Zika virüsü enfeksiyonu, Flaviviridae ailesine ait Zika virüsünün (ZIKV) yol açtığı, başlıca Aedes cinsi sivrisinekler (Aedes aegypti ve Aedes albopictus) aracılığıyla bulaşan ve genellikle hafif klinik tabloyla seyreden, ancak gebelikte fetüse aktarıldığında ciddi konjenital anomalilere yol açabilen bir arboviral enfeksiyondur. Virüs ilk kez 1947 yılında Uganda'nın Zika ormanında bir rhesus maymundan izole edilmiştir. 2007 yılında Yap Adaları'nda gerçekleşen ilk büyük insan salgınının ardından, 2015-2016 Brezilya salgını sırasında dünya çapında dikkat çekmiş ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından "Uluslararası Halk Sağlığı Acil Durumu" ilan edilmiştir. Tahminlere göre 2015-2017 döneminde Amerika kıtasında 1,5 milyondan fazla vaka bildirilmiş, doğrulanmış konjenital Zika sendromu olgu sayısı 4.000'i aşmıştır. Dünya genelinde 87'den fazla ülke ve bölgede yerel bulaşma kanıtlanmıştır. Hastalığın ICD-10 kodu A92.5 (Zika virüs hastalığı) ve P35.4 (konjenital Zika virüs hastalığı) olarak tanımlanmıştır.
Zika Virüsü Nedir?
Zika virüsü, yaklaşık 10,7 kilobaz uzunluğunda tek iplikli pozitif polariteli bir RNA virüsüdür. Yapısal olarak kapsid (C), prekürsör membran (prM) ve zarf (E) proteinleri ile yedi adet yapısal olmayan protein (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) içerir. İki ana soyu vardır: Afrika soyu ve Asya soyu. Amerika kıtasındaki salgınlardan sorumlu suş, Asya soyundan türemiş bir varyanttır.
Patofizyolojik açıdan Zika virüsü, AXL ve TYRO3 reseptörleri aracılığıyla başta nöral progenitör hücreler olmak üzere keratinositler, fibroblastlar, dendritik hücreler ve plasenta trofoblastlarına girer. Nöral progenitör hücrelerde apoptozu indükleyerek mikrosefali ve serebral malformasyonlara yol açar. Plasenta-fetal bariyeri geçerek fetüsün gelişmekte olan beynine ulaşır ve hücre döngüsünü bozar; mitokondriyal disfonksiyon ve otofajinin baskılanması ile nöron kaybı belirgin hale gelir. Erişkinlerde ise virüs özellikle periferik sinir sistemine etkileyerek post-enfeksiyöz Guillain-Barré sendromuna zemin hazırlayabilir.
Zika Virüsünün Nedenleri
Hastalığın temel nedeni Aedes cinsi dişi sivrisineğin enfekte bireyi ısırarak virüsü kanına alması ve sonraki ısırıkta başka bir kişiye aktarmasıdır. Aedes aegypti ana vektördür; Aedes albopictus ise Avrupa ve daha ılıman bölgelerde sekonder vektör olarak görev yapar. Virüsün diğer bulaşma yolları arasında cinsel yolla bulaşma (semen, vajinal salgılar; semende viral RNA 6 aya kadar saptanabilir), maternal-fetal vertikal geçiş, kan transfüzyonu, laboratuvar kazaları ve nadiren organ transplantasyonu yer alır. Anne sütünde viral RNA gösterilmiş olsa da bulaşma riski klinik olarak anlamlı kabul edilmemekte ve emzirme önerilmeye devam edilmektedir.
Risk faktörleri arasında endemik bölgelere seyahat (Latin Amerika, Karayipler, Güneydoğu Asya, Pasifik, Sahra altı Afrika), korunmasız cinsel ilişki, yağışlı mevsimde tropikal kuşakta bulunma, açık su biriktiren çevresel koşullar ve sineklikten yoksun konutlar sayılabilir. Gebelik özellikle birinci trimesterde fetal komplikasyon riski açısından kritik dönemdir; bu dönemde maternal enfeksiyon konjenital Zika sendromu riskini en yüksek seviyeye çıkarır.
