Yemek borusunun alt bölümündeki genişlemiş damarlar, karaciğer hastalıklarının en tehlikeli sonuçlarından birini oluşturur. Bu damarlar, incecik bir mukoza tabakasının hemen altında, yüksek basınç altında dolup şişmiş halde bulunur. Görünürde hiçbir şikayete yol açmadan yıllarca sessiz kalabilirler; ancak bir gün duvarları dayanamayıp yırtıldığında, dakikalar içinde ciddi bir kanamaya dönüşebilirler. Bu nedenle varisler, oluştuğu anda değil, kanamadan önce fark edilip yönetilmesi gereken bir sorundur.
Bant ligasyonu, bu genişlemiş damarların endoskopi eşliğinde küçük lastik bantlarla boğulması işlemidir. Mantığı basit ama etkilidir: damar vakumla içeri çekilir, tabanına bir bant atılır, kan akışı kesilir ve damar birkaç gün içinde canlılığını yitirip düşer; yerinde bir yara izi kalarak bölge kapanır. Karın kesilmez, dikiş atılmaz, kişi kısa sürede toparlanır.
Bu yazıda varislerin neden oluştuğunu, bantlamanın kimlere ve ne zaman yapıldığını, işlemin nasıl uygulandığını, sırasında ve sonrasında ne hissedildiğini, kaç seans gerektiğini, olası riskleri ve kanamayı önlemek için gereken ilaç ve kontrolleri ayrıntılı biçimde ele alacağız.
Yemek Borusu Varis Bantlama (Ligasyon) İşlemi Nedir?
Varis bantlaması, ağızdan ilerletilen esnek endoskopun ucuna takılan şeffaf bir başlık aracılığıyla yapılır. Bu başlığın üzerinde önceden gerilmiş, sıralı halde duran küçük lastik bantlar bulunur. Endoskop hedef damara yaklaştırılır, vakum uygulanarak damar başlığın içine çekilir ve tetik mekanizması çevrilerek bant, çekilen dokunun tabanına bırakılır. Bant sıkıca kapandığında damarın kan akışı kesilir. Bir seansta genellikle birden fazla bant atılır ve bunlar aşağıdan yukarıya doğru, sistemli biçimde yerleştirilir.
Bantlanan damar dokusu kan akışını kaybettiği için birkaç gün içinde canlılığını yitirir. Bu sırada bölgede küçük bir yara oluşur; bant, ölen dokuyla birlikte düşerek sindirim sisteminden atılır ve dışkıyla dışarı çıkar. Geriye kalan yara alanı iyileşirken nedbe dokusu oluşur; bu doku hem damarı kapatır hem de bölgeyi mekanik olarak destekler. Böylece o damar artık kanama riski taşımaz hale gelir.
Bantlamanın önceki dönemde kullanılan yöntemlerden en önemli farkı, damara kimyasal madde verilmemesidir. Eski yöntemde damarın içine sertleştirici ilaç verilerek tıkanması sağlanırdı; bu yaklaşım işe yarasa da daha fazla yaraya, darlığa ve yan etkiye yol açıyordu. Bantlama, yalnızca yüzeysel bir mekanik etki oluşturduğu için daha az doku hasarı bırakır ve genel olarak daha iyi tolere edilir. Bugün yemek borusu varislerinde tercih edilen yöntem bantlamadır.
Ancak burada önemli bir sınır vardır: bantlama, yalnızca yemek borusundaki varisler için uygundur. Midenin üst bölümünde, özellikle kubbe kısmında yerleşmiş varislerde bant yeterince tutmaz ve bantın düşmesi sırasında ciddi kanama yaşanabilir. Bu bölgedeki varisler için doku yapıştırıcısı verilmesi gibi farklı yöntemler tercih edilir. Yani bant ligasyonu güçlü ama her yerde kullanılamayan, hedefi belirli bir tedavidir.
Bantlamanın etkili olmasının altında yatan mantık, damarın kesilmesi ya da çıkarılması değil, kan akışının durdurulmasıdır. Kan akmayan bir damar dokusu kısa sürede canlılığını yitirir ve vücut o bölgeyi kendi iyileşme süreciyle kapatır. Yani asıl tedaviyi yapan, atılan bandın kendisinden çok, bandın tetiklediği doğal iyileşme yanıtıdır. Bandın görevi yalnızca birkaç gün sürer; kalıcı sonucu sağlayan, geride bıraktığı nedbe dokusudur.
İşlemde kullanılan başlıkların üzerinde genellikle birden fazla bant hazır biçimde dizili durur. Bu, her bant için endoskopun dışarı çıkarılıp yeniden sokulması gereğini ortadan kaldırır; böylece hem işlem süresi kısalır hem de yemek borusunun tekrar tekrar zorlanması önlenir. Eski dönemde kullanılan tek bantlı sistemlerde bu zorunluluk vardı ve işlem hem daha uzun sürer hem de daha rahatsız edici olurdu. Bugünkü çok bantlı sistemler, işlemi hem daha güvenli hem de daha konforlu hale getirmiştir.
Yemek Borusunda Varis Neden Oluşur (Karaciğer Sirozu İlişkisi)?
