Tetanoz, Clostridium tetani bakterisinin ürettiği tetanospazmin toksini tarafından oluşturulan, motor nöronların inhibitör kontrolünün kaybına bağlı ciddi kas spazmları ve rijidite ile karakterize akut bir enfeksiyon hastalığıdır. Gelişmekte olan ülkelerde hâlâ önemli bir mortalite nedeni olan tetanoz, yoğun bakım ünitesinde hava yolu yönetimi, spazm kontrolü, otonom disfonksiyon tedavisi ve uzun süreli destek bakımı gerektiren zorlu bir klinik tablodur. Aşılama programlarının yaygınlaştırılmasına karşın, özellikle aşısız veya eksik aşılı bireylerde görülmeye devam etmektedir.

Epidemiyoloji

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre tetanoz dünya genelinde yılda yaklaşık 38.000-73.000 ölüme neden olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde insidans 1.000.000 kişide 0,1'in altına düşmüşken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran çok daha yüksektir. Türkiye'de etkin aşılama programları sayesinde vaka sayısı belirgin şekilde azalmış olmakla birlikte, sporadik vakalar özellikle kırsal bölgelerde, yaşlılarda ve göçmen popülasyonlarda bildirilmeye devam etmektedir. Neonatal tetanoz gelişmekte olan ülkelerde hâlâ önemli bir sorun olmaya devam eder. Genel mortalite oranı %10-70 arasında değişir; