Bacaklarda uzun süre geçmeyen şişlik, akşamları artan ağırlık hissi, gün sonunda ayakkabının dar gelmesi ya da bir bacağın diğerinden belirgin biçimde kalın olması çoğu zaman yorgunluğa ya da varise bağlanarak geçiştirilir. Oysa bu tablonun arkasında, kirli kanı bacaklardan kalbe taşıyan derin toplardamarlarda bir darlık veya tıkanıklık bulunabilir. Atardamar hastalıkları uzun yıllardır geniş biçimde konuşulurken, toplardamar tarafındaki tıkanıklıklar daha yeni yeni hak ettiği ilgiyi görmeye başlamıştır. Bunun temel nedeni, toplardamar sisteminin düşük basınçlı, geniş çaplı ve yan yollara açık bir yapı olması; yani darlık oluştuğunda vücudun bir süre bunu telafi edebilmesidir. Telafi mekanizmaları tükendiğinde ise şikayetler kalıcı hale gelir.
Venöz darlık stentleme, bu darlık ya da tıkanıklığın kasıktan ya da diz arkasından girilen ince bir kateter ile açılması ve damarın içine yerleştirilen özel bir metal ağ yardımıyla açık tutulması işlemidir. İşlem kapalı yöntemle, yani cilde büyük bir kesi yapılmadan gerçekleştirilir. Amaç bacaktaki kanın kalbe dönüş yolunu yeniden serbestleştirmek, damar içindeki yüksek basıncı düşürmek ve bu basıncın yol açtığı şişlik, ağrı, renk değişikliği ve yara gibi sonuçları geriletmektir.
Bu içerikte venöz darlık stentlemenin ne olduğu, hangi hastalıklarda gündeme geldiği, işlem öncesi hazırlıklar, işlemin nasıl yapıldığı, sonrasındaki ilaç ve varis çorabı kullanımı, iyileşme süreci ve olası riskler ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Amaç, bu tedavi seçeneğinin kendisine önerildiği kişilerin süreci bütün olarak anlamasını sağlamaktır.
Venöz Darlık Stentleme Nedir?
Venöz darlık stentleme, derin toplardamar sisteminde daralmış veya tıkanmış bir bölümün, damar içinden ilerletilen aletlerle genişletilmesi ve bu bölgeye örgülü bir metal tüp yerleştirilerek damarın açık kalmasının sağlanması işlemidir. İşlem endovasküler, yani damar içi girişim başlığı altında yer alır. Cerrahi olarak damarın açılıp onarılması yerine, damarın kendi yolu bir giriş kapısı olarak kullanılır. Bu nedenle klasik açık ameliyatlara göre iyileşme dönemi kısadır ve çoğu hasta bir gece içinde ya da aynı gün içinde günlük yaşamına dönebilecek düzeye gelir.
İşlemin mantığını anlamak için toplardamar sisteminin nasıl çalıştığını hatırlamak gerekir. Bacaklardaki kan yerçekimine karşı yukarı, kalbe doğru taşınır. Bunu sağlayan üç mekanizma vardır: baldır kaslarının kasılarak damarları sıkması, yani kas pompası; toplardamarların içindeki tek yönlü kapakçıkların kanın geri kaçmasını engellemesi; ve karın ile göğüs içindeki basınç değişimlerinin emici etkisi. Bu sistemde bir noktada darlık oluştuğunda, darlığın altında kalan bölgede basınç yükselir. Yüksek basınç önce damarları genişletir, sonra kılcal damarlardan doku aralığına sıvı sızmasına yol açar; bu da şişlik demektir. Uzun süre devam eden yüksek basınç ciltte renk değişikliğine, sertleşmeye ve ileri aşamada yaraya kadar giden bir sürece dönüşür.
Stentleme bu zincirin en başındaki soruna, yani mekanik engele yöneliktir. Kullanılan stentler kalp damarlarında kullanılanlardan farklıdır. Toplardamar stentleri daha geniş çaplıdır, daha uzundur ve dıştan gelen baskıya karşı direnç gösterecek şekilde tasarlanmıştır. Çünkü toplardamar duvarı incedir ve komşu atardamar ya da kemik yapılar tarafından kolayca ezilebilir. Ayrıca bu stentlerin esnek olması gerekir; kasık bölgesi gibi vücudun sürekli hareket ettiği yerlerde stentin kırılmadan bükülebilmesi beklenir.
Stent yerleştirildikten sonra damar duvarı zamanla stentin gözeneklerinin arasından içeriye doğru ince bir örtü oluşturur. Birkaç hafta ila birkaç ay içinde stentin iç yüzeyi vücudun kendi hücreleriyle kaplanır. Bu dönem, pıhtı oluşma riskinin en yüksek olduğu dönemdir ve bu nedenle kan sulandırıcı tedavi bu süreçte kritik önem taşır.
Stentlemenin bir başka boyutu, yalnızca tıkalı bölümü açmakla kalmayıp, o bölgeyi besleyen ve boşaltan tüm sistemi yeniden dengelemesidir. Bir toplardamar tıkandığında vücut boş durmaz; çevredeki küçük damarları genişleterek yan yollar oluşturur. Bu yan yollar kanın bir bölümünü taşır, ancak kapasiteleri sınırlıdır. Ana yol yeniden açıldığında bu yan yollar zamanla küçülür ve akım tekrar asıl damar üzerinden yürümeye başlar. Kontrol görüntülemesinde yan yolların dolmamaya başlaması, işlemin başarılı olduğunun en anlamlı göstergelerinden biridir.
Derin Toplardamarlar Neden Daralır veya Tıkanır?
Derin toplardamarlardaki darlığın nedenleri kabaca ikiye ayrılır: dışarıdan bası ve içeriden tıkanma. Çoğu hastada bu ikisi birlikte bulunur ve biri diğerini tetikler.
Dışarıdan bası, damarın komşu bir yapı tarafından ezilmesidir. En bilinen örneği, sol bacağın ana toplardamarının, üzerinden geçen sağ ana atardamar ile arkadaki omurga arasında sıkışmasıdır. Bu anatomik durum toplumda oldukça yaygındır ve çoğu kişide hiçbir belirti vermez. Ancak bası şiddetliyse veya araya başka bir tetikleyici girerse damarın içinde önce yavaşlama, sonra pıhtı oluşumu başlar. Benzer bir bası, karın içindeki kitleler, geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıklar, radyoterapi sonrası oluşan sertleşmeler veya gebelikte büyüyen rahim tarafından da yaratılabilir.
