Antikardiyolipin antikorları, fosfolipid yapısındaki kardiyolipin molekülüne karşı oluşan ve antifosfolipid sendromu tanısında merkezi rol oynayan otoantikorlardır. Lupus antikoagülanı ve anti-beta-2-glikoprotein I antikorları ile birlikte antifosfolipid antikor panelinin temel bileşenlerinden biri olan antikardiyolipin antikorları, IgG ve IgM sınıflarında ölçülerek venöz ve arteriyel tromboz riski, gebelik komplikasyonları, otoimmün hastalık birlikteliği değerlendirmelerinde kritik klinik bilgi sağlamaktadır. Klinik biyokimyada ELISA yöntemi ile standart olarak çalışılan bu antikorlar, kardiyovasküler ve obstetrik morbiditenin önlenmesinde belirleyici prognostik veri sunmaktadır.
Antikardiyolipin Antikorları Nedir?
Antikardiyolipin antikorları, anyonik fosfolipid yapısındaki kardiyolipine karşı yönelmiş otoantikorlardır. Adlarına rağmen, gerçek hedeflerinin doğrudan kardiyolipin molekülünün kendisi olmadığı, fosfolipide bağlanan beta-2-glikoprotein I plazma proteinine yöneldiği gösterilmiştir. Bu nedenle "kofaktör bağımlı" antikorlar olarak da adlandırılmaktadır. Sifiliz tanısında kullanılan VDRL testinin yanlış pozitifliğine yol açabilmeleri, ilk kez 1906'da Wassermann tarafından tanımlanmasında etkili olmuştur.
1980'lerin başlarında Hughes ve arkadaşları tarafından klinik antifosfolipid sendromu tablosunun antikardiyolipin antikorları ile ilişkisi ortaya konmuştur. Klinik biyokimyada IgG ve IgM sınıfı antikardiyolipin antikorları ELISA yöntemiyle ölçülmektedir; sonuçlar GPL (G fosfolipid ünitesi) ve MPL (M fosfolipid ünitesi) cinsinden ifade edilmektedir. Antifosfolipid sendromu sınıflandırma kriterlerinde orta-yüksek titre (40 GPL veya MPL üzerinde, ya da yüzde 99 üzeri persantil) en az 12 hafta arayla iki kez pozitif olması gereklidir.
Klinik İlişki ve Sıklık
Antikardiyolipin antikorları sağlıklı popülasyonda yüzde 1-5 oranında düşük titrelerde bulunabilmektedir. Yaşlanma ile birlikte sıklığı artmaktadır. Klinik anlamı titrenin büyüklüğü, persistansı, eşlik eden lupus antikoagülanı ve anti-beta-2-glikoprotein I antikor pozitifliği ile yakından ilişkilidir. Düşük titreli, geçici pozitiflikler genellikle klinik anlam taşımazken, yüksek titreli ve persistan pozitiflikler antifosfolipid sendromu tanısının temelini oluşturmaktadır.
Antikardiyolipin Antikor Pozitifliğinin Nedenleri
Antikardiyolipin antikorları primer (tek başına) ya da sekonder (eşlik eden hastalıklara bağlı) olabilir. Primer antifosfolipid sendromunda altta yatan başka bir hastalık bulunmazken; sekonder formda sistemik lupus eritematozus en sık birliktelik gösteren hastalıktır. Lupus hastalarının yaklaşık yüzde 30-40'ında antikardiyolipin antikorları pozitif saptanmaktadır.
Diğer ilişkili durumlar arasında diğer otoimmün hastalıklar (Sjögren sendromu, romatoid artrit, sistemik skleroz, dermatomiyozit, mikst bağ dokusu hastalığı, idiyopatik trombositopenik purpura), enfeksiyonlar (HIV, sifiliz, hepatit B ve C, sıtma, Lyme hastalığı, Q ateşi, tüberküloz, parvovirüs B19, sitomegalovirüs, varisella, Epstein-Barr virüs), maligniteler (lenfoma, lösemi, akciğer, böbrek, mide, meme, prostat, jinekolojik kanserler), ilaçlar (klorpromazin, prokainamid, hidralazin, kinidin, fenitoin, propranolol, oral kontraseptifler, amoksisilin, alfa-interferon), inflamatuvar barsak hastalıkları yer almaktadır.
