Trakeostomi Nedir?

Trakeostomi, trakea ön duvarında cerrahi olarak açılan bir delik (stoma) aracılığıyla solunum yolunun ciltten dışarıya bağlanması ve bu deliğe uygun bir kanülün yerleştirilmesi işlemidir. Anestezi ve reanimasyon, kulak burun boğaz, göğüs cerrahisi ve yoğun bakım pratiğinde sıklıkla uygulanan, hayat kurtarıcı bir prosedürdür. ICD-9-CM 31.1 (geçici trakeostomi), 31.21 (kalıcı trakeostomi) ve ICD-10-PCS 0B110F4, 0B110Z4 gibi kodlarla sınıflandırılır. İlk yazılı tanımı yaklaşık MÖ 2000 yılına ait Mısır rölyeflerinde görülürken, modern tekniği 1909 yılında Chevalier Jackson tarafından sistematize edilmiştir. Günümüzde hem geleneksel açık cerrahi yöntemle hem de yatak başında uygulanabilen perkütan dilatasyonel teknik (PDT) ile gerçekleştirilebilmektedir.

Trakeostomi yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken hastaların yaklaşık yüzde 10'unda uygulanır. Endotrakeal entübasyonun 7-14 günden fazla sürmesinin beklendiği durumlarda erken trakeostomi tercih edilmektedir. Bu yazıda trakeostominin tanımı, endikasyonları, klinik bulguları, uygulama tekniği ve süreçleri, ayırıcı işlem alternatifleri, pre ve postoperatif tedavi yaklaşımları, olası komplikasyonları, korunma stratejileri ve doktora başvuru zamanı kapsamlı şekilde ele alınacaktır.

Trakeostomi Nedir?

Trakeostomi, üst solunum yollarını atlayarak (bypass) trakeaya doğrudan hava akımı sağlayan, geçici veya kalıcı olabilen cerrahi bir prosedürdür. Standart olarak ikinci ve üçüncü trakeal halka arasından yapılır. İşlemin amacı uzun süreli mekanik ventilatör desteği, üst solunum yolu obstrüksiyonunun aşılması, alt solunum yolu sekresyonlarının temizlenmesi ve hava yolu güvenliğinin sağlanmasıdır. Trakeotomi terimi de kullanılmakla birlikte, "trakeostomi" kalıcı stoma oluşturmayı, "trakeotomi" cerrahi insizyonu ifade eder; ancak günümüzde iki terim sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır.

Trakeostomi kanülleri çeşitli materyal ve özelliklerde üretilir. PVC (polivinil klorür), silikon, metal (gümüş, paslanmaz çelik), poliüretan kanüller mevcuttur. Kanül numaralandırması iç çap, dış çap ve uzunluğa göre yapılır; yetişkinlerde 6.0-9.0 mm iç çap, çocuklarda 3.0-5.5 mm iç çap kullanılır. Kanüller cuff'lı (balonlu) veya cuff'sız, fenestreli (delikli) veya fenestrasız, ayarlanabilir flanşlı veya sabit flanşlı tiplerde olabilir. Cuff'lı kanüller mekanik ventilasyon ve aspirasyonu önlemede kullanılırken cuff'sız kanüller uzun dönem ev bakım hastalarında tercih edilebilir.

Trakeostominin Nedenleri ve Endikasyonları

Trakeostomi endikasyonları geniş bir yelpazeyi kapsar. Acil endikasyonlar üst solunum yolu obstrüksiyonunu, elektif endikasyonlar ise uzun süreli ventilatör desteği ve solunum yolu hijyenini hedefler.