Yemek borusu varislerinin arkasındaki temel mekanizma portal hipertansiyondur, yani karaciğere kan taşıyan büyük toplardamar sisteminde basıncın artmasıdır. Normalde bağırsaklardan, dalaktan ve mideden toplanan kan, kapı toplardamarı üzerinden karaciğere girer, karaciğer dokusunun içindeki mikroskobik kanallardan süzülerek geçer ve buradan büyük toplardamarlara katılarak kalbe döner. Bu geçiş, sağlıklı bir karaciğerde son derece düşük dirençle gerçekleşir.
Sirozda ise karaciğer dokusu yıllar içinde tekrarlayan hasar sonucu sertleşir; yumuşak, süngerimsi yapının yerini nedbe dokusu ve düzensiz nodüller alır. Kan bu sert dokunun içinden eskisi gibi kolayca geçemez. Direnç arttıkça, kapı toplardamarı sisteminde basınç yükselir. Vücut bu tıkanıklığı aşmak için alternatif yollar arar ve normalde küçük, önemsiz olan yan bağlantıları açar. Bu yan yolların en tehlikelisi, mide ile yemek borusu arasındaki damar ağıdır; buradaki damarlar giderek genişleyerek varis haline gelir.
Sirozun en sık nedenleri arasında uzun süreli alkol kullanımı, kronik hepatit B ve hepatit C enfeksiyonları ve son yıllarda giderek artan yağlı karaciğer hastalığı yer alır. Bunların dışında bağışıklık sisteminin karaciğere zarar verdiği hastalıklar, safra yollarının kronik tıkanıklıkları ve bazı kalıtsal metabolik bozukluklar da siroza yol açabilir. Ayrıca karaciğerin kendisi sağlıklı olsa bile, kapı toplardamarının pıhtıyla tıkanması gibi durumlar da aynı basınç artışını ve varisleri oluşturabilir.
Varislerin kanama riski, damarın büyüklüğü, duvar gerginliği ve karaciğer yetmezliğinin derecesiyle ilişkilidir. Büyük varisler, üzerinde kırmızı çizgi benzeri işaretler bulunan damarlar ve ileri evre karaciğer hastalığı en riskli tabloyu oluşturur. Varisler kanamadan önce hiçbir belirti vermez; kişi kendini iyi hissediyor olabilir. Bu nedenle siroz tanısı konulan herkeste, şikayet olmasa bile varis olup olmadığını görmek için endoskopik tarama yapılması önerilir. Karın şişliği, ayaklarda ödem, ciltte sarılık, dalak büyümesi ve karın duvarında belirginleşen damarlar, portal basıncın yükseldiğine dair ipuçlarıdır.
Varislerin neden özellikle yemek borusunun alt ucunda yoğunlaştığını anlamak, riski kavramak açısından önemlidir. Bu bölgedeki damarlar, mukozanın hemen altında, çok ince bir örtünün altında seyreder; oysa aynı sistemin başka bölgelerindeki genişlemiş damarlar daha derinde ve korunaklı yerleşimlidir. Yüzeye bu kadar yakın olmak, hem basınç arttığında duvarın kolayca esneyip incelmesi hem de dışarıdan gelen en küçük zorlanmada yırtılması anlamına gelir. Bu anatomik ayrıntı, kanamaların neden en sık burada başladığını açıklar.
Basıncın yükselmesi vücutta yalnızca varis oluşturmaz; aynı mekanizma başka bulgulara da yol açar. Karın içinde sıvı toplanması, dalağın büyümesi ve buna bağlı olarak kan pulcuklarının düşmesi, karın duvarında göbek çevresinde belirginleşen damarlar ve makat çevresindeki genişlemiş damarlar aynı basınç artışının farklı yüzleridir. Bu bulguların bir arada görülmesi, portal basıncın yükseldiğine dair güçlü bir işarettir. Bu nedenle bunlardan biri saptandığında, diğerleri ve özellikle varisler açısından da değerlendirme yapılır.
Varis Bantlama Kimlere ve Hangi Durumda Yapılır?
Bantlamanın üç temel kullanım alanı vardır. Birincisi, hiç kanamamış ama kanama riski yüksek varislerde koruyucu amaçla yapılan uygulamadır. Endoskopide orta veya büyük boyutta varis saptanan, üzerinde riskli işaretler bulunan ya da karaciğer yetmezliği ileri düzeyde olan kişilerde, ilk kanama yaşanmadan önce bantlama planlanabilir. Bu yaklaşımın alternatifi, damar basıncını düşüren ilaç tedavisidir; hangisinin seçileceği tansiyon, nabız, akciğer durumu ve ilaç toleransına göre belirlenir. İlaçları kullanamayan veya yan etki nedeniyle sürdüremeyen kişilerde bantlama öne çıkar.
İkincisi, aktif varis kanamasının durdurulmasıdır. Bu tablo bir acil durumdur. Kişi genellikle ani başlayan, bol miktarda, parlak kırmızı kan kusmayla gelir; tansiyonu düşük, nabzı hızlıdır. Bu durumda önce damar yolu açılır, sıvı ve gerektiğinde kan verilir, damar basıncını düşüren ilaçlar başlanır ve enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik verilir. Kişi yeterince kararlı hale gelir gelmez endoskopi yapılır ve kanayan varis bantlanarak kanama durdurulur. Bu müdahalenin ilk saatler içinde yapılması, sonuçları doğrudan etkiler.