İçeriden tıkanma ise en sık geçirilmiş derin ven trombozunun, yani bacak damarındaki pıhtının sonucudur. Akut dönemde damarı dolduran pıhtı, vücudun kendi çözücü sistemleri tarafından zamanla kısmen eritilir. Ancak pıhtının tamamı erimez; geriye damar duvarına yapışmış lifli bantlar, ağ benzeri yapılar ve büzüşmüş bir damar bölümü kalır. Bu duruma post-trombotik sendrom denir. Damar açık gibi görünse de içi ip gibi bölmelerle dolmuştur ve akım ciddi biçimde kısıtlıdır. Aynı zamanda pıhtı, damar içindeki kapakçıkları da tahrip eder; böylece hem darlık hem de kapak yetmezliği bir arada bulunur.
Pıhtı oluşumunu kolaylaştıran durumlar bu tabloyu hazırlar. Uzun süreli hareketsizlik, uzun uçak ya da araç yolculukları, büyük ameliyatlar, alçı ile uzun süre sabitleme, kalça ve diz protezi gibi girişimler, yatak istirahati gerektiren hastalıklar bunların başında gelir. Kalıtsal pıhtılaşma eğilimi yaratan bozukluklar, bazı kanser türleri, hormon içeren ilaç kullanımı, gebelik ve loğusalık dönemi, aşırı kilo ve sigara kullanımı riski artıran diğer etkenlerdir.
- Uzun süreli hareketsizlik, yatak istirahati veya uzun yolculuklar
- Geçirilmiş büyük ameliyatlar, kırıklar ve alçılı takip dönemleri
- Kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları ve pıhtılaşmayı artıran hastalıklar
- Gebelik, loğusalık ve hormon içeren ilaç kullanımı
- Aşırı kilo, sigara ve ileri yaş
- Karın içi kitleler, geçirilmiş radyoterapi veya ameliyat sonrası yapışıklıklar
Bir hastada bu nedenlerden birden fazlası bir arada bulunabilir. Örneğin anatomik olarak damarında bası bulunan bir kişide uzun bir uçak yolculuğu sonrası pıhtı gelişmesi, önceden fark edilmemiş bir darlığın açığa çıkmasına yol açabilir. Bu nedenle tedavi planlanırken hem mekanik engelin hem de pıhtılaşma eğiliminin birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Darlığın hangi seviyede olduğu da tabloyu belirler. Karın içindeki büyük toplardamarlarda oluşan bir darlık, altındaki tüm bacağı etkiler ve şikayetler daha ağırdır; çünkü bu seviyede yan yol geliştirme olanağı sınırlıdır. Buna karşılık uyluk düzeyindeki bir tıkanıklıkta, kanın kaçabileceği başka damarlar bulunduğu için belirtiler daha hafif kalabilir. Aynı şekilde tıkanıklığın ne kadar sürede geliştiği de önemlidir: aniden oluşan bir pıhtı, vücuda uyum sağlama olanağı vermediği için bacakta hızlı ve dramatik bir şişlik yaratırken, yıllar içinde yavaş yavaş daralan bir damar sessiz seyredebilir ve ancak ileri dönemde fark edilir.
Venöz Stent Kimlere Takılır?
Venöz stent, damarda darlık saptanan her kişiye takılan bir girişim değildir. Görüntülemede darlık görülmesi tek başına yeterli değildir; bu darlığın hastada gerçek bir soruna yol açtığının gösterilmesi gerekir. Yani tedavi kararı yalnızca görüntüye değil, görüntü ile şikayetlerin birbiriyle uyumuna dayanır.
En sık uygun bulunan grup, geçirilmiş derin ven trombozu sonrası post-trombotik sendrom gelişmiş, kompresyon çorabı ve düzenli tedaviye rağmen şikayetleri devam eden kişilerdir. Bu hastalarda bacakta kalıcı şişlik, gün içinde artan gerginlik ve ağrı, yürüme mesafesinin kısalması, ciltte kahverengi renk değişikliği ve bazen açık yara bulunur. Bu grupta stentleme, belirtilerin belirgin biçimde gerilemesini sağlayabilir ve yaraların kapanma sürecini destekler.
İkinci önemli grup, damarda anatomik bası bulunan ve bu basının bacak şişliği, tekrarlayan pıhtı atakları ya da inatçı varislere yol açtığı gösterilen kişilerdir. Özellikle bir bacakta tekrarlayan pıhtı öyküsü olan genç hastalarda altta yatan bası araştırılır.
Üçüncü grup, akut pıhtı döneminde pıhtının eritilmesi ya da mekanik olarak temizlenmesi işlemi uygulanan ve altta bir darlık bulunduğu anlaşılan hastalardır. Pıhtı temizlendikten sonra altta yatan darlık açılmazsa pıhtının kısa sürede tekrarlaması beklenir; bu nedenle aynı seansta stentleme yapılabilir.
Bunun yanında karın içi kitle veya radyoterapi sonrası oluşan basılara bağlı bacak şişliği olan, altta yatan hastalığı kontrol altında olan kişilerde de yaşam konforunu artırmak amacıyla stentleme gündeme gelebilir.
Buna karşılık, şikayetleri hafif olan, çorap ve yaşam düzenlemeleriyle rahat eden kişilerde, şişliğin ana nedeni kalp yetmezliği, böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı ya da lenf sistemi sorunu olan kişilerde ve düzenli ilaç kullanımına uyum sağlayamayacak durumdaki hastalarda işlem tercih edilmeyebilir. Ayrıca darlığın bulunduğu bölge çok uzun bir alanı kapsıyor ve çıkış-giriş damarları da tamamen kapalıysa stentin açık kalma şansı düşer; bu durum da karar sürecinde değerlendirilir.
