Perioperatif inme, cerrahi girişim öncesinde, sırasında veya sonrasında gelişen akut serebrovasküler olayları tanımlayan ciddi bir klinik tablodur. Kardiyak ve karotis cerrahisi dışındaki non-kardiyak operasyonlarda perioperatif inme insidansı %0,1-1,0 arasında değişmekle birlikte, kardiyak cerrahide bu oran %2-10'a kadar yükselebilmektedir. Özellikle koroner arter bypass greft (KABG) operasyonlarında %1,5-5,2, kapak cerrahisinde ise %4-10 arasında inme oranları bildirilmiştir.

Perioperatif inme gelişen hastalarda mortalite oranı %20-30 civarında seyretmekte olup bu oran genel popülasyondaki inme mortalitesinin yaklaşık iki katıdır. Yaşayan hastalarda ise kalıcı nörolojik defisit, uzamış hastane yatışı, artmış sağlık harcamaları ve belirgin fonksiyonel kayıp söz konusudur. Perioperatif inmenin %60-80'ini iskemik inme, %10-20'sini hemorajik inme ve geri kalanını kriptojenik inmeler oluşturmaktadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Perioperatif inme, cerrahi girişim öncesi 30 gün ile postoperatif 30 gün arasındaki dönemde ortaya çıkan akut nörolojik defisit olarak tanımlanır. Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre inme, vasküler kaynaklı fokal veya global serebral fonksiyon bozukluğunun 24 saatten uzun sürmesi ya da ölümle sonuçlanması şeklinde ifade edilir.

Patofizyolojik mekanizmalar arasında en sık karşılaşılan üç temel süreç bulunmaktadır:

Tromboembolik mekanizma: Aort aterosklerotik plağından embolizasyon, kardiyak kaynaklı tromboembolizm (özellikle atriyal fibrilasyon varlığında), karotis arter plağından embolizasyon ve paradoksal embolizm (patent foramen ovale aracılığıyla) bu mekanizmanın temel bileşenleridir. Cerrahi manipülasyon sırasında aortik aterosklerotik plak mobilizasyonu önemli bir risk faktörüdür.
Hemodinamik mekanizma: İntraoperatif hipotansiyon, serebral otoregülasyon bozukluğu ve watershed (su ayrımı) enfarktları bu kategoride yer alır. Ortalama arteryel basıncın 50 mmHg'nın altına düşmesi, özellikle serebrovasküler hastalığı olan bireylerde kritik serebral hipoperfüzyona neden olabilir.
Hemorajik mekanizma: Antikoagülan tedavi altında olan hastalarda, kontrolsüz hipertansiyon varlığında veya koagülopati durumlarında intraserebral kanama gelişebilir.

Perioperatif dönemde proinflamatuvar sitokin salınımı, endotel aktivasyonu, trombosit agregasyonu ve hiperkoagülabilite gibi süreçler iskemik inme riskini artırır. Cerrahi stres yanıtı ile tetiklenen sempatik aktivasyon, katekolamin deşarjı ve vasospazm da patofizyolojiye katkıda bulunur.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Perioperatif inme gelişiminde çok sayıda hasta, cerrahi ve anesteziye bağlı risk faktörü tanımlanmıştır.

Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

İleri yaş: 70 yaşın üzerindeki hastalarda risk belirgin olarak artmaktadır. Her 10 yıllık yaş artışı inme riskini yaklaşık 1,5-2 kat artırır.
Geçirilmiş serebrovasküler olay: Daha önce inme veya geçici iskemik atak (GİA) öyküsü olan hastalarda perioperatif inme riski 3-5 kat artmıştır.
Atriyal fibrilasyon: Kronik veya paroksismal atriyal fibrilasyon varlığı, kardiyoembolik inme riskini önemli ölçüde yükseltir. CHA₂DS₂-VASc skoru yüksek hastalarda bu risk daha belirgindir.
Karotis arter stenozu: %70'in üzerinde semptomatik veya %80'in üzerinde asemptomatik karotis stenozu önemli bir risk faktörüdür.
Hipertansiyon: Kronik hipertansiyon, serebral otoregülasyon eğrisini sağa kaydırarak hipotansiyona karşı toleransı azaltır.
Diabetes mellitus: Makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonlar aracılığıyla inme riskini artırır.
Kalp yetmezliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu: Özellikle EF <%35 olan hastalarda risk belirgin olarak yüksektir.
Kronik böbrek yetmezliği: Diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği perioperatif inme riskini 2-3 kat artırır.