Üçüncüsü, kanama geçirmiş kişilerde tekrarı önleme amaçlı yapılan seri bantlamadır. Bir kez varis kanaması geçirenlerde, hiçbir şey yapılmazsa tekrar kanama riski çok yüksektir. Bu nedenle ilk kanama kontrol altına alındıktan sonra, varisler tamamen yok olana kadar belirli aralıklarla bantlama seansları planlanır. Bu programa aynı zamanda damar basıncını düşüren ilaç tedavisi eklenir; ikisi birlikte tek başına yapılan uygulamadan daha etkilidir.
Küçük varisleri olan, riskli işaretleri bulunmayan ve karaciğer fonksiyonları iyi seyreden kişilerde hemen bantlama yapılmayabilir; bu grup belirli aralıklarla endoskopiyle izlenir. Ayrıca midenin üst kubbesindeki varisler bantlama için uygun değildir. Aktif kanama sırasında görüş çok bozuksa, kişinin durumu çok kararsızsa ya da pıhtılaşma bozukluğu ileri düzeydeyse, öncelikle destekleyici tedavilerle dengelenme sağlanır. Karar her kişide; varisin boyutu, görünümü, karaciğer rezervi, geçmiş kanama öyküsü ve genel durum birlikte tartılarak verilir.
Karar verirken kullanılan en önemli araçlardan biri endoskopik görünümdür. Varisin boyutu, sayısı, yemek borusunda ne kadar yukarı uzandığı ve üzerinde kırmızı çizgi ya da kırmızı nokta benzeri işaretlerin bulunup bulunmadığı kaydedilir. Bu kırmızı işaretler, damar duvarının en incelmiş ve yırtılmaya en yakın noktalarını gösterdiği için özellikle değerlidir. Küçük bir varis üzerinde bu işaretler varsa, risk sanılandan yüksek olabilir ve tedavi kararı buna göre değişir.
Karaciğer hastalığının ne kadar ilerlediği de kararı doğrudan etkiler. Karaciğerin görevlerini ne ölçüde sürdürebildiği, kan tahlillerinde pıhtılaşma testleri, albümin ve bilirubin gibi değerlerle; klinik olarak da karında sıvı birikimi ve bilinç bulanıklığı varlığıyla değerlendirilir. Karaciğer rezervi iyi olan bir kişide tedavi seçenekleri daha genişken, ileri evrede seçenekler daralır ve her girişimin riski artar. Bu nedenle aynı boyuttaki varis, iki farklı kişide iki farklı karara yol açabilir.
İşlem Endoskopiyle Nasıl Uygulanır, Bantlar Ne İşe Yarar?
İşlem, endoskopun ucuna şeffaf bantlama başlığının takılmasıyla başlar. Bu başlık, hem görüntüyü engellemeyecek şekilde tasarlanmıştır hem de içinde birden fazla lastik bandı barındırır. Endoskop ağızdan ilerletilir; önce yemek borusunun tamamı, ardından mide ve onikiparmak bağırsağı gözden geçirilir. Bu ilk tarama, varislerin yaygınlığını görmek ve kanamanın gerçekten varisten mi yoksa başka bir kaynaktan mı geldiğini doğrulamak için önemlidir. Çünkü siroz olan kişilerde ülser ya da mide yüzeyi tahrişi gibi başka kanama nedenleri de bulunabilir.
Hedef damar belirlendiğinde başlık damara temas ettirilir ve vakum uygulanır. Vakum, varis dokusunun başlığın içine dolmasını sağlar; ekranda alan tamamen kırmızıya döndüğünde doku yeterince çekilmiş demektir. Bu noktada tetik çevrilir ve gerili duran bant, çekilen dokunun tabanına atlar. Vakum bırakıldığında, bantla boğulmuş, üzüm tanesi görünümünde bir doku kabarcığı ortaya çıkar. Bu yapı, damarın artık kan almadığının işaretidir.
Bantlar aşağıdan yukarıya, yani mide ile yemek borusu birleşim yerinden başlayarak yukarı doğru yerleştirilir. Bunun nedeni, alt bölgenin hem basıncın en yüksek olduğu hem de kanamaların en sık başladığı yer olmasıdır. Ayrıca yukarıdan başlanırsa oluşan doku kabarcıkları aşağıdaki hedeflerin görünmesini engeller. Bantlar aynı seviyeye üst üste değil, birbirinden hafif kaydırılarak sarmal biçimde yerleştirilir; böylece yemek borusunda halka şeklinde tam kat bir yara oluşması ve buna bağlı darlık gelişmesi önlenir.
Bir seansta atılan bant sayısı, varislerin sayısına ve boyutuna göre değişir; genellikle birkaç adetten başlayıp daha fazlasına çıkabilir. Aktif kanama varsa, öncelik kanayan noktanın kendisidir; ancak kan görüşü bozduğu için bazen kanamanın hemen altındaki bölge bantlanarak akış kesilir ve ardından asıl noktaya ulaşılır. Bantlanan doku üç ila yedi gün içinde düşer; geriye kalan yüzeysel yara birkaç hafta içinde iyileşir ve nedbe dokusuna dönüşür. Bu doku, damarı kalıcı biçimde kapatan asıl unsurdur.
