Yarık dudak ve damak hastalarında sekonder burun düzeltmesi (sekonder rinoplasti), primer onarım sonrası kalan veya gelişen nazal deformitelerin düzeltildiği, kapsamlı ve uzun süreli rekonstrüksiyon planının önemli bir aşamasıdır. Adölesan dönem rinoplasti (16-18 yaş arası), iskelet büyümesinin tamamlanması ve psikososyal olgunlaşmanın sağlanmasıyla yapılır. Bu cerrahi, yarık tarafında alar baz lateralizasyonu, nazal tip projeksiyon kaybı, kolumella kısalığı, septum deviyasyonu ve vestibül stenozu gibi karakteristik deformiteleri düzeltmeyi amaçlar. Yıllık dünya genelinde yapılan yarık dudak-damak rekonstrüksiyon olgularının yaklaşık yüzde 40-60''ında sekonder rinoplasti gerekmektedir.
Yarık dudak ve damak hastalarında nazal deformiteler primer onarımdan bağımsız olarak gelişebilir. Anatomik temeli, yarık tarafında alar kıkırdak (lower lateral cartilage) caudal yer değiştirmesi, lateral krural deformasyon, üst lateral kıkırdak kaybı, kolumella kısalığı, kaudal septum deviasyonu, premaksiller ve maksiller hipoplazi gibi karmaşık iskelet ve yumuşak doku problemleridir. Tek taraflı yarık dudakta yarık tarafının nazal tipi yana ve aşağıya çekilir, alar baz lateralize, kolumella kısa, vestibül daralmış olur. Bilateral yarık dudakta kolumella ileri derecede kısa, alar baz çift taraflı lateralize, nazal tip projeksiyonu yetersizdir.
Sekonder Rinoplasti Nedir?
Sekonder rinoplasti, primer yarık dudak onarımından sonra kalan nazal deformiteleri düzeltmek için yapılan, açık veya kapalı yaklaşımla gerçekleştirilen, çoklu cerrahi tekniği kombine eden kompleks bir rekonstrüksiyon işlemidir. Açık rinoplasti yaklaşımı yarık olgularında geniş görüş alanı sağlar ve karmaşık deformitelerin düzeltilmesinde tercih edilir. İnsizyon transkolumellar (ters V veya inverted-V) yapılır ve infralobüler kıkırdak yapıları görünür hale getirilir.
Sekonder rinoplastide kullanılan teknikler arasında septoplasti, lateral krural repozisyonu (alar kıkırdak repozisyonu), septal extension graft (kaudal septum greft), columellar strut graft, alar batten graft, spreader graft, tip refinement (cephalic trim, tip suture techniques), alar baz cerrahisi (Weir excision, alar base cinch), kolumellar uzatma için kostokondrial veya conchal kıkırdak grefti, vestibüloplasti yer alır. Bu tekniklerin kombinasyonu hastanın spesifik deformitesine göre özelleştirilir.
Patofizyolojik Temeller
Yarık dudakta nazal deformite primer cerrahi sonrası bile devam edebilir; çünkü altta yatan iskelet (premaksilla, maksilla) hipoplazisi büyüme süresince nasal tabanı etkiler. Yarık tarafında üst maksiller hipoplazi alar baz desteğini azaltır; alar kıkırdak caudal ve lateral yer değiştirir; lateral krura konvekstir. Septum deviyasyonu, alttaki anterior nazal spina yetersizliği nedeniyle yarık tarafına doğru sapar. Vestibül stenozu, primer rekonstrüksiyon sırasında yumuşak doku yetersizliği ve skar olgunlaşmasına bağlı gelişebilir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Sekonder rinoplasti endikasyonları arasında nazal estetik bozukluk (alar asimetri, tip deformitesi, kolumella kısalığı, nasal dorsum bozukluğu), fonksiyonel sorunlar (nazal hava yolu obstrüksiyonu, septum deviyasyonu, vestibül stenozu, nazal valv kollapsı), psikososyal nedenler ve hasta beklentileri yer alır. Adölesan dönem rinoplasti, iskelet büyümesinin tamamlanması (kız hastalarda 14-15 yaş, erkek hastalarda 16-18 yaş) sonrası planlanır. Erken çocukluk döneminde sekonder rinoplasti tartışmalı olup, psikososyal endikasyon (akran zorbalığı, ciddi duygusal stres) varsa konservatif teknikler düşünülebilir.
Risk faktörleri arasında premaksilla aşırı protrüzyonu (bilateral olgularda), maksiller hipoplazi (özellikle Le Fort I osteotomi planlanan hastalarda), persistan oronazal fistül, ileri vestibül stenozu, kötü cilt kalitesi, hipertrofik skar yatkınlığı, sigara kullanımı, kontrolsüz diyabet sayılabilir. Maksiller hipoplazi olan hastalarda Le Fort I osteotomi öncesi rinoplasti yapılmamalı; ortognatik cerrahi sonrası nazal anatomi değişeceği için rinoplasti ortognatik cerrahiyi takiben planlanmalıdır.