Cerrahi ile İlişkili Risk Faktörleri

Cerrahi tipi: Kardiyak cerrahi (özellikle kapak operasyonları ve kombine prosedürler), karotis endarterektomi, aort cerrahisi ve kraniyotomi en yüksek riskli girişimlerdir.
Acil cerrahi: Elektif cerrahiye kıyasla inme riski 2-4 kat daha yüksektir.
Uzun operasyon süresi: 4 saati aşan cerrahilerde risk artışı gösterilmiştir.
Kardiyopulmoner bypass süresi: Bypass süresinin uzaması ile inme riski doğru orantılı olarak artmaktadır.

Anesteziye Bağlı Risk Faktörleri

İntraoperatif hipotansiyon: Bazal değerin %30'undan fazla veya ortalama arteryel basıncın 60 mmHg altına düşmesi riskli kabul edilir.
Hiperglisemi: Perioperatif kan glikozunun 180 mg/dL üzerinde seyretmesi iskemik hasarı artırabilir.
Perioperatif antikoagülan yönetimi: Uygunsuz köprüleme tedavisi veya antikoagülanın erken kesilmesi tromboembolik riski artırır.

Belirti ve Bulgular

Perioperatif inmenin klinik prezentasyonu, etkilenen vasküler bölgeye göre değişkenlik gösterir. Anestezi ve sedasyon altındaki hastalarda bulguların fark edilmesi gecikebilir; bu nedenle erken nörolojik değerlendirme kritik önem taşır.

Motor defisitler: Kontralateral hemiparezi veya hemipleji, fasiyal asimetri, dizartri. Üst ekstremite distal kaslarında güçsüzlük sıklıkla erken dönemde fark edilir.
Duyusal defisitler: Kontralateral hemihipoestezi, parestezi veya duyu kaybı.
Konuşma bozuklukları: Dominant hemisfer tutulumunda motor afazi (Broca) veya duyusal afazi (Wernicke), global afazi.
Görme alanı defektleri: Homonim hemianopsi, kuadranopsi, amorozis fugaks.
Serebellar bulgular: Ataksi, dismetri, vertigo, nistagmus. Posterior sirkülasyon infarktlarında belirgindir.
Beyin sapı bulguları: Çift görme, disfaji, disartri, çapraz bulgular, bilinç değişikliği.
Bilişsel değişiklikler: Konfüzyon, deliryum, uyanma güçlüğü. Postoperatif dönemde inmenin deliryumla karışması sık görülür.

Postoperatif dönemde en sık başvuru bulgusu yeni gelişen fokal nörolojik defisit ve bilinç düzeyi değişikliğidir. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ile sistematik değerlendirme yapılmalıdır.

Tanı Yöntemleri

Perioperatif inme şüphesinde hızlı ve sistematik bir tanısal yaklaşım uygulanmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi (BT): İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Hemorajik inmeyi dışlamak için acil BT çekilmelidir. İskemik inmenin BT'de görünür hale gelmesi 6-12 saat sürebilir.
BT anjiyografi: Büyük damar oklüzyonunu değerlendirmek ve mekanik trombektomi adaylığını belirlemek için yapılır.
Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (DW-MRG): Akut iskemik inmeyi erken dönemde tespit etmede en duyarlı yöntemdir. Dakikalar içinde pozitifleşir.
MR anjiyografi: İntrakraniyal ve ekstrakraniyal vasküler anatominin değerlendirilmesinde kullanılır.
Transkraniyal Doppler ultrasonografi: Yatak başında yapılabilir; serebral kan akım hızlarının ve mikroembolilerin tespitinde değerlidir.
Karotis Doppler ultrasonografi: Karotis arter stenozunun değerlendirilmesinde kullanılır.
Elektroensefalografi (EEG): Nöbet aktivitesinin dışlanması ve serebral fonksiyonun izlenmesinde faydalıdır.
Laboratuvar tetkikleri: Tam kan sayımı, koagülasyon paneli (PT, aPTT, INR), kan glikozu, elektrolitler, troponin, lipid profili ve hiperkoagülabilite paneli istenmelidir.
Kardiyak değerlendirme: 12 derivasyonlu EKG, transtorasik ekokardiyografi ve gerektiğinde transözofageal ekokardiyografi ile kardiyoembolik kaynak araştırılmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Perioperatif dönemde yeni gelişen nörolojik defisitin ayırıcı tanısında birçok klinik durum değerlendirilmelidir:

Postoperatif deliryum: Yaşlı hastalarda sık görülür; dalgalanan bilinç düzeyi, dikkat bozukluğu ve dezoryantasyon ile karakterizedir. Fokal nörolojik defisit genellikle eşlik etmez.
Hipoglisemi: Kan şekerinin 50 mg/dL altına düşmesiyle hemiparezi dahil fokal nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Hızlı glukoz ölçümü ile dışlanır.
Metabolik ensefalopati: Hepatik, üremik veya hipoksik ensefalopati diffüz nörolojik bulgulara neden olur. Laboratuvar tetkikleri ile ayrım yapılır.
İntrakraniyal kanama: Subdural hematom, epidural hematom veya subaraknoid kanama benzer nörolojik tablolara yol açabilir. BT ile ayrım sağlanır.
Nöbet ve postiktal durum: Todd parezisi fokal defisiti taklit edebilir. EEG ile değerlendirme gereklidir.
Periferik sinir hasarı: Cerrahi pozisyona bağlı bası nöropatisi ile santral patoloji ayrımı önemlidir. Dermatom ve miyotom dağılımı ile klinik ayrım yapılabilir.
Rezidüel anestezik etki: Nöromusküler bloker artığı veya derin sedasyon geçici motor güçsüzlüğe neden olabilir.

Tedavi

Perioperatif inme yönetiminde zaman kritik faktördür ve multidisipliner yaklaşım gerektirir.

Akut İskemik İnme Tedavisi

İntravenöz trombolitik tedavi: Alteplaz (rt-PA) 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) intravenöz olarak uygulanır; dozun %10'u ilk 1 dakikada bolus, kalanı 60 dakikada infüzyon şeklinde verilir. Semptom başlangıcından itibaren 4,5 saatlik zaman penceresi içinde uygulanabilir. Ancak postoperatif dönemde kanama riski nedeniyle cerrahi ekiple birlikte risk-yarar analizi yapılmalıdır.
Mekanik trombektomi: Proksimal büyük damar oklüzyonunda (internal karotis arter, orta serebral arter M1-M2 segmenti) semptom başlangıcından 24 saate kadar uygulanabilir. Postoperatif hastalarda trombolitik tedavinin kontrendike olduğu durumlarda primer trombektomi tercih edilebilir.
Antitrombosit tedavi: Trombolitik tedavi uygulanmayan hastalarda asetilsalisilik asit (ASA) 300 mg yükleme dozu ardından 100 mg/gün sürdürme tedavisi başlanır. Dual antiplatelet tedavi (ASA 100 mg + klopidogrel 75 mg) minor inme veya yüksek riskli GİA'da 21 gün süreyle verilebilir.

Hemorajik İnme Tedavisi

Kan basıncı kontrolü: Sistolik kan basıncı hedefi <140 mmHg olacak şekilde nikardipin 5-15 mg/saat infüzyon veya labetalol 10-20 mg IV bolus uygulanır.
Antikoagülan geri dönüşümü: Warfarin kullananlarda K vitamini 10 mg IV + protrombin kompleks konsantresi (25-50 IU/kg) verilir. Heparin kullananlarda protamin sülfat (1 mg/100 IU heparine karşılık) uygulanır.
Cerrahi müdahale: Serebellar hematom >3 cm, supratentoryal hematom >30 mL ve nörolojik kötüleşme varlığında nöroşirürji konsültasyonu ve cerrahi evacuasyon değerlendirilir.

Genel Destekleyici Tedavi

Hava yolu güvenliği: GKS ≤8 olan hastalarda endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir.
Glisemi kontrolü: Kan glikozu 140-180 mg/dL aralığında tutulmalı, insülin infüzyonu ile regülasyon sağlanmalıdır.
Ateş kontrolü: Vücut sıcaklığı >37,5°C'de parasetamol 1 g IV (6 saatte bir) ile antipiretik tedavi başlanmalıdır.
Serebral ödem yönetimi: Mannitol %20 0,5-1 g/kg IV veya hipertonik salin (%3 NaCl veya %23,4 NaCl) uygulanabilir.
DVT profilaksisi: Mobilizasyon mümkün olduğunda erken dönemde başlanmalı; kanama riski düşükse enoksaparin 40 mg/gün subkutan profilaksi eklenmelidir.

Komplikasyonlar

Perioperatif inme, cerrahi komplikasyonlara ek olarak ciddi nörolojik ve sistemik morbiditeye yol açabilir.

