Orta kulak iltihabı, tıbbi terminolojide otitis media olarak adlandırılan, orta kulak boşluğundaki mukozanın enflamasyon ve enfeksiyonuyla karakterize yaygın bir kulak hastalığıdır. Çocukluk çağının en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlarından biri olan otitis media, 3 yaşına kadar çocukların yaklaşık %80'inin en az bir kez geçirdiği bir hastalıktır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 700 milyon otitis media vakası bildirilmekte olup bunların %50'sinden fazlası 5 yaş altı çocuklardır. Epidemiyolojik veriler erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla hafif düzeyde daha yüksek insidans olduğunu göstermektedir. Hastalık, özellikle 6-24 ay arasındaki bebeklerde pik yapmakta olup bu dönemde östaki tüpünün anatomik ve fonksiyonel olgunlaşmasının tamamlanmamış olması en önemli predispozan faktördür. Gelişmekte olan ülkelerde otitis media ve komplikasyonlarına bağlı işitme kaybı önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir.

Orta Kulak İltihabı Nedir?

Orta kulak iltihabını anlamak için öncelikle orta kulak anatomisini bilmek gerekmektedir. Orta kulak, dış kulak yolunu iç kulaktan ayıran timpanik membran (kulak zarı) ile iç kulak arasındaki hava dolu boşluktur. Bu boşlukta ses dalgalarını mekanik titreşimlere dönüştüren üç küçük kemikçik bulunur: malleus (çekiç), inkus (örs) ve stapes (üzengi). Orta kulak, östaki tüpü (tuba auditiva) aracılığıyla nazofarenkse bağlanır. Östaki tüpü, orta kulak basıncını atmosfer basıncıyla dengeleme, orta kulak sekresyonlarını nazofarenkse drene etme ve nazofarenksten gelen patojenlere karşı koruma sağlama işlevlerini üstlenir. Otitis media, bu denge mekanizmasının bozulması sonucu orta kulak boşluğunda enflamasyon, sıvı birikimi ve/veya enfeksiyon gelişmesidir. Hastalık üç ana klinik forma ayrılır: akut otitis media (AOM), efüzyonlu otitis media (seröz otitis media, SOM) ve kronik otitis media. Bu formlar birbirinden bağımsız tablolar olabildiği gibi, bir formdan diğerine geçiş de sık görülür.

Klinik Formlar

Akut otitis media (AOM): Orta kulak boşluğunda akut enflamasyon ve enfeksiyonla karakterize tablodur. Ani başlangıçlı semptomlar, timpanik membranda inflamatuar değişiklikler ve orta kulak efüzyonu mevcuttur. Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişir ve bakteriyel süperenfeksiyon sıktır.
Efüzyonlu otitis media (SOM): Akut enfeksiyon bulguları olmaksızın orta kulak boşluğunda sıvı birikimi ile tanımlanır. AOM sonrası en sık görülen sekeldir; vakaların %40'ında AOM'den sonra 4 haftaya kadar efüzyon devam edebilir. Östaki tüpü disfonksiyonunun temel mekanizma olduğu bu tabloda iletim tipi işitme kaybı en önemli klinik sonuçtur.
Kronik otitis media: Timpanik membranda kalıcı perforasyon ve/veya kronik orta kulak mukoza enflamasyonu ile karakterizedir. Kronik kulak akıntısı (otore), işitme kaybı ve kolesteatom gelişimi riski taşır.

Orta Kulak İltihabının Nedenleri ve Risk Faktörleri

Orta kulak iltihabının gelişiminde enfeksiyöz ajanlar, anatomik faktörler ve çevresel risk faktörleri bir arada rol oynar.