• Uzun süreli mekanik ventilasyon: En sık endikasyondur. Endotrakeal entübasyonun 7-14 günden fazla sürmesi beklendiğinde planlanır. ARDS, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmesi, sepsis, çoklu organ yetmezliği, ağır pnömoni, nöromüsküler hastalıklar.
• Üst solunum yolu obstrüksiyonu: Akut epiglottit, derin boyun enfeksiyonu (Ludwig anjini), anjiyoödem, larinks kanseri, vokal kord paralizisi, larinks travması, anaflaksi.
• Yabancı cisim aspirasyonu: Bronkoskopi ile çıkarılamayan derin yerleşimli yabancı cisimler.
• Maksillofasiyal ve servikal travma: Yüz, mandibula, larinks ve servikal omurga yaralanmaları, yanıklar.
• Tümör: Larinks ve hipofarinks tümörleri, baş-boyun cerrahisi öncesi.
• Aspirasyon riski: Bilinç değişikliği, koma (Glasgow koma skalası 8 altı), nörolojik yutma bozuklukları, bulber paralizi, ALS.
• Sekresyon kontrolü: Pulmoner toilet, atelektazi, kronik aspirasyon pnömonisi.
• Obstrüktif uyku apnesi (ICD-10 G47.33): CPAP tolerasyonu olmayan, şiddetli vakalar.
• Bilateral vokal kord paralizisi: Solunum yetmezliği gelişen olgularda.
• Konjenital anomaliler: Pierre Robin sekansı, koanal atrezi, larengomalazi, subglottik stenoz.
• Yanık: İnhalasyon yanığı, yüz yanıkları, larinks ödemine bağlı obstrüksiyon.
• Spinal kord yaralanması: Servikal C5 üstü yaralanmalar.
• Nörolojik hastalıklar: Guillain-Barre sendromu, miyastenia gravis krizi, ALS, multipl skleroz.

Acil ve Elektif Endikasyon Ayrımı

Acil trakeostomi (acil cerrahi krikotirotomi) hava yolu obstrüksiyonu nedeniyle entübasyon yapılamayan hastalarda yaşamı kurtaran prosedürdür. Elektif trakeostomi ise stabil hastalarda planlanır. Krikotirotomi acil durumlarda krikotiroid membran üzerinden yapılır ve geçici çözümdür; 24-72 saat içinde standart trakeostomiye dönüştürülmelidir.

Trakeostomi Belirtileri ve Endikasyon Bulguları

Trakeostomi gerektirebilecek klinik bulgular geniş bir yelpazeyi kapsar. Hastanın solunum durumu, oksijenasyon, ventilasyon parametreleri ve genel klinik tablosu birlikte değerlendirilir.

Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Belirtileri

• Stridor (inspiratuar veya bifazik)
• Dispne (solunum güçlüğü)
• Aksesuar solunum kası kullanımı
• İnterkostal ve subkostal çekilmeler
• Siyanoz
• Konuşamama veya tek kelime ile konuşabilme
• Pozisyon tercihi (tripod pozisyon, tükürük yutamama)
• Ses değişikliği veya afoni
• Stridor altta yatan neden ayrımı: supraglottik (akut epiglottit), glottik (vokal kord paralizisi), subglottik (krup, stenoz)

Mekanik Ventilasyon Gereksinimi Belirtileri

• PaO2 60 mmHg altı (FiO2 0,5'te)
• PaCO2 50 mmHg üstü ve pH 7,3 altı
• Solunum hızı 35/dakika üstü
• Vital kapasite 15 mL/kg altı
• Negatif inspiratuar güç -25 cmH2O üstü
• Glasgow koma skalası 8 altı
• Yorgunluk, terleme, taşikardi
• Bilinç bulanıklığı

Pulmoner Hijyen Gereksinimi Belirtileri

• Aspirasyon ihtiyacının saatte birden fazla olması
• Ventilatör altında atelektazi gelişmesi
• Sürekli hipoksi (saturasyon yüzde 90 altı)
• Sekresyonun pürülan veya hemorajik karakter alması
• Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi

Trakeostomi Tanı ve Karar Süreci

Trakeostomi kararı multidisipliner bir değerlendirme gerektirir. Yoğun bakım uzmanı, anesteziyolog, kulak burun boğaz uzmanı veya göğüs cerrahisi uzmanı, ailenin ve hastanın da katılımıyla karar verir.

Klinik Değerlendirme

• Hastanın altta yatan hastalığı, prognozu
• Mekanik ventilasyon süresi ve ekstübasyon olasılığı
• Hava yolu anatomisi (Mallampati skoru, tiromental mesafe, boyun fleksiyon-ekstansiyon)
• Koagülasyon profili (INR, trombosit sayısı, kanama zamanı)
• Hemodinamik stabilite
• Lokal anatomik özellikler (boyun kalınlığı, sigortilek bant, geçirilmiş cerrahi)
• Aile ve hasta onamı

Görüntüleme

• Boyun bilgisayarlı tomografi (BT): Trakeal anatomi, kitle, stenoz, anatomik varyasyonlar.
• Akciğer grafisi: Trakea pozisyonu, mediastinum, mevcut akciğer hastalıkları.
• Boyun ultrasonografi: Tiroid, vasküler yapılar, cerrahi planlamada özellikle perkütan teknikte kullanılır.
• Larengoskopi/Bronkoskopi: Üst solunum yolu obstrüksiyonu değerlendirmesinde altın standart.
• Direkt laringoskopi: İntraoperatif değerlendirme.

