Üreter kanseri ameliyatı, en sık uygulanan biçimiyle radikal nefroüreterektomi, böbreğin idrar toplayan bölümünde ya da üreter kanalında gelişen ürotelyal tümörlerde böbreğin, üreterin tamamının ve üreterin mesaneye açıldığı noktayı çevreleyen mesane dokusunun birlikte çıkarıldığı cerrahi girişimdir. Üst idrar yolu ürotelyal tümörleri, mesane iç yüzeyini döşeyen hücrelerle aynı yapıdaki hücrelerden gelişir ve idrar yolu boyunca farklı noktalarda yeniden ortaya çıkma eğilimi gösterir. Bu nedenle tümör yalnızca üreterin küçük bir bölümünde görülse bile, yüksek dereceli ve derin yerleşimli tümörlerde idrar yolunun o taraftaki bölümünün tümüyle çıkarılması standart yaklaşımdır. Ameliyat günümüzde açık, laparoskopik ya da robotik yöntemlerle yapılabilmektedir. Tümörün düşük dereceli ve küçük olduğu, böbreğin korunmasının zorunlu olduğu seçilmiş hastalarda ise endoskopik tedavi ya da üreterin yalnızca tümörlü bölümünün çıkarılması gibi böbrek koruyucu seçenekler değerlendirilir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde tedavi kararı, tümörün derecesi ve yaygınlığı, karşı böbreğin çalışma kapasitesi ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek, tıbbi onkoloji ile eş güdüm içinde verilmektedir. Bu içerikte ameliyatın hangi durumlarda uygulandığı, neden böbreğin de çıkarıldığı, hazırlık aşamaları, cerrahi teknikler, böbrek koruyucu seçenekler, mesaneye ilaç uygulaması, iyileşme süreci ve takip ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Üreter Kanseri Ameliyatı Hangi Durumlarda Uygulanır?
Radikal nefroüreterektomi, böbreğin toplayıcı sisteminde ya da üreterde saptanan yüksek dereceli, geniş tabanlı, çok odaklı ya da görüntülemede duvar içine derin yayılım gösteren ürotelyal tümörlerde önerilir. Biyopsinin yüksek dereceli tümör gösterdiği, tümörün endoskopik olarak tamamen temizlenemeyecek kadar büyük olduğu ve idrar hücre incelemesinde yüksek dereceli hücrelerin saptandığı hastalar bu grubun temelini oluşturur.
Endoskopik tedavi uygulanan ve izlem sırasında tümörün yüksek dereceye dönüştüğü, hızla büyüdüğü ya da endoskopik olarak denetlenemediği hastalarda da ameliyat gündeme gelir. Böbreğin toplayıcı sistemini ya da üreteri dolduran ve böbrekte ileri derecede genişlemeye yol açarak böbrek işlevini büyük ölçüde yitirmesine neden olan tümörlerde de böbreğin korunmasının sağlayacağı yarar sınırlı kalır.
Ameliyat kararı verilirken karşı böbreğin sağlıklı ve yeterli çalışma kapasitesinde olması önemlidir, çünkü ameliyattan sonra vücudun tüm süzme işini tek böbrek üstlenecektir. Hastalığın uzak organlara yayılmış olduğu durumlarda ameliyatın yeri sınırlıdır ve öncelikle sistemik tedaviler değerlendirilir. Bölgesel lenf bezlerine yayılım bulunan ya da yayılım riski yüksek hastalarda ameliyat öncesinde ya da sonrasında kemoterapi eklenmesi tıbbi onkoloji ile birlikte planlanır.
Radikal Nefroüreterektomi Neden Böbreğin de Alınmasını Gerektirir?
Üst idrar yolu ürotelyal tümörlerinin en belirgin özelliği, idrar yolu boyunca birden fazla noktada gelişme ve tedaviden sonra aynı taraftaki idrar yolunun başka bölgelerinde yeniden ortaya çıkma eğilimidir. Tümör hücrelerinin idrarla birlikte aşağı doğru taşınabilmesi ve idrar yolunun iç yüzeyinin geniş bir bölümünün aynı risk etkenlerine maruz kalmış olması bu durumu açıklar.
