Torakal Disk Hernisi

Torakal disk hernisi, sırt (torakal) bölgedeki intervertebral disklerin (T1-T12 arası) dış kısmındaki anulus fibrozusu yararak nukleus pulposus materyalinin spinal kanalın içine taşması ve omuriliğe (özellikle bu bölgede) veya sinir köklerine bası yapması durumudur. Torakal disk hernisi, lomber ve servikal disk hernilerinden belirgin biçimde daha nadir görülen bir tablodur (tüm disk hernilerinin yaklaşık %1'ini oluşturur). Torakal omurganın yapısal stabilizasyonu (kostalarla bağlantı), göreceli hareketsizliği ve mekanik yüklenmenin az olması bu nadirliği açıklar. Ancak ortaya çıktığında bası altındaki omurilik nedeniyle ciddi nörolojik komplikasyonlara yol açabilir.

Torakal disk hernisi en sık T8-L1 arası alt torakal seviyelerde görülür. Tablo sıklıkla 30-60 yaş arasında semptomatik olur. Sırt ağrısı, interkostal radikülopati (göğüs duvarı boyunca ağrı), bacak bulguları (yürüme bozukluğu, motor zayıflık, duyu kaybı), miyelopati bulguları, üriner ve bağırsak disfonksiyonu görülebilir. Erken tanı, etiyolojinin belirlenmesi, konservatif tedavi, seçilmiş olgularda cerrahi (genellikle modern minimal invaziv yaklaşımlar) süreç yönetiminin temel başlıklarındandır. Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel başlığıdır.

Torakal Disk Hernisi Kimlerde Daha Sık Görülür?

Risk faktörleri:

• 30-60 yaş arası bireyler
• Erkek cinsiyet (biraz daha sık)
• Travma (özellikle yüksekten düşme, motorlu taşıt kazası, ağır kaldırma)
• Spor (jimnastik, ağırlık kaldırma, kürek, yüzme, golf, tenis)
• Mesleksel risk (ağır endüstri, inşaat)
• Disk dejenerasyonu
• Spinal kalsifikasyon (yaşlılarda)
• Scheuermann hastalığı (juvenil kifoz)
• Skolyoz
• Kifoz
• Aile öyküsünde disk hastalığı
• Sigara
• Obezite
• Diabetes mellitus
• Önceki bel/sırt cerrahisi
• İskelet displazileri
• Konjenital anomaliler
• Spondiloartropati (ankilozan spondilit)
• Vertebral osteoporoz (kompresyon kırığı sonrası)
• Romatoid artrit

Torakal Disk Hernisi Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Bulgular fıtığın yerleşim seviyesine, büyüklüğüne, yönüne (santral, paramedyan, lateral) ve bası yapılan yapıya göre değişir.

Sırt ağrısı:

• Lokal mekanik sırt ağrısı
• İnterskapular bölgeye yayılım
• Hareketle, öksürmekle, hapşırmakla, ıkınmakla artar
• Nefes alma ile artabilir
• İstirahatle kısmi rahatlama

Radiküler (interkostal) ağrı:

• Etkilenen sinir kökünün dermatomu boyunca göğüs duvarına, karına veya yan tarafa yayılan ağrı
• Bant şeklinde, kuşak benzeri ağrı paterni
• Genellikle tek taraflı
• "Göğüs ağrısı" olarak yanlış değerlendirilebilir (kardiyak, pulmoner ayırıcı tanı)
• "Karın ağrısı" olarak değerlendirilebilir (gastrointestinal ayırıcı)
• Yanma, batma, keskin nitelikte
• Valsalva ile artar

Miyelopatik bulgular (omurilik basısı - santral/orta hat fıtıkta):

• Yürüme bozukluğu, dengesizlik, ataksi
• Bacak güçsüzlüğü (alt motor nöron bulgular bel seviyesi altında, üst motor nöron bulgular torakal seviye - bacaklarda spastisite)
• Spastik paraparezi/parapleji
• Hiperrefleksi alt ekstremitelerde
• Babinski pozitif, klonus
• Karın refleksleri kaybı (seviyeye göre)
• Bacaklarda duyu kaybı
• Vibrasyon, propriyosepsiyon kaybı
• Ağrı-sıcaklık duyusu kaybı (Brown-Sequard tablosu olabilir)
• Duyu seviyesi (dermatomal)
• Lhermitte belirtisi (servikal etkilenmede)
• Mesane disfonksiyonu (üriner retansiyon, inkontinans, sık idrara çıkma)
• Fekal inkontinans
• Cinsel disfonksiyon
• İlerleyici motor kayıp