Laboratuvar Tetkikleri

• Tam kan sayımı (Hb 10 g/dL üzeri ideal)
• Koagülasyon profili (INR 1,5 altı, trombosit 50.000/mikrolitre üzeri)
• Arter kan gazı
• Üre, kreatinin, elektrolit
• EKG

Ayırıcı İşlemler ve Alternatifler

Trakeostomi yerine veya öncesinde değerlendirilebilecek alternatif solunum yolu yönetim seçenekleri vardır.

• Endotrakeal entübasyon: Kısa-orta süreli ventilasyonda altın standart. 7-14 gün üzerinde komplikasyon riski artar.
• Laringeal mask airway (LMA): Kısa süreli, acil hava yolu yönetimi.
• Krikotirotomi: Acil durumlarda krikotiroid membrandan, geçici çözüm. 72 saatten uzun süre kullanımda subglottik stenoz riski.
• Mini-trakeostomi: Sadece sekresyon temizliği amaçlı, küçük çaplı kanül.
• Perkütan dilatasyonel trakeostomi (PDT): Yatak başında, modifiye Seldinger tekniği ile.
• Açık cerrahi trakeostomi: Geleneksel yöntem, ameliyathane şartlarında.
• Non-invaziv ventilasyon (NIV): CPAP, BiPAP - uygun olgularda mekanik ventilasyona alternatif.
• Yüksek akımlı nasal kanül oksijen (HFNC): Hipoksemik solunum yetmezliğinde alternatif.

Trakeostomi Uygulama Tekniği ve Tedavi Süreci

Trakeostomi açık cerrahi veya perkütan dilatasyonel teknik ile uygulanabilir. Her iki yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır; klinik duruma göre seçim yapılır.

Preoperatif Hazırlık

• Aydınlatılmış onam
• Pıhtılaşma profili düzeltme (gerekirse FFP, trombosit, K vitamini)
• Antikoagülan kesilmesi (varfarin 5 gün önce, DOAC 24-48 saat önce, heparin 4-6 saat önce)
• NPO durumu (en az 6 saat)
• Hemodinamik stabilizasyon
• Sedasyon ve analjezi (yoğun bakım hastalarında)
• Hazırlık seti, kanüller, aspirasyon malzemeleri
• Hasta pozisyonu (boyun ekstansiyonu, omuz altı yastık)

Açık Cerrahi Trakeostomi

1. Boyun ekstansiyonu pozisyonu
2. Cilt antisepsisi (povidon iyodür, klorheksidin)
3. Lokal anestezi (yüzde 1 lidokain + epinefrin) krikoid kıkırdak ile suprasternal çentik arası
4. 2-3 cm vertikal veya horizontal cilt insizyonu (krikoid kıkırdaktan 2-3 cm aşağı)
5. Subkutan dokular ve platizma diseksiyonu
6. Strap kasları orta hattan ayırma
7. Tiroid istmusunun tanımlanması, gerekirse ligasyonu ve kesimi
8. Trakeanın tanımlanması, ön duvarın açığa çıkarılması
9. Trakeostomi insizyonu: 2. ve 3. trakeal halka arası, vertikal veya inverted U flap (Bjork flap)
10. Endotrakeal tüp geri çekilir, trakeostomi kanülü yerleştirilir
11. Kanül cilt sütürleri ve tape ile sabitlenir
12. Solunum yolu konfirmasyonu (CO2 detektörü, oskültasyon)

Perkütan Dilatasyonel Trakeostomi (PDT)

1. Yatak başında, yoğun bakım ünitesinde uygulanır
2. Bronkoskopik rehber eşliğinde gerçekleştirilmesi önerilir
3. Endotrakeal tüp vokal kord seviyesine kadar geri çekilir
4. 1,5-2 cm cilt insizyonu
5. İğne ile trakea ön duvarına ponksiyon (2-3. trakeal halka arası)
6. J-tipi guidewire trakea içine ilerletilir
7. Ciara dilatatör veya progressif dilatatörler ile stoma genişletilir
8. Trakeostomi kanülü guidewire üzerinden yerleştirilir
9. Pozisyon konfirmasyonu (kapnografi, bronkoskopi)
10. Sabitleme