Aktif kanama sırasında işlem, planlı bir seansa göre çok daha zordur. Yemek borusu ve mide kanla dolu olduğunda görüş ciddi biçimde kısıtlanır; kaynak görünmeyebilir. Bu durumda alan yıkanır, kan aspire edilir ve pozisyon değiştirilerek görüş sağlanmaya çalışılır. Kanamanın tam noktası seçilemiyorsa, birleşim yerinin hemen üzerindeki bölgeye sistemli biçimde bant atılarak akış kesilmeye çalışılır. Bu nedenle acil koşullarda yapılan bantlama, teknik olarak en zorlayıcı endoskopik girişimlerden biri kabul edilir.
Bantlanan dokunun düşme süreci de tedavinin bir parçasıdır. Bant, boğduğu dokuyla birlikte genellikle üç ila yedi gün içinde ayrılır ve sindirim sisteminden geçerek dışkıyla atılır. Bu ayrılma anında geride açık bir yara yüzeyi kalır; işte bu yüzey, ilk hafta içinde görülen kanamaların kaynağıdır. Yara yüzeyi birkaç hafta içinde tamamen kapanır ve yerini sağlam nedbe dokusuna bırakır. Bu takvim bilinmeden, ilk haftadaki beslenme kurallarının neden bu kadar katı olduğu anlaşılamaz.
İşlem Ağrılı mıdır, Uyutulur muyum?
Varis bantlaması sedasyon eşliğinde yapılır; yani damardan verilen ilaçlarla oluşturulan uykuya benzer bir rahatlama hali sağlanır. Bu sayede öğürme refleksi baskılanır, işlem süresince olanların büyük kısmı hatırlanmaz ve rahatsızlık hissi belirgin biçimde azalır. Kişilerin çoğu işlemi uyudum, farkında değildim diye tarif eder. Aktif kanaması olan, bilinci bulanık ya da solunumu riskli olanlarda ise daha derin uyutma ve soluk borusuna tüp yerleştirilmesi tercih edilebilir; bu, mide içeriğinin akciğere kaçmasını önleyen koruyucu bir önlemdir.
İşlem öncesi boğaza uyuşturucu sprey uygulanabilir. Ağza, dişleri ve cihazı korumak için plastik bir ağızlık yerleştirilir. Kişi sol yanına yatırılır. İşlem boyunca parmaktaki prob ile oksijen düzeyi, kol bandıyla tansiyon ve gerektiğinde kalp ritmi sürekli izlenir; burundan oksijen verilebilir. Görüş için içeriye gaz verilmesi, işlem sonrası şişkinlik hissinin başlıca nedenidir; birçok merkezde bu amaçla daha hızlı emilen karbondioksit kullanılır.
Bantın atıldığı an, damarın boğulmasıyla ilgili bir işlemdir ve yemek borusunun duvarındaki sinir uçları bu tür gerilimi göğüste baskı olarak algılayabilir. Sedasyon altında bu genellikle hissedilmez; ancak işlem sonrasında, uyanma sonrası dönemde göğüs ortasında baskı ya da yanma hissi ortaya çıkabilir. Bu his beklenen bir durumdur ve bantların yerinde olduğunun bir yansımasıdır.
İşlem sonrası sedasyon etkisi geçene kadar gözlem alanında dinlenilir. Bu dönemde sersemlik, hafif bulantı ve dalgınlık olabilir. Boğazda gıcık ve yutkunurken rahatsızlık bir iki gün sürebilir. Sedasyon alan kişi o gün araç kullanmamalı, önemli kararlar vermemelidir. Kanama nedeniyle işlem yapılanlar zaten bir süre gözlem altında kalacağından bu dönem izlemin doğal parçasıdır. Koruyucu amaçlı yapılan planlı seanslarda ise kişi genellikle aynı gün içinde, refakatçi eşliğinde evine dönebilir.
Aktif kanaması olan kişilerde sedasyon kararı, planlı seanslara göre çok daha dikkatli verilir. Karaciğer hastalığı olanlarda sedasyon ilaçlarının vücuttan uzaklaştırılması yavaşlar; bu nedenle aynı doz, sağlıklı bir kişiye kıyasla daha derin ve daha uzun süren bir etki yaratabilir. Ayrıca ileri karaciğer hastalığında bilinç bulanıklığına eğilim zaten mevcuttur ve sedasyon bu tabloyu belirginleştirebilir. Bu nedenle ilaç seçimi ve dozu, karaciğer durumu göz önünde bulundurularak ayarlanır.
İşlem sırasında hissedilenler, kişinin beklentisiyle de yakından ilgilidir. Ne olacağını bilmemek, kaygıyı ve buna bağlı rahatsızlık algısını artırır. İşlemin nasıl yapılacağının, ne kadar süreceğinin ve sonrasında nelerin beklendiğinin önceden anlatılması, kişinin kendini daha hazır hissetmesini sağlar. Kaygının azalması yalnızca konfor meselesi değildir; gergin bir kişide öğürme refleksi daha güçlü olur ve işlem teknik olarak da zorlaşır. Bu nedenle bilgilendirme, hazırlığın ayrılmaz bir parçası kabul edilir.
İşlem Sonrası Yutkunma Güçlüğü veya Göğüs Ağrısı Olur mu?