Belirtileri ve Klinik Yansıması
Antikardiyolipin antikor pozitifliği antifosfolipid sendromu klinik tablosu ile geniş bir spektrumda karşımıza çıkar. Venöz tromboembolizm en sık tablo olup derin ven trombozu, pulmoner emboli, atipik lokalizasyonlu tromboz (Budd-Chiari sendromu, mezenter ven tromboz, serebral sinus venöz tromboz, retinal venöz tromboz, üst ekstremite tromboz) görülmektedir. Arteriyel tromboz tabloları arasında iskemik inme, geçici iskemik atak, miyokard infarktüsü, periferik arter trombozu, böbrek arter trombozu, mezenter arter iskemi yer almaktadır.
Obstetrik morbidite önemli bir bileşendir; üç ya da daha fazla erken gebelik kaybı (10. gebelik haftası öncesi), bir veya daha fazla geç gebelik kaybı, preeklampsi, HELLP sendromu, intrauterin gelişme geriliği, plasenta ablasyonu klinik tabloyu oluşturur. Non-trombotik antifosfolipid bulguları arasında trombositopeni, otoimmün hemolitik anemi, livedo reticularis, deri ülserleri, Libman-Sacks endokarditi, kapak vejetasyonları, transvers miyelit, demans, multifokal beyaz cevher lezyonları, korea, antifosfolipid nefropati sayılabilir.
Tanı Süreci
Antikardiyolipin antikor ölçümü serumdan ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) yöntemi ile gerçekleştirilmektedir. IgG ve IgM sınıfları ayrı ayrı ölçülür ve sonuçlar GPL (G fosfolipid ünitesi) ile MPL (M fosfolipid ünitesi) cinsinden ifade edilmektedir. Bazı laboratuvarlar IgA sınıfı antikorları da ölçmektedir; ancak IgA'nın klinik önemi tartışmalıdır. Sonuçlar düşük (10-40 GPL/MPL), orta (40-80 GPL/MPL) ve yüksek titreli (80 GPL/MPL üzerinde) olarak sınıflandırılmaktadır.
Antifosfolipid sendromu tanısı için Sapporo/Sydney kriterlerine göre orta-yüksek titrede (40 GPL/MPL üzerinde, ya da yüzde 99 üzeri persantil) en az 12 hafta arayla iki kez pozitif sonuç gerekmektedir. Geçici pozitiflikler (enfeksiyon, ilaç, akut faz reaksiyonu sonrası) ekarte edilmelidir. ELISA yönteminin standardizasyonu farklı laboratuvarlar arasında değişiklik gösterebileceğinden, sonuçlar standardize ELISA kitleri ve uluslararası kalite kontrol programları ile güvenilir biçimde elde edilmelidir.
Tamamlayıcı Antifosfolipid Panel ve Otoimmün Değerlendirme
Antikardiyolipin antikor değerlendirmesi yalnız başına yeterli değildir; lupus antikoagülanı (üç adımlı koagülasyon testi) ve anti-beta-2-glikoprotein I antikorları (IgG ve IgM, ELISA) ile birlikte değerlendirilmelidir. Üçlü pozitiflik en yüksek klinik risk ile ilişkilidir. Eş zamanlı antinükleer antikor (ANA), anti-dsDNA, kompleman düzeyleri (C3, C4, CH50), anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, romatoid faktör, anti-CCP gibi otoimmün belirteçler eşlik eden otoimmün hastalığı değerlendirmek için çalışılmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Antikardiyolipin antikor pozitifliği saptanan hastalarda klinik bağlam, persistans, titre ve eşlik eden antikorlar dikkate alınarak ayırıcı tanı yapılmalıdır.
