Vertigo, dünya genelinde en sık karşılaşılan tıbbi şikayetlerden biri olup acil servis başvurularının yüzde 3-5'ini, nöroloji poliklinik başvurularının ise yüzde 10-15'ini oluşturmaktadır. Yaşam boyu vertigo yaşama olasılığı yüzde 20-30 civarındadır ve prevalans yaşla birlikte belirgin şekilde artar. 65 yaş üstü popülasyonda baş dönmesi en sık beş şikayetten biridir. Türkiye'de yapılan toplum tabanlı çalışmalarda vertigo prevalansı yüzde 7-10 arasında saptanmıştır. Vertigo yalnızca rahatsız edici bir semptom olmayıp düşme, yaralanma, iş göremezlik ve yaşam kalitesinde ciddi bozulma ile ilişkilidir. Ayrıca nadir de olsa serebellar inme gibi hayatı tehdit eden durumların habercisi olabilir ve bu nedenle doğru ayırıcı tanı hayati öneme sahiptir.

Vertigo Nedir?

Vertigo, kişinin kendisinin veya çevresinin hareket ettiği (genellikle dönme) yanılsaması olarak tanımlanan spesifik bir baş dönmesi türüdür. Vertigo, genel baş dönmesi (dizziness) kavramından farklıdır. Baş dönmesi; vertigo, presenkop (bayılacakmış hissi), dengesizlik ve non-spesifik sersemlik gibi farklı durumları kapsayan bir şemsiye terimdir. Vertigoda ise hastalar belirgin bir rotasyonel (dönme) veya lineer hareket hissi tanımlar.

Normal denge fonksiyonu üç duyusal sistemin entegrasyonuna bağlıdır: vestibüler sistem (iç kulak), görsel sistem ve proprioseptif sistem (eklem ve kaslardan gelen derin duyu bilgisi). Bu üç sistemden gelen bilgiler beyin sapındaki vestibüler çekirdeklerde ve serebellumda işlenir. Sistemler arasındaki uyumsuzluk veya herhangi birinin fonksiyon bozukluğu vertigo ve dengesizliğe yol açar.

Vertigo, kaynağına göre periferik ve santral olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Periferik vertigo tüm vertigo olgularının yüzde 80'inden fazlasını oluşturur ve genellikle iç kulak veya vestibüler sinir kaynaklıdır. Santral vertigo ise beyin sapı veya serebellum patolojilerinden kaynaklanır ve daha az sıklıkta görülmesine rağmen potansiyel olarak daha ciddi durumlarla ilişkilidir.

Vertigo Nedenleri ve Risk Faktörleri

Periferik Vertigo Nedenleri

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV): Tüm vertigo olgularının yüzde 20-30'unu oluşturan en sık nedendir. Utrikülüs organından kopan kalsiyum karbonat kristalleri (otolitler veya otokonyalar) yarım daire kanallarına (en sık posterior kanal) yer değiştirmesi sonucu oluşur. Baş pozisyon değişikliklerinde (yatakta dönme, başı geriye atma, eğilme) tetiklenen, saniyeler-bir dakika süren yoğun dönme hissi ile karakterizedir. Bulantı ve nistagmus eşlik eder.
Vestibüler nörit: Vestibüler sinirin viral enfeksiyon veya postviral inflamasyonuna bağlı akut, şiddetli ve uzun süreli vertigodur. Herpes simpleks virüs tip 1 en sık suçlanan etkendir. Ani başlayan şiddetli vertigo günlerce sürer, işitme kaybı eşlik etmez. Tek taraflı vestibüler fonksiyon kaybı nedeniyle spontan nistagmus, yürüme güçlüğü ve şiddetli bulantı-kusma görülür.
Meniere hastalığı: İç kulaktaki endolenfatik hidrops (endolenf sıvısının artışı) ile karakterize kronik bir hastalıktır. Tekrarlayan vertigo atakları (20 dakika-12 saat), dalgalanma gösteren sensörinöral işitme kaybı, tinnitus (kulak çınlaması) ve kulakta dolgunluk hissi klasik tetradı oluşturur. Hastalık ilerledikçe işitme kaybı kalıcı hale gelir.
Akustik nörinom (Vestibüler schwannom): Vestibüler sinirin Schwann hücrelerinden kaynaklanan benign bir tümördür. Serebellopontin açı tümörlerinin en sık nedenidir. Tek taraflı progresif işitme kaybı, tinnitus ve dengesizlik ile başvurulur. Ani vertigo atakları nadir olup daha çok kronik dengesizlik baskındır. MRG ile tanı konur.
Labirentit: İç kulağın vestibüler ve koklear yapılarının birlikte enflamasyonu olup vertigo ve işitme kaybı birlikte görülür. Bakteriyel labirentit ciddi ve acil bir durumdur.
Superior semisirküler kanal dehissansı: Superior yarım daire kanalını örten kemik yapının doğuştan ince olması veya defekte uğraması sonucu gelişir. Gürültü veya basınç değişikliği ile tetiklenen vertigo (Tullio fenomeni) karakteristiktir.