Karar verilirken hastanın beklentisinin gerçekçi olması da önemlidir. Stentleme, bacağı ameliyat öncesi haline döndüren bir işlem değildir. Uzun süredir devam eden hastalıkta kapakçıklar hasarlanmış, cilt altı dokusu sertleşmiş ve lenf sistemi de yükten etkilenmiş olabilir. Bu değişikliklerin bir bölümü kalıcıdır. Stent, sistemdeki en büyük engeli kaldırır ve basıncı düşürür; geri kalan iyileşme, çorap kullanımı, hareket ve düzenli takiple zaman içinde sağlanır. Bu beklentinin işlem öncesinde net biçimde konuşulması, sonrasında yaşanabilecek hayal kırıklığını önler.
Yaş tek başına belirleyici değildir. Genç bir hastada uzun yıllar açık kalması beklenen bir stent, aynı zamanda uzun yıllar sürecek bir ilaç ve takip sorumluluğu anlamına gelir. İleri yaştaki bir hastada ise işlemin getireceği yaşam konforu ile kanama riski birlikte tartılır. Her iki durumda da karar, hastanın günlük yaşamındaki kısıtlılığın derecesine göre şekillenir.
Bacakta Şişlik, Ağrı ve Renk Değişikliği Venöz Darlığın Belirtisi midir?
Bu üç bulgu venöz darlığın en tipik göstergeleridir; ancak tek başlarına tanı koydurmazlar. Önemli olan bu bulguların özelliklerini ve birbirleriyle olan ilişkisini değerlendirmektir.
Venöz kaynaklı şişlik genellikle tek taraflıdır. Sabah kalkıldığında en az, akşama doğru en fazla düzeydedir. Bacak yukarı kaldırıldığında ya da gece yatarken belirgin biçimde azalır. Parmakla bastırıldığında çukur bırakır. Şişlik ayak bileğinden başlayıp baldıra, ileri durumlarda uyluğa ve kasığa kadar yayılabilir. İki bacakta birden ve simetrik bir şişlik varsa öncelikle kalp, böbrek, karaciğer ya da tiroid kaynaklı nedenler düşünülür.
Ağrı, venöz darlıkta karakteristik bir nitelik taşır. Hastalar çoğunlukla ağrı yerine ağırlık, dolgunluk ya da patlayacakmış gibi gerginlik tarifi kullanır. Uzun süre ayakta durmak ya da oturmak şikayeti artırır; bacağı yukarı kaldırmak rahatlatır. Yürüme sırasında baldırda giderek artan bir dolgunluk hissi ve durup dinlenince yavaş yavaş geçen bir rahatsızlık, venöz kladikasyon adı verilen ve venöz tıkanıklık için oldukça anlamlı bir bulgudur. Atardamar tıkanıklığındaki ağrı ise durunca birkaç dakika içinde hızla geçer; bu ayrım tanıda yol göstericidir.
Renk değişikliği daha geç dönemde ortaya çıkar. Ayak bileği çevresinde, özellikle iç yüzde önce kırmızımsı-mor lekelenmeler, sonra kalıcı kahverengi bir renk oluşur. Bu, uzun süredir yüksek basınç altında kalan kılcal damarlardan doku aralığına sızan kan hücrelerinin bıraktığı demir pigmentinden kaynaklanır. Zamanla cilt altındaki doku sertleşir, bacak ayak bileğinde daralıp yukarıda genişleyerek ters şişe görünümü alır. Bu aşamadan sonra küçük bir travma bile kolay kapanmayan bir yaraya dönüşebilir.
Bu bulguların yanında bacakta ve kasık bölgesinde belirgin, kalınlaşmış toplardamarların görülmesi, özellikle karın alt kısmında ve kasıkta genişlemiş damar ağları bulunması, altta yan yolların devreye girdiğini gösterir ve önemli bir ipucudur.
Bu bulguların günlük yaşama nasıl yansıdığı da değerlidir. Hastalar çoğu zaman şikayetlerini bir hastalık olarak değil, alışılmış bir durum olarak anlatır. Akşamları çorap lastiğinin bacakta derin iz bırakması, sabah rahat giyilen ayakkabının akşam sıkması, uzun bir yolculuktan sonra bacağın gözle görülür biçimde kalınlaşması, gece bacakta huzursuzluk ve kramp hissi bu tabloya eşlik eden ayrıntılardır. Bu ayrıntılar tek başlarına tanı koydurmaz; ancak bir arada değerlendirildiklerinde derin sistemin araştırılması gerektiğini gösterir.
Ayırıcı tanı bu noktada önem kazanır. Lenf sistemine bağlı şişlikte ayak sırtı ve parmaklar da şişer, parmakla bastırıldığında çukur bırakma özelliği zamanla kaybolur ve bacağı yukarı kaldırmak belirgin bir rahatlama sağlamaz. Kalp kaynaklı şişlik iki taraflıdır ve nefes darlığı gibi bulgular eşlik eder. İlaçlara bağlı şişlikler de iki taraflı olma eğilimindedir. Tek taraflı, akşam artan, yukarı kaldırınca gerileyen ve zamanla cilt değişikliği yaratan bir şişlik ise venöz kökeni güçlü biçimde düşündürür.
May-Thurner Sendromu Nedir ve Stentleme ile İlişkisi Nasıldır?
May-Thurner sendromu, sol bacaktan gelen ana toplardamarın, üzerinden çaprazlayarak geçen sağ ana atardamar ile arkadaki omurga cismi arasında sıkışması sonucu ortaya çıkan tablodur. Bu anatomik yerleşim doğuştan gelir ve toplumda oldukça yaygındır; ancak çoğu kişide hayat boyu hiçbir belirti vermez. Sendrom adını alması için basının damarda anlamlı bir daralmaya ve buna bağlı şikayetlere yol açması gerekir.
Basının etkisi yalnızca mekanik ezilmeyle sınırlı değildir. Atardamarın her kalp atışında ilettiği nabız titreşimi, altındaki toplardamar duvarına sürekli bir darbe uygular. Yıllar içinde bu tekrarlayan darbe damarın iç yüzeyinde yapısal değişikliklere yol açar; duvar içinde lifli bantlar, perdeler ve yapışıklıklar oluşur. Böylece damar dışarıdan basıldığı gibi içeriden de daralmış olur. Bu değişiklikler, tıkanıklığın neden sadece balonla genişletildiğinde kalıcı olmadığını, stent gerektirdiğini açıklar.
