Tropikal enfeksiyon hastalıkları, tropik ve subtropik iklim kuşaklarında endemik olarak görülen, vektör veya çevre kaynaklı bulaşan ve global ölçekte 1,5 milyardan fazla bireyi etkileyen bir grup ihmal edilmiş hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü 20 hastalığı resmi olarak tropikal hastalık (NTD) olarak tanımlamıştır. Sıtma yıllık 247 milyon olgu ve 619 bin ölüme, dengue 100-400 milyon enfeksiyona neden olmaktadır. Türkiye geleneksel olarak tropikal hastalıklar açısından düşük endemik bölge sayılmakla birlikte iklim değişikliği, göçler ve uluslararası seyahat ile riskler yeniden değerlendirilmektedir; özellikle Suriyeli mültecilerin gelişiyle visceral leishmaniasis, kutanöz leishmaniasis, sıtma ve şistozomyazis yeniden tanılarda yer almaya başlamıştır. ICD-10 sınıflandırmasında B50-B54 sıtma, A90-A91 dengue, B55 leishmaniasis, B57 Chagas hastalığı, A95 sarı humma, A96 hantavirus pulmoner sendromu, A75 tifüs, B73 onkokerksiyoz kodları kullanılır. Tropikal enfeksiyon spektrumu sıtma, dengue, chikungunya, zika, sarı humma, leishmaniasis (visceral, kutanöz, mukokutanöz formlar), Chagas hastalığı, Afrika trypanozomiasis (uyku hastalığı), schistosomiyazis, lenfatik filariazis, onkokerksiyoz, viral hemorajik ateşler (Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo), tifüs grubu hastalıklar, leptospiroz, melioidozis, tüberküloz ve HIV gibi hastalıkları kapsar. Seyahat tıbbı bu enfeksiyonların erken tanı ve önlenmesinde kritik öneme sahiptir.
Tropikal Enfeksiyon Hastalıkları Nedir?
Tropikal enfeksiyonların patofizyolojisi etkenin türüne göre çeşitlilik gösterir. Sıtma, Plasmodium türlerinin (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) Anopheles cinsi sivrisineklerle bulaşması sonucu gelişen bir protozoer enfeksiyondur. Karaciğerde eksoeritrositik şizogoni dönemi sonrası eritrositlere geçen parazit eritrositik şizogoni ile periyodik ateş atakları, anemi, splenomegali yapar. P. falciparum sitoadherans ve rozet formasyonu ile mikrovasküler tıkanıklık yaratarak serebral sıtma, akut böbrek yetmezliği, ARDS gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açar.
Dengue virüsü dört serotipli flavivirüstür; Aedes aegypti ve A. albopictus sivrisinekleri ile bulaşır. Sekonder enfeksiyon farklı serotiple gerçekleştiğinde antibody-dependent enhancement mekanizmasıyla şiddetli dengue (dengue hemorajik ateş, dengue şok sendromu) gelişebilir. Plazma sızıntısı, trombositopeni, hemorajik diyatez bu tabloyu oluşturur. Leishmania türleri intrasellüler protozoerlerdir; Phlebotomus tatarcığı (kum sineği) ile bulaşırlar. L. donovani visceral leishmaniasis (kala-azar) yapar; kemik iliği, dalak ve karaciğeri tutarak pansitopeni, hepatosplenomegali, kaşeksi yapar. L. tropica ve L. major kutanöz leishmaniasis (oryent çıbanı) yapar; klinik bulgu yarayan deri lezyonlarıdır. Chagas hastalığı Trypanosoma cruzi tarafından oluşturulur; triatomin böceği ile bulaşır; akut faz konjunktiva ödem (Romaña belirtisi), kronik faz kardiyomiyopati, megaözofagus, megakolon yapar.
