Vertebral hemanjiom, omurga korpus iliklerinde yer alan damarsal yapılardan köken alan, çoğunlukla tesadüfen saptanan benign vasküler lezyondur. ICD-10 sınıflamasında D18.00 (hemanjiom, lokalize olmayan bölge) ve D18.09 (diğer bölgelerde hemanjiom) başlıkları altında yer alan bu lezyonlar; spinal tümörlerin yaklaşık yüzde 10-12 sini oluşturur ve toplumda yüzde 10-15 prevalansa sahiptir. Vertebral hemanjiom yönetimi, lezyonun agresif olup olmadığının doğru sınıflandırılması, semptom yükünün belirlenmesi ve uygun tedavi modalitesinin seçilmesi gibi multidisipliner kararlar gerektiren bir nöroşirürji uygulama alanıdır. Konservatif izlem, vertebroplasti, embolizasyon, radyoterapi ve cerrahi rezeksiyon arasında doğru tercih, hastaya özel bir değerlendirme ile yapılmalıdır.
Vertebral Hemanjiom Nedir?
Vertebral hemanjiom, vertebra korpus trabeküler kemiğinde anormal damarsal proliferasyon ile karakterize, kavernöz veya kapiller alt tipte gelişebilen primer kemik tümörüdür. Lezyon genellikle torakal ve alt servikal bölgede yerleşir; çoğunluğu tek seviyede olmakla birlikte yüzde 30 oranında multipl seviyelere yayılım gösterebilir. Histopatolojik olarak ince duvarlı sinüzoidal damarlar, yağ doku adacıkları ve kalın trabeküler kemik kalıntıları içerir. Bu mikroskobik özellikler, klasik MR ve BT görünümünün temelini oluşturur.
Lezyonların büyük çoğunluğu klinik olarak sessizdir; tesadüfen saptanan bu sessiz hemanjiomlara tip A; semptomatik ve agresif davranan hemanjiomlara ise tip B Enneking veya Tomita-Toyama sınıflaması ile yaklaşılmaktadır. Agresif vertebral hemanjiom; korteks erozyonu, ekstraosseöz uzanım, epidural bası ve patolojik fraktür ile karakterize olup tedavi gerektirir.
Patogenez
Vertebral hemanjiom oluşumunda anjiogenik faktörler, vasküler endotel büyüme faktörü ve hormonsal etkiler rol oynar. Gebelik döneminde lezyonun büyüme gösterdiği bildirilmiştir; bu bulgu östrojen ve progesteron reseptörlerinin etkisini desteklemektedir.
Vertebral Hemanjiomun Nedenleri
Etyolojide tek bir nedensel faktör tanımlanmamıştır; ancak şu faktörler patogenezde rol oynar:
- Genetik yatkınlık: Multipl vertebral hemanjiom olgularında aile öyküsü saptanabilir.
- Hormonsal etkiler: Gebelik ve östrojen düzeyi artışı lezyon progresyonunu hızlandırabilir.
- Vasküler endotel büyüme faktörü: Anjiogenez yolaklarındaki anormal aktivasyon lezyon gelişimine katkı sunar.
- Kemik metabolizması bozuklukları: Osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları zemininde semptomatik hemanjiom riski artabilir.
- Travma: Tetikleyici bir nedensel faktör olarak rol oynayabilir.
- Yaş ve cinsiyet: 40-60 yaş arası ve kadın cinsiyetinde insidans daha yüksektir.
Vertebral Hemanjiomun Belirtileri
Hemanjiomların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Semptomatik agresif hemanjiomlar şu klinik bulguları sergiler:
- Aksiyel sırt veya bel ağrısı: Mekanik özellik göstermeyen, geceleri artan, hareketle değişmeyen kronik ağrı en sık şikayettir.
- Lokal hassasiyet: İlgili vertebra üzerine perküsyon ile ağrı tetiklenir.