Otonomik bulgular:

• Otonomik disrefleksi (üst torakal seviye)
• Hipertansiyon
• Terleme bozukluğu
• Horner sendromu (üst torakal - T1)

Diğer bulgular:

• Yorgunluk
• Anksiyete (göğüs ağrısı korkusu)
• Uyku bozukluğu
• Solunum problemleri (üst torakal seviye, miyelopati)
• Postür değişiklikleri

Torakal Disk Hernisi Nedenleri Nelerdir?

Etiyoloji:

• Travma (akut yaralanma, ağır kaldırma, kombinasyonlu hareket)
• Kronik mikrotravma birikimi
• Disk dejenerasyonu (yaşlanma ile)
• Yapısal predispozisyon (Scheuermann, skolyoz, kifoz)
• Genetik yatkınlık
• Spinal kalsifikasyon (yaşlılarda - kemikleşmiş disk fıtığı)
• Spondiloartropati
• Osteoporotik kompresyon kırığı sonrası

Patofizyoloji:

• İntervertebral disk yapısı (anulus fibrozus + nukleus pulposus)
• Disk dejenerasyonu - su içeriği azalması, anulus zayıflama
• Anulus yırtığından nukleus materyali dışarı taşma
• Torakal omurgada spinal kanal görece dar (özellikle T4-T9 arası "watershed" zone - vasküler beslenme sınırlı)
• Omurilik bu seviyede daha kompresyona açık
• Disk ekstrüzyonu, sekestrasyon
• Posterior longitudinal ligaman güçlü olduğu için santral fıtıklar daha az ancak ortaya çıktığında omuriliğe direkt bası yapar
• Kalsifikasyon yaygın (torakal disk hernilerinin yaklaşık %30-70'i kalsifiye)
• İnflamatuar mediatörler salınımı
• Omurilik vasküler etkilenme - iskemi

Anatomik yerleşim:

• Santral (orta hat): Miyelopatiye yol açar
• Paramedyan: Hem omurilik hem sinir kökü etkilenir
• Lateral (foraminal): Radikülopati baskın
• Çoklu seviye (rare)

Yaygın etkilenen seviyeler:

• T11-T12 (en sık - %75 alt torakal)
• T8-T9, T9-T10, T10-T11
• Üst torakal seviyeler nadir

Torakal Disk Hernisi Tanısı Nasıl Konulur?

Klinik tanı: Detaylı öykü (sırt ağrısı, radiküler ağrı dağılımı, miyelopati bulguları, üriner-bağırsak değişiklikleri, travma, mesleksel, eşlik eden hastalıklar, ilaç), fizik muayene (postür, deformite, palpasyon, hareket, dermatomal duyu, myotomal kas gücü, DTR alt ekstremitede - hiperaktif, Babinski, klonus, karın refleksleri, vibrasyon, propriyosepsiyon, yürüme paterni - spastik, rektal muayene, kardiyovasküler ve pulmoner muayene - ayırıcı tanı için).

Görüntüleme:

• MR: Altın standart - disk anatomi, fıtık varlığı, lokasyon, omurilik bası, miyelomalasi (T2 hiperintens omurilik), eşlik eden patoloji
• BT: Kalsifikasyon değerlendirme (torakal fıtıklarda önemli), kemik patolojisi
• BT miyelografi: Cerrahi planlama, MR kontrendike
• Düz X-ray: Alignment, dejeneratif değişiklik, deformite, kalsifikasyon
• Tüm omurga MR (servikal, lomber eşlik eden patoloji)

Elektrofizyolojik testler:

• SSEP, MEP (somatosensoryal ve motor uyarılmış potansiyel) - miyelopati değerlendirme
• EMG (radikülopati değerlendirme)

Ayırıcı tanı:

• Vertebral kırık (osteoporotik, travmatik, patolojik)
• Tümör (intramedüller, ekstramedüller, metastatik)
• Enfeksiyon (vertebral osteomyelit, diskit, epidural abse, tüberküloz - Pott hastalığı)
• Multiple skleroz
• Transvers miyelit
• Spinal arteriyovenöz malformasyon
• Vasküler miyelopati (spinal kord infarktüsü)
• Sirengomiyeli
• Amyotrofik lateral skleroz (ALS)
• Kardiyak (anjin, miyokard infarktüsü)
• Pulmoner emboli, plevral hastalık
• Gastrointestinal (kolesistit, pankreatit, gastrik ülser)
• Aort anevrizması/diseksiyonu
• Herpes zoster (zona)
• Konversiyon bozukluğu

Torakal Disk Hernisi Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?

Yönetim semptom şiddetine, miyelopati varlığına ve fonksiyonel etkilenmeye göre yapılır.

1. Konservatif tedavi (miyelopati yok, hafif-orta ağrı):

• Hasta eğitimi, doğal seyir bilgilendirmesi
• Aktivite modifikasyonu
• Postür düzeltmesi
• Sıcak/soğuk uygulama
• NSAİİ, asetaminofen
• Kas gevşeticiler (kısa süreli)
• Gabapentinoidler (nöropatik ağrı)
• Trisiklik antidepresanlar, SNRI
• Topikal preparatlar
• Opioidler (kısa süreli, dikkatli)
• Kısa süreli oral kortikosteroid (akut radikülopati - tartışmalı)
• Fizik tedavi: Postür eğitimi, core stabilizasyon, kademeli mobilizasyon, manuel terapi (dikkatli), TENS, ultrason
• Epidural steroid enjeksiyonu (radikülopati için)
• Sinir kökü bloğu
• Selektif transtorakal sinir bloğu

2. Cerrahi tedavi:

• Endikasyonlar:
  • İlerleyen miyelopati (ACİL)
  • Şiddetli, dirençli ağrı (3-6 ay konservatif tedaviye yanıtsız)
  • Mesane-bağırsak disfonksiyonu
  • İlerleyen motor defisit
  • Üst motor nöron bulguları
  • İleri kalsifiye santral fıtık
• Cerrahi yöntemler (yaklaşım fıtık yeri, kalsifikasyon, cerrah deneyimine bağlı):
  • Transtorasik (transtorakal): Geleneksel, açık, santral kalsifiye fıtıklarda yararlı
  • Posterolateral (kostotransversektomi): Lateral yerleşimli
  • Transpedikuler: Lateral küçük fıtıklar
  • Retropleural transtorasik
  • Lateral ekstrakaviter
  • Mini-açık transtorakal
  • Endoskopik (torakoskopik - VATS) diskektomi: Minimal invaziv, hızlı iyileşme
  • Retropleural mini-açık
  • Anterior füzyon (gerekirse)
  • Posterior dekompresyon (laminektomi) tek başına ÖNERİLMEZ (santral fıtıkta omurilik manipülasyonu nörolojik kötüleşmeye yol açar)
• Cerrahi sonuçlar: Doğru hasta seçimi ile %70-90 başarı
• Cerrahi komplikasyonlar: İntraoperatif nörolojik hasar, pulmoner komplikasyonlar (pnömotoraks, plevral efüzyon, atelektazi), kardiyovasküler, vasküler hasar, dura yırtığı, beyin omurilik sıvısı kaçağı, enfeksiyon, instabilite, miyelopati kötüleşmesi

3. Eşlik eden tedavi: Kostotorasik ağrı yönetimi, osteoporoz (eşlik eden vertebral kırık), depresyon-anksiyete, rehabilitasyon.

4. İzlem: Klinik takip, nörolojik durum, görüntüleme (gerekirse), egzersiz uyumu, alarm bulguları.

Multidisipliner ekip: Beyin ve sinir cerrahisi (omurga uzmanı), ortopedi (omurga), göğüs cerrahisi (transtorakal yaklaşım), fiziatri, nöroloji, anesteziyoloji, ağrı uzmanı, fizyoterapist, hemşire.

Torakal Disk Hernisi Komplikasyonları Nelerdir?