Enfeksiyöz Etkenler

Streptococcus pneumoniae: AOM'nin en sık bakteriyel etkenidir ve vakaların yaklaşık %25-50'sinden sorumludur. Pnömokok aşısının yaygınlaşmasıyla birlikte aşı serotiplerinin neden olduğu vakalarda azalma gözlenmiş, ancak aşı dışı serotipler önem kazanmıştır.
Haemophilus influenzae: İkinci en sık bakteriyel etkendir ve tiplendirilemeyen suşlar AOM'nin %20-30'undan sorumludur. Beta-laktamaz üreten suşların oranı artmaktadır.
Moraxella catarrhalis: Vakaların %10-20'sinde izole edilir. Neredeyse tamamı beta-laktamaz üretir ancak klinik olarak genellikle daha hafif seyirlidir ve spontan iyileşme oranı yüksektir.
Viral etkenler: Rinovirüs, respiratuvar sinsityal virüs (RSV), influenza, parainfluenza ve adenovirüs üst solunum yolu enfeksiyonuna neden olarak östaki tüpü fonksiyonunu bozar ve bakteriyel süperenfeksiyona zemin hazırlar. Viral etkenler AOM'nin %15-40'ında tek başına veya bakterilerle birlikte saptanmaktadır.

Anatomik ve Fizyolojik Faktörler

Östaki tüpü immatüritesi: Bebek ve küçük çocuklarda östaki tüpü yetişkinlere kıyasla daha kısa, daha yatay ve daha geniştir. Bu anatomik özellik nazofarenksten orta kulağa reflüyü kolaylaştırır ve drenajı zorlaştırır. Yaşla birlikte tüpün uzaması ve açılanması AOM insidansının düşmesinin temel nedenidir.
Adenoid hipertrofisi: Büyümüş adenoidler östaki tüpü orifisini mekanik olarak tıkayabilir ve biyofilm oluşturarak kronik enfeksiyon kaynağı oluşturabilir.
Yarık damak ve kraniyofasiyal anomaliler: Yarık damaklı çocuklarda östaki tüpü kaslarının yapışma noktaları değişmiştir ve tüp fonksiyonu ciddi biçimde bozulmuştur. Bu çocuklarda otitis media prevalansı neredeyse %100'dür.

Çevresel ve Yaşam Tarzı Risk Faktörleri

Yaş (6-24 ay): AOM insidansının en yüksek olduğu dönemdir. İmmün sistemin olgunlaşmamış olması ve östaki tüpünün anatomik özellikleri bu yaş grubunu özellikle savunmasız kılar.
Kreş ve gündüz bakım ortamı: Toplu bakım ortamlarında bulunan çocuklarda viral üst solunum yolu enfeksiyonlarına maruziyet artmakta, bu durum AOM riskini 2-3 kat artırmaktadır.
Anne sütü ile beslenmeme: Anne sütü, sekretuar IgA ve diğer immün faktörler aracılığıyla mukozal bağışıklığı destekler. En az 6 ay anne sütü ile beslenen bebeklerde AOM riski belirgin biçimde azalmaktadır.
Sigara dumanı maruziyeti: Pasif sigara maruziyeti mukosiliyer klirensi bozar, östaki tüpü fonksiyonunu olumsuz etkiler ve AOM riskini artırır. Ebeveynlerden birinin sigara içmesi bile riski anlamlı düzeyde yükseltmektedir.
Mevsimsel faktörler: AOM insidansı kış ve erken ilkbahar aylarında, üst solunum yolu enfeksiyonlarının pik yaptığı dönemde artış gösterir.
Emzik kullanımı: 6 aydan sonra emzik kullanımının AOM riskini artırdığı gösterilmiştir. Emme hareketi östaki tüpü fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir.
Sırt üstü biberon ile beslenme: Yatar pozisyonda biberon ile beslenme, sıvının nazofarenksten orta kulağa reflüsünü kolaylaştırır.

Orta Kulak İltihabının Belirtileri

Orta kulak iltihabının belirtileri hastanın yaşına, hastalığın klinik formuna ve şiddetine göre değişiklik gösterir.