- Primer antifosfolipid sendromu: Tromboz veya gebelik morbiditesi, persistan orta-yüksek titreli antikardiyolipin antikorları, eşlik eden başka otoimmün hastalık olmaması tipiktir.
- Sekonder antifosfolipid sendromu: Sistemik lupus eritematozus başta olmak üzere altta yatan otoimmün hastalık, ANA pozitifliği, çoklu sistem tutulumu, klasik lupus klinik bulguları izlenir.
- Enfeksiyon ilişkili geçici pozitiflik: Düşük-orta titre, IgM dominant, akut enfeksiyon öyküsü, 12 hafta sonra negatifleşme, klinik tromboz bulgusu yokluğu dikkat çekicidir.
- Malignite ilişkili pozitiflik: Eşlik eden malignite öyküsü, paraneoplastik tablo, antitümör tedavi sonrası antikor düzeyinde değişim görülür.
- İlaç ilişkili pozitiflik: İlişkili ilaç kullanım öyküsü, ilaç kesilmesi sonrası antikor düzeyinde azalma, klinik tromboz olayı az sıklıkta görülür.
- Yaşlanma ilişkili düşük titreli pozitiflik: İleri yaş, düşük titre, klinik bulgu yokluğu, persistan ancak düşük seviye saptanır.
- Sifiliz yanlış pozitif VDRL: Antikardiyolipin antikorları sifiliz tarama testlerini yanlış pozitif yapabilir; spesifik treponemal testler (TPHA, FTA-ABS) ile ayrım yapılır.
Tedavi Yaklaşımı
Antifosfolipid sendromu tedavisi klinik tabloya göre kişiselleştirilir. Akut venöz tromboz olayında düşük molekül ağırlıklı heparin başlangıcı ardından warfarin ile uzun süreli antikoagülasyon (hedef INR 2,0-3,0) standart yaklaşımdır. Tekrarlayan veya arteriyel tromboz olgularında daha yüksek hedef INR (2,5-3,5) ya da kombine antiplatelet + antikoagülan tedavi gerekebilir. Doğrudan oral antikoagülanlar antifosfolipid sendromunda tartışmalı olup özellikle üçlü pozitif ve arteriyel tromboz olgularında önerilmemektedir.
Obstetrik antifosfolipid sendromunda gebelik süresince düşük doz aspirin (75-100 miligram günde) ve profilaktik dozda düşük molekül ağırlıklı heparin standart yaklaşımdır. Tromboz öyküsü olan gebelerde tedavi dozda heparin uygulanır. Doğum sonrası 6 hafta antikoagülan tedavi sürdürülür. Asemptomatik antikardiyolipin antikor pozitifliği olan bireylerde profilaktik antikoagülan tedavi tartışmalıdır; yüksek riskli olgularda düşük doz aspirin önerilebilir. Hidroksiklorokin sistemik lupus eritematozus eşlikli olgularda ek koruyucu etki sağlamaktadır.
Komplikasyonlar
Antifosfolipid sendromunun komplikasyonları geniş bir yelpazededir. Pulmoner embolide ölümcül seyir, derin ven trombozu sonrası post-trombotik sendrom, kronik venöz yetmezlik, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, mezenterik ven trombozunda barsak iskemisi, serebral venöz trombozda nörolojik sekel, retinal venöz trombozda görme kaybı önemli morbidite yaratmaktadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları kadın hastalarda ciddi obstetrik sorunlar yaratabilir.
Kataklizmik antifosfolipid sendromu, çoklu organ yetmezliği ve yaygın küçük damar trombozu ile karakterize, mortalitesi yüzde 30-50 düzeyinde olan bir tablodur; yoğun bakım koşullarında plazmaferez, intravenöz immünoglobulin, yüksek doz steroid, antikoagülan tedavi gerektirir. Antifosfolipid nefropati kronik böbrek yetmezliği, Libman-Sacks endokarditi kapak embolizasyonu ve kapak yetersizliği, kronik tedavi sürecinde kanama komplikasyonları yaşam kalitesini etkilemektedir.