Böbreğin toplayıcı sistemi, üreter ve mesane iç yüzeyi aynı hücre tabakasıyla döşelidir. Yalnızca tümörlü üreter bölümü çıkarılıp böbrek yerinde bırakıldığında, geride kalan toplayıcı sistemde ve üreter parçasında tümörün yeniden gelişme olasılığı yüksek kalır. Üstelik bu bölgelerin düzenli olarak izlenmesi ve tekrarlayan tümörlerin erken yakalanması teknik olarak güçtür.
Bu nedenle yüksek riskli tümörlerde, idrar yolunun o taraftaki bölümünün böbrekten mesaneye kadar bütün olarak çıkarılması, tümörün yerel olarak denetim altına alınması ve yeniden ortaya çıkma olasılığının azaltılması açısından standart yaklaşım kabul edilir. Böbreğin çıkarılması, hastanın bir böbrekle yaşamını sürdürmesi anlamına gelir; karşı böbreği sağlıklı olan hastalarda bu durum günlük yaşamda genellikle sorun oluşturmaz, ancak böbrek fonksiyonlarının uzun dönemde izlenmesi gerekir.
Ameliyat Öncesinde Hangi Değerlendirmeler Yapılır?
Hastalığın yaygınlığını belirlemek için kontrast verilerek yapılan bilgisayarlı tomografi ürografi ile tümörün yeri, boyutu, çevre dokulara ve lenf bezlerine yayılımı değerlendirilir. Akciğerlerin durumu da görüntülenir. Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda manyetik rezonans ürografi kullanılabilir. Mesanede eşlik eden tümör olup olmadığını anlamak için sistoskopi yapılır, çünkü üst idrar yolu tümörü olan hastaların bir bölümünde mesane tümörü de bulunabilir.
Tanının kesinleştirilmesi ve tümör derecesinin belirlenmesi için üreteroskopi ile biyopsi alınır ve üst idrar yolundan idrar örneği hücre incelemesine gönderilir. Karşı böbreğin çalışma kapasitesini ölçmek için kan tetkiklerinde böbrek fonksiyon göstergelerine bakılır ve gerektiğinde sintigrafi ile her iki böbreğin işlev payı ayrı ayrı belirlenir. Bu bilgi, ameliyat sonrası böbrek fonksiyonunun öngörülmesinde ve ek kemoterapi planlamasında önemlidir.
Genel değerlendirme kapsamında kalp ve akciğer durumu incelenir, kan sayımı ve pıhtılaşma değerleri kontrol edilir. Kan sulandırıcı kullanan hastalarda ilacın bırakılma zamanı ilgili hekimle belirlenir. Sigara içen hastaların sigarayı bırakması hem ameliyat riskini azaltır hem de mesanede yeni tümör gelişme olasılığını düşürür. Kalıtsal kanser sendromu şüphesi bulunan genç hastalarda ya da aile öyküsü olanlarda genetik danışmanlık önerilebilir.
Ameliyat Açık, Laparoskopik ya da Robotik Olarak Nasıl Yapılır?
Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Laparoskopik ve robotik yöntemlerde karın duvarında açılan birkaç küçük delikten kamera ve cerrahi aletler yerleştirilir. Önce böbreğin atardamarı ve toplardamarı bulunarak bağlanır, ardından böbrek çevresindeki yağ dokusuyla birlikte serbestleştirilir. Tümörün idrar yoluna yayılmasını önlemek amacıyla ameliyatın erken aşamasında üreter tümörün altından kapatılır.
Üreter, böbrekten başlayarak mesaneye kadar tüm uzunluğu boyunca çevre dokulardan ayrılır. Mesaneye yaklaşıldığında üreterin mesaneye açıldığı noktayı çevreleyen mesane dokusu da birlikte çıkarılır. Böbrek, üreter ve mesane dokusu tek parça hâlinde, tümör hücrelerinin karın içine dağılmasını önleyen özel bir torba içine alınarak karın duvarındaki uygun bir kesiden dışarı çıkarılır. Açık yöntemde ise bu işlemler yan ve alt karın bölgesinden yapılan kesilerle gerçekleştirilir.
Yüksek riskli tümörlerde ya da görüntülemede büyümüş lenf bezi bulunan hastalarda, tümörün yerleşimine göre böbrek damarları çevresindeki ve pelvisteki lenf bezleri de çıkarılır. Lenf bezi çıkarılması hastalığın evresinin doğru belirlenmesine ve ek tedavi kararının verilmesine katkı sağlar. Mesanede açılan bölüm katlar hâlinde dikilerek kapatılır, mesaneye sonda yerleştirilir ve gerekli görülürse ameliyat bölgesine dren konur. Yöntem seçimi tümörün büyüklüğüne, yayılımına, hastanın önceki ameliyatlarına ve genel durumuna göre yapılır.
Mesane Manşeti Neden Birlikte Çıkarılır?
Üreterin mesane duvarının içinden geçerek mesaneye açıldığı son bölümü, üst idrar yolu tümörlerinin yeniden ortaya çıkma riskinin yüksek olduğu bir bölgedir. Bu bölüm geride bırakıldığında, tümörün kalan üreter parçasında ya da açıldığı noktada tekrar gelişme olasılığı belirgin biçimde artar. Bu nedenle üreterin mesaneye açıldığı noktayı çevreleyen bir halka biçimindeki mesane dokusu, yani mesane manşeti, ameliyatın ayrılmaz bir parçası olarak birlikte çıkarılır.
Mesane manşetinin çıkarılması farklı tekniklerle yapılabilir. Mesanenin dışından yaklaşılarak üreter mesane duvarıyla birlikte kesilebilir ya da mesane açılarak içeriden çıkarılabilir. Bazı merkezlerde ameliyatın başında idrar yolundan girilerek üreter ağzının çevresi endoskopik olarak kesilir ve ardından karından yaklaşılarak üreter bütün hâlinde çıkarılır. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın amaç, üreterin mesane içindeki bölümünün eksiksiz çıkarılması ve bu sırada tümör hücrelerinin mesane dışına saçılmamasıdır. Mesane açıklığı dikkatle kapatılır ve iyileşme süresince sonda ile mesane boşaltılır.
Böbreği Korumak Gereken Hastalarda Hangi Seçenekler Vardır?
Tek böbreği bulunan, her iki taraflı tümörü olan ya da böbrek fonksiyonları sınırda seyreden hastalarda böbreğin çıkarılması diyaliz gereksinimi doğurabilir. Bu hastalarda ve düşük dereceli, küçük, tek odaklı tümörü olan seçilmiş hastalarda böbrek koruyucu yöntemler değerlendirilir. Bu yaklaşımda amaç, tümör denetimi ile böbrek fonksiyonunun korunması arasında denge kurmaktır.
Böbreğin toplayıcı sisteminde ya da üst ve orta üreterde yerleşen düşük dereceli tümörlerde esnek üreteroskopla lazer kullanılarak endoskopik tedavi uygulanabilir. Üreterin alt bölümünde, mesaneye yakın yerleşen tümörlerde ise üreterin tümörlü alt bölümü mesane manşetiyle birlikte çıkarılır ve kalan sağlıklı üreter mesaneye yeniden bağlanır; üreter kısa kalıyorsa mesane yukarı doğru çekilerek ya da mesane duvarından hazırlanan bir fleple aradaki mesafe kapatılır. Orta üreterdeki sınırlı tümörlerde ise tümörlü bölüm çıkarılarak üreter uçları birleştirilebilir.
Böbrek koruyucu yöntemlerde tümörün aynı taraftaki idrar yolunda yeniden ortaya çıkma olasılığı radikal ameliyata göre daha yüksektir. Bu nedenle bu hastalarda daha sık ve uzun süreli endoskopik ve radyolojik izlem yapılır ve hastanın bu izleme uyum göstermesi yöntemin güvenliği açısından temel koşuldur. İzlem sırasında tümörün özelliklerinde olumsuz değişiklik saptanırsa radikal ameliyata geçilir.
Ameliyat Sonrası Mesaneye Neden İlaç Uygulanır?