Spastik paraparezi/parapleji, kalıcı motor defisit, kalıcı duyu kaybı, mesane-bağırsak disfonksiyonu, cinsel disfonksiyon, otonomik disrefleksi, kronik ağrı, kompleks rejyonel ağrı sendromu, depresyon, anksiyete, yaşam kalitesinde belirgin azalma, opioid bağımlılığı, cerrahi komplikasyonlar (intraoperatif nörolojik hasar - en korkutucu komplikasyon, pulmoner komplikasyonlar, vasküler hasar), instabilite, tekrarlayan fıtık, başarısız bel-sırt cerrahisi sendromu, yanlış tanı sonucu gereksiz tetkik (kardiyak, gastrointestinal), yaşam kalitesinde ileri etkilenme yer alabilir.

Torakal Disk Hernisi Nasıl Gelişir?

Süreç torakal intervertebral diskin dejenerasyonu, akut yaralanma veya kronik mikrotravma birikimi ile başlar. Torakal omurga kostalarla bağlantısı sayesinde stabil olduğu için disk hernisi göreceli olarak nadir görülür. Ancak ortaya çıktığında torakal spinal kanal göreceli dar olduğu (özellikle T4-T9 "watershed" zone) ve omurilik vasküler beslenmesi sınırlı olduğu için bası komplikasyonları belirgindir. Anulus yırtığından nukleus pulposus materyali dışarı taşar. Disk materyali sıklıkla kalsifiye olur (yaklaşık %30-70 torakal disk hernisi kalsifiye); kalsifikasyon cerrahi tedaviyi zorlaştırır. Santral fıtıklar omuriliğe direkt bası yapar; miyelopati gelişir (spastik paraparezi, hiperrefleksi, Babinski, mesane-bağırsak disfonksiyonu, duyu seviyesi). Lateral fıtıklar interkostal sinir köküne bası yapar; radikülopati (bant şeklinde göğüs duvarı ağrısı) gelişir. İnflamatuar mediatörler salınımı, vasküler iskemi süreci hızlandırır. Tedavi alınmazsa kalıcı miyelopati, parapleji, sfinkter disfonksiyonu yer alabilir. Cerrahi tedavi seçilmiş olgularda gereklidir; ancak omurilik manipülasyonu riski nedeniyle anteriyor (transtorakal) yaklaşımlar tercih edilir; posterior laminektomi tek başına önerilmez. Modern minimal invaziv yöntemler (torakoskopik) sonuçları belirgin biçimde iyileştirmiştir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Sırt ağrısı, göğüs duvarı boyunca yayılan bant şeklinde ağrı, alt ekstremite zayıflığı veya uyuşma, yürüme dengesizliği, mesane-bağırsak değişiklikleri, ileri ağrı, "kardiyak göğüs ağrısı taklit eden" ancak kardiyak nedenleri dışlanan sırt-göğüs ağrısı, travma sonrası nörolojik bulgu varsa değerlendirme için başvurmalısınız. İlerleyen miyelopati bulguları (bacak güçsüzlüğü, dengesizlik, sfinkter disfonksiyonu) ACİL nöroşirürji değerlendirmesi gerektirir. Servikal, lomber, torakal ayırıcı tanı için MR ile detaylı değerlendirme önemlidir. Kanser öyküsü olan hastalarda sırt ağrısı metastaz açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Son Değerlendirme

Torakal disk hernisi nadir ancak ortaya çıktığında omurilik basısı nedeniyle ciddi nörolojik komplikasyonlara yol açabilen bir tablodur. Sıklıkla "göğüs ağrısı" veya "karın ağrısı" olarak yanlış değerlendirilir; doğru tanı için MR değerlendirme temel başlıktır. Konservatif tedavi miyelopati yok ve hafif-orta ağrı olgularında etkili; cerrahi (özellikle anteriyor transtorakal veya minimal invaziv torakoskopik yaklaşımlar) miyelopati, refrakter ağrı ve ilerleyen motor defisit varlığında gereklidir. Doğru hasta seçimi, deneyimli cerrah ve multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel başlıklarıdır.

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, ortopedi (omurga), göğüs cerrahisi, fiziatri, nöroloji, anesteziyoloji, ağrı uzmanı, fizyoterapist ekipleri ile koordineli çalışarak torakal disk hernisi yaşayan hastalarımızın yanında durmaktadır.