Akut Otitis Media Belirtileri

Kulak ağrısı (otalji): AOM'nin en belirgin semptomudur. Orta kulaktaki basınç artışı ve timpanik membranın gerilmesi şiddetli ağrıya neden olur. Ağrı ani başlangıçlıdır ve gece saatlerinde kötüleşme eğilimi gösterir.
Ateş: Hastaların %50-70'inde 38°C'nin üzerinde ateş görülür. Yüksek ateş (>39.5°C) komplike hastalığı veya dirençli etkeni düşündürmelidir.
İrritabilite ve huzursuzluk (bebeklerde): Ağrılarını sözel olarak ifade edemeyen bebek ve küçük çocuklarda açıklanamayan huzursuzluk, ağlama, uyku bozukluğu ve beslenme reddi AOM'nin önemli ipuçlarıdır. Kulağını çekiştirme sık görülmekle birlikte spesifik bir bulgu değildir.
İşitme azalması: Orta kulaktaki sıvı birikimi ve timpanik membranın hareketinin kısıtlanması iletim tipi işitme kaybına yol açar. Genellikle geçici olup efüzyonun rezolüsyonu ile düzelir.
Kulak akıntısı (otore): Timpanik membranın perfore olması durumunda pürülan veya mukopürülan akıntı ortaya çıkar. Perforasyon ile birlikte kulak ağrısında ani rahatlama tipiktir çünkü orta kulaktaki basınç azalır.
Bulantı, kusma ve ishal: Özellikle küçük çocuklarda AOM'ye gastrointestinal semptomlar eşlik edebilir.

Efüzyonlu Otitis Media Belirtileri

İşitme kaybı: SOM'nin en önemli semptomu iletim tipi işitme kaybıdır. Ortalama 20-30 dB'lik kayıp söz konusu olabilir. Çocuklarda fısıltıyı duyamama, televizyon sesini yükseltme ve okul başarısında düşme ile kendini gösterebilir.
Kulakta doluluk hissi: Orta kulaktaki sıvı birikimi kulakta tıkanıklık ve doluluk hissine neden olur.
Denge bozukluğu: Özellikle küçük çocuklarda orta kulak efüzyonunun vestibüler sistemi etkilemesiyle hafif denge bozukluğu görülebilir.
Konuşma ve dil gelişiminde gecikme: Bilateral ve uzun süreli SOM, kritik dil gelişim döneminde işitme kaybına neden olarak konuşma ve dil gelişimini olumsuz etkileyebilir.

Orta Kulak İltihabının Tanısı

Doğru tanı, uygun tedavi stratejisinin belirlenmesi için büyük önem taşımaktadır. Tanı esas olarak klinik değerlendirme ve otoskopik muayene ile konulur.

Otoskopik Muayene

Timpanik membran bulguları (AOM): Timpanik membranda bombeleşme AOM'nin en spesifik bulgusudur ve pozitif prediktif değeri %99'dur. Bunu eritem, opasifikasyon ve ışık refleksinin kaybı izler. Perforasyon varlığında akıntı görülebilir.
Timpanik membran bulguları (SOM): Membran retraksiyon gösterebilir, kehribar veya mavi-gri renk değişikliği olabilir. Efüzyon sıvı seviyesi veya hava-sıvı arayüzü görülebilir.
Pnömatik otoskopi: Timpanik membranın hareketliliğini değerlendiren bu yöntem AOM ve SOM tanısında altın standarttır. AOM'de membran hareketliliği azalmış veya kaybolmuştur. Pnömatik otoskopi konvansiyonel otoskopiye kıyasla tanısal doğruluğu önemli ölçüde artırır.

Ek Tanı Yöntemleri

Timpanometri: Orta kulak basıncını ve timpanik membran kompliyansını objektif olarak ölçen bir testtir. Tip B timpanogram (düz eğri) orta kulak efüzyonu varlığını güçlü biçimde destekler. Tip C timpanogram negatif orta kulak basıncını gösterir ve östaki tüpü disfonksiyonunu yansıtır. Özellikle SOM tanısı ve takibinde değerli bir araçtır.
Odyometri: İşitme kaybının derecesini ve tipini belirlemek için yapılır. Kronık veya rekürren otitis mediada ve SOM'nin uzadığı durumlarda işitme değerlendirmesi önerilir.
Timpanosentez: Orta kulak sıvısının iğne ile aspire edilmesidir. Rutin pratikte nadiren gereklidir ancak antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen dirençli vakalarda, ciddi komplikasyon geliştiğinde veya bağışıklığı baskılanmış hastalarda kültür ve antibiyogram için endikedir.