Tipik hasta profili, sol bacağında şişlik olan genç ya da orta yaşlı kişilerdir. Kadınlarda daha sık görülür; gebelikte büyüyen rahmin basıyı artırması ve hormonal değişikliklerin pıhtılaşma eğilimini yükseltmesi bunda rol oynar. Bazı hastalarda ilk bulgu doğrudan sol bacakta ani gelişen büyük bir pıhtıdır. Bazılarında ise yıllar içinde sinsi biçimde ilerleyen şişlik, ayak bileğinde renk değişikliği ve inatçı varisler ön plandadır.
May-Thurner sendromu, venöz stentlemenin belirgin fayda sağladığı durumların başında gelir. Çünkü sorun tek ve belirli bir noktadadır, altındaki ve üstündeki damarlar genellikle sağlıklıdır ve akım stent açıldıktan sonra hızla düzelir. Yalnızca balonla genişletme burada yeterli değildir; damar esnek olduğu için balon çıkarıldığında eski haline geri döner. Bu nedenle kendini genişletebilen, dış basıya dirençli bir stent yerleştirilir.
Tanı koymak her zaman kolay değildir. Bu sendromda darlık, damarın önden arkaya doğru yassılaşması şeklindedir. Klasik bir venografide damara önden bakıldığında, yassılaşmış bir damar geniş görünebilir ve darlık gözden kaçabilir. Bu nedenle şüphe varlığında damar içi ultrason değerlidir; damarı kesit halinde göstererek gerçek çapı ve yassılaşmayı ortaya koyar. Ayrıca damar içindeki perde benzeri yapılar da yalnızca bu yöntemle net biçimde görülebilir.
Bu sendromun bir başka özelliği, belirti vermeden yıllarca sessiz kalabilmesidir. Bası dereceli olarak arttıkça vücut yan yollar geliştirir; kasık bölgesinde ve karın alt kısmında ince damar ağları belirir. Bu damarlar aslında vücudun kendi geliştirdiği bir çözümdür ve muayenede görüldüğünde altta ciddi bir tıkanıklık bulunduğunun habercisidir. Tetikleyici bir olay, örneğin uzun bir yolculuk, gebelik ya da bir ameliyat sonrası hareketsizlik, dengeyi bozar ve tablo aniden ortaya çıkar.
Venöz Darlık Stentleme İşlemi Nasıl Yapılır?
İşlem anjiyografi laboratuvarı adı verilen, kesintisiz görüntüleme yapabilen özel bir odada gerçekleştirilir. Hasta sırtüstü ya da işlem planına göre yüzüstü pozisyonda masaya yatırılır. Giriş yeri belirlenir; bu genellikle diz arkasındaki toplardamar, uyluk ortasındaki toplardamar ya da bazı durumlarda boyundaki büyük toplardamardır. Tıkanıklığın uzunluğuna göre iki ayrı noktadan giriş yapılması gerekebilir; böylece tıkanıklığa hem alttan hem üstten yaklaşılır.
Giriş bölgesi antiseptik solüsyonla temizlenir, steril örtülerle kapatılır ve cilde lokal anestezik verilerek bölge uyuşturulur. Ultrason eşliğinde damara ince bir iğne ile girilir; iğnenin içinden ilerletilen yumuşak bir kılavuz tel damar içine yerleştirilir. Tel üzerinden kılıf denilen kısa bir tüp damara oturtulur; artık tüm aletler bu kılıftan geçirilecektir. Bu aşama ağrısızdır; hasta yalnızca hafif bir basınç hisseder.
Kılıftan verilen kontrast madde ile venografi çekilir; damarın haritası çıkarılır, darlığın yeri, uzunluğu ve yan yolların durumu görülür. Ardından kılavuz tel darlığın ya da tıkanıklığın içinden geçirilmeye çalışılır. Bu adım işlemin en kritik ve bazen en uzun sürebilen bölümüdür; özellikle eski, sertleşmiş tıkanıklıklarda telin doğru yoldan ilerlemesi sabır gerektirir. Telin damar içinde, yani doğru boşlukta olduğu farklı açılardan görüntüleme ile doğrulanır.
Tel karşıya geçtikten sonra damar içi ultrason kullanılabilir. Bu yöntemde damarın içine ilerletilen küçük bir ultrason probu, damar duvarını ve darlığı kesitler halinde gösterir. Dışarıdan çekilen görüntülerde fark edilemeyen basılar, damar içi bantlar ve gerçek damar çapı bu yöntemle net biçimde ölçülür. Elde edilen ölçüm, stentin çapının ve uzunluğunun belirlenmesinde belirleyicidir.
Darlık bölgesi önce balonla genişletilir. Ardından uygun ölçüdeki stent, katlanmış halde tel üzerinden ilerletilir ve tam doğru konumda serbest bırakılarak açılması sağlanır. Stent açıldıktan sonra içinden geçirilen bir balonla iyice yerleştirilir; böylece damar duvarına tam oturması sağlanır. Tıkanıklık uzunsa birden fazla stent uç uca, birbirinin içine belirli bir mesafe girecek şekilde yerleştirilir; aralarında boşluk kalmaması önemlidir.
Son olarak kontrol venografisi çekilir. Kanın engelsiz aktığı, daha önce görülen yan yolların artık dolmadığı ve stentin tam açıldığı doğrulanır. Kılıflar çekilir, giriş bölgesine birkaç dakika elle bası uygulanır ve küçük bir kapama malzemesi ya da basit bir dikişle işlem tamamlanır. Dikiş genellikle gerekmez; giriş noktası birkaç milimetreliktir ve iz bırakmadan kapanır.
İşlemin başarısını belirleyen teknik ayrıntılar vardır. Bunların başında stentin doğru boyutta seçilmesi gelir. Dar seçilen bir stent damara tam oturmaz; kenarından kan sızar ve bu bölgede yavaş akım, pıhtı için uygun bir ortam yaratır. Aşırı geniş seçilen bir stent ise damar duvarını fazla gerer ve tepki oluşturur. İkinci ayrıntı, tıkanıklığın tamamının kapsanmasıdır; hasta bölgenin bir bölümü açıkta bırakılırsa, o bölge kısa sürede yeniden daralır. Üçüncü ayrıntı, stentin sağlıklı damar dokusuna kadar uzatılmasıdır; stentin uçları hastalıklı bir bölgede biterse orada yeni bir darlık oluşur.
