Çocuklarda B Hücreli ALL

Çocuklarda B hücreli ALL, kemik iliğinde olgunlaşmamış B lenfositlerin (bağışıklık sistemini oluşturan beyaz kan hücrelerinin bir türü) hızla çoğalıp normal kan yapımının yerini almasıyla ortaya çıkan bir kan kanseri tablosudur. Akut lenfoblastik lösemi olarak da bilinen bu hastalık, çocukluk çağı kanserleri arasında en sık karşılaşılan tiptir ve büyük çoğunluğu B hücre kökenlidir. Hastalığın seyri hızlı olabilir, bu nedenle ailenin küçük belirtileri bile dikkate alıp zaman kaybetmeden bir hekime başvurması süreç açısından belirleyici bir unsurdur.

Hastalık, çocuğun günlük yaşamında belirgin değişiklikler yaratabilir; oyun arkadaşlarına yetişememe, okulda hâlsizlik, sebepsiz morarmalar ve sürekli enfeksiyon geçirme gibi tablolar aileleri uyarmalıdır. B hücreli ALL'nin günümüzde uygulanan güncel protokollerle belirgin biçimde kontrol altına alındığı bilinmektedir. Tanı doğru zamanda konulduğunda çocuk hematoloji ve onkoloji ekiplerinin yürüttüğü kapsamlı yaklaşımlarla birçok hasta normal okul ve sosyal yaşamına geri dönebilmektedir. Bu yazıda hastalığın kimlerde görüldüğü, belirtileri, nedenleri, tanı yöntemleri ve süreç boyunca dikkat edilmesi gereken noktalar ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Çocuklarda B hücreli ALL en sık 2 ile 5 yaş aralığında karşımıza çıkar. Bu dönem, bağışıklık sisteminin hızla geliştiği ve B lenfositlerin yoğun biçimde çoğaldığı bir dönem olduğundan, kemik iliğindeki olgunlaşma sürecinde meydana gelen aksaklıklar bu yaşlarda daha belirgin sonuçlar doğurabilir. Erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla biraz daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Ancak hastalık her yaşta ve her cinsiyette ortaya çıkabilir; ergenlik dönemindeki çocuklarda da nadir olmayan biçimde rastlanmaktadır. Yaş grubuna göre hastalığın seyri ve yanıt oranlarının farklılık gösterebildiği de bilinen bir bilgidir.

Bazı genetik tabloların hastalık riskini artırdığı bilinmektedir. Down sendromu olan çocuklarda B hücreli ALL gelişme olasılığı, genel popülasyona göre belirgin biçimde yüksektir. Aynı şekilde Li-Fraumeni sendromu, ataksi telenjiektazi, Bloom sendromu ve nörofibromatozis tip 1 gibi nadir kalıtsal hastalıklar da risk grubunu oluşturmaktadır. Bunların dışında ikiz kardeşinde ALL tanısı bulunan çocuklarda, özellikle ilk yaşlarda risk artışı gözlenebilir; ancak bu durum mutlak bir hastalık gelişimi anlamına gelmemektedir. Aile öyküsünün dikkatli biçimde değerlendirilmesi, risk grubunun belirlenmesi açısından önem taşımaktadır.

Çevresel etkenler arasında yüksek doz iyonlaştırıcı radyasyona maruziyet, bazı kemoterapi ilaçlarıyla geçmiş tedavi öyküsü ve doğum öncesi dönemde maruz kalınan bazı kimyasallar dikkat çeken faktörler arasında yer almaktadır. Yine de çocukların büyük çoğunluğunda belirgin bir risk faktörü saptanamaz ve hastalık herhangi bir öncül olmadan ortaya çıkabilir. Bu da hastalığın çok faktörlü bir yapıya sahip olduğunu, tek bir nedene bağlanamayacağını göstermektedir. Risk grubunda yer alan çocukların düzenli pediatrik kontrollerinin sürdürülmesi, olası bulguların erken fark edilmesi açısından yararlı olabilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

B hücreli ALL'nin belirtileri genellikle birkaç hafta içinde hızla belirginleşmektedir. Kemik iliğinin sağlıklı kan hücresi üretiminin baskılanması sonucunda çocukta solukluk, çabuk yorulma, halsizlik ve nefes darlığı gibi anemi (kansızlık) bulguları görülmektedir. Bu çocuklar daha önce aktif olmalarına rağmen oyun sırasında çabuk durmak isteyebilir, merdiven çıkarken zorlanabilir veya gün içinde sık sık uyuma ihtiyacı duyabilir. Aileler bu değişikliği çoğunlukla "çocuğum eskisi kadar enerjik değil" şeklinde tarif etmektedir.