Santral Vertigo Nedenleri

Serebellar inme: Posterior dolaşım iskemisi vertigo ile başvurabilir ve yanlışlıkla periferik vertigo olarak değerlendirilme riski taşır. Posterior inferior serebellar arter (PICA) ve anterior inferior serebellar arter (AICA) infarktları akut vertigo, ataksi ve bulantı ile seyreder. PICA infarktı lateral meduller sendrom (Wallenberg sendromu) ile birlikte olabilir.
Multipl skleroz (MS): Beyin sapı ve serebellar demiyelinizasyon vertigo ve nistagmus ile başvurabilir. Genç hastalarda açıklanamayan vertigoda MS olasılığı düşünülmelidir.
Migrenöz vertigo (Vestibüler migren): Migren ile ilişkili tekrarlayan vertigo ataklarıdır ve kronik vertigo nedenlerinin ikincisi olarak kabul edilmektedir. Vertigo atakları dakikalar-saatler sürebilir ve baş ağrısı eşlik edebilir veya etmeyebilir. Fotosensitivite, fonosensitivite ve görsel aura gibi migren özellikleri tanıyı destekler.
Beyin sapı tümörleri: Pontoserebellar tümörler ve dördüncü ventrikül lezyonları kronik vertigo ve progresif dengesizlik ile başvurabilir.
Vertebrobaziler yetmezlik: Posterior dolaşım aterosklerozuna bağlı geçici iskemik ataklarda vertigo, diplopi, dizartri ve ataksi gibi beyin sapı bulguları görülebilir.

Risk Faktörleri

İleri yaş: Vestibüler fonksiyon yaşla birlikte fizyolojik olarak azalır. BPPV ve serebellar inme riski ileri yaşta artar.
Kadın cinsiyet: BPPV, vestibüler migren ve Meniere hastalığı kadınlarda daha sık görülür.
Kafa travması öyküsü: Travma sonrası otolitlerin yer değiştirmesi BPPV riskini artırır.
Kardiyovasküler risk faktörleri: Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve atriyal fibrilasyon posterior sirkülasyon inmesi riskini artırır.
Migren öyküsü: Migren hastalarında vestibüler migren ve BPPV prevalansı artmıştır.

Vertigo Belirtileri

Vertigo, altta yatan nedene bağlı olarak farklı klinik özellikler gösterir. Semptomların ayrıntılı değerlendirilmesi tanıda yol göstericidir.

Dönme hissi: Vertigonun tanımlayıcı semptomu olup hasta çevresinin döndüğünü veya kendisinin döndüğünü hisseder. Periferik vertigoda dönme hissi genellikle daha şiddetlidir.
Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketi olup vertigo olgularının büyük çoğunluğunda eşlik eder. Periferik nistagmus tek yönlü ve horizontal-torsiyoneldir; santral nistagmus ise yön değiştirebilir, vertikal veya saf torsiyonel olabilir.
Bulantı ve kusma: Vestibüler uyumsuzluk vagal afferent stimülasyona yol açarak bulantı ve kusma tetikler. Şiddetli periferik vertigoda kusma belirgin olabilir.
Denge bozukluğu ve yürüme güçlüğü: Akut vertigoda hasta düz yürümekte güçlük çeker ve lezyon tarafına doğru lateropulsiyon gösterir. Santral lezyonlarda ataksi daha belirgindir.
İşitme belirtileri: Tinnitus, işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi periferik nedenlerin bir kısmında (Meniere, labirentit, akustik nörinom) eşlik eder. Vestibüler nörit ve BPPV'de işitme korunur.
Otonom belirtiler: Terleme, solukluk, taşikardi ve diyare gibi otonomik belirtiler şiddetli vertigo ataklarında görülebilir.
Baş ağrısı ve nörolojik belirtiler: Santral vertigoda başağrısı, diplopi, dizartri, disfaji, yüz uyuşması ve ekstremite güçsüzlüğü gibi nörolojik belirtiler eşlik edebilir ve acil değerlendirme gerektirir.