Ayırıcı Tanı

Kulak ağrısı ile başvuran hastalarda otitis media dışındaki nedenlerin de değerlendirilmesi gereklidir.

Otitis eksterna (dış kulak yolu iltihabı): Dış kulak yolunun enfeksiyonudur ve tragus palpasyonu ile ağrının artması tipiktir. Otoskopide dış kulak yolunda ödem, eritem ve akıntı görülür; timpanik membran normaldir. Yüzücü kulağı olarak da bilinir.
Yansıyan otalji: Diş apsesi, temporomandibüler eklem bozukluğu, tonsillit, farenjiit ve servikal lenf nodu patolojileri kulak ağrısını taklit edebilir. Otoskopik muayenenin normal olması yansıyan otaljiyi düşündürür.
Myringitis bullosa: Timpanik membran üzerinde hemorajik büller ile karakterize viral enfeksiyondur. Şiddetli otalji ve seröz veya hemorajik otore görülebilir.
Kolesteatom: Orta kulakta keratinize yassı epitel birikiminden oluşan kitle lezyonudur. Kronik fötid otore ve progresif işitme kaybı ile prezente olur. BT görüntüleme tanıda yardımcıdır.
Yabancı cisim: Özellikle küçük çocuklarda dış kulak yoluna yerleştirilen yabancı cisimler otalji ve akıntıya neden olabilir.
Barotravma: Ani basınç değişikliklerine (uçak yolculuğu, dalış) bağlı orta kulak hasarı otalji ve işitme kaybına yol açabilir.

Orta Kulak İltihabının Tedavisi

Tedavi yaklaşımı hastalığın formuna, şiddetine, hastanın yaşına ve risk faktörlerine göre bireyselleştirilir.

Ağrı Kontrolü

Analjezikler: İbuprofen ve parasetamol otalji tedavisinde birinci basamak analjeziklerdir. Antibiyotik başlansın veya başlanmasın ağrı yönetimi tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. İbuprofen antiinflamatuar etkisi nedeniyle genellikle tercih edilir.
Topikal analjezikler: Timpanik membranın sağlam olduğu durumlarda benzokain içeren kulak damlaları kısa süreli semptomatik rahatlama sağlayabilir.

Antibiyotik Tedavisi

Dikkatli bekleme (watchful waiting): 2 yaş üstü, tek taraflı AOM'li, genel durumu iyi, ateşi 39°C'nin altında ve kulak akıntısı olmayan çocuklarda 48-72 saat antibiyotiksiz izlem güvenle uygulanabilir. Hastaların %60-80'i spontan iyileşme gösterir. Kötüleşme veya 48 saat içinde düzelme olmaması durumunda antibiyotik başlanır.
Birinci basamak antibiyotik: Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün, iki doza bölünerek, 10 gün süreyle (2 yaş altı) veya 5-7 gün süreyle (2 yaş üstü) uygulanır. Amoksisilin, etkinliği, güvenlik profili, dar spektrumu ve düşük maliyeti nedeniyle birinci tercih olmaya devam etmektedir.
İkinci basamak antibiyotik: Amoksisiline 48-72 saatte yanıt alınamadığında veya beta-laktamaz üreten etken şüphesinde amoksisilin-klavulanat (90/6.4 mg/kg/gün) tercih edilir. Penisilin alerjisi varlığında sefdinir, sefuroksim aksetil veya azitromisin alternatif olarak kullanılabilir.
Dirençli vakalarda: İki kür antibiyotiğe yanıt vermeyen hastalarda timpanosentez ve kültür-antibiyogram yapılması, parenteral seftriakson uygulaması veya klindamisin eklenmesi düşünülmelidir.