İşlem sonrasında göğüs ortasında baskı hissi ve yutkunurken rahatsızlık oldukça sık görülür ve genellikle beklenen bir durumdur. Bunun nedeni, bantlanan dokuların yemek borusu içinde kabarcıklar oluşturması ve lokmanın geçerken bu kabarcıklara temas etmesidir. Ayrıca bantlanan dokunun altında oluşan yüzeysel yara, tıpkı ağız içindeki bir yara gibi, temasla hassasiyet verir. Bu şikayetler genellikle ilk iki üç gün belirgindir ve bantlar düşüp yara iyileşmeye başladıkça kademeli olarak azalır.
Ağrı çoğunlukla göğüs ortasında, yutkunmakla artan, künt bir baskı şeklindedir. Bazı kişiler sırta vuran bir his tarif edebilir. Bu tabloyu rahatlatmak için mide asidini baskılayan ilaçlar kullanılır; asit, açık yara yüzeyine temas ettiğinde yakıcı bir his yarattığı için asidin baskılanması belirgin rahatlama sağlar. Ağrı için önerilecek ilaçlar konusunda dikkatli olunur; iltihap giderici ağrı kesici grubu, mide yüzeyini tahriş ettiği ve kanamayı artırabildiği için bu kişilerde tercih edilmez. Uygun ağrı kesici seçimi mutlaka hekimin önerisiyle yapılır.
Yutkunma güçlüğü ilk günlerde yumuşak ve sıvı gıdalarla yönetilir. Lokmaların küçük olması, iyi çiğnenmesi, gıdaların ılık tercih edilmesi ve yemek sırasında bol sıvı alınması geçişi kolaylaştırır. Çok sıcak içecekler ve sert, keskin kenarlı gıdalar, örneğin kuru ekmek kabuğu, cips, kuruyemiş ve kızarmış ekmek, yeni oluşan yaraya temas ederek hem ağrı hem de kanama riski yaratabilir; bu nedenle ilk dönemde kaçınılır.
Bazı belirtiler ise normal değildir ve hemen bildirilmelidir. Giderek şiddetlenen, ateşle birlikte olan, sırta vuran şiddetli göğüs ağrısı; nefes darlığı; boyunda şişlik ya da cilt altında çıtırtı hissi; yutkunmanın tamamen olanaksız hale gelmesi; ve en önemlisi yeniden kan kusma veya siyah dışkılama. Bu bulgular delinme ya da yeniden kanama gibi ciddi durumların işareti olabilir. Kişi kendini iyi hissetse bile, ilk hafta içinde bu belirtiler açısından uyanık olmalıdır.
Göğüs ağrısının kaynağını ayırt etmek bazen zordur; çünkü yemek borusundan gelen ağrı ile kalpten gelen ağrı benzer biçimde algılanabilir. İkisi de göğüs ortasında baskı hissi verebilir, kola ya da sırta vurabilir. Bantlama sonrası ağrının yutkunmakla belirgin biçimde artması ve lokma geçerken ortaya çıkması, kaynağın yemek borusu olduğunu düşündürür. Buna karşılık eforla artan, terleme ve nefes darlığıyla birlikte olan bir ağrı farklı değerlendirilmelidir. Kuşkulu durumlarda bu ayrım, ek incelemelerle yapılır.
Şikayetlerin ne kadar süreceği de sık sorulan bir konudur. Göğüsteki baskı hissi ve yutkunma rahatsızlığı genellikle ilk iki üç günde en belirgindir, ardından kademeli olarak azalır ve bir haftayı geçmeden büyük ölçüde geriler. Bu süreçte şikayetin giderek azalıyor olması önemlidir. Azalması beklenirken artan, yeni bir ateşin eklendiği ya da nefes darlığının katıldığı bir tablo, doğal iyileşme sürecine uymaz ve mutlaka değerlendirilmelidir. İyileşmenin yönü, şiddeti kadar bilgi verir.
Bantlama Sonrası Ne Zaman ve Nasıl Beslenmeye Başlanır?
Beslenmeye başlama zamanı, işlemin koruyucu amaçlı mı yoksa aktif kanama nedeniyle mi yapıldığına göre değişir. Koruyucu amaçlı planlı bir seansta, sedasyonun etkisi geçtikten ve yutma güvenliği doğrulandıktan sonra, birkaç saat içinde berrak sıvılar başlanabilir. Aktif kanama nedeniyle yapılan işlemlerde ise genellikle daha uzun bir bekleme süresi uygulanır; bu süre, pıhtının oturmasını sağlamak ve kanama tekrarlarsa acil ikinci bir endoskopinin güvenle yapılabilmesine imkân tanımak için gereklidir.
Geçiş kademeli olur. İlk basamak berrak sıvılardır: su, ılık açık çay ve süzme çorba suyu. Küçük yudumlarla, yavaş yavaş ilerlenir. Sorun yaşanmazsa yumuşak gıdalara geçilir: yoğurt, muhallebi, ezilmiş patates, iyi pişmiş sebze püresi, pirinç lapası, muz ve süt. Bu dönemde amaç, yemek borusundan geçerken hiçbir sürtünme yaratmayacak kıvamda gıdalar seçmektir. Genellikle bir hafta ile on gün arasında değişen bir sürede normal kıvamda gıdalara geçilir; bu süre bantların düşmesi ve yaraların yüzeysel olarak kapanmasıyla örtüşür.