Vertigo Tanısı

Vertigo tanısı büyük ölçüde ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye dayanır. Özellikle periferik ve santral nedenlerin ayırt edilmesi tanısal yaklaşımın temelidir.

Dix-Hallpike testi: BPPV tanısında altın standart provokasyon testidir. Hasta oturur pozisyondan etkilenen taraf aşağıda kalacak şekilde hızla supin pozisyona getirilir ve baş 30-45 derece dönük tutulur. Pozitif test; kısa bir latans döneminden sonra başlayan, 30-60 saniyede sonlanan, geotrofik torsiyonel-vertikal nistagmus ve eşlik eden vertigo ile karakterizedir. Nistagmusun yorulması (fatigabilite) periferik kökenin önemli bir göstergesidir.
Head impulse testi (HIT): Vestibülo-oküler refleksi değerlendirir. Hastanın başı hızla bir yöne çevrilir ve gözlerin hedefe sabitlenip sabitlenmediği gözlenir. Periferik vestibüler lezyonda etkilenen tarafa doğru baş çevrildiğinde gözlerde düzeltici sakkad (catch-up sakkad) görülür. Normal head impulse testi ile birlikte spontan nistagmus varlığı santral patolojiyi düşündürür.
HINTS protokolü: Akut vestibüler sendromda periferik ve santral nedenlerin ayırt edilmesinde kullanılan üçlü muayene protokolüdür. Head Impulse testi, Nistagmus tipi ve Test of Skew (vertikal dizilim sapması) değerlendirilir. Sensitivitesi MRG'den bile yüksektir. Normal HIT, yön değiştiren nistagmus veya skew deviasyonu varlığında santral patoloji olasılığı yüksektir.
Odiometri: İşitme kaybının değerlendirilmesi Meniere hastalığı, akustik nörinom ve labirentit tanısında önemlidir. Meniere hastalığında düşük frekanslarda belirgin sensörinöral kayıp karakteristiktir.
Videonistagmografi (VNG) ve elektronistagmografi (ENG): Göz hareketlerinin kaydedilmesi ve analiz edilmesi ile vestibüler fonksiyon detaylı değerlendirilir. Kalorik test ile her iki vestibüler sistemin ayrı ayrı fonksiyonu değerlendirilebilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Santral vertigo şüphesinde, akustik nörinom düşünüldüğünde ve atipik prezentasyonlarda MRG endikedir. Difüzyon ağırlıklı sekanslar akut iskemide, kontrastlı sekanslar ise tümör değerlendirmesinde kritik öneme sahiptir.
BT anjiyografi ve MR anjiyografi: Posterior sirkülasyon vasküler patolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Vertigo ayırıcı tanısında en kritik adım periferik ve santral nedenlerin ayrımıdır. Santral vertigonun gözden kaçması ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

Periferik vs santral vertigo: Periferik vertigoda nistagmus tek yönlüdür, şiddetli bulantı-kusma eşlik eder ve head impulse testi pozitiftir. Santral vertigoda nistagmus yön değiştirebilir veya vertikal olabilir, nörolojik defisitler eşlik edebilir ve head impulse testi normaldir.
Ortostatik hipotansiyon: Ayağa kalkma ile gelişen sersemlik ve bayılma hissi vertigo ile karışabilir. Postural vital bulgu ölçümü ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Kardiyak aritmiler: Atriyal fibrilasyon, bradiaritmiler ve supraventriküler taşikardiler presenkop ve sersemlik hissine neden olabilir. EKG ve Holter monitorizasyonu değerlendirmede kullanılır.
Anksiyete ve panik bozukluk: Psikojenik baş dönmesi acil servis ve nöroloji kliniklerinde sık karşılaşılan bir durumdur. Persistan postüral-algısal vertigo (PPPV) kronik non-spesifik sersemlik ve dengesizlik ile karakterize fonksiyonel bir vestibüler bozukluktur.
İlaç yan etkileri: Aminoglikozidler, antihipertansifler, antikonvülzanlar ve psikotroplar vestibüler toksisiteye veya postural hipotansiyona neden olarak vertigo benzeri semptomlar yaratabilir.

Vertigo Tedavisi

Vertigo tedavisi altta yatan nedene yönelik spesifik tedavi ve semptomatik tedavi olmak üzere iki bileşenden oluşur.