- Radikülopati: Posterior elemanlara veya korpus arka korteksine uzanım gösteren lezyonlarda kök bası bulguları gözlenir.
- Miyelopati: İleri olgularda epidural uzanım nedeniyle alt ekstremite güçsüzlüğü ve spastisite oluşabilir.
- Patolojik fraktür: Kortikal incelme zemininde minor travmalarla kompresyon kırığı gelişebilir.
- Sfinkter bozuklukları: Konus düzeyi bası varlığında idrar tutamama ve barsak disfonksiyonu görülebilir.
- Gebelikte alevlenen ağrı: Hormonsal etkilere bağlı progresyonun klasik göstergesidir.
- Brown-Sequard tablosu: Eksantrik epidural uzanım gösteren lezyonlarda nadiren saptanabilir.
Tanı Yöntemleri
Vertebral hemanjiomun tanısı görüntüleme tabanlıdır.
Direkt Grafi
Klasik dikey çizgili (corduroy) görünüm vertebral hemanjiomun ilk radyolojik bulgusudur. Trabeküler yapı kalınlaşmış, korpus volümü korunmuştur.
Bilgisayarlı Tomografi
Aksiyel kesitlerde polka-dot benzeri görünüm; kortikal kalınlaşma ve trabeküler iri noktasal opasiteler hemanjiomun en spesifik bulgusudur. Agresif lezyonlarda korteks erozyonu, ekstraosseöz yumuşak doku komponenti ve epidural uzanım gözlenir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Klasik bulgu T1 ve T2 sekanslarda yağ ve damarsal komponentten kaynaklı yüksek sinyaldir. Agresif tipte ise T1 düşük, T2 yüksek sinyal ile yağ komponentinin azaldığı görülür; gadolinyum ile yoğun kontrast tutulumu izlenir.
Anjiyografi
Preoperatif embolizasyon planlanan agresif hemanjiom olgularında selektif segmenter arter anjiyografisi besleyici damarları gösterir.
Laboratuvar
Sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeyleri ayırıcı tanı için değerlidir.
Ayırıcı Tanı
- Vertebral metastaz: Akciğer, meme, prostat ve böbrek primerlerinden kaynaklı litik metastaz hemanjiom ile karışabilir; korteks bütünlüğünün bozulması ve T1 düşük sinyal ayırt edici özelliklerdir.
- Multipl miyelom ve plazmositom: Punched-out litik lezyonlar ve protein elektroforezi ile ayrılır.
- Anevrizmal kemik kisti: Multilobuler, sıvı-sıvı seviyesi içeren ekspansil kemik lezyonudur; pediatrik ve genç erişkin yaş grubunda baskındır.
- Dev hücreli tümör: Litik, ekspansil, koksiks ve sakrum yerleşimini tercih eden agresif benign tümördür.
- Paget hastalığı: Vertebra korpusunda kortikal kalınlaşma ve büyüme ile seyreder; alkalen fosfataz yüksekliği eşlik eder.
- Hemanjiyoendotelyoma ve anjiyosarkom: Nadir malign vasküler tümörlerdir; histopatoloji ile ayrılır.
Tedavi Yaklaşımı
Vertebral hemanjiomda tedavi seçimi lezyon agresifliği, semptom yükü ve epidural uzanım varlığına göre yapılır.
Konservatif İzlem
Asemptomatik hemanjiomlarda yıllık MR takibi ve ağrı yönetimi yeterlidir. Hasta eğitimi ve uygun postür önerileri verilir.
Vertebroplasti ve Kifoplasti
Polimetilmetakrilat sement injeksiyonu ile lezyon stabilize edilir; ağrı kontrolü hızlı sağlanır. Floroskopi rehberliğinde transpediküler yaklaşım kullanılır. Sement kaçağı en önemli komplikasyondur; bu nedenle yüksek viskoziteli sement ve sürekli floroskopi monitorizasyonu önemlidir.