Zika Virüsünün Belirtileri
Zika enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 80'i tamamen asemptomatik seyreder. Semptomatik vakalarda kuluçka süresi 3-14 gündür. Klinik tablo genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır; 2-7 gün içerisinde kendiliğinden geriler. Başlıca belirtiler şunlardır: hafif-orta dereceli ateş (37,8-38,5°C), kaşıntılı makülopapüler döküntü (genellikle yüzden başlayıp tüm vücuda yayılır), poliartralji ve artrit (özellikle el ve ayak küçük eklemleri), non-pürülan konjonktivit, kas ağrısı, baş ağrısı, retroorbital ağrı, halsizlik ve nadiren kusma.
Erişkinlerde gözlenen en önemli nörolojik komplikasyon Guillain-Barré sendromudur; tipik olarak enfeksiyondan 1-2 hafta sonra ilerleyici bilateral kas güçsüzlüğü, derin tendon refleks kaybı ve solunum kasları tutulduğunda solunum yetmezliği ile başvurur. Daha nadir olarak ensefalit, ensefalomiyelit, miyelit ve trombositopenik purpura tablosu bildirilmiştir.
Konjenital Zika sendromu şu beş ana bulgu ile karakterizedir: ciddi mikrosefali (oksipitofrontal çevrenin yaşa göre 2 standart sapmadan fazla küçük olması), beyin parankim incelmesi ve subkortikal kalsifikasyonlar, makülaya zarar veren retinal lezyonlar, doğumda artrogripoz, hipertoni ve ekstrapiramidal semptomlar. Etkilenen bebeklerde işitme kaybı, görme bozukluğu, epilepsi, gelişme geriliği, beslenme güçlüğü ve persistan irritabilite uzun süreli sorunlar arasındadır.
Zika Virüsü Tanısı
Tanı, klinik şüphe ve epidemiyolojik öyküye (endemik bölge teması, partner riski, gebelik öyküsü) dayanır ve laboratuvar testleri ile doğrulanır. Moleküler testler (RT-PCR) viremi süresince hastalığın ilk 7 gününde serum, idrar ve gerekli durumlarda amniyon sıvısı veya fetal dokuda yüksek duyarlılık ve özgüllük ile pozitif sonuç verir. İdrarda viral RNA serumdan daha uzun süre (yaklaşık 14 güne kadar) saptanabildiğinden tanı için tercih edilir. Semende RT-PCR, cinsel bulaşma riski açısından erkeklerde 6 aya kadar pozitif kalabilir.
Serolojik testler (IgM ELISA) belirti başlangıcının 4. gününden itibaren pozitifleşir ve 12 haftaya kadar saptanabilir. Ancak Zika antikorları dengue ve diğer flavivirüslerle çapraz reaksiyon verir; bu nedenle IgM pozitif olgular plak redüksiyon nötralizasyon testi (PRNT) ile doğrulanmalıdır. PRNT titresi 1:10 ve üzerinde olması anlamlı kabul edilir.
Tam kan sayımında hafif lökopeni, trombositopeni ve karaciğer fonksiyon testlerinde hafif yükselme görülebilir; ancak bu bulgular dengueye kıyasla daha az belirgindir. Görüntüleme açısından gebe kadınlarda Zika tanısı doğrulandığında veya kuvvetle şüphelenildiğinde fetüsün ayrıntılı ultrasonografisi (mikrosefali, ventrikülomegali, kalsifikasyon, plasenta anomalileri açısından) 3-4 hafta aralarla tekrarlanmalı; gerekirse fetal manyetik rezonans görüntüleme yapılmalıdır. Yenidoğanda kraniyal ultrasonografi, transfontanel doppler, beyin MR'ı ve oftalmolojik muayene tamamlayıcıdır.
Ayırıcı Tanı
Zika virüs enfeksiyonu birçok arboviral ve döküntülü hastalıkla benzerlik gösterir. Ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar şunlardır:
- Dengue ateşi: Daha yüksek ateş, şiddetli baş-göz arkası ağrısı, belirgin trombositopeni, plazma kaçağı ve hemorajik bulgular. Zika'da bu bulgular ya yoktur ya da çok hafiftir.
- Chikungunya: Zika ile aynı vektörle bulaşır ancak baskın olarak şiddetli ve kronikleşmeye eğilimli simetrik poliartrit ön plandadır. Konjonktivit Zika'da ön planda iken chikungunya'da nadirdir.