Klinik Bulgular ve Hasta Değerlendirmesi
Yarık dudak nazal deformitesi standardize değerlendirme sistemleri ile belgelenir. Klinik muayenede tek taraflı yarık dudak nazal deformitesi karakteristik bulgular gösterir: yarık tarafında alar baz lateralizasyonu ve aşağı doğru deplasmanı, lateral krura konveksitesi, alar gluteus genişliği, kolumella kısalığı ve eğriliği, nazal tip projeksiyon kaybı, vestibül stenozu, septum kaudal deviyasyonu ve dorsal hump.
Bilateral yarık dudak nazal deformitesi: kolumella ileri derecede kısa veya yokluğu, lateral krura simetrik fakat depresif, alar baz çift taraflı lateralizasyon, nazal tip basık, projeksiyon yetersiz, columellar-labial açı çok keskin (sıklıkla 90 derece altı). Premaksilla aşırı protrüzyonu maxillofacial profili etkileyebilir.
Fonksiyonel değerlendirmede nazal hava yolu obstrüksiyonu (Cottle testi, modifiye Cottle testi, NOSE skalası), nazal valv durumu, septum deviyasyon derecesi, alt türbinatlerin durumu belgelenir. Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral, basale, vermilyon, gülümseme) preoperatif belgelendirme için kritiktir.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayeneyle konur. Görüntüleme yöntemleri arasında üç boyutlu yüz fotogrametri (3D photography), bilgisayarlı tomografi (BT) ve cone-beam CT (CBCT) ile septum, türbinat ve maksiller iskelet değerlendirmesi yapılır. Sefalometrik analiz (skeletal sınıf değerlendirmesi) ortognatik cerrahi gereksinimini gösterir. Sefalometrik analiz aşağıdaki parametreleri değerlendirir: SNA açısı (maksiller pozisyon), SNB açısı (mandibuler pozisyon), ANB açısı (sınıf relasyonu), Wits değerlendirmesi.
Preoperatif hazırlık aşamasında multidisipliner ekip (plastik cerrahi, ortodontist, kulak burun boğaz, ortognatik cerrah, konuşma terapisti, psikolog) konsültasyonu alınır. Hastaya kapsamlı bilgi verilir; gerçekçi beklentiler oluşturulur. Hasta ailesinin onayı ve hasta rızası belgelenir. Sigara kullanan ergen hastalarda ameliyat öncesi en az 4 hafta sigarasız dönem önerilir.
Ayırıcı Tanı: Cerrahi Yaklaşımlar ve Greft Seçenekleri
Sekonder rinoplastide yaklaşım seçimi (açık vs kapalı), greft kaynak seçimi ve teknik kombinasyonu hastanın spesifik deformitesine göre yapılır.
- Açık rinoplasti yaklaşımı: Yarık olgularında karmaşık deformiteleri görmek ve düzeltmek için tercih edilir.
- Kapalı (endonazal) yaklaşım: Sınırlı deformitelerde ve revizyonlarda kullanılabilir.
- Kıkırdak greft kaynakları: Septum (öncelikli), conchal (kulak), kostokondrial (6.-7. kosta), allogenik kıkırdak.
- Kemik greft: Kalvariyum (parietal kemik), nazal dorsum desteği için.
- Allojenik materyaller: Silikon, e-PTFE, hidroksiapatit (yarık olgularda nadiren kullanılır).
Spesifik teknikler şunlardır: alar kıkırdak repozisyonu (medial krural ve lateral krural sütür teknikleri), alar batten graft (alar kollaps için), spreader graft (orta vault genişletme için), septal extension graft (kaudal septum desteği için), columellar strut graft (kolumella desteği için), tip refinement (intradomal sütür, transdomal sütür, lateral krural strut). Bilateral yarık dudak olgularında kostokondrial kıkırdak grefti ile kolumellar uzatma standart yaklaşımdır.
Vestibüloplasti, alar rim greft, alar baz cinch (alar baz daraltma), Weir excision (alar baz darlığı için) ek olarak uygulanabilir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır; oral RAE entübasyon tercih edilir. Hasta supin pozisyonda, baş hafif ekstansiyonda yatırılır. Lokal infiltrasyon için lidokain yüzde 1 + epinefrin 1:100.000 (toplam 5-7 mg/kg dozda) kullanılır. Cerrahi süre 3-5 saat arasındadır.
Açık rinoplasti yaklaşımında transkolumellar insizyon (ters V veya stair-step) yapılır; bu insizyon her iki marjinal insizyon ile birleştirilir. Kıkırdak yapıları (kaudal septum, alar kıkırdaklar, üst lateral kıkırdaklar, nazal kemik) ortaya konur. Diseksiyon supraperikondriyal planda yapılır; cilt zarar görmez.
Septoplasti yapılır; deviasyon düzeltilir, dorsal ve kaudal strut korunur. Septal kıkırdak greft kaynağı olarak kullanılır. Spreader graft yerleştirilir (orta vault genişletme). Alar kıkırdak repozisyonu için lateral krural strut graft, alar batten graft uygulanır. Lateral krura medializasyonu intradomal ve interdomal sütürlerle (5/0 PDS) yapılır. Kolumella desteği için columellar strut graft kostokondrial veya septal kıkırdaktan elde edilir; şekli verilir ve kaudal septum üzerine 5/0 PDS sütürle sabitlenir.