Cerrahi Tedavi

Timpanostomi tüpü (ventilasyon tüpü): Tekrarlayan AOM (6 ayda 3 veya 12 ayda 4 ve üzeri atak), 3 aydan uzun süren bilateral SOM ile birlikte işitme kaybı veya dikkatli beklemeye rağmen düzelmeyen efüzyonda endikedir. Tüpler orta kulak havalanmasını sağlar, efüzyonun drenajını kolaylaştırır ve AOM sıklığını azaltır. Genellikle 6-12 ay içinde spontan olarak düşer.
Adenoidektomi: 4 yaş üstü çocuklarda, özellikle adenoid hipertrofisi varlığında, timpanostomi tüpü ile birlikte adenoidektomi yapılması otitis media rekürensini azaltabilir.
Timpanoplasti: Kronik otitis mediada kalıcı timpanik membran perforasyonunun cerrahi olarak onarılmasıdır.
Mastoidektomi: Mastoidit veya kolesteatom gelişen hastalarda enfekte mastoid hücrelerin cerrahi olarak temizlenmesi gerekir.

Orta Kulak İltihabının Komplikasyonları

Antibiyotik çağında otitis media komplikasyonları nadir görülmekle birlikte, tedavisiz veya yetersiz tedavi edilen vakalarda ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir.

Ekstrakraniyal Komplikasyonlar

Akut mastoidit: AOM'nin en sık intratemporal komplikasyonudur. Mastoid kemik hücrelerinin enfeksiyonuyla karakterize olup kulak arkasında şişlik, kızarıklık, hassasiyet ve aurikula deplasmanı tipik bulgulardır. İntravenöz antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde cerrahi drenaj uygulanır.
Kolesteatom: Timpanik membran retraksiyonu veya perforasyonu sonucu orta kulakta keratinize yassı epitelin birikmesidir. Çevre kemik dokusunu erode ederek progresif kemikçik destrüksiyonu ve işitme kaybına neden olur. Cerrahi çıkarım tedavinin temelidir.
Fasyal sinir paralizisi: Orta kulak enfeksiyonunun fallopian kanalda seyir eden fasiyal siniri etkilemesiyle gelişir. Akut AOM'de nadir olmakla birlikte, kronik otitis mediada ve kolesteatomda daha sık görülür. Acil tedavi ve gerektiğinde cerrahi dekompresyon uygulanır.
Labirentit: Enfeksiyonun iç kulağa yayılmasıyla oluşan bu komplikasyon şiddetli vertigo, bulantı-kusma ve sensorinöral işitme kaybına neden olur.

İntrakraniyal Komplikasyonlar

Menenjit: Otitis media ilişkili en sık intrakraniyal komplikasyondur. Enfeksiyon orta kulaktan veya mastoidlerden meninksler yayılır. Yüksek ateş, ense sertliği, bilinç değişikliği ve Kernig/Brudzinski pozitifliği klinik tabloya hakimdir. Acil lomber ponksiyon ve intravenöz antibiyotik tedavisi gerektirir.
Beyin apsesi: Temporal lob ve serebellum en sık tutulum bölgeleridir. Başağrısı, ateş, fokal nörolojik defisitler ve bilinç değişikliği görülür. Kraniyal MRG veya BT ile tanı konulur; intravenöz antibiyotik ve cerrahi drenaj uygulanır.
Lateral sinüs (sigmoid sinüs) trombozu: Mastoidit komplikasyonu olarak gelişebilir. Septik trombüs oluşumu, yüksek ateş ve intrakraniyal basınç artışı bulguları ile prezente olur.
Epidural ve subdural apse: Temporal kemik enfeksiyonunun intrakraniyal yayılımı sonucu gelişebilir ve acil nörocerrahi müdahale gerektirebilir.

Orta Kulak İltihabından Korunma

Otitis media sıklığının azaltılmasında aşılama ve yaşam tarzı modifikasyonları etkili korunma stratejileridir.