- Kızamık: Yüksek ateş, Koplik lekeleri, yüzden başlayan konfluan döküntü, belirgin öksürük ve burun akıntısı ile ayrılır; kızamık IgM pozitifliği tanısaldır.
- Rubella: Hafif ateş, postauriküler ve oksipital lenfadenopati, hızla yayılan ince makülopapüler döküntü; gebelikte konjenital rubella sendromu açısından önemli ayrıcalığı vardır.
- Parvovirüs B19: "Tokatlanmış yanak" görünümü, retiküler döküntü, eklem ağrıları ve gebelikte hidrops fetalis ile ayrılır.
- Akut HIV serokonversiyonu, sekonder sifiliz, leptospiroz, riketsiyozlar, Mayaro ve O'nyong-nyong virüs enfeksiyonları da düşünülmelidir.
- İlaç döküntüleri ve viral ekzantemler: Klinik bağlamda dışlanmalıdır.
Zika Virüsü Tedavisi
Zika virüs enfeksiyonu için onaylı spesifik bir antiviral tedavi bulunmamaktadır; tedavi tamamen destekleyicidir. Hastalara istirahat, bol oral sıvı alımı (yetişkinde günde 2-3 litre), parasetamol ile ateş ve ağrı kontrolü önerilir. Yetişkinde parasetamol 500-1000 mg, 6 saatte bir; pediatrik dozda 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saatte bir uygulanır. Aspirin ve diğer non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar, dengue ile ayırıcı tanı netleşene kadar kanama riskini artırabileceği için kullanılmamalıdır. Antihistaminik (örneğin setirizin 10 mg/gün veya hidroksizin 25 mg, ihtiyaç halinde) kaşıntılı döküntünün rahatlatılmasında yararlıdır.
Gebelerde tedavi yine destekleyicidir; ancak fetal değerlendirme ve yenidoğan takibi multidisipliner bir ekip tarafından yürütülür. Kadın doğum, neonatoloji, çocuk nörolojisi ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları işbirliği yapar. Konjenital Zika sendromlu bebeklerde destekleyici tedavi; epileptik nöbetler için levetirasetam veya valproik asit, spastisite için fizyoterapi ve baklofen, beslenme güçlüğü için gastrostomi, görsel-işitsel rehabilitasyon ve gelişimsel destek programları uygulanır. Guillain-Barré sendromu gelişen erişkinlerde 0,4 g/kg/gün dozunda 5 gün süreyle intravenöz immünoglobulin (IVIG) veya plazma değişimi tedavisi başlanmalıdır. Onaylı bir Zika aşısı henüz mevcut olmamakla birlikte mRNA temelli ve inaktif aşı çalışmaları faz II/III aşamasındadır.
Komplikasyonlar
Zika virüs enfeksiyonu çoğunlukla hafif seyretse de, çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Konjenital Zika sendromu en ağır komplikasyondur ve mikrosefali, kortikal malformasyonlar, beyin kalsifikasyonları, koryoretinal atrofi, optik sinir anomalileri, kalıcı işitme kaybı, eklem kontraktürleri (artrogripoz), epilepsi, beslenme problemleri ve gelişimsel gerilik içerir. Erken gebelikte enfeksiyon fetal kayıp ve ölü doğum riskini artırır.
Erişkinlerde Guillain-Barré sendromu en sık görülen ciddi nörolojik komplikasyondur; tedavi edilmediğinde solunum yetmezliği nedeniyle mortalite riski oluşturur. Akut diseminasyone ensefalomiyelit, transvers miyelit, ensefalit ve meningoensefalit nadir ancak ciddi nörolojik tablolardır. Trombositopenik purpura, hemofagositik lenfohistiyositoz ve miyokardit diğer bildirilen ciddi durumlardır. Erkeklerde uzun süreli orşit ve oligospermi nadiren tanımlanmıştır. Çoğu erişkin olgu sekelsiz iyileşse de, bazı hastalar haftalarca süren halsizlik ve eklem ağrısı tariflemektedir.