Korunma ve Önleme
Antikardiyolipin antikor pozitif bireylerde sigaranın bırakılması, kilo kontrolü, hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi yönetimi, östrojen içeren oral kontraseptiflerden kaçınılması, hormon replasman tedavisinde transdermal formların tercih edilmesi, uzun seyahatlerde sık hareket ve yeterli sıvı alımı, postoperatif erken mobilizasyon önemlidir. Cerrahi öncesi tromboprofilaksi planlaması, gebelik planlamasında multidisipliner danışmanlık esastır.
Yüksek riskli (üçlü antifosfolipid antikor pozitif, sistemik lupus eritematozus eşlikli, ek tromboz risk faktörleri) bireylerde düşük doz aspirin profilaktik tedavi önerilmektedir. Hidroksiklorokin sistemik lupus eritematozus tedavisinde ek antitrombotik etki gösterir. Aşılamalar (özellikle pnömokok, influenza), enfeksiyondan korunma kataklizmik tablolardan kaçınmak için önemlidir. Aile bireylerine genetik yatkınlık olmadığı, ancak otoimmün hastalık yatkınlığının olabildiği vurgulanmalıdır.
Doktora Ne Zaman Başvurmalı?
Açıklanamayan tek taraflı bacak ağrısı, şişlik, ısı artışı, ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, kanlı balgam, ani tek taraflı güçsüzlük, konuşma bozukluğu, görme kaybı, şiddetli baş ağrısı, denge bozukluğu, karın ağrısı, kanlı idrar, livedo reticularis görünümlü cilt değişiklikleri, parmak ucu iskemisi şüpheli tromboembolik bulgular olup acil sağlık değerlendirmesi gerektirmektedir.
Tekrarlayan düşükler, geç gebelik kayıpları, preeklampsi, HELLP sendromu, plasenta ablasyonu, intrauterin gelişme geriliği yaşamış kadınlar antifosfolipid antikor taraması için kadın doğum, romatoloji ve hematoloji uzmanlarına yönlendirilmelidir. Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalığı bulunan, açıklanamayan trombositopeni, hemolitik anemi, livedo reticularis öyküsü olan bireylerde antifosfolipid antikor değerlendirmesi yapılmalıdır.
Klinik Değerlendirme
Antikardiyolipin antikorları, antifosfolipid sendromu tanı ve yönetiminde merkezi rol oynayan klinik biyokimya parametreleridir. ELISA yöntemiyle IgG ve IgM sınıflarının ayrı ayrı ölçülmesi, titre büyüklüğü, persistans (12 hafta arayla iki ölçüm), eşlik eden lupus antikoagülanı ve anti-beta-2-glikoprotein I antikor değerlendirmesi tanı sürecinin temel taşlarıdır. Üçlü pozitiflik en yüksek klinik risk ile ilişkili olup uzun süreli antikoagülan tedavi ve yakın izlem gerektirmektedir. Geçici pozitifliklerin (enfeksiyon, ilaç, akut faz reaksiyonu sonrası) klinik anlamının olmadığı, persistan pozitifliklerin ise antifosfolipid sendromu tanısının temelini oluşturduğu unutulmamalıdır.
Koru Hastanesi Biyokimya bölümünde uzman hekimlerimiz ve deneyimli immünoloji laboratuvar ekibimiz, antikardiyolipin antikor IgG ve IgM ölçümlerini ile tam antifosfolipid panel değerlendirmesini uluslararası kalite standartlarında gerçekleştirmektedir. Hematoloji, romatoloji, kadın doğum, dahiliye, nöroloji ve cerrahi disiplinleri ile entegre biçimde antifosfolipid sendromu olan hastalarımızın tromboembolik komplikasyonlardan korunması, gebelik takibi, otoimmün hastalık yönetimi ve uzun süreli izlemi multidisipliner anlayışla yürütülmektedir. Erken tanı ve doğru klinik yorumlama hastalarımızın yaşam kalitesinin korunmasında belirleyici bir rol üstlenmektedir.