Trombosit (pıhtılaşma hücreleri) sayısının azalmasıyla birlikte ciltte kolay morarma, küçük noktasal kanamalar (peteşi), burun kanamaları ve diş eti kanamaları görülebilmektedir. Beyaz kan hücrelerinin işlevsel olmaması nedeniyle çocuk sık sık ateşli enfeksiyon geçirebilir, antibiyotik uygulamalarına yanıt geç olabilir ve enfeksiyonlar tekrarlayabilir. Uzun süren ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemeleri ve iştahsızlık eşlik eden bulgular arasında yer almaktadır. Bu tablo bazı çocuklarda viral enfeksiyon süreciyle karıştırılabildiği için ayırıcı değerlendirme önem taşımaktadır.

Lösemi hücrelerinin lenf bezlerinde, karaciğerde ve dalakta birikmesi sonucunda boyunda, koltuk altında veya kasıkta şişlikler fark edilebilmektedir. Karın bölgesinde dolgunluk hissi, karın şişliği ve karın ağrısı da görülebilen bulgular arasındadır. Bazı çocuklarda kemik ve eklem ağrıları belirgin biçimde ön plana çıkmakta; özellikle bacak ağrıları nedeniyle çocuk yürümek istemeyebilir ya da topallayarak yürüyebilmektedir. Bu tablo yanlışlıkla büyüme ağrısı olarak değerlendirilebileceğinden dikkatli olunması gerekmektedir.

Daha az sıklıkta görülmekle birlikte merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı baş ağrısı, kusma, görme bozuklukları veya davranış değişiklikleri ortaya çıkabilmektedir. Erkek çocuklarda testis tutulumuna bağlı tek taraflı şişlik gözlenebilmektedir. Belirtiler şu başlıklarda toparlanabilir:

• Solukluk, halsizlik, çabuk yorulma ve nefes darlığı
• Sebepsiz morarmalar, peteşi ve uzayan kanama eğilimi
• Tekrarlayan ateş ve uzun süren enfeksiyonlar
• Boyun, koltuk altı ve kasıkta lenf bezi büyümeleri
• Kemik ve eklem ağrıları, topallama veya yürümeyi reddetme

Nedenleri Nelerdir?

B hücreli ALL'nin neden ortaya çıktığı tek bir cümleyle açıklanamamaktadır. Hastalığın temelinde, kemik iliğinde olgunlaşma sürecindeki bir B lenfositin DNA'sında meydana gelen genetik değişiklikler yatmaktadır. Bu değişiklikler sonucunda hücre normal olgunlaşma sürecini tamamlayamaz, kontrolsüz biçimde çoğalır ve sağlıklı kan hücrelerinin üretim alanını işgal etmektedir. Söz konusu mutasyonların büyük çoğunluğu kalıtsal değildir; çocuğun yaşamı sırasında sonradan kazanılmaktadır. Bu nedenle hastalığın gelişimi çoğu zaman aile öyküsünden bağımsız bir tablo göstermektedir.

Bazı kromozomal anormallikler hastalığın gelişiminde belirleyici unsurdur. ETV6-RUNX1 füzyonu, hiperdiploidi (kromozom sayısında artış), BCR-ABL1 füzyonu (Philadelphia kromozomu) ve MLL geni yeniden düzenlenmeleri sık karşılaşılan genetik değişiklikler arasında yer almaktadır. Bu değişiklikler hem hastalığın seyrini hem de uygulanacak protokolün yoğunluğunu belirlediği için tanı sırasında kapsamlı genetik analiz mutlaka yapılmaktadır. Genetik profil, hastalığın risk grubunun belirlenmesinde temel rol oynamaktadır. Aynı zamanda izlem sürecinde minimal rezidüel hastalık takibinde de yol gösterici bir veri sağlamaktadır.