Nedenleri
Tropikal enfeksiyonların nedenleri arasında vektör kaynaklı bulaş (Anopheles, Aedes, Culex sivrisineği; Phlebotomus tatarcığı; Glossina sineği; Triatomin böceği; kene), çevre teması (kontamine su, toprak, hayvan), insandan insana (HIV, viral hemorajik ateşler), aşırı kalabalık ve yetersiz hijyen koşulları, vahşi hayvan teması (Lassa, Ebola için yarasalar; Marburg için maymunlar) yer alır. Risk faktörleri arasında endemik bölge ikameti veya seyahati, zayıf konak savunması, cinsel temas (HIV, hepatit), kan transfüzyonu (sıtma, Chagas), organ transplantasyonu (T. cruzi, Strongyloides reaktivasyonu), gebelik, çocuk yaş, malnütrisyon sayılabilir. İklim değişikliği, ormansızlaşma, kentleşme, göçler ve antimikrobiyal direnç tropikal enfeksiyonların coğrafi yayılımını ve klinik etkisini değiştirmektedir.
Belirtileri
Tropikal enfeksiyonların klinik tablosu çeşitlilik gösterir. Endemik bölgeden döndükten sonra ateş tablosu ile başvuran hastada özellikle sıtma, dengue, tifo, leptospiroz, riketsiyozis, viral hemorajik ateş ekarte edilmelidir. Aşağıdaki klinik bulgular düşündürücüdür.
- Periyodik ateş, üşüme, terleme, splenomegali, anemi (sıtma)
- Yüksek ateş, retroorbital ağrı, miyalji, makulopapüler döküntü, trombositopeni (dengue)
- Akut başlangıçlı şiddetli artralji, ateş, makulopapüler döküntü (chikungunya)
- Hafif ateş, döküntü, konjunktivit, gebede mikrosefali (zika)
- Sarılık, ateş, hemoraji (sarı humma)
- Persistant ateş, hepatosplenomegali, pansitopeni, kaşeksi (visceral leishmaniasis)
- Subkutan nodül veya ülser, lenfanjit (kutanöz leishmaniasis)
- Burun ve damağın yıkımı (mukokutanöz leishmaniasis)
- Romaña belirtisi (unilateral periorbital ödem), kardiyomiyopati, megaözofagus (Chagas)
- Uyku-uyanıklık ritm bozukluğu, kronik nörolojik bozulma (Afrika trypanozomiasis)
- Ateş, miyalji, ikter, hemoraji, böbrek yetmezliği (Weil hastalığı, Lassa, viral hemorajik ateş)
- Pnömoni, sepsis, parotid abse (melioidozis, Burkholderia pseudomallei)
- Şiddetli sulu ishal, dehidrasyon, hipovolemik şok (kolera)
- Skin eşar, ateş, döküntü, nörolojik tutulum (skrub tifüsü, Orientia tsutsugamushi)
Tanı
Tropikal enfeksiyonların tanısında ayrıntılı seyahat öyküsü ve epidemiyolojik veri esastır. Seyahat edilen ülke, kalış süresi, riskli aktiviteler (yüzme, av, sokak yemeği, cinsel temas), aşılama durumu, sıtma profilaksisi alınıp alınmadığı, semptom başlangıç zamanı (inkübasyon süresi yorumu için kritik), hayvan teması, sivrisinek korunma önlemleri sorgulanmalıdır. Sıtma için inkübasyon süresi 7 gün-1 yıl arasında değişebilir; dengue 4-14 gün, tifo 6-30 gün, leptospiroz 7-14 gün, viral hemorajik ateşler 2-21 gün arasındadır.
Sıtma tanısında periferik kan yayması (kalın damla ve ince yayma) altın standarttır; trofozoit, şizont, gametosit varlığı tespit edilir. Hızlı tanı testleri (HRP-2 antijeni, P. falciparum için duyarlı) bedside tanıda değerlidir. Dengue tanısında akut faz NS1 antijeni (ilk 5 gün), IgM ve IgG ELISA, RT-PCR kullanılır. Leishmaniasis tanısında dalak veya kemik iliği aspirasyonunda amastigot görmek altın standarttır; rk39 hızlı testi visceral form için duyarlıdır. Chagas tanısında akut fazda kan yaymasında parazit görülür; kronik fazda iki farklı serolojik test (ELISA + IFA) zorunludur. Tifüs ve riketsiyozda IFA serolojisi (akut ve konvalesan örnek) ve PCR kullanılır. Viral hemorajik ateşler için RT-PCR ve serolojik testler yüksek güvenlik laboratuvarlarında yapılır.