Postoperatif Bakım

• İlk 24 saat sıkı monitörizasyon (vital bulgular, oksijen saturasyonu)
• Kanüllar pozisyon kontrolü ve aspirasyon
• Cuff basıncı ölçümü (20-25 cmH2O ideal, manometre ile günde 8 saatte bir)
• Stoma temizliği (steril teknik, povidon iyodür)
• Kanül değişimi (ilk değişim 7-14 gün sonra, ardından 2-4 hafta arayla)
• Nemlendirme (HME filtresi veya nemli aerosol)
• Aspirasyon (steril kateter, gerektikçe)
• İçi kanül temizliği (günde 2-4 kez)
• Beslenme (genellikle nazogastrik veya gastrostomi)
• Konuşma terapisi (uygun hastalarda speaking valve - Passy-Muir)
• Yutma değerlendirmesi (FEES veya VFSS)

Dekanülasyon Süreci

• Altta yatan hastalığın düzelmesi
• Üst solunum yolunun değerlendirilmesi (laringoskopi)
• Cuff söndürme testi
• Kanül kapama denemesi (capping trial)
• Yutma değerlendirmesi (aspirasyon yokluğu)
• Kanül numarasının azaltılması
• Dekanülasyon ve stoma kapatma (genellikle spontan kapanır 3-7 gün)

Trakeostomi Komplikasyonları

Trakeostomi komplikasyonları erken (intraoperatif ve ilk 7 gün), ara (1 hafta - 1 ay) ve geç (1 ay sonrası) olarak sınıflandırılır. Genel komplikasyon oranı yüzde 5-40 arası bildirilmiştir; mortalite oranı yüzde 0,5-2'dir.

Erken Komplikasyonlar

• Kanama (yüzde 5-15) - tiroid arteri, jugular ven, brakiosefalik arter
• Pnömotoraks ve pnömomediastinum (yüzde 1-5)
• Subkutan amfizem
• Yanlış yol (false passage) - kanül parankime yerleşmesi
• Trakea posterior duvar yaralanması
• Larengeal sinir hasarı (rekürren laringeal sinir)
• Tiroid yaralanması
• Ezofagus perforasyonu
• Aspirasyon
• Hipoksemi
• Hemodinamik instabilite
• Kardiyak arrest (yüzde 0,5-1)

Ara Dönem Komplikasyonlar

• Stoma enfeksiyonu (yüzde 5-30)
• Trakeit, trakeobronşit
• Pnömoni (ventilatör ilişkili)
• Kanül tıkanması (mukus tıkacı, kanülde kuruma)
• Kanül yerinden çıkma (decannulation)
• Trakea cilt fistülü
• Granülasyon dokusu
• Trakeoözofageal fistül
• Mediastinit

Geç Komplikasyonlar

• Trakeal stenoz (yüzde 1-10) - en sık subglottik veya stomada
• Trakeomalazi
• Trakeoinominate fistül (innominate arter erozyonu, mortalite yüksek)
• Persistan trakeokütanöz fistül
• Stoma deformitesi
• Glottik stenoz
• Yutma bozukluğu
• Konuşma bozukluğu
• Estetik problemler (skar, çukur)
• Psikososyal etkiler (depresyon, sosyal izolasyon)

Pediatrik Hastalarda Özel Komplikasyonlar

Çocuklarda trakeal yapı daha yumuşak ve dar olduğu için komplikasyon oranı daha yüksektir. Subglottik stenoz, granülasyon dokusu, trakea malazisi, kanül dislokasyonu daha sık görülür. Aile eğitimi ve evde bakım kritiktir.

Trakeostomi Komplikasyonlarından Korunma

Trakeostomi komplikasyonları doğru endikasyon, uygun teknik, deneyimli ekip ve dikkatli postoperatif bakım ile büyük ölçüde önlenebilir.