İşlem sırasında hastanın iş birliği de değerlidir. Belirli aşamalarda derin nefes alması, nefesini birkaç saniye tutması ya da ıkınması istenebilir. Bu manevralar karın içi basıncı değiştirerek damarların görüntülenmesini kolaylaştırır. Ayrıca görüntü alınırken hareketsiz kalmak, net bir görüntü elde edilmesi ve gereksiz tekrar çekim yapılmaması açısından önemlidir.
İşlem Öncesi Hangi Tetkikler ve Görüntülemeler İstenir?
Hazırlık dönemi, işlemin başarısını doğrudan etkileyen bir aşamadır. Amaç hem darlığın haritasını çıkarmak hem de hastanın işleme hazır olduğunu doğrulamaktır.
İlk adım ayrıntılı bir öykü ve muayenedir. Şikayetlerin ne zaman başladığı, geçirilmiş pıhtı öyküsü, önceki ameliyatlar, kullanılan ilaçlar, ailede pıhtılaşma sorunu olup olmadığı sorgulanır. Muayenede iki bacağın çapları belirli noktalardan ölçülerek kaydedilir; bu ölçümler işlem sonrası karşılaştırma için değerlidir. Ciltteki renk değişikliği, sertlik, yara ve genişlemiş yüzeyel damarlar not edilir.
Doppler ultrason ilk basamak görüntülemedir. Radyasyon içermez, ilaç gerektirmez ve damarın açık olup olmadığını, kapakların çalışıp çalışmadığını, akımın solunumla ne kadar değiştiğini gösterir. Ancak karın içindeki damarları, bağırsak gazı nedeniyle her zaman net gösteremez. Bu nedenle kasık üstündeki bölge için ek görüntüleme gerekir.
Bilgisayarlı tomografi venografi veya manyetik rezonans venografi, karın ve leğen içindeki damarların üç boyutlu haritasını çıkarır. Darlığın yeri, uzunluğu, dıştan bası olup olmadığı, yan yolların gelişip gelişmediği ve karın içinde bası yapan bir kitle bulunup bulunmadığı bu tetkiklerle değerlendirilir. Böbrek işlevleri düşük olan hastalarda kontrast madde seçimi ve dozu ayrıca planlanır.
- Doppler ultrason: bacak damarlarının açıklığı ve kapak işlevleri
- Tomografi veya manyetik rezonans venografi: karın ve leğen damarlarının haritası
- Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer işlev testleri, pıhtılaşma testleri
- Tekrarlayan pıhtı öyküsü varsa kalıtsal pıhtılaşma eğilimi araştırması
- Genel durum değerlendirmesi için elektrokardiyografi ve gerekirse akciğer grafisi
İşlemden önce kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi önemlidir. Kan sulandırıcı ilaçların işlem gününde nasıl kullanılacağı, şeker ilaçlarının ayarlanması ve tansiyon ilaçlarının devam edip etmeyeceği net biçimde planlanır. İşlem öncesi genellikle birkaç saatlik açlık istenir. Kontrast maddeye karşı daha önce tepki gelişmişse mutlaka bildirilmelidir; bu durumda önceden koruyucu ilaç verilerek işleme hazırlık yapılır.
Tekrarlayan pıhtı öyküsü olan, genç yaşta pıhtı geçirmiş ya da ailesinde benzer öykü bulunan kişilerde kalıtsal pıhtılaşma eğilimi araştırılır. Bu araştırmanın sonucu yalnızca tanı koymakla kalmaz, işlem sonrası ilaç tedavisinin ne kadar süreceğini de belirler. Böyle bir bozukluk saptanırsa tedavi genellikle uzun süreli planlanır. Ayrıca bu bilgi, hastanın yakınları için de anlamlıdır; benzer riski taşıyabilecek aile bireylerinin bilgilendirilmesini sağlar.
Hazırlığın sık göz ardı edilen bir yanı, bacaktaki cilt durumudur. Açık yarası olan ya da cildinde enfeksiyon bulunan bir hastada işlem, enfeksiyonun kontrol altına alınmasına kadar ertelenebilir. Çünkü damar içine yerleştirilen bir stentin, kan yoluyla taşınan mikroplarla temas etmesi istenmez. Bu nedenle işlem öncesi cilt bakımı ve varsa yara tedavisi hazırlığın bir parçası olarak yürütülür.
İşlem Ne Kadar Sürer ve Anestezi Nasıl Uygulanır?
İşlem süresi tıkanıklığın niteliğine göre belirgin biçimde değişir. Kısa, tek bir bölgede sınırlı ve damarın açık olduğu bir darlığın stentlenmesi çoğunlukla kırk beş dakika ile bir saat arasında tamamlanır. Buna karşılık uzun yıllar önce tıkanmış, tamamen kapalı ve lifli dokuyla dolmuş bir bölümün açılması iki üç saati bulabilir. Süreyi belirleyen en önemli aşama, kılavuz telin tıkalı bölümden geçirilmesidir.
Anestezi seçimi işlemin planlanan kapsamına göre yapılır. Çoğu venöz stentleme işlemi lokal anestezi ve hafif sakinleştirme altında gerçekleştirilir. Bu yöntemde yalnızca giriş bölgesindeki cilt uyuşturulur; damar iğneden geçerken ağrı hissedilmez, çünkü damarın iç yüzeyinde ağrı algılayan sinir uçları yoktur. Damar içinde ilerleyen tel ve kateterler hissedilmez. Sakinleştirici ilaç, hastanın rahatlamasını ve uzun süre hareketsiz yatabilmesini sağlar. Hasta bu sırada uyuklayabilir; sorulara yanıt verebilir ve gerektiğinde derin nefes alması istenebilir.
Balonla genişletme sırasında karın içinde ya da kasıkta birkaç saniye süren bir gerginlik veya baskı hissi olabilir. Bu his balon indirildiğinde hemen kaybolur ve beklenen bir durumdur. Bu aşamada ek ağrı kesici verilerek rahatlık sağlanır.