Ayırıcı Tanı
Tropikal enfeksiyonlarda ayırıcı tanı geniştir. Ateş ve trombositopeni ile başvuran hastada sıtma, dengue, leptospiroz, riketsiyozis, tifüs, viral hemorajik ateş, sepsis, akut HIV serokonversiyonu, malarya benzeri tablolarda Borrelia recurrentis (geri dönüşümlü ateş) ekarte edilmelidir. Ateş ve hepatosplenomegali ile başvuran hastada visceral leishmaniasis, sıtma, tifo, bruseloz, infeksiyöz mononükleoz, akut hepatit, schistosomiyazis, hematolojik maligniteler ayırt edilmelidir. Cilt lezyonu olan hastada kutanöz leishmaniasis, sporotrikozis, lepra, kutanöz tüberküloz, frambezi (yaws), kutanöz histoplazmozis, blastomikoz ayırıcı tanıda yer alır. Kronik nörolojik bulgu varlığında nörosistiserkozis, Afrika trypanozomiasis, nörosifiliz, HIV ilişkili demans, Chagas santral tutulumu değerlendirilmelidir. Hemorajik tablo ile başvuran hastada Crimean-Congo hemorajik ateş, Ebola, Marburg, Lassa, sarı humma, dengue hemorajik ateş, leptospiroz arasında ayrım yapılmalıdır.
Tedavi
Tedavi etkene yönelik özelleşir. Komplike olmayan P. falciparum sıtma tedavisinde artemether-lumefantrin (Coartem) 4 tablet 12 saatte bir 3 gün veya artesunate-amodiaquine kullanılır. Komplike sıtmada (serebral, akut böbrek yetmezliği, ARDS, hipoglisemi, asidoz, hyperparazitemi) intravenöz artesunate 2,4 mg/kg yükleme, ardından 12, 24 saatlerde, sonra 24 saatte bir 3 gün uygulanır. P. vivax ve ovale enfeksiyonlarında karaciğer hipnozoit eradikasyonu için primakin 0,5 mg/kg/gün 14 gün önerilir; G6PD eksikliği taranmalıdır. Dengue tedavisi destekleyicidir; sıvı resüsitasyonu, trombosit takibi, NSAİ ve aspirinden kaçınma esastır. Şiddetli dengue/dengue şok sendromunda kontrollü kristaloid resüsitasyonu, koloid kullanımı, kanama yönetimi, hemodinamik destek gerekir.
Visceral leishmaniasis tedavisinde lipozomal amfoterisin B 3-5 mg/kg/gün toplam 21-30 mg/kg, miltefozin 2,5 mg/kg/gün 28 gün veya pentavalent antimony bileşikleri (sodyum stibogluconat) önerilir. Kutanöz leishmaniasis lokal lezyonlarda lokal tedavi (intralezyonel pentavalent antimon, kriyoterapi) veya sistemik miltefozin uygulanır. Chagas hastalığı akut ve indeterminat fazda benznidazol 5-7 mg/kg/gün veya nifurtimoks 8-10 mg/kg/gün 60 gün önerilir; kronik kardiyomiyopati ve mega organlarda destekleyici tedavi yapılır. Afrika trypanozomiasiste suramin (T. b. rhodesiense), pentamidin, eflornithin (T. b. gambiense), nifurtimoks-eflornitin kombinasyonu kullanılır.
Tifüs ve diğer riketsiyaller için doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 7-14 gün altın standarttır; gebelerde azitromisin alternatif olabilir. Leptospiroz tedavisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir 7 gün veya seftriakson 1 gr/gün 7 gün. Melioidozis tedavisinde seftazidim 2 gr 6 saatte bir veya meropenem 1 gr 8 saatte bir IV 14 gün indüksiyon, ardından TMP-SMX 320/1600 mg 12 saatte bir 3-6 ay eradikasyon uygulanır. Viral hemorajik ateşlerde destekleyici tedavi esastır; Lassa için ribavirin, Ebola için monoklonal antikorlar (Inmazeb, Ebanga) onaylanmıştır.
