçen sürelerin sınırlandırılması, düzenli yüzme, yoga, pilates, bale ve postür dostu sporların teşviki sayılabilir. Kongenital skolyozun önlenmesi prenatal bakımın iyileştirilmesi ile mümkündür; folik asit takviyesi (gebelik öncesi günlük dört yüz mikrogram, nöral tüp defekti riski olanlarda dört miligram), gebelikte sigara, alkol ve teratojenik ilaçlardan kaçınılması, glisemik kontrol sağlanması (gestasyonel diyabette) önemlidir.
Nöromüsküler hastalığı olan çocuklarda erken fizyoterapi, uygun pozisyonlama, oturma adaptasyonu, oblik destek minderler, ortez kullanımı ve düzenli ortopedi kontrolü skolyoz progresyonunu yavaşlatır. Erken başlangıçlı skolyozda büyüme dostu cerrahi yaklaşımlar göğüs kafesi gelişimini koruyarak pulmoner komplikasyonların önüne geçer. Aile eğitimi, çocuğun ve ailesinin tedaviye uyumu, düzenli kontrol vizitleri ve psikososyal destek başarının köşe taşlarıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumların varlığı bir pediatrik ortopedi veya çocuk hekiminin değerlendirmesini gerektirir: çocuğun bir omzunun diğerinden yüksek görünmesi, skapulanın bir tarafta belirgin çıkık olması, belin bir tarafta daha derin girinti göstermesi, kalçanın bir tarafta yüksek durması, eteğin veya pantolonun dengesiz oturması, öne eğildiğinde sırtta tek taraflı çıkıntı (rib hump) oluşması, başın gövde merkezine göre kaymış görünmesi, göğüs kafesinde asimetri, yürüyüş bozukluğu, sürekli yorgunluk, sırt veya bel ağrısı, aile öyküsünde skolyoz bulunması, bilinen sendromik veya nöromüsküler hastalık varlığı.
Acil değerlendirme gerektiren durumlar; ani başlayan ve hızla ilerleyen omurga eğriliği, şiddetli sırt veya bel ağrısı, nörolojik bulgular (bacaklarda kuvvetsizlik, uyuşma, refleks değişiklikleri, mesane veya bağırsak kontrol kaybı), hızla artan solunum sıkıntısı, akciğer enfeksiyonlarının sıklaşması, ateş ve kilo kaybı eşliğinde ortaya çıkan eğrilik (enfeksiyon veya tümör şüphesi), travma sonrası gelişen deformite ve cerrahi sonrası beklenmedik ağrı, ateş veya yara akıntısı durumlarıdır. Korse tedavisi alan çocuklarda cilt sorunları, basınç yarası, nefes alma güçlüğü ve uyum problemleri ortopedik kontrolü gerektirir.
Klinik Değerlendirme
Çocukluk skolyozu, erken tanı ve uygun izlem ile büyük ölçüde yönetilebilen, geç kalındığında ciddi pulmoner, kardiyak ve nörolojik komplikasyonlara yol açabilen önemli bir omurga deformitesidir. Doğru tanı; klinik muayene, Adams öne eğilme testi, skoliometre ölçümü, standart omurga radyografisi ve gerektiğinde MR ile konulur. Tedavi yaklaşımı eğrilik şiddeti, hasta yaşı ve iskelet matürasyonuna göre kişiselleştirilmelidir; izlem, fizyoterapi, korse tedavisi ve cerrahi müdahale basamaklı biçimde değerlendirilmelidir. Multidisipliner ekip yaklaşımı; pediatrik ortopedi, çocuk omurga cerrahisi, çocuk sağlığı ve hastalıkları, çocuk göğüs hastalıkları, çocuk kardiyolojisi, çocuk nörolojisi, fizik tedavi, sertifikalı skolyoz fizyoterapisti, ortez ve protez teknisyeni, beslenme uzmanı ve çocuk psikoloğunun iş birliğini gerektirir. Aile eğitimi, okul tarama programları ve düzenli izlem koruyucu yaklaşımın temelidir.
Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz skolyoz, postural bozukluklar ve omurga eğrilikleri konusunda erken tanı, izlem ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Bölümümüzde Adams öne eğilme testi ve skoliometre ile detaylı muayene, dijital tüm omurga görüntülemesi, manyetik rezonans görüntüleme, pulmoner fonksiyon testi, ekokardiyografi ve genetik konsültasyon imkânları bulunmaktadır. Pediatrik ortopedi, çocuk omurga cerrahisi, çocuk göğüs hastalıkları, çocuk kardiyolojisi, çocuk nörolojisi, fizik tedavi, Schroth sertifikalı fizyoterapistler ve ortez merkezi ile eş güdümlü çalışma sayesinde her hasta için bütüncül ve kişisel tedavi planlaması yapılmaktadır. Çocuğunuzda postural asimetri fark ettiyseniz veya ailede skolyoz öyküsü varsa Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinden randevu alarak detaylı değerlendirme sağlatabilirsiniz.