BPPV Tedavisi

Epley manevrası: Posterior kanal BPPV tedavisinde altın standarttır. Sıralı baş pozisyonları ile yer değiştirmiş otolitlerin utriküle geri döndürülmesi amaçlanır. Tek seansta başarı oranı yüzde 80 civarındadır ve gerektiğinde tekrarlanabilir. Doğru uygulandığında ilaç tedavisine gerek kalmadan tam iyileşme sağlanır.
Semont manevrası: Alternatif bir repozisyon manevrasıdır ve Epley manevrasına yanıtsız olgularda denenebilir.
Brandt-Daroff egzersizleri: Evde uygulanabilen habituasyon egzersizleridir. Tekrarlayan manevralara rağmen dirençli BPPV'de veya profilaksi amacıyla önerilir.

Medikal Tedavi

Betahistin: Histamin H3 reseptör antagonisti ve H1 reseptör agonisti olarak etki gösterir. İç kulak mikrosirkülasyonunu artırır ve vestibüler çekirdeklerdeki nöronal aktiviteyi modüle eder. Meniere hastalığında atak sıklığını azaltmak amacıyla profilaktik kullanılır. Günlük 48 mg doz genellikle etkili kabul edilir.
Antiemetikler: Akut vertigo ataklarında metoklopramid ve ondansetron bulantı ve kusmayı kontrol altına almak için kullanılır.
Vestibüler supresanlar: Dimenhidrinat, meklizin ve prometazin gibi antihistaminikler ile diazepam gibi benzodiazepinler akut dönemde vestibüler semptomları baskılar. Ancak bu ilaçlar vestibüler kompansasyonu geciktirdiğinden uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır.
Kortikosteroidler: Vestibüler nöritte erken dönemde uygulanan metilprednizolon tedavisi vestibüler fonksiyon iyileşmesini hızlandırabilir.
Meniere hastalığı spesifik tedaviler: Tuz kısıtlı diyet, diüretikler (hidroklorotiazid, asetazolamid), intratimpanik gentamisin ve intratimpanik steroid enjeksiyonu dirençli olgularda kullanılan tedavi seçenekleridir.

Vestibüler Rehabilitasyon

Vestibüler rehabilitasyon terapisi (VRT): Egzersiz tabanlı bir tedavi programı olup vestibüler kompansasyonu hızlandırmayı, dengeyi iyileştirmeyi ve düşme riskini azaltmayı amaçlar. Habituasyon, adaptasyon ve substitüsyon egzersizlerinden oluşur. Vestibüler nörit sonrası, kronik tek taraflı vestibüler kayıpta ve bilateral vestibulopati de güçlü kanıt düzeyine sahiptir.
Gaze stabilizasyon egzersizleri: Baş hareketleri sırasında görsel odaklanmayı sürdürmeye yönelik egzersizler vestibülo-oküler refleks adaptasyonunu sağlar.
Denge ve yürüyüş eğitimi: Farklı yüzeylerde, değişen görsel koşullarda ve dual-task (çift görev) ortamlarında denge çalışmaları fonksiyonel iyileşmeye katkı sağlar.

Vertigonun Komplikasyonları

Vertigo tedavi edilmediğinde veya yetersiz tedavi edildiğinde ciddi fiziksel ve psikososyal komplikasyonlara yol açabilir.

Düşme ve yaralanma: Özellikle yaşlı popülasyonda vertigo en önemli düşme risk faktörlerinden biridir. Kalça kırığı, kafa travması ve yumuşak doku yaralanmaları görülebilir.
Kronik dengesizlik: Akut vestibüler hasardan sonra yetersiz kompansasyon kronik dengesizlik ve yürüme güçlüğüne neden olabilir.
Anksiyete ve depresyon: Tekrarlayan vertigo atakları beklenti anksiyetesi, agorafobi ve depresyona yol açabilir. Hastaların yüzde 50'sinde psikiyatrik komorbidite bildirilmiştir.
İşitme kaybı: Meniere hastalığı ve labirentitte kalıcı işitme kaybı gelişebilir.
İş göremezlik: Kronik vertigo hastaları motorlu araç kullanma, yüksekte çalışma ve hassas motor beceri gerektiren işlerde ciddi kısıtlanma yaşar.
Santral patolojilerin atlanması: Serebellar inme veya beyin sapı lezyonunun periferik vertigo olarak yanlış değerlendirilmesi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.