- İlk günler: berrak sıvılar, süzme çorba, ılık içecekler, asla çok sıcak değil
- Sonraki günler: yoğurt, muhallebi, patates püresi, pirinç lapası, muz, iyi pişmiş sebze
- Kaçınılacaklar: sert ekmek kabuğu, cips, kuruyemiş, kızarmış gıdalar, keskin kenarlı atıştırmalıklar
- Kaçınılacaklar: alkol, sigara, çok sıcak içecek, aşırı baharatlı ve asitli gıdalar
- Genel kural: küçük lokmalar, iyi çiğneme, yavaş yeme, yemek sonrası hemen uzanmama
Alkol bu dönemde ve sonrasında kesinlikle kaçınılması gereken bir maddedir; çünkü hem yemek borusu yüzeyini tahriş eder hem de altta yatan karaciğer hastalığını doğrudan kötüleştirerek portal basıncı artırır. Sigara da yara iyileşmesini geciktirir. Yemek sonrası en az bir saat dik kalmak, mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasını ve yaralara asit teması olmasını azaltır. Kabızlıktan kaçınmak da önemlidir; ıkınma karın içi basıncını artırarak varis basıncını yükseltebilir.
Bantlar düştüğünde çoğu kişi bunu fark etmez; bantlar sindirim sisteminden geçerek dışkıyla atılır ve bu tamamen normaldir. Ancak bantların düştüğü dönem, yaraların en açık olduğu ve kanamaya en yatkın olduğu evre olduğu için ilk hafta beslenme kurallarına en sıkı biçimde uyulması gereken dönemdir. Bu dönemde dışkı renginin izlenmesi, siyah ya da katran gibi bir dışkı görüldüğünde bekletilmeden başvurulması önerilir.
Beslenme önerilerinin arkasındaki mantığı bilmek, uyumu belirgin biçimde artırır. Bu dönemde kaçınılan gıdaların ortak özelliği, ya yemek borusu yüzeyine mekanik olarak sürtünmeleri ya da kimyasal olarak tahriş etmeleridir. Kuru ekmek kabuğu, cips ve kuruyemiş sert kenarlarıyla yeni oluşan yaraya doğrudan temas eder. Çok sıcak içecekler ise yüzeyde ek hasar yaratır. Kural, gıdanın besleyici olup olmaması değil, yaradan geçerken zarar verip vermemesidir.
Karaciğer hastalığı olan kişilerde beslenme, yalnızca bu döneme özgü bir konu değildir. Yaygın bir yanlış inanışın aksine, bu kişilerde protein alımının gereksiz yere kısıtlanması zararlıdır; kas kaybını hızlandırır ve genel durumu kötüleştirir. Karında sıvı birikimi olanlarda ise tuz kısıtlaması önemlidir. Öğünlerin küçük ve sık olması, özellikle gece geç saatte hafif bir ara öğün alınması, bu kişilerde enerji dengesini korumaya yardımcı olur. Beslenme planı, altta yatan karaciğer hastalığı göz önünde bulundurularak kişiye özel düzenlenir.
Kaç Seans Bantlama Gerekir ve Seanslar Neden Tekrarlanır?
Tek bir seans, varisleri tamamen ortadan kaldırmaya genellikle yetmez. Bunun nedeni işlemin eksik yapılması değil, varislerin doğasıdır. Bir seansta atılabilecek bant sayısı sınırlıdır; çok fazla bant atmak, yemek borusunda çok geniş bir yara alanı oluşturarak darlık ve kanama riskini artırır. Ayrıca bantlanan damarların kapanması ve iyileşmesi zaman alır; bu süreç tamamlanmadan yeni bantlar atmak güvenli değildir. Bu nedenle tedavi bir program halinde, aralıklı seanslarla yürütülür.
Seans aralığı genellikle iki ila dört hafta arasında planlanır. Bu süre, bantlanan bölgelerin yaralarının iyileşip nedbe dokusuna dönüşmesi ve bir sonraki hedeflerin net biçimde görülebilmesi için gereken zamandır. Her seansta, o an en riskli ve en büyük görünen varisler hedeflenir. Varisler tamamen ortadan kalkana ya da bantlanamayacak kadar küçülene kadar seanslar devam eder. Çoğu kişide bu hedefe ulaşmak için birkaç seans gerekir; kimi kişide daha fazlası gerekebilir.
Seansların tekrarlanmasının bir diğer nedeni de varislerin geri gelme eğilimidir. Bantlama, varisi ortadan kaldırır ama onu oluşturan asıl mekanizmayı, yani portal basınç artışını ortadan kaldırmaz. Karaciğerdeki direnç devam ettiği sürece kan yeni yollar arar ve zamanla yeni varisler oluşabilir. Bu, tedavinin işe yaramadığı anlamına gelmez; hastalığın doğasının bir sonucudur. Bu nedenle varisler yok edildikten sonra da endoskopik izlem sürdürülür.
Varisler tamamen kaybolduktan sonra, genellikle birkaç ay sonra bir kontrol endoskopisi yapılır; sonrasında belirli aralıklarla izlem devam eder. Yeni varis saptanırsa yeniden bantlama planlanır. Bu programın en zorlayıcı yanı sürekliliktir; kişi kendini iyi hissettiği için kontrolleri aksatabilir. Oysa varisler kanamadan önce hiçbir belirti vermez ve bir sonraki kanamayı önlemenin tek yolu düzenli izlemdir. Seans programına ve ilaç tedavisine uyum, sonucu doğrudan belirleyen en önemli etkendir.