Üst idrar yolu tümörü nedeniyle ameliyat olan hastaların önemli bir bölümünde, ilerleyen aylar ve yıllar içinde mesanede yeni tümör gelişebilir. Bunun nedenlerinden biri, ameliyat öncesinde ve sırasında tümör hücrelerinin idrarla birlikte mesaneye taşınarak mesane iç yüzeyine tutunabilmesidir. Bu riski azaltmak amacıyla ameliyattan sonraki erken dönemde, sonda aracılığıyla mesaneye tek doz kemoterapi ilacı verilir.
İlaç mesane içinde belirli bir süre bekletildikten sonra boşaltılır. Bu uygulamanın, ameliyat sonrası ilk yıllarda mesanede tümör gelişme olasılığını azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir. Uygulama genellikle ameliyattan sonraki ilk günlerde, mesane dikiş hattında sızıntı olmadığından emin olunduktan sonra yapılır; mesane açıklığı büyük olan hastalarda sızıntı riski nedeniyle zamanlama dikkatle belirlenir. İlaç mesane içinde tahrişe bağlı sık idrara çıkma ve yanma gibi geçici şikâyetlere yol açabilir.
Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl İlerler?
Laparoskopik ya da robotik yöntemle yapılan ameliyatlardan sonra hastalar genellikle ilk gün ayağa kaldırılır ve sıvı gıdalarla beslenmeye başlanır. Ağrı denetimi damar yolundan ve ağızdan verilen ilaçlarla sağlanır. Bacak damarlarında pıhtı oluşumunu önlemek için ilaç ve çorap uygulanır. Hastanede kalış süresi çoğunlukla üç ile beş gün arasındadır; açık ameliyatlarda bu süre uzayabilir.
Mesanedeki sonda, mesane dikiş hattının iyileşmesi için genellikle bir hafta ile on gün arasında yerinde tutulur. Bazı merkezlerde sonda çıkarılmadan önce mesaneye kontrast verilerek sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. Dren konulan hastalarda dren, gelen sıvı miktarı azaldığında çıkarılır.
Taburculuk sonrası dört ile altı hafta ağır kaldırmaktan ve karın kaslarını zorlayan hareketlerden kaçınılması önerilir. Bol sıvı tüketimi, tek kalan böbreğin sağlığı açısından önemlidir. Böbreğe zarar verebilecek bazı ağrı kesicilerin gelişigüzel kullanılmaması, tansiyon ve kan şekerinin iyi denetimi uzun dönemde böbrek fonksiyonlarının korunmasına katkı sağlar. Patoloji sonucu kontrol muayenesinde değerlendirilir ve ek tedavi gereksinimi tıbbi onkoloji ile birlikte planlanır.
Hangi Komplikasyonlar Görülebilir?
Büyük bir ameliyat olduğu için kanama, yara yeri enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, bacak damarlarında pıhtı ve bağırsak hareketlerinin geç dönmesi gibi genel riskler taşır. Laparoskopik ve robotik yöntemlerde kesiler küçük olduğundan yara sorunları daha seyrek görülür. Komşu organların, özellikle bağırsakların, dalağın, karaciğerin ve büyük damarların zedelenmesi seyrek görülen ancak ciddi sorunlardır.
Mesane dikiş hattından idrar sızıntısı görülebilir; bu durum çoğunlukla sondanın daha uzun süre yerinde tutulmasıyla düzelir. Lenf bezi çıkarılan hastalarda lenf sıvısı birikimi gelişebilir. Böbreğin çıkarılmasına bağlı olarak kan böbrek değerlerinde bir miktar yükselme beklenen bir durumdur; karşı böbreği sağlıklı olan hastalarda bu değer zamanla dengeye ulaşır. Önceden böbrek fonksiyonları sınırda olan hastalarda ise böbrek yetmezliğine ilerleme riski bulunur ve bu durum ameliyat öncesinde hastayla konuşulur. Kemoterapi planlanan hastalarda ameliyat sonrası böbrek fonksiyonu, kullanılabilecek ilaçları etkileyebilir.
Ameliyattan Sonra Takip Nasıl Yapılır?