Vertigodan Korunma

Vertigonun bazı formları önlenebilir veya atak sıklığı azaltılabilir. Genel önlemler ve nedene yönelik spesifik stratejiler birlikte uygulanmalıdır.

BPPV tekrarının önlenmesi: D vitamini eksikliğinin düzeltilmesi BPPV rekürensini azaltabilir. Uyku pozisyonunun düzenlenmesi (etkilenen kulak üzerine yatmaktan kaçınma) ve Brandt-Daroff egzersizleri profilakside önerilir.
Meniere atak profilaksisi: Tuz kısıtlı diyet (günlük 1500 mg altı sodyum), kafein ve alkol kısıtlaması, stres yönetimi ve düzenli betahistin kullanımı atak sıklığını azaltır.
Vestibüler migren profilaksisi: Migren tetikleyicilerinden kaçınma, düzenli uyku, stres yönetimi ve gerektiğinde profilaktik ilaç tedavisi (beta-bloker, topiramat, amitriptilin) uygulanır.
Kardiyovasküler risk yönetimi: Hipertansiyon, diyabet ve hiperlipidemi kontrolü posterior sirkülasyon inmesi ve buna bağlı santral vertigo riskini azaltır.
Ototoksik ilaçlardan kaçınma: Aminoglikozid antibiyotikler ve sisplatin gibi ototoksik ilaçların kullanımında vestibüler fonksiyon monitorizasyonu yapılmalıdır.
Düşme önleme: Ev ortamının güvenli hale getirilmesi, uygun aydınlatma, kaymaz zeminler ve gerektiğinde yürüme yardımcılarının kullanılması düşme riskini azaltır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Vertigo çoğu zaman iyi huylu ve tedavi edilebilir bir durum olsa da bazı belirti ve bulgular acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Bu uyarı işaretlerinin bilinmesi hayat kurtarıcı olabilir.

Ani başlayan şiddetli vertigo ile nörolojik belirtiler: Çift görme (diplopi), konuşma güçlüğü (dizartri), yutma güçlüğü (disfaji), yüz uyuşması, kol veya bacakta güçsüzlük gibi beyin sapı veya serebellar inme belirtileri eşlik ediyorsa acil müdahale gereklidir.
Şiddetli baş ağrısı ile birlikte vertigo: Özellikle ani başlayan, daha önce hiç yaşanmamış şiddetli başağrısı serebellar kanama veya subaraknoid kanama açısından acil değerlendirme gerektirir.
Ani işitme kaybı: Vertigo ile birlikte ani gelişen tek taraflı işitme kaybı labirentit veya koklear infarktüs açısından acil değerlendirilmelidir. Ani sensörinöral işitme kaybı otolojik bir acildir.
Uzun süren vertigo: 24 saatten fazla süren şiddetli vertigo vestibüler nörit veya santral patoloji açısından değerlendirilmelidir.
Tekrarlayan vertigo atakları: İlk kez veya tekrarlayan vertigo atakları Meniere hastalığı, vestibüler migren veya diğer kronik vestibüler bozukluklar açısından nörolojik veya otorinolaringolojik değerlendirme gerektirir.
Düşme ve yaralanma riski: Dengesizlik nedeniyle sık düşme yaşayan hastalar düşme riski değerlendirmesi ve vestibüler rehabilitasyon için başvurmalıdır.
Yüksek ateş ve meningeal belirtiler: Vertigo ile birlikte yüksek ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliği santral sinir sistemi enfeksiyonu açısından acil değerlendirme gerektirir.

Vertigo, doğru tanı ve tedavi ile büyük ölçüde kontrol altına alınabilen bir durumdur. BPPV gibi en sık görülen formları basit repozisyon manevraları ile tamamen tedavi edilebilirken, Meniere hastalığı ve vestibüler migren gibi kronik durumlar uzun vadeli yönetim gerektirir. En kritik nokta, periferik ve santral nedenlerin güvenilir biçimde ayırt edilmesi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden durumların gözden kaçırılmamasıdır. Koru Hastanesi Nöroloji ve Kulak Burun Boğaz Bölümleri olarak, vertigo hastalarımıza kapsamlı vestibüler değerlendirme, ileri tanısal testler ve bireyselleştirilmiş tedavi planları sunmaktayız. Baş dönmesi şikayetiniz varsa, özellikle nörolojik belirtiler eşlik ediyorsa, vakit kaybetmeden uzman hekime başvurmanızı öneriyoruz.