Çevresel ve dış etkenler hastalığa zemin hazırlayan yardımcı faktörler olarak değerlendirilmektedir. Anne karnında veya çocukluk döneminde yüksek doz radyasyona maruz kalmak, daha önce başka bir kanser nedeniyle uygulanan kemoterapi veya radyoterapi öyküsü, bazı endüstriyel kimyasallarla temas ve bağışıklık sistemini etkileyen viral enfeksiyonlar bu başlık altında ele alınmaktadır. Ancak çocukların büyük çoğunluğunda net bir tetikleyici saptanmaz; hastalık birden çok faktörün bir araya gelmesiyle gelişmektedir. Bağışıklık sisteminin gelişim dönemindeki bazı dengesizliklerin de katkı sağlayabileceği bilimsel çalışmalarda dile getirilmektedir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci, hekimin çocuğu ayrıntılı biçimde değerlendirmesi ve aileden alınan öykü ile başlamaktadır. Belirtiler genellikle özgül olmadığı için ilk basamakta tam kan sayımı (hemogram) istenmektedir. Bu testte beyaz küre sayısında belirgin artış ya da düşüş, hemoglobin düşüklüğü ve trombosit sayısında azalma dikkat çekmektedir. Periferik yayma incelemesinde olgunlaşmamış lösemi hücrelerinin (blast) görülmesi, ileri tetkiklerin yapılması için belirleyici bir bulgu olarak kabul edilmektedir.

Kesin tanı kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi ile konulmaktadır. Genellikle leğen kemiğinden alınan örneklerde blast oranı, hücrelerin morfolojik özellikleri ve sayısı incelenmektedir. Akış sitometrisi (immünofenotipleme) yöntemiyle lösemi hücrelerinin yüzeyindeki belirteçler değerlendirilerek hastalığın B hücre kökenli mi yoksa T hücre kökenli mi olduğu netleştirilmektedir. Bu basamak, kesin tanı sağlar ve sınıflamanın temelini oluşturmaktadır. İşlem genellikle sedasyon altında gerçekleştirildiği için çocuk açısından ağrısız bir süreç olarak yürütülmektedir.

Sitogenetik analiz ve moleküler testlerle kromozom yapısındaki değişiklikler ve füzyon genleri araştırılmaktadır. Beyin-omurilik sıvısının incelenmesi için lomber ponksiyon yapılmakta; bu işlem merkezi sinir sistemi tutulumu olup olmadığını ortaya koymaktadır. Görüntüleme yöntemlerinden akciğer grafisi, ultrason ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme; lenf bezlerinin, dalağın, karaciğerin ve diğer organların durumunu değerlendirmek için kullanılmaktadır. Tanı aşamasında değerlendirilen başlıca tetkikler şunlardır:

• Tam kan sayımı ve periferik yayma incelemesi
• Kemik iliği aspirasyonu, biyopsisi ve akış sitometrisi
• Sitogenetik ve moleküler genetik analizler
• Lomber ponksiyon ile beyin-omurilik sıvısı değerlendirmesi
• Akciğer grafisi, ultrason ve gerektiğinde manyetik rezonans

Komplikasyonlar Nelerdir?

B hücreli ALL'nin kendisi ve sürecin yönetiminde uygulanan yoğun protokoller, çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Hastalığın başlangıcında en sık karşılaşılan sorunlar; ağır enfeksiyonlar, ciddi kanamalar ve derin kansızlıktır. Lösemi hücrelerinin hızla yıkılmasıyla ortaya çıkan tümör lizis sendromu, kan tuz ve elektrolit dengesini bozarak böbrek işlevlerini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu nedenle özellikle ilk haftalarda çocuk yakın takip altında hastane ortamında izlenmektedir.