Tıkanıklık çok uzunsa, birden fazla giriş yapılacaksa, yüzüstü pozisyonda uzun süre kalınacaksa ya da hastanın hareketsiz kalması güçse genel anestezi tercih edilebilir. Genel anestezinin bir üstünlüğü, hastanın solunumunun kontrol edilebilmesi ve görüntü kalitesinin artırılabilmesidir. Anestezi biçimi, işlemden önce yapılan değerlendirmede hastanın genel sağlık durumu göz önüne alınarak belirlenir.
İşlem süresinin uzaması tek başına olumsuz bir gösterge değildir. Uzun süren bir işlem, çoğu zaman tıkanıklığın zorlu olduğunu ve titiz çalışıldığını gösterir. Bu tür işlemlerde hastanın uzun süre aynı pozisyonda kalmasına bağlı sırt ve boyun rahatsızlığı olabilir; bu nedenle destek yastıkları kullanılır ve aralarda küçük pozisyon değişiklikleri yapılır. Ayrıca uzun işlemlerde vücut ısısının korunması, kullanılan kontrast maddenin toplam miktarının sınırlanması ve idrar çıkışının takip edilmesi ayrı birer başlık olarak yürütülür.
İşlem Sonrası Hastanede Ne Kadar Kalınır ve İyileşme Nasıldır?
İşlem bittikten sonra hasta gözlem alanına alınır. Giriş yeri diz arkası ya da uyluk ise birkaç saat düz yatması ve o bacağını fazla kıvırmaması istenir. Bu süre boyunca giriş bölgesi kanama veya şişlik açısından belirli aralıklarla kontrol edilir; ayak nabızları ve bacaktaki his değerlendirilir. Tansiyon ve nabız takibi düzenli olarak yapılır.
Çoğu hasta işlemden dört ila altı saat sonra yardımla ayağa kalkar ve yürür. Erken hareket, hem stentin içindeki akımı hızlandırdığı hem de yeni pıhtı oluşumunu azalttığı için tedavinin bir parçasıdır. Uzun süre hareketsiz kalmak istenmez. Hastaların büyük bölümü bir gece hastanede gözlendikten sonra ertesi gün taburcu edilir; işlemin kapsamı sınırlıysa aynı gün içinde de taburculuk mümkün olabilir.
İşlemden sonraki ilk günlerde bel bölgesinde, kasıkta ya da karın alt kısmında künt bir ağrı ve gerginlik hissi olabilir. Bu his, stentin damar duvarına uyguladığı basıncın ve damar çevresindeki sinir uçlarının uyarılmasının sonucudur; anormal değildir. Genellikle birkaç gün ile birkaç hafta içinde giderek azalır ve basit ağrı kesicilerle rahatlıkla kontrol altına alınır. Bazı hastalarda bu his birkaç ay sürebilir ve zamanla kendiliğinden geçer.
Bacaktaki şişlikte azalma çoğunlukla ilk günlerde başlar; ancak tam düzelme haftalar ile ayları bulur. Uzun süredir yüksek basınç altında kalmış dokuların normale dönmesi zaman gerektirir. Ciltteki kahverengi renk değişikliği en yavaş düzelen bulgudur; bir bölümü kalıcı olabilir. Açık yarası olan hastalarda basıncın düşmesiyle birlikte yara kapanma süreci belirgin biçimde hızlanır.
Giriş yerine bağlı olarak birkaç gün boyunca ağır kaldırmamak, zorlayıcı egzersizlerden kaçınmak ve giriş bölgesini kuru tutmak önerilir. Yürüyüş ise tersine teşvik edilir; günlük düzenli yürüyüş baldır kas pompasını çalıştırarak stentin açık kalmasına katkı sağlar. Masa başı çalışanlar genellikle birkaç gün içinde işe dönebilir; ağır fiziksel iş yapanlar için bu süre uzayabilir.
Taburculuk öncesinde hastaya net bir yol haritası verilir. Bu haritada hangi ilacın hangi dozda ve ne kadar süre kullanılacağı, varis çorabının ne zaman başlanacağı, ilk kontrolün ne zaman yapılacağı ve hangi belirtilerde beklemeden başvurulması gerektiği yer alır. Bu bilgilerin yazılı olarak verilmesi, evde yaşanabilecek karışıklıkları önler. Özellikle kan sulandırıcı kullanımına ilişkin talimatların net anlaşılması, işlemin uzun vadeli başarısı için belirleyicidir.
Evdeki ilk haftada günlük yaşam düzeni de iyileşmeyi etkiler. Uzun süre ayakta hareketsiz durmak ya da bacaklar aşağı sarkacak biçimde uzun süre oturmak şişliği artırır. Buna karşılık gün içinde birkaç kez bacakları kalp seviyesinin üzerine kaldırarak dinlenmek, düzenli kısa yürüyüşler yapmak ve tuz alımını abartmamak belirgin fayda sağlar. Bu basit alışkanlıklar, stentin sağladığı kazanımın korunmasına doğrudan katkıda bulunur.
Stent Takıldıktan Sonra Kan Sulandırıcı İlaç Kullanmak Gerekir mi?
Evet ve bu, tedavinin başarısını belirleyen en önemli unsurdur. Stent, damar içine yerleştirilmiş yabancı bir metal yapıdır. İç yüzeyi vücudun kendi hücreleriyle kaplanana kadar geçen dönemde kan, stent yüzeyiyle doğrudan temas eder ve bu temas pıhtılaşmayı tetikleyebilir. Toplardamarlarda akımın yavaş ve basıncın düşük olması, bu riski atardamarlara göre daha da artırır. Bu nedenle kan sulandırıcı tedavi ihmal edilebilir bir ayrıntı değil, işlemin ayrılmaz bir parçasıdır.
Kullanılacak ilacın türü ve süresi kişiye göre belirlenir. Belirleyici unsurlar şunlardır: darlığın nedeni, geçirilmiş pıhtı olup olmadığı, kalıtsal bir pıhtılaşma bozukluğunun varlığı, stentin uzunluğu ve yerleşimi, alttaki ve üstteki damarların ne kadar sağlıklı olduğu, kanama riski yaratan başka bir hastalık bulunup bulunmadığı.