Komplikasyonlar
Tropikal enfeksiyonların komplikasyonları yıkıcı olabilir. Komplike sıtma serebral sıtma, akut böbrek yetmezliği, ARDS, hipoglisemi, ciddi anemi, splenik rüptür, blackwater fever, multiorgan yetmezliği, ölümle sonuçlanabilir; P. falciparum sıtmada tedavi edilmediğinde mortalite yüzde 25-30. Şiddetli dengue plazma sızıntısı, şok, kanama, multiorgan yetmezliği yapabilir. Visceral leishmaniasis kaşeksi, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, post-kala-azar dermal leishmanoid yapabilir. Chagas kronik kardiyomiyopati, ani ölüm, megaözofagus, megakolon, ileus yapabilir. Leptospiroz Weil hastalığı (sarılık, böbrek yetmezliği, hemoraji), Jarisch-Herxheimer reaksiyonu yapabilir. Tifüs ensefalit, miyokardit, multiorgan yetmezliği yapabilir. Viral hemorajik ateşler şok, DIC, multiorgan yetmezliği yapabilir; Ebolada mortalite yüzde 50-90 düzeyindedir. Schistosomiyaz portal hipertansiyon, mesane karsinomu, kor pulmonale yapabilir. Filariazis kronik lenfödem, elephantiasis yaratır. Onkokerksiyoz görme kaybı yapabilir.
Korunma
- Endemik bölge seyahati öncesi seyahat tıbbı danışmanlığı (ideali 4-6 hafta önce)
- Sıtma profilaksisi: meflokin 250 mg/hafta, doksisiklin 100 mg/gün, atovakon-proguanil günlük
- Sarı humma aşısı (endemik bölge seyahatinde zorunlu)
- Tifo aşısı (Vi polisakkarit veya Ty21a)
- Hepatit A aşısı, hepatit B aşısı
- Kuduz preexposure aşılaması (yüksek risk olanlarda)
- Japon ensefaliti aşısı (Asya seyahatinde)
- Kolera aşısı (Dukoral, Vaxchora)
- Sivrisinek korunma önlemleri (DEET %30 üzeri repellant, permetrin işlemli giysi, mosquito net)
- Hayvan teması ve vahşi hayvan eti tüketiminden kaçınma
- Çiğ deniz ürünleri ve filiz tüketiminden kaçınma
- Riskli su aktivitelerinden kaçınma (schistosomiyazis endemik)
- Cinsel temasta kondom kullanımı (HIV, hepatit B, sifiliz)
- Dönüş sonrası açıklanamayan ateşte hekim başvurusu
- Çocuk ve gebe seyahatçilerde özel danışmanlık
- Vektör kontrolü ve halk sağlığı koordinasyonu
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Endemik bölge seyahati sonrası iki ay içinde gelişen ateş, üşüme, terleme atakları, sarılık, persistant baş ağrısı, mental durum değişikliği, deri döküntüsü, hemoraji, ekimoz, persistant ishal, kanlı dışkı, retroorbital ağrı, eklem ağrıları, lenfadenopati, hepatosplenomegali, açıklanamayan halsizlik, kilo kaybı, persistant öksürük, dispne, açıklanamayan eozinofili, idrar miktarında azalma, oligüri, dispne durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Sıtma şüphesi her zaman bir tıbbi acil durumdur ve P. falciparum tanısı durumunda hospitalizasyon zorunludur. Viral hemorajik ateş şüphesinde izolasyon, kişisel koruyucu ekipman ve referans laboratuvarına numune gönderimi gereklidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz tropikal enfeksiyon yönetiminde dahili hastalıklar, halk sağlığı, mikrobiyoloji, parazitoloji, dermatoloji, kardiyoloji ve nöroloji ekipleriyle entegre çalışmaktadır. Seyahat tıbbı danışmanlığı, aşılama planlaması, sıtma profilaksisi, akut tropik enfeksiyon tanı ve tedavisi, kronik leishmaniasis ve Chagas takibi, viral hemorajik ateş protokolleri ve seyahat sonrası izlem konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