Seans programına uyumun neden bu kadar zor olduğunu anlamak da önemlidir. Kişi ilk seanstan sonra kendini iyi hisseder; kanaması yoksa hiçbir şikayeti kalmaz. Bu noktada tedavinin bittiği izlenimi doğar. Oysa yarım bırakılmış bir bantlama programı, korumanın da yarım kalması anlamına gelir; geride bantlanmamış, hâlâ riskli varisler durmaktadır. Bu nedenle programın baştan, kaç seans olarak planlandığının ve neden tamamlanması gerektiğinin açıkça anlatılması, sürecin başarısını doğrudan etkiler.
Varisler tamamen yok edildikten sonra bile izlem sürer; çünkü bantlama basıncı düşürmez. Karaciğerdeki direnç devam ettiği sürece vücut yeni yan yollar açmayı sürdürür ve zamanla yeni varisler oluşabilir. Bu nedenle varislerin kaybolması, hikâyenin sonu değil, izlem döneminin başlangıcıdır. Bu gerçekliğin baştan bilinmesi, ileride yeni varis saptandığında bunun bir başarısızlık değil, hastalığın doğal seyri olduğunun anlaşılmasını sağlar.
İşlemin Riskleri Nelerdir (Yeniden Kanama, Darlık)?
Bant ligasyonu, alternatiflerine kıyasla güvenli bir işlemdir; ancak riskleri vardır ve bunların bilinmesi erken müdahale açısından önemlidir. En sık ve en önemli risk, bantların düştüğü dönemde ortaya çıkan yaralardan kanamadır. Bu genellikle işlemden sonraki üç ila yedi gün arasında görülür ve kanama, bazen ilk kanamadan bile şiddetli olabilir. Bu nedenle ilk hafta beslenme kurallarına titizlikle uyulması ve dışkı rengiyle kusma açısından uyanık olunması özellikle vurgulanır.
İkinci önemli risk yemek borusunda darlık gelişmesidir. Çok sayıda bantın aynı seviyeye, halka oluşturacak şekilde atılması, iyileşme sırasında dairesel bir nedbe dokusu yaratabilir ve bu doku büzüşerek yemek borusunu daraltabilir. Darlık, giderek artan yutma güçlüğü şeklinde ortaya çıkar; önce katı gıdalar takılır, ilerledikçe sıvılar bile zorlanır. Bu riski azaltmak için bantlar sarmal biçimde, farklı seviyelere kaydırılarak yerleştirilir. Darlık geliştiğinde endoskopik balon genişletme ile tedavi edilebilir.
Üçüncü risk, yemek borusunun delinmesidir. Nadir görülür ancak ciddi bir durumdur. Şiddetli ve giderek artan göğüs ağrısı, ateş, nefes darlığı, boyunda şişlik ve cilt altında çıtırtı hissiyle kendini gösterir. Erken tanınması ve hemen müdahale edilmesi gerekir. Ayrıca bantlanan alanlarda oluşan yaraların iltihaplanması, geçici olarak yutma güçlüğü ve göğüs ağrısını uzatabilir.
- Yeniden kan kusma veya katran gibi siyah dışkılama
- Şiddetli, artan göğüs ağrısı, ateş, nefes darlığı, boyunda şişlik
- Katı ve sonra sıvı gıdaların takılması şeklinde ilerleyen yutma güçlüğü
- Baş dönmesi, bayılma hissi, çarpıntı, belirgin solukluk
- Karında hızla artan şişlik, bilinç bulanıklığı, aşırı uykuya eğilim
Bunların yanında siroz olan kişilere özgü ek riskler vardır. Kanama sonrası bakteriyel enfeksiyonlar sık görülür; bu nedenle kanaması olanlara koruyucu antibiyotik verilmesi standart bir yaklaşımdır. Ayrıca bağırsakta biriken kanın emilmesi, karaciğer üzerine ek yük bindirerek bilinç bulanıklığına yol açan tabloyu tetikleyebilir; bu nedenle bağırsağın boşaltılmasını sağlayan ilaçlar kullanılır. Sedasyona bağlı riskler ve mide içeriğinin akciğere kaçması da göz önünde bulundurulur; riskli kişilerde önceden solunum yolunun güvence altına alınmasının nedeni budur.
Risklerin değerlendirilmesinde, işlemin yapılmaması durumundaki riskin de hesaba katılması gerekir. Büyük ve riskli işaretler taşıyan bir varis, hiçbir şey yapılmazsa kanayabilir ve varis kanaması, sindirim sistemi kanamaları içinde en ağır seyredenlerden biridir. Bantlamanın taşıdığı riskler ise büyük ölçüde yönetilebilir ve çoğu geçicidir. Bu nedenle karar verilirken iki tarafın da tartılması gerekir; işlemin riski, korunmak istenen tablonun riskiyle karşılaştırıldığında çoğu durumda kabul edilebilir düzeydedir.
Darlık gelişimi, tekniğe bağlı olarak büyük ölçüde önlenebilen bir sorundur. Bantların aynı seviyeye halka oluşturacak biçimde değil, farklı yüksekliklere kaydırılarak sarmal biçimde yerleştirilmesinin nedeni tam olarak budur. Buna rağmen darlık gelişirse, çözüm genellikle endoskopik balon genişletmedir ve çoğu kişide birkaç seansta sonuç alınır. Yutma güçlüğünün önce katı, sonra yumuşak, en sonunda sıvı gıdalara doğru ilerlemesi darlığın tipik seyridir; bu sıralamanın fark edilmesi erken tanıya yardımcı olur.