Selektif Arteriyel Embolizasyon
Agresif lezyonlarda preoperatif kanama riskini azaltmak için 24-48 saat öncesinde uygulanır. Polivinil alkol partikülleri veya N-bütil siyanoakrilat ajanlar kullanılır.
Cerrahi Rezeksiyon
Epidural bası ve nörolojik defisit varlığında dekompresyon ve gerekirse korpektomi ve enstrümantasyon uygulanır. Total spondilektomi seçili olgularda Enneking ve Tomita kriterlerine göre planlanır.
Radyoterapi
Cerrahiye uygun olmayan agresif hemanjiomlarda 30-36 Gy fraksiyone radyoterapi ile lezyon stabilizasyonu ve ağrı kontrolü sağlanır.
İlaç Tedavisi
- Asetaminofen 500 mg her 6 saatte bir.
- Tramadol 50 mg gerektiğinde.
- Bisfosfonatlar; zoledronik asit 4 mg yılda bir, kemik metabolizmasını destekler.
- Kortikosteroid; deksametazon 4 mg her 6 saatte bir nörolojik bası bulgularında uygulanır.
Komplikasyonlar
- Patolojik kompresyon kırığı.
- Epidural hematom ve nörolojik defisit.
- Sement kaçağı ve damarsal embolizasyon.
- Yara yeri enfeksiyonu ve diskit.
- Postoperatif kifoz ve segmenter instabilite.
- Tromboembolik olaylar.
- Radyasyon miyelopatisi.
- Agresif lezyonlarda nüks.
Korunma ve Risk Azaltma
- Düzenli kemik dansitometri ile osteoporoz takibi.
- Travma önleyici yaşam tarzı ve egzersiz programları.
- Gebelikte lezyon takibi ve gerekirse semptomatik tedavi.
- Açıklanamayan sırt ve bel ağrısında erken görüntüleme.
- Bilinen vertebral hemanjiom hastalarında yıllık MR takibi.
- Postoperatif rehabilitasyon ve postür eğitimi.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
- Üç haftadan uzun süren mekanik patern göstermeyen sırt veya bel ağrısı.
- Geceleri artan, istirahatle azalmayan ağrı.
- Bir veya iki bacakta yeni başlayan güçsüzlük veya uyuşma.
- İdrar veya gaita inkontinansı.
- Gebelikte alevlenen sırt ağrısı.
- Kompresyon kırığı düşündüren akut ağrı atağı.
- Bilinen hemanjiom tanısı olan hastalarda yeni nörolojik bulgu.
Postoperatif İzlem ve Uzun Dönem Takip
Vertebral hemanjiom cerrahisi veya vertebroplasti sonrası 24 saat süreyle hasta yatak istirahatinde takip edilir. Mobilizasyon sement sertleşmesinden sonra başlatılır. Ağrı yönetimi multimodal analjezi protokolü ile sağlanır. Aktivite kısıtlamaları 6-8 hafta süreyle uygulanır. Üçüncü ay kontrolde MR ile lezyon değerlendirilir; agresif olgularda yıllık takip sürdürülür. Cerrahi rezeksiyon yapılan olgularda füzyon ve enstrümantasyon kontrolleri rutin olarak yapılır. Multidisipliner takipte ortopedi, fizyoterapi, algoloji ve gerekirse onkoloji birimleri yer alır.
Kapanış
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, vertebral hemanjiomun doğru sınıflandırılması, agresif olan ve olmayan formlarının ayrımı ve uygun tedavi modalitesinin belirlenmesinde kişiye özel ve güncel kılavuzlara dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. Vertebroplasti, kifoplasti, selektif arteriyel embolizasyon, cerrahi dekompresyon ve enstrümantasyon ile total spondilektomi gibi tüm tedavi seçenekleri ileri görüntüleme ve nöromonitorizasyon altyapısı ile birlikte uygulanmakta; rehabilitasyon ekibinin desteğiyle uzun dönem yaşam kalitesi en üst düzeyde tutulmaktadır.
