Marfan sendromu, bağ dokusunun yapı taşı olan fibrillin-1 proteinini kodlayan FBN1 genindeki değişikliklere bağlı gelişen, kalıtsal nitelikte sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. Çocukluk çağında tanınması, ilerleyen yıllarda ortaya çıkabilecek ciddi kardiyovasküler sorunların öngörülmesi açısından büyük önem taşır. Hastalığın seyrinde iskelet, göz, akciğer, deri ve sinir sistemi gibi pek çok dokuda bulgular gözlenebilse de çocuk yaş grubunda morbidite ve mortalitenin başlıca belirleyicisi kalp ve büyük damar tutulumudur. Bu nedenle pediatrik hasta takibinde çocuk kardiyoloji değerlendirmesi merkezi bir konumda yer alır.
Hastalığın genetik temeli, 15. kromozom üzerinde yer alan FBN1 genindeki mutasyonlarla açıklanmaktadır. Fibrillin-1 proteini, elastik liflerin yapısında görev alan ve dokuların gerilme dayanıklılığını sağlayan mikrofibrillerin temel bileşenidir. Söz konusu proteinin yapısal olarak bozulması, başta aort olmak üzere büyük damar duvarlarının elastik özelliğini yitirmesine, kalp kapaklarının desteksiz kalmasına ve iskelet sisteminde tipik fenotipik özelliklerin ortaya çıkmasına yol açar. Otozomal dominant kalıtım gösteren bu tablo, etkilenen bireyin çocuklarına yaklaşık yüzde elli olasılıkla aktarılır; ancak olguların önemli bir bölümünde yeni gelişen, ailede öyküsü bulunmayan de novo mutasyonlar saptanır.
Çocuklarda Marfan sendromunun klinik tablosu son derece değişkendir. Bazı olgularda bulgular yenidoğan döneminden itibaren belirginleşirken bir kısım hastada özellikle ergenlik döneminde hızlanan büyüme ile birlikte fenotipik özellikler daha belirgin hale gelir. Uzun boy, ince yapı, parmakların orantısız uzunluğu, göğüs duvarı deformiteleri, omurga eğrilikleri ve eklem laksisitesi gibi iskelet sistemi bulguları, hastaların çocuk kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmesinde sıklıkla tetikleyici unsur olarak rol oynar. Bu tür bulguların varlığında kardiyovasküler değerlendirme gecikmeden planlanmalıdır.
Kalp tutulumu açısından en sık karşılaşılan ve klinik açıdan en önemli bulgu, aort kökünde ortaya çıkan ilerleyici genişlemedir. Aort kökündeki dilatasyon, sinus Valsalva düzeyinden başlayarak yıllar içinde derinleşebilir; ileri dönemlerde aort yetmezliği, anevrizma ve hayatı tehdit edici aort diseksiyonu riskini beraberinde getirir. Çocukluk çağında dilatasyon hızı bireyden bireye farklılık göstermekle birlikte yaşa ve vücut yüzey alanına göre hesaplanan Z skoru değerleri, takibin temel parametresini oluşturur. Z skorunun ikinin üzerine çıkması anlamlı genişleme olarak kabul edilir ve daha sık aralıklı izlem gerekliliğine işaret eder.
Mitral kapak prolapsusu, çocuk yaş grubunda Marfan sendromunun bir diğer önemli kalp bulgusudur. Bağ dokusundaki yapısal zayıflık nedeniyle mitral kapak yaprakçıkları kalınlaşır, sarkık bir görünüm kazanır ve sistol sırasında sol atriyuma doğru yer değiştirir. Bu durum zamanla mitral yetmezliğe ilerleyebilir; ileri olgularda sol ventrikül dilatasyonu ve kalp yetmezliği bulguları tabloya eklenebilir. Triküspit kapak prolapsusu ve pulmoner arter dilatasyonu da daha az sıklıkta olmakla birlikte hastalığın kardiyovasküler spektrumunda yer alır. Ayrıca aritmiye yatkınlık, özellikle ventriküler ektopik atımlar ve nadir de olsa ciddi ritim bozuklukları, ani kardiyak olay riski açısından dikkatle değerlendirilmesi gereken bulgular arasındadır.