Alar baz cinch (cinch sütür) tekniği ile alar baz genişliği daraltılır. 4/0 prolen veya PDS ile yapılan U-şekilli sütür alar bazları orta hatta yaklaştırır. Vestibüloplasti gerekiyorsa Z-plasti veya cilt grefti ile vestibül genişletilir. Tip refinement (cephalic trim, intradomal ve transdomal sütürler) ile nasal tip yeniden şekillendirilir.
Bilateral yarık olgularında kolumellar uzatma için 6.-7. kostokondrial kıkırdak grefti alınır; uzun bir strut graft tasarlanır ve kaudal septum üzerine yerleştirilerek nasal tip projeksiyonu artırılır. Kolumella derisi ile prolabium fleplerinden uzatılır.
Postoperatif analjezi paracetamol 15 mg/kg 6 saatte bir, gerekirse oral tramadol 1-2 mg/kg verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 30 mg/kg intraoperatif, ardından oral amoksisilin-klavulanat 25 mg/kg 8 saatte bir 7 gün uygulanır. Eksternal alçı 7-10 gün, internal sili splint 1 hafta tutulur.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Sekonder rinoplastide komplikasyonlar arasında erken dönemde hematom, enfeksiyon, dehisans, septum hematomu (kritik komplikasyon), epistaksis, alopesi (donör saha) yer alır. Geç dönemde greft rezorpsiyonu (yüzde 10-30), greft warping (kostokondrial greft), greft ekstrüzyonu, asimetri, polly beak deformitesi, supratip dolgun, kolumella kısa kalması, vestibül stenozu nüksü, nazal hava yolu obstrüksiyonu, hiperestezi, hipoestezi, kötü skar görülebilir.
Septum hematomu acil drenaj gerektirir; tedavi edilmezse septum nekrozu ve perforasyon olur. Greft warping (özellikle kostokondrial greft) önlemek için Gibson''un teknikleri (concentric greft alımı, balansiye kesim) ve prolonged saline soak (30 dakika) uygulanır. Sekonder revizyonlar yüzde 15-25 olguda gerekir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif eksternal alçı (Aquaplast veya alçı şerit) 7-10 gün takılır, ödem ve şekil koruma sağlar. İntranazal sili splint 1 hafta tutulur, septum hematomunu önler. Soğuk kompres ilk 48 saat sürekli uygulanır. Baş yüksek pozisyon (45 derece) ödemi azaltır.
Burnu üflemek, sümkürmek, kontakt sporlar 4-6 hafta kısıtlanır. Gözlük takmak (özellikle ağır gözlükler) 6 hafta önerilmez. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Saline sprey ve nazal nemlendirici kabuk oluşumunu azaltır. Yıllık takip multidisipliner ekip tarafından yapılır.
Skar bakımı (silikon jel veya levha üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması (en az bir yıl) uygulanır. Skarın olgunlaşması 12-18 ay sürer. Final estetik sonuç 12-18 ayda değerlendirilir; revizyon planlanırsa bu süre sonrasında yapılır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta veya aile, postoperatif dönemde ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, septum içinde balon benzeri kabarıklık (septum hematomu), yoğun kanama, solunum güçlüğü fark ederse acil olarak başvurmalıdır. İlk 48-72 saat hematom ve septum hematomu riski yüksektir.
Geç dönemde nazal şekil bozukluğu, asimetri, hava yolu obstrüksiyonu, greft ekstrüzyonu, vestibül stenozu nüksü, kötü skar oluşumu uzun dönem takipte değerlendirilir. Sekonder revizyon 12-18 ay sonra planlanabilir.
Uzman Hekim Desteği
Yarık dudak-damak ve sekonder burun düzeltmesi, plastik cerrahinin en hassas ve uzun süreli rekonstrüksiyon planlamasının önemli aşamasıdır. Adölesan dönem rinoplasti, iskelet büyümesinin tamamlanması ve psikososyal olgunlaşmanın sağlanmasıyla yapılır. Doğru hasta seçimi, multidisipliner planlama, açık rinoplasti yaklaşımı, kıkırdak greft uzmanlığı ve uzun dönem takip ile başarı oranı yüksek olur. Plastik cerrahi, ortodontist, ortognatik cerrah, kulak burun boğaz, konuşma terapisti, psikolog ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, yarık dudak-damak hastalarımıza sekonder rinoplasti ve adölesan dönem rinoplasti uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza preoperatif değerlendirme, üç boyutlu görüntüleme, sefalometrik analiz, bireyselleştirilmiş cerrahi plan, açık rinoplasti yaklaşımı, kostokondrial veya septal kıkırdak greft uygulamaları, postoperatif yara bakımı, skar yönetimi ve uzun dönem multidisipliner takip hizmeti sunulmaktadır. Yarık dudak ve damak ile uzun yıllar takip edilen ergen ve genç erişkin hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve psikososyal iyileşme hedefiyle değerlendirmekteyiz.