Takibin en önemli bölümü mesanedir. Üst idrar yolu tümörü nedeniyle ameliyat olan hastalarda mesanede yeni tümör gelişme olasılığı yüksek olduğundan, ameliyattan sonraki ilk yıllarda belirli aralıklarla sistoskopi yapılır. İlk kontrol genellikle ameliyattan üç ay sonra yapılır; tümör saptanmazsa aralıklar kademeli olarak uzatılır. İdrar hücre incelemesi izlemi destekler.
Karşı böbrek ve üreter ile karın ve göğüs bölgesi, hastalığın yeniden ortaya çıkıp çıkmadığını değerlendirmek için belirli aralıklarla bilgisayarlı tomografi ile görüntülenir. Görüntüleme sıklığı, tümörün evresine ve derecesine göre belirlenir; yüksek riskli tümörlerde daha sık izlem yapılır. Böbrek fonksiyon göstergeleri, tansiyon ve idrar tahlili düzenli olarak kontrol edilir.
Takip yıllarca sürdürülür, çünkü yeni tümörler uzun süre sonra da ortaya çıkabilir. Sigaranın bırakılması, mesleki olarak kimyasal maddelere maruz kalınıyorsa bu temasın azaltılması ve bol sıvı tüketimi, yeni tümör gelişme riskini azaltmaya yardımcı olan yaşam tarzı önlemleridir.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
Ameliyat sonrasında ateş yükselmesi, kesi yerlerinde artan kızarıklık, akıntı ya da açılma, şiddetli karın ağrısı, karın şişliği, bulantı ve kusma gecikmeden değerlendirilmelidir. Mesane sondası varken sondadan idrar gelmemesi, idrarın koyu kırmızı renk alması ve pıhtı düşmesi de kontrol gerektirir. Bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı, ani nefes darlığı ya da göğüs ağrısı acil başvuru nedenidir.
Uzun dönemde idrarda yeniden kan görülmesi, takip randevusu beklenmeden hekime bildirilmelidir; bu bulgu mesanede yeni tümör gelişiminin ilk işareti olabilir. İdrar miktarında belirgin azalma, bacaklarda şişlik ve açıklanamayan halsizlik tek kalan böbreğin işleviyle ilgili değerlendirme gerektirir. Açıklanamayan kilo kaybı, kemik ağrısı ve sürekli öksürük gibi yeni ortaya çıkan şikâyetler de değerlendirilmelidir. Sistoskopi ve görüntüleme randevularının aksatılmaması, olası sorunların erken yakalanmasını sağlar.
Genel Değerlendirme
Radikal nefroüreterektomi, böbreğin toplayıcı sisteminde ve üreterde gelişen yüksek riskli ürotelyal tümörlerde böbreğin, üreterin tamamının ve mesane manşetinin birlikte çıkarıldığı standart cerrahi yöntemdir. İdrar yolu boyunca farklı noktalarda yeniden ortaya çıkma eğilimi gösteren bu tümörlerde, idrar yolunun o taraftaki bölümünün bütün olarak çıkarılması yerel denetimin temelini oluşturur. Laparoskopik ve robotik yöntemler, bu ameliyatın küçük kesilerle ve daha kısa iyileşme süresiyle yapılmasına olanak tanır.
Düşük dereceli tümörlerde ve böbreğin korunmasının zorunlu olduğu hastalarda endoskopik tedavi ya da üreterin sınırlı bölümünün çıkarılması gibi böbrek koruyucu seçenekler değerlendirilir. Ameliyat sonrası mesaneye tek doz ilaç uygulaması, uzun süreli sistoskopi ve görüntüleme takibi ile tek kalan böbreğin korunması, sürecin ayrılmaz parçalarıdır. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde üst idrar yolu tümörlerine yaklaşım, tümörün özellikleri ve hastanın böbrek fonksiyonları bir arada değerlendirilerek tıbbi onkoloji ile birlikte belirlenmekte, takip planı hasta ile birlikte oluşturulmaktadır. Tedavi kararları kişiden kişiye değiştiğinden, bu içerikteki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim değerlendirmesinin yerini almamaktadır.