Korunma ve Önleme
Zika virüsünden korunmanın temeli sivrisinek ısırıklarını önlemek ve cinsel yolla bulaşmayı engellemektir. Vektör kontrolü kapsamında durgun su biriktiren kapların düzenli olarak boşaltılması ve temizlenmesi, çevresel larvasit uygulamaları ve toplum bilinçlendirme çalışmaları önemlidir. Kişisel koruyucu önlemler arasında DEET (yüzde 20-50), pikaridin (yüzde 20) veya IR3535 içeren sivrisinek kovucularının kullanımı, uzun kollu açık renkli giysiler, permetrin emdirilmiş kıyafetler, yatak sineklikleri ve klimalı, sineklikli ortamlarda bulunma yer alır.
Cinsel yolla bulaşmayı önlemek için endemik bölgeden dönen erkeklerin en az 3 ay, kadınların ise 2 ay süreyle kondom kullanması veya cinsel ilişkiden kaçınması önerilir; gebelik planlayan çiftler bu sürelere uymalıdır. Gebe kadınlar Zika bulaşı bulunan bölgelere seyahat etmemelidir; zorunlu seyahat durumunda en yüksek düzeyde sivrisinek koruması uygulanmalıdır. Eşi endemik bölgeden dönen gebelerde, gebelik boyunca kondom kullanımı önerilir. Endemik bölgeden dönen kişilerin 4 hafta içinde kan bağışında bulunmaması ve nakil organ vericisi olmaması tavsiye edilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Endemik bölgeye seyahat sonrasında ya da yerel bulaşma riski olan bölgede ateş, döküntü, eklem ağrısı veya konjonktivit gelişen herkesin sağlık kuruluşuna başvurması önerilir. Acil değerlendirme gerektiren durumlar arasında hızla yayılan kas güçsüzlüğü ve duyu kaybı (Guillain-Barré sendromu kuşkusu), bilinç değişikliği, nöbet, görme kaybı, ileri derecede kusma ya da sıvı alamama, gebelik döneminde herhangi bir Zika belirtisi, fetal hareketlerde azalma, anormal ultrasonografi bulguları yer alır.
Endemik bölgede bulunmuş ya da partneri böyle bir bölgeden dönmüş gebelerin, asemptomatik olsalar dahi prenatal kontrollerinde Zika serolojisi ve fetal anomali taraması açısından değerlendirilmesi gereklidir. Yenidoğan döneminde mikrosefali, anormal kraniyal ultrasonografi bulguları, görme veya işitme problemi saptanan bebekler çocuk enfeksiyon hastalıkları ve çocuk nörolojisi uzmanlarına yönlendirilmelidir.
Toplum Sağlığı ve Multidisipliner Yaklaşım
Zika virüsü ile mücadele yalnızca bireysel değil, toplumsal düzeyde sürdürülen vektör kontrolü, sürveyans ve eğitim gerektiren bir süreçtir. Sağlık çalışanları endemik bölgelerden dönen ya da yerel salgın bildirilen alanlarda yaşayan tüm hastalarda olası Zika için yüksek bir klinik şüphe seviyesi sürdürmelidir. Gebelerde tarama protokollerinin uygulanması, fetal anomali tespitinde yenidoğanın ileri merkezlere yönlendirilmesi ve uzun dönemli rehabilitasyon programlarının düzenlenmesi olası komplikasyonların etkilerini sınırlar. Bireylerin doğru bilgilenmesi ve panik yerine kanıta dayalı önerilerle yönlendirilmesi, kamu sağlığı açısından kritik önem taşır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, Zika virüsü başta olmak üzere arboviral hastalıklar ve seyahat ilişkili enfeksiyonlar konusunda kapsamlı tanı, tedavi ve danışmanlık hizmeti sunmaktadır. RT-PCR ile moleküler tanı, IgM/IgG serolojisi, fetal ultrasonografi ve manyetik rezonans olanaklarımızla gebelerde ve yenidoğanlarda olası Zika ilişkili durumların erken tespit edilmesini sağlıyoruz. Çocuk nörolojisi, kadın doğum ve oftalmoloji bölümlerimizle yakın iş birliği içinde, konjenital Zika sendromlu bebeklerin uzun süreli takibi ve ailelerinin desteklenmesi konularında titiz bir hizmet sunmaktayız. Endemik bir bölgeye seyahat planlıyorsanız ya da seyahat sonrası belirti yaşıyorsanız, sağlığınız ve ailenizin güvenliği için bölümümüzle iletişime geçmenizi öneriyoruz.