Varis Kanamasını Önlemek İçin Hangi İlaçlar ve Kontroller Gerekir?
Bantlama tek başına yeterli bir strateji değildir; çünkü varisi ortadan kaldırır ama basıncı düşürmez. Bu nedenle tedavinin ikinci ayağı, portal basıncı azaltan ilaçlardır. Seçici olmayan beta blokör grubundaki ilaçlar, hem kalp atım hızını hem de iç organlardaki damar genişlemesini azaltarak kapı toplardamarı sistemine giden kan akımını düşürür. Bu, varis duvarındaki gerilimi azaltır ve kanama riskini belirgin biçimde düşürür. Doz, nabız ve tansiyon izlenerek kademeli biçimde ayarlanır. Astım, ileri kalp yetmezliği ve çok düşük tansiyon gibi durumlarda bu ilaçlar uygun olmayabilir.
Bu ilaçların düzenli ve kesintisiz kullanılması hayati önem taşır. Kişi kendini iyi hissettiği için ilacı bırakabilir; oysa ilacın ani kesilmesi basıncın hızla geri yükselmesine ve kanamaya zemin hazırlayabilir. İlaç ve bantlamanın birlikte uygulanması, tek başına birinden daha etkili bir koruma sağlar. Bunlara ek olarak, bantlama sonrası yaraların asitle temasını azaltmak için mide asidini baskılayan ilaçlar belirli bir süre kullanılır.
Kanama geçirmiş, sirozu olan kişilerde ek tedaviler de gerekir. Bağırsakta biriken kanın emilmesini azaltan ve bilinç bulanıklığını önleyen ilaçlar, enfeksiyondan korunmak için verilen antibiyotikler ve karın içinde sıvı birikenlerde tuz kısıtlaması ile idrar söktürücü tedaviler bu kapsamdadır. Kansızlık gelişmişse demir desteği gerekebilir. Karaciğer hastalığının altta yatan nedeni tedavi edilebilir bir şeyse, örneğin hepatit virüsleri, asıl kalıcı iyileşme buradan gelir.
Yaşam tarzı, bu hastalıkta tedavi kadar belirleyicidir. Alkol her koşulda tamamen kesilmelidir; nedeni ne olursa olsun sirozu hızlandırır ve portal basıncı artırır. Ağrı kesici ve iltihap giderici ilaç grubu, hem mideyi tahriş ettiği hem de böbrek fonksiyonlarını bozarak sıvı dengesini kötüleştirdiği için hekime danışmadan kullanılmamalıdır. Reçetesiz satılan bitkisel ürünlerin çoğu karaciğer üzerinde öngörülemeyen etkiler yaratabildiği için kullanılmadan önce mutlaka danışılmalıdır. Tuz kısıtlaması, düzenli protein alımı ve kabızlıktan kaçınmak da tabloyu iyileştirir.
Kontrol programına uyum, bu sürecin en kritik parçasıdır. Bantlama seanslarının aksatılmaması, ardından yapılacak kontrol endoskopilerine gidilmesi, kan tahlillerinin ve karaciğer görüntülemelerinin düzenli tekrarlanması gerekir. Sirozu olan kişilerde ayrıca karaciğer tümörü açısından belirli aralıklarla tarama yapılması önerilir. Tekrarlayan kanamalara rağmen kontrol sağlanamayan seçilmiş kişilerde, karaciğer içinden yapılan ve basıncı düşürmeyi amaçlayan girişimsel şant işlemi ya da ileri durumlarda karaciğer nakli değerlendirilebilir. Bu kararlar, karaciğer rezervi ve genel durum birlikte ele alınarak verilir.
Basınç düşürücü ilaçların dozunun neden kademeli ayarlandığı da sık merak edilir. Bu ilaçların etkinliği, ulaşılan doza ve kalp hızındaki azalmaya bağlıdır; ancak doz çok hızlı yükseltilirse tansiyon düşüklüğü, yorgunluk ve baş dönmesi ortaya çıkar ve kişi ilacı bırakır. Bu nedenle doz yavaş yavaş artırılır, nabız ve tansiyon izlenerek en yüksek tolere edilebilen düzeye ulaşılmaya çalışılır. Bu ilaçların bir başka özelliği, koruma sağlarken hiçbir hissedilir fayda vermemesidir; kişi kendini daha iyi hissetmez, bu da bırakma eğilimini artırır. Bu gerçeğin bilinmesi, uyumun neden bu kadar vurgulandığını açıklar.
İzlem programının kapsamı yalnızca varislerle sınırlı değildir. Sirozu olan kişilerde karaciğer tümörü açısından belirli aralıklarla görüntüleme ve kan tahlili yapılması, kemik erimesi açısından değerlendirme, aşılamaların tamamlanması ve beslenme durumunun izlenmesi de bütünün parçalarıdır. Bu izlem, hastalığın kendisi kadar onun sonuçlarını da erken yakalamayı amaçlar. Kontrollerin düzenli sürdürülmesi, kişi kendini iyi hissettiğinde bile en çok ihmal edilen ama sonucu en çok belirleyen davranıştır.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