Genel yaklaşım, işlemden hemen sonra etkili düzeyde bir kan sulandırıcı başlanması ve bunun belirli bir süre kesintisiz sürdürülmesidir. Basit bir darlık nedeniyle stent takılan, başka risk etkeni olmayan bir kişide bu süre birkaç ay olabilir. Buna karşılık tekrarlayan pıhtı öyküsü olan, kalıtsal pıhtılaşma bozukluğu bulunan ya da uzun bir tıkanıklığı açılmış olan bir hastada tedavi süresiz sürdürülebilir. Bazı hastalarda kan sulandırıcıya ek olarak trombosit engelleyici bir ilaç da eklenir.
İlacın düzenli ve doğru dozda kullanılması hayati önemdedir. Doz atlamak, kendi kararıyla ilacı kesmek ya da dozu değiştirmek stentin tıkanmasına yol açabilir. Bir doz unutulduğunda ne yapılacağı önceden öğrenilmelidir. Diş çekimi, kolonoskopi, küçük bir cerrahi girişim ya da başka bir işlem planlandığında ilacın kesilip kesilmeyeceği mutlaka önceden sorulmalıdır; kendi başına ara verilmemelidir.
- Diş etinde, burunda ya da idrarda kanama, dışkının siyahlaşması
- Küçük darbelerle geniş morluklar oluşması
- Kadınlarda adet kanamasının belirgin biçimde artması
- Nedeni açıklanamayan baş dönmesi, halsizlik veya solukluk
Bu bulgular ortaya çıktığında ilaç kendi kararıyla kesilmemeli, en kısa sürede değerlendirme için başvurulmalıdır. Kanama riski ile pıhtı riski arasındaki denge kişiye özel biçimde ayarlanır.
Kan sulandırıcı kullanan kişilerin günlük yaşamda dikkat etmesi gereken pratik noktalar da vardır. Traş sırasında kesici yerine elektrikli aletlerin tercih edilmesi, diş fırçasının yumuşak seçilmesi, düşme riski yaratan durumlardan kaçınılması ve ağrı kesici alırken bu ilaçların kanama eğilimini artırıp artırmadığının sorulması bunların başında gelir. Ayrıca başka bir hekime başvurulduğunda ya da bir işlem planlandığında bu ilacın kullanıldığının mutlaka belirtilmesi gerekir. Bazı bitkisel ürünler ve takviyeler de kan sulandırıcıların etkisini değiştirebilir; bu nedenle kullanılan her ürün bildirilmelidir.
Varis Çorabı Kullanımı İşlem Sonrası Neden Önemlidir?
Stent, damardaki mekanik engeli ortadan kaldırır; ancak toplardamar sisteminin diğer iki bileşenini, yani kapakçıkları ve kas pompasını onarmaz. Geçirilmiş pıhtı çoğu hastada kapakçıkları kalıcı olarak hasarlamıştır. Bu nedenle stent açıldıktan sonra bile ayakta durulduğunda kanın bir bölümü aşağı doğru geri kaçmaya devam eder. Varis çorabı tam olarak bu boşluğu doldurur.
Çorap, ayak bileğinde en yüksek, yukarı çıkıldıkça azalan bir basınç uygular. Bu kademeli basınç iki iş yapar: birincisi, genişlemiş toplardamarları daraltarak kapakçıkların kanatlarını birbirine yaklaştırır ve geri kaçışı azaltır. İkincisi, dokular arasındaki basıncı yükselterek kılcal damarlardan sıvı sızmasını engeller; böylece şişliğin oluşmasını baştan önler. Ayrıca yürürken baldır kaslarının damarları sıkıştırma etkisini artırarak kan akımını hızlandırır. Stentin içinden geçen akımın hızlı olması, stentin açık kalması için doğrudan bir üstünlüktür.
Çorabın işe yaraması için doğru kullanılması gerekir. Ölçü, ayak bileği ve baldır çevresi ölçülerek belirlenir; hazır alınan yanlış ölçüdeki bir çorap ya etkisiz kalır ya da bir yerde büzüşerek turnike etkisi yaratır. Çorap sabah, henüz yataktan kalkılmadan, bacak henüz şişmemişken giyilmelidir. Gün boyunca kullanılır, gece yatarken çıkarılır. Kıvrılmış, katlanmış ya da yuvarlanmış bir çorap fayda yerine zarar verir.
Çorapların esnekliği zamanla azalır; genellikle birkaç ayda bir yenilenmesi gerekir. Uygulaması zor gelen kişiler için giydirme aparatları bulunur. Ciltte tahriş ya da kaşıntı gelişirse çorap tipinin değiştirilmesi düşünülebilir; kullanımı tümüyle bırakmak yerine uygun seçenek aranmalıdır. Çorap kullanımının süresi kişiye göre değişir; kapak hasarı belirgin olan hastalarda uzun süreli, bazen kalıcı kullanım gerekebilir.
Çorap kullanımına uyum, tedavinin en zorlu başlıklarından biridir. Sıcak havalarda giymek güçtür, giyip çıkarmak zaman alır ve bir süre sonra hastalar şikayetleri azaldığı için gerek olmadığını düşünebilir. Oysa şikayetlerin azalmasının nedeni çoğu zaman çorabın kendisidir; bırakıldığında şişlik yeniden başlar. Bu nedenle çorabı bir tedavi aracı olarak görmek ve kullanımını bir alışkanlık haline getirmek gerekir. Kullanımı güçleştiren bir sorun varsa, bırakmak yerine farklı bir basınç düzeyi ya da farklı bir model denenmesi daha doğru bir yaklaşımdır.
Takılan Venöz Stent Zamanla Tekrar Tıkanır mı?
Tıkanma ihtimali vardır ve bu ihtimal hastadan hastaya belirgin biçimde değişir. En yüksek risk dönemi ilk aylardır; stentin iç yüzeyi henüz vücudun kendi hücreleriyle kaplanmadığı için bu dönemde pıhtı oluşumu daha kolaydır. Bu süre atlatıldıktan sonra risk belirgin biçimde azalır, ancak sıfırlanmaz.
Açık kalma şansını belirleyen en önemli etken, darlığın altında ve üstünde kalan damarların durumudur. Sadece bir noktada bası bulunan, alt ve üst damarları sağlıklı olan bir hastada stent uzun yıllar sorunsuz açık kalabilir. Buna karşılık uyluk ve baldır damarları da tıkalı olan, stente giren akım zaten zayıf olan bir hastada tıkanma riski daha yüksektir. Suyun akmadığı bir borunun içi nasıl çamurla dolarsa, akımın yavaş olduğu bir stentin içi de pıhtı ile dolmaya eğilimlidir.