İntraoperatif Korunma

• Doğru anatomik yerleşim (2-3. trakeal halka arası)
• Bronkoskopik veya ultrasonografik rehber kullanımı (PDT için)
• Hemostazın titiz sağlanması
• Tiroid istmusunun dikkatli ele alınması
• Trakea posterior duvarına dikkat
• Cuff basıncının kontrolü
• Pozisyon konfirmasyonu (kapnografi, bronkoskopi, akciğer grafisi)

Postoperatif Korunma

• Düzenli stoma bakımı (günde 2-3 kez antiseptik temizlik)
• Steril aspirasyon tekniği
• Cuff basıncı monitörizasyonu (20-25 cmH2O, günde birkaç kez)
• İç kanül temizliği (günde 2-4 kez)
• Nemlendirme
• Erken mobilizasyon
• Beslenme desteği
• Pulmoner fizyoterapi
• Antibiyotik (proflaktik veya enfeksiyon halinde)
• Kanül değişimi protokolü
• Yatak başında acil set (yedek kanül, hemostat, aspirator)

Hasta ve Aile Eğitimi

• Stoma temizliği
• Aspirasyon tekniği
• Kanül temizliği ve değişimi
• Acil durumlar (kanül çıkması, kanama, solunum sıkıntısı)
• Beslenme önerileri
• Banyo ve günlük yaşam aktiviteleri
• Psikososyal destek

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Trakeostomili hastaların aileleri ve bakım verenler aşağıdaki belirtileri fark ettiklerinde derhal sağlık kuruluşuna başvurmalıdır: kanülün yerinden çıkması, kanül tıkanması (öksürüğe yanıt vermeyen sekresyon), şiddetli kanama (kanül çevresinden veya kanülden), nefes darlığı, oksijen saturasyonunda düşme, siyanoz, bilinç değişikliği, stoma çevresinde şişlik, kızarıklık, pürülan akıntı, ateş 38,5 santigrat üzeri, anormal koku, granülasyon dokusu büyümesi, ağrı.

Acil müdahale gerektiren durumlar şunlardır: trakeoinominate fistül şüphesi (kanül etrafından pulsatif kanama), aspire edilemeyen mukus tıkacı, kanülün tamamen yerinden çıkması (ilk 7 gün içinde özellikle tehlikeli), şiddetli stridor, akciğer grafisinde pnömotoraks. Bu durumlarda 112 acil servise başvuru veya en yakın yoğun bakım ünitesine ulaşım sağlanmalıdır.

Düzenli takip kontrolleri ihmal edilmemelidir. İlk ay haftalık, sonra aylık, stabilize olduktan sonra 3 ayda bir kontrol önerilir. Kanül değişimleri, stoma değerlendirmesi, yutma testleri, konuşma terapisi ve dekanülasyon değerlendirmesi bu kontrollerin içeriğini oluşturur. Pediatrik hastalar için aile eğitimi ve evde bakım hizmeti planlanmalıdır.

Trakeostomi Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Trakeostomi, doğru endikasyon konulduğunda hayat kurtaran ve hasta yaşam kalitesini önemli ölçüde artıran bir cerrahi prosedürdür. Modern teknikler, multidisipliner yaklaşım ve titiz postoperatif bakım ile komplikasyon oranı düşürülebilir. Hasta, aile ve sağlık ekibi arasında etkili iletişim, eğitim ve takip başarının temelidir. Açık cerrahi ve perkütan dilatasyonel teknikler her hastanın özelliklerine göre seçilmelidir. Erken trakeostomi (uzun süreli ventilasyon beklentisi olanlarda) ventilatörden ayrılmayı hızlandırabilir, sedasyon ihtiyacını azaltabilir ve yoğun bakım yatış süresini kısaltabilir.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, trakeostomi planlamasından uygulamaya, postoperatif bakımdan dekanülasyon sürecine kadar kapsamlı multidisipliner hizmet sunmaktadır. Yoğun bakım uzmanlarımız, anesteziyologlarımız, kulak burun boğaz ve göğüs cerrahisi uzmanlarımız tarafından her hastaya özel klinik karar verilmektedir. Modern bronkoskopi rehberli perkütan dilatasyonel teknik, ultrasonografik rehberli yaklaşım, fiberoptik bronkoskopi, CO2 monitörizasyonu ve ileri görüntüleme imkanları ile güvenli prosedürler gerçekleştirilmektedir. Yoğun bakım ünitemizde 7/24 hemşire, fizyoterapist, beslenme uzmanı, konuşma ve yutma terapisti destekli bütüncül bakım sağlanmaktadır. Ev bakım hizmeti, aile eğitim programı ve uzun dönem takip ile hastaların yaşam kalitesi optimize edilmektedir. Pediatrik trakeostomi hastalarımızda çocuk anestezi ve çocuk göğüs cerrahisi bölümleri ile koordineli özel bakım sunulmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için Anestezi ve Reanimasyon bölümümüz ile iletişime geçebilirsiniz.