Tanı sürecinde uluslararası kabul görmüş Ghent kriterleri çerçevesinde sistemik puanlama, aort kökü Z skoru, ektopia lentis varlığı, aile öyküsü ve genetik test sonuçları birlikte değerlendirilir. Çocuk hastalarda büyüme ve gelişme henüz tamamlanmadığı için bazı bulguların net şekilde ortaya çıkması zaman alabilir; bu nedenle erken çocukluk döneminde tanı kriterleri tam karşılanmasa bile şüpheli olgularda düzenli izlem önerilir. Ayırıcı tanıda Loeys-Dietz sendromu, vasküler tip Ehlers-Danlos sendromu, homosistinüri ve aile içi torasik aort anevrizması sendromu gibi tablolar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır; çünkü bu hastalıkların yönetim yaklaşımları farklılık gösterebilir.
Kardiyovasküler değerlendirmenin temel görüntüleme yöntemi transtorasik ekokardiyografidir. Bu inceleme ile aort kökü, asendan aort, kapak yapıları ve ventrikül fonksiyonları ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Ölçümlerin standart düzeylerden, parasternal uzun eksen görüntüde ve diyastol sonunda alınması, takiplerin karşılaştırılabilirliği açısından önemlidir. Aortun yalnızca kök bölümü değil; asendan, arkus, desendan ve abdominal segmentlerinin de zaman zaman değerlendirilmesi gerekebilir. Bu amaçla manyetik rezonans anjiyografi, çocuk yaş grubunda radyasyon içermemesi nedeniyle öncelikli tercih edilen ileri görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi ise acil durumlarda ve cerrahi planlama aşamasında değerli bilgiler sunar.
İzlem sıklığı klinik tabloya göre bireyselleştirilir. Aort kökü ölçümleri normal sınırlarda olan ve stabil seyreden olgularda yıllık ekokardiyografik kontrol genellikle yeterli kabul edilirken hızlı genişleme gösteren, belirgin dilatasyonu bulunan veya ileri kapak patolojisi saptanan çocuklarda kontroller üç ila altı ay aralıklarla planlanır. Büyüme dönemlerinde, özellikle ergenlikteki hızlı boy uzaması sırasında, aort kökündeki ilerleme hızlanabileceği için izlem aralıkları kısaltılabilir. Her kontrolde yalnızca görüntüleme bulguları değil; çocuğun büyüme parametreleri, fiziksel aktivite öyküsü, semptomları ve aile öyküsündeki yeni gelişmeler bütüncül biçimde değerlendirilir.
Medikal yaklaşımın temelinde aort kökü genişleme hızını yavaşlatmaya yönelik ilaç uygulamaları yer alır. Beta-blokerler, aort duvarına binen stres yükünü azaltarak dilatasyon ilerlemesini geciktirmeye katkı sağlar ve uzun yıllardır bu hasta grubunda yaygın biçimde kullanılan ilaç sınıfıdır. Anjiyotensin reseptör blokerleri, özellikle losartan, transforming growth factor beta yolağı üzerinden etkili olabileceği öne sürülen bir başka tedavi seçeneğidir. İki ilaç sınıfının kombine kullanımı bazı olgularda gündeme gelebilmektedir; ancak hangi yaklaşımın hangi hasta profilinde daha üstün olduğu konusu güncel araştırma alanlarındandır. İlaç seçimi, hastanın yaşı, kardiyovasküler bulguları, eşlik eden durumları ve tolerans profili dikkate alınarak çocuk kardiyolog tarafından belirlenir.
Cerrahi girişim, aort kökü çapının kritik eşiklere ulaşması, hızlı ilerleme göstermesi, ciddi aort yetmezliği eşlik etmesi veya ailede genç yaşta aort diseksiyonu öyküsünün bulunması durumlarında gündeme gelir. Erişkin hastalarda genellikle beş santimetre eşiği kabul edilirken çocuklarda karar süreci vücut yüzey alanına göre indekslenmiş ölçümler ve büyüme potansiyeli dikkate alınarak şekillendirilir. Valv koruyucu kök replasmanı yaklaşımları, özellikle kapak yapısı korunmuş olgularda tercih edilebilmekte; uygun olmayan durumlarda ise kompozit greft uygulamaları planlanmaktadır. Cerrahi zamanlamanın doğru belirlenmesi, hem acil diseksiyon riskini azaltma hem de yaşam kalitesini koruma açısından belirleyicidir.