Hemorajik transformasyon: İskemik infarkt alanına kanama gelişmesidir. Özellikle trombolitik tedavi sonrası %6-7 oranında semptomatik hemorajik transformasyon bildirilmiştir.
Serebral ödem ve herniasyon: Geniş hemisferik enfarktlarda malign ödem gelişebilir. Dekompresif kraniyektomi hayat kurtarıcı olabilir.
Aspirasyon pnömonisi: Disfaji ve bilinç bozukluğuna bağlı olarak %15-25 oranında görülür.
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli: İmmobilizasyon nedeniyle risk artmıştır.
Enfeksiyon: Üriner sistem enfeksiyonu, pnömoni ve kateter ilişkili enfeksiyonlar sık karşılaşılan sorunlardır.
Epileptik nöbetler: Kortikal infarktlarda %5-10 oranında erken dönem nöbet gelişebilir.
Depresyon ve anksiyete: Post-inme depresyon hastaların %30-40'ında görülür ve rehabilitasyon sürecini olumsuz etkiler.
Uzamış yoğun bakım yatışı: Mekanik ventilasyon gereksinimi, hemodinamik instabilite ve çoklu organ yetmezliği riski nedeniyle yoğun bakım süreci uzayabilir.

Korunma ve Önleme

Perioperatif inmenin önlenmesi, preoperatif risk değerlendirmesi ve perioperatif optimizasyon stratejilerine dayanır.

Preoperatif Dönem

Risk stratifikasyonu: Geçirilmiş serebrovasküler olay, atriyal fibrilasyon, karotis stenozu ve kardiyovasküler risk faktörleri sistematik olarak değerlendirilmelidir.
Karotis değerlendirmesi: Yüksek riskli hastalarda preoperatif karotis Doppler ultrasonografi yapılmalıdır. Semptomatik %50-99 veya asemptomatik %60-99 stenozda revaskülarizasyon değerlendirilmelidir.
Antikoagülan yönetimi: Atriyal fibrilasyonda antikoagülan tedavinin perioperatif yönetimi için köprüleme stratejisi belirlenmeli, CHA₂DS₂-VASc ve HAS-BLED skorları dikkate alınmalıdır.
Statin tedavisi: Perioperatif statin kullanımı inme riskini azaltmaktadır. Atorvastatin 40-80 mg/gün cerrahi öncesi başlanmalı ve postoperatif dönemde devam edilmelidir.

İntraoperatif Dönem

Hemodinamik stabilite: Ortalama arteryel basınç bazal değerin %20 sınırları içinde tutulmalıdır. Hipotansiyon epizodları minimuma indirilmelidir.
Normotermi: İntraoperatif hipotermi koagülopatiyi tetikleyebilir; normotermi hedeflenmelidir.
Nörmonitörizasyon: Yüksek riskli cerrahilerde BIS, NIRS (near-infrared spectroscopy) ve transkraniyal Doppler kullanımı düşünülmelidir.

Postoperatif Dönem

Nörolojik izlem: Yüksek riskli hastalarda saatlik nörolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Atriyal fibrilasyon taraması: Sürekli kardiyak monitörizasyon ile yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon erken tespit edilmelidir.
Erken mobilizasyon: Cerrahi duruma uygun olarak erken mobilizasyon tromboemboli riskini azaltır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Aşağıdaki belirti ve bulgulardan herhangi birinin ortaya çıkması durumunda derhal tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Postoperatif dönemde ani başlayan tek taraflı kol veya bacak güçsüzlüğü ya da uyuşması
Yüzde asimetri, ağız kenarında düşme veya yeni gelişen konuşma bozukluğu
Ani bilinç bulanıklığı, uyanıklık düzeyinde beklenmeyen azalma veya konfüzyon
Postoperatif beklenmeyen nörolojik kötüleşme veya derlenme sürecinde gecikme
Ani gelişen görme kaybı veya çift görme
Şiddetli baş ağrısı ile birlikte bulantı, kusma veya ense sertliği
Yutma güçlüğü veya koordinasyon bozukluğu

Perioperatif dönemde bu semptomların farkında olunması, erken tanı ve tedavinin sağlanması açısından hayati önem taşımaktadır. "Zaman beyin dokusudur" ilkesiyle hareket edilerek, şüpheli durumda inme protokolü derhal aktive edilmelidir.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Olarak Yaklaşımımız

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, perioperatif inme riski taşıyan hastaların preoperatif değerlendirmesinden postoperatif nörolojik izlemine kadar kapsamlı bir yaklaşım sunmaktadır. Güncel kanıt temelli protokollerimiz, ileri monitörizasyon olanaklarımız ve multidisipliner ekip anlayışımızla hastaların güvenliğini en üst düzeyde tutmayı amaçlıyoruz. Perioperatif inme riskinin yönetimi konusunda deneyimli kadromuz, her hastaya bireyselleştirilmiş anestezi planlaması yaparak cerrahi sürecin en güvenli şekilde tamamlanmasını sağlamaktadır.