Pnömokok aşısı (PCV13/PCV15/PCV20): Konjuge pnömokok aşılarının rutin çocukluk çağı aşı programlarına dahil edilmesi AOM insidansını yaklaşık %6-7 oranında azaltmıştır. Aşı serotiplerinin neden olduğu invazif pnömokok hastalığı ve komplike AOM vakalarında ise çok daha belirgin azalma sağlanmıştır.
İnfluenza aşısı: Yıllık influenza aşılaması, influenza ilişkili AOM ataklarını %30-55 oranında azaltabilir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesi AOM profilaksisinde önemli bir stratejidir.
Anne sütü ile beslenme: En az 6 ay, mümkünse 12 ay anne sütü ile beslenme AOM riskini önemli ölçüde azaltır. Sekretuar IgA ve laktoferrin gibi biyoaktif bileşenler mukozal immüniteyi güçlendirir.
Sigara maruziyetinden kaçınma: Ev içi ve araç içi sigara dumanından tamamen korunma çocuklarda otitis media riskini belirgin biçimde azaltır.
Emzik kullanımını sınırlama: 6 aydan sonra emzik kullanımının kısıtlanması önerilmektedir.
El hijyeni: Sık el yıkama ve solunum hijyeni kurallarına uyum, üst solunum yolu enfeksiyonlarının ve dolayısıyla AOM'nin bulaşmasını azaltır.
Kreş ortamı: Mümkünse küçük gruplar halinde bakım tercih edilmeli, hasta çocukların izolasyonu sağlanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Orta kulak iltihabı şüphesinde aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.

6 ayın altındaki bebeklerde kulak enfeksiyonu belirtileri: Bu yaş grubunda tüm AOM vakaları antibiyotik tedavisi gerektirir ve dikkatli bekleme stratejisi uygulanmaz. Huzursuzluk, beslenme reddi ve ateş varlığında hızla değerlendirilmelidir.
Yüksek ateş ve kötüleşen genel durum: 39.5°C üzerinde ateş, toksik görünüm, letarji veya dehidratasyon bulguları komplike hastalığı düşündürür ve acil müdahale gerektirir.
Kulak arkasında şişlik ve kızarıklık: Mastoidit bulguları olan hastalarda acil hastane yatışı ve intravenöz antibiyotik tedavisi gerekmektedir.
Antibiyotik tedavisine 48-72 saatte yanıt alınamaması: Ateşin düşmemesi, ağrının devam etmesi veya semptomların kötüleşmesi durumunda antibiyotik değişikliği veya timpanosentez düşünülmelidir.
Tekrarlayan otitis media atakları: 6 ayda 3 veya 12 ayda 4 ve üzeri AOM atağı timpanostomi tüpü endikasyonu açısından KBB uzmanına yönlendirilmelidir.
Uzamış işitme kaybı: AOM sonrası 3 aydan uzun süren efüzyon ve işitme kaybı odyolojik değerlendirme ve cerrahi müdahale açısından değerlendirilmelidir. Konuşma ve dil gelişimi açısından kritik dönemdeki çocuklarda bu süre daha kısa tutulabilir.
Nörolojik semptomlar: Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği, yüz felci veya şiddetli vertigo intrakraniyal komplikasyon açısından acil değerlendirme gerektirir.

Orta kulak iltihabı, uygun tedavi ve takip ile büyük çoğunluğunda komplikasyonsuz iyileşen yaygın bir hastalıktır. Ancak tedavisiz bırakıldığında veya uygun yönetilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilme potansiyeli nedeniyle ciddiye alınması gereken bir durumdur. Özellikle bebek ve küçük çocuklarda semptomların erken tanınması, uygun antibiyotik kullanımı ve gereksiz antibiyotik reçetelenmesinden kaçınılması tedavinin temel ilkeleridir. Pnömokok aşılaması, anne sütü ile beslenme ve çevresel risk faktörlerinin kontrolü hastalık yükünün azaltılmasında etkili stratejilerdir. Tekrarlayan ataklar ve uzamış efüzyon varlığında cerrahi seçeneklerin zamanında değerlendirilmesi, çocuğun işitme ve dil gelişiminin korunması açısından büyük önem taşımaktadır.

Koru Hastanesi Kulak Burun Boğaz bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.

Orta Kulak İltihabı Nedir? Belirtileri ve Nedenleri