Uygulanan kemoterapi protokolleri kemik iliğini baskıladığı için süreç boyunca enfeksiyon riski yüksek seyretmektedir. Ağız içi yaraları (mukozit), bulantı-kusma, saç dökülmesi, iştahsızlık ve karaciğer enzimlerinde yükselme sık görülen yan etkiler arasındadır. Bazı ilaçlara bağlı olarak pankreas iltihabı, sinir sisteminde geçici işlev bozuklukları ve kemik yoğunluğunda azalma gelişebilmektedir. Bu süreçler çoğunlukla destekleyici yaklaşımlarla yönetilmekte ve süreklilik göstermemektedir. Beslenme desteği ve psikososyal danışmanlık, sürecin daha rahat geçirilmesine katkı sağlamaktadır.

Uzun dönemde merkezi sinir sistemi koruyucu yaklaşımlarına bağlı öğrenme güçlükleri, büyüme-gelişme geriliği, hormonal değişiklikler ve nadir olarak ikincil kanser gelişme riski söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle çocuk hematoloji ve onkoloji ekipleri süreç sonrasında da uzun yıllar boyunca düzenli takip yapmaktadır. Erken fark edilen yan etkiler büyük ölçüde geriletilebilmekte; bu da düzenli kontrollerin neden önemli olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. Endokrinoloji, kardiyoloji ve psikoloji gibi farklı uzmanlık alanlarının desteği de uzun dönem izlem planının bir parçası olarak yer almaktadır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Çocuğunuzda nedeni açıklanamayan solukluk, halsizlik, gün içinde belirgin biçimde artan yorgunluk ve sürekli uyuma isteği fark ediyorsanız bir hekime başvurmanız önerilmektedir. Özellikle birkaç hafta içinde belirginleşen bu tablo, beraberinde sık tekrarlayan ateş, uzun süren enfeksiyonlar veya antibiyotiklere geç yanıt veren bir seyir gösteriyorsa değerlendirme zaman kaybetmeden yapılmalıdır. Erken başvuru, sürecin doğru biçimde yönetilmesinde temel bir adım olarak kabul edilmektedir.

Çocuğunuzun cildinde sebepsiz morarmalar, küçük kırmızı noktalar şeklinde peteşiler veya uzayan burun ve diş eti kanamaları görüyorsanız bir uzmana danışmanız yararlı olabilir. Boyun, koltuk altı veya kasık bölgesinde el ile fark edilen büyümüş lenf bezleri, karın bölgesinde dolgunluk hissi ya da gözle görülür şişlik de değerlendirme gerektiren bulgular arasındadır. Bu bulgular her zaman ciddi bir hastalık anlamına gelmemektedir; ancak ayırıcı değerlendirme yapılması önem taşımaktadır.

Çocuğunuzun bacaklarında veya kollarında açıklanamayan ağrılar, yürümeyi reddetme, topallama, gece uykudan ağrı nedeniyle uyanma şikayetleri varsa bir hekimden randevu almayı geciktirmemeniz önerilmektedir. Açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemeleri, sürekli ateş ve kemik ağrıları bir araya geldiğinde bu tablonun mutlaka çocuk hematoloji ve onkoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Erken dönemde alınan profesyonel destek, hem çocuğun hem de ailenin sürece adapte olmasını kolaylaştırmaktadır.

Son Değerlendirme

Çocuklarda B hücreli ALL, hızlı seyredebilen ancak günümüzde uygulanan güncel yaklaşımlarla belirgin biçimde kontrol altına alınabilen bir kan hastalığıdır. Belirtilerin erken fark edilmesi, doğru zamanda yapılan kemik iliği incelemesi ve genetik analizlerle desteklenen kapsamlı bir değerlendirme, sürecin temel basamaklarını oluşturmaktadır. Hastalığın yönetiminde çocuğun yaşı, genetik profili ve risk grubu birlikte ele alınarak kişiye özel bir plan oluşturulmaktadır. Aile desteği, beslenme, psikososyal yaklaşım ve düzenli izlem de bütüncül bakışın ayrılmaz parçaları arasında yer almaktadır.

Çocuklarda b hücreli all gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.