Fiziksel aktivite önerileri, Marfan sendromu olan çocukların yönetiminde özel bir başlık oluşturur. Yüksek yoğunluklu izometrik egzersizler, ağırlık kaldırma, rekabetçi takım sporları ve ani basınç değişikliklerine yol açan dalış benzeri faaliyetler, aort duvarındaki stresi belirgin biçimde artırabileceği için genellikle önerilmez. Buna karşılık düşük ve orta yoğunluklu aerobik aktiviteler, yüzme, bisiklet ve düzenli yürüyüş gibi seçenekler çoğu durumda uygun bulunmaktadır. Aktivite önerileri standart bir reçete biçiminde değil; her çocuğun kalp damar bulguları, ortopedik durumu ve genel klinik tablosu göz önünde tutularak bireysel olarak belirlenmelidir. Okul beden eğitimi derslerinde uygulanacak kısıtlamaların, çocuğun psikososyal gelişimini olumsuz etkilemeyecek biçimde planlanması da önem taşır.
Marfan sendromu olan kız çocuklarının ileri yaşlarda gebelik planı oluşturması durumunda aort kökü çapı, kapak fonksiyonları ve genel kardiyovasküler durum çok kapsamlı biçimde değerlendirilmelidir; ancak bu süreçler ergenlik sonrası dönemde gündeme gelir. Diş hekimliği girişimleri öncesinde endokardit profilaksisi gerekliliği, eşlik eden kapak patolojilerine göre değerlendirilir. Genel anestezi gerektiren her türlü işlem öncesinde, servikal omurga laksisitesi, akciğer fonksiyonları ve kardiyovasküler durum açısından ayrıntılı değerlendirme yapılması anestezi güvenliği açısından önemlidir. Pnömotoraks riski nedeniyle ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı bulguları ihmal edilmemesi gereken durumlar arasındadır.
Hastalığın multisistemik doğası, çocuk kardiyoloji takibinin yalnız başına yürütülmesini olanaksız kılar. Göz tutulumu açısından göz hekimi, iskelet sistemi bulguları için ortopedi, göğüs duvarı deformiteleri için göğüs cerrahisi, akciğer sorunları için göğüs hastalıkları, genetik danışmanlık için tıbbi genetik ve psikososyal destek için çocuk ruh sağlığı uzmanlarının katılımıyla oluşturulan çok disiplinli bir yapı, optimal hasta yönetiminin temelini oluşturur. Çocuk kardiyolog, bu ekipte koordinasyonu sağlayan ve uzun dönem kardiyovasküler izlemi yürüten merkezi konumdadır. Aile bireylerinin de tarama programına alınması, otozomal dominant kalıtım nedeniyle özellikle önerilmektedir.
Tanı sürecinde aileye verilen bilginin niteliği ve psikososyal destek de izlem sürecinin ayrılmaz parçasıdır. Çocuğun yaşına uygun açıklamalar, okul yaşamında karşılaşılabilecek kısıtlamaların gerekçeleri ve uzun dönem izlemin önemi konusunda ailelerin doğru biçimde bilgilendirilmesi, hastalığın yönetimine uyumu artırır. Düzenli kontrollerin aksatılmaması, önerilen ilaçların kesintisiz kullanılması, fiziksel aktivite kısıtlamalarına özenle uyulması ve yeni ortaya çıkan semptomların geciktirilmeden bildirilmesi, kardiyovasküler komplikasyon riskini anlamlı biçimde azaltır.
Genetik danışmanlık, hem etkilenen çocuğun hem de ailenin yönetiminde önemli bir bileşendir. Mutasyon tipinin belirlenmesi, bazı olgularda klinik seyir hakkında öngörü sağlayabilmekte; aile bireylerinin taşıyıcılık açısından değerlendirilmesi ise daha önce tanı almamış olguların ortaya çıkarılmasına olanak tanımaktadır. Gelecekte çocuk sahibi olmayı planlayan etkilenmiş bireyler için preimplantasyon genetik tanı ve prenatal tanı seçenekleri konusunda bilgilendirme, etik ilkeler çerçevesinde sunulmaktadır. Tüm bu çok katmanlı yaklaşım, çocuklarda Marfan sendromuna bağlı kardiyovasküler komplikasyonların öngörülmesi, geciktirilmesi ve yaşam kalitesinin korunması açısından önemli kazanımlar sağlamaktadır.