Tıkanmaya yol açan diğer nedenler şunlardır: kan sulandırıcı ilacın düzensiz kullanılması veya erken kesilmesi, stentin damara göre dar ya da kısa seçilmiş olması, tıkanıklığın tamamının kapsanmamış olması, stentin uçlarının damara tam oturmaması, altta yatan ve kontrol edilmemiş bir pıhtılaşma bozukluğu bulunması ve stentin bükülme bölgesinde kırılması.
Bir başka mekanizma yavaş gelişen daralmadır. Damar duvarı stente karşı tepki olarak iç yüzeyde kalınlaşabilir. Bu kalınlaşma aylar ve yıllar içinde ilerleyerek yeniden bir darlık oluşturabilir. Bu tür bir darlık genellikle sinsi ilerler ve ilk belirtisi şişliğin yeniden başlamasıdır.
Bu nedenle düzenli takip önemlidir. İşlemden sonra belirli aralıklarla Doppler ultrason yapılarak stentin içinden geçen akım kontrol edilir. Erken saptanan bir daralma, tıkanma gerçekleşmeden yeniden balonla genişletilebilir ya da gerekirse ek stent yerleştirilebilir. Tam tıkanma gelişse bile, özellikle erken dönemde fark edilirse damarın yeniden açılması mümkün olabilir. Bacakta şişliğin yeniden başlaması, ağırlık hissinin geri dönmesi veya kasıkta ağrı ortaya çıkması durumunda takip randevusu beklenmeden başvurulmalıdır.
Takip planı genellikle işlemden kısa süre sonra başlar ve giderek seyrekleşir. İlk kontrol çoğunlukla birkaç hafta içinde, ardından birkaç ay aralıklarla, sonrasında ise yılda bir olacak biçimde planlanır. Her kontrolde şikayetler sorgulanır, bacak çapları ölçülerek önceki değerlerle karşılaştırılır ve Doppler ultrason yapılır. Şikayeti olmayan bir hastanın da kontrole gelmesi önemlidir; çünkü sinsi gelişen bir daralma, belirti vermeden önce ultrasonda yakalanabilir ve bu aşamada müdahale çok daha kolaydır.
Hastanın kendi gözlemi de takibin bir parçasıdır. Bacak çapını haftada bir kez aynı noktadan ölçüp not etmek, değişimi erken fark etmenin basit ve etkili bir yoludur. Birkaç santimetrelik bir artış, henüz şikayet oluşmadan bir sorunun habercisi olabilir. Bu tür basit takip alışkanlıkları, hastayı tedavi sürecinin edilgen bir izleyicisi olmaktan çıkarır.
İşlemin Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?
Venöz stentleme, damar içinden yapılan ve genel olarak iyi tolere edilen bir girişimdir; ancak her tıbbi işlem gibi belirli riskler taşır. Bu risklerin bilinmesi, ortaya çıktıklarında erken fark edilmelerini sağlar.
Giriş yerine bağlı sorunlar en sık görülen ve en kolay yönetilen grubu oluşturur. Girişim noktasında morarma, hassasiyet ya da küçük bir şişlik oluşabilir; bunlar genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden geriler. Daha nadiren cilt altında kan birikimi gelişebilir; büyük bir birikim bası yaparak ağrıya yol açabilir. Giriş bölgesinde enfeksiyon çok nadirdir; steril koşullara uyulduğunda beklenmez.
Kontrast maddeye bağlı riskler ikinci grubu oluşturur. Alerjik tepki nadir görülür; hafif kaşıntı ve döküntüden ciddi tablolara kadar değişebilir. Daha önce tepki öyküsü olanlarda önceden koruyucu ilaç verilir. Böbrek işlevleri sınırda olan hastalarda kontrast madde geçici olarak böbrek işlevini bozabilir; bu nedenle işlem öncesi ve sonrası yeterli sıvı alımı sağlanır ve mümkün olan en düşük dozla çalışılır.
Damarla ilgili komplikasyonlar daha nadirdir. Kılavuz tel veya kateter, damar duvarını zorlayarak yırtabilir; bu durum karın içine kanama ile sonuçlanabilir ve acil müdahale gerektirir. Böyle bir durum işlem sırasında görüntüleme ile hemen fark edilir ve balonla geçici tıkama, kaplı stent yerleştirme gibi yöntemlerle kontrol altına alınabilir. Stentin yerleşim sırasında hedef bölgeden kayması ya da çok nadir olarak kalp odacıklarına doğru göç etmesi bildirilmiştir; bu nedenle stent seçimi ve konumlandırma büyük dikkat gerektirir.
Akut stent trombozu, yani stentin erken dönemde pıhtı ile tıkanması en önemli komplikasyondur. Genellikle bacakta ani ve hızlı gelişen şişlik, gerginlik ve ağrı ile kendini gösterir. Erken fark edilirse pıhtı çözücü tedavi veya mekanik temizleme ile damar yeniden açılabilir. Bu nedenle işlem sonrası dönemde bacakta ani değişiklik fark eden hastaların vakit kaybetmeden başvurması istenir.
Pıhtının yerinden kopup akciğere gitmesi çok nadir görülen ancak ciddi bir durumdur. Ani nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ya da öksürükle kan gelmesi acil değerlendirme gerektirir. İşlem sırasında ve sonrasında verilen kan sulandırıcı tedavi bu riski büyük ölçüde azaltır.
İşlem sırasında kullanılan röntgen ışını nedeniyle düşük düzeyde radyasyona maruz kalınır. Bu doz mümkün olan en aza indirilir ve elde edilen fayda karşısında kabul edilebilir düzeyde kalır. Gebelik şüphesi olan kişilerin bunu mutlaka bildirmesi gerekir.
Bel ve kasık bölgesinde işlem sonrası ortaya çıkan künt ağrı, komplikasyon değil beklenen bir durumdur ve genellikle zamanla kendiliğinden geriler. Bu ayrımın bilinmesi, gereksiz endişenin önüne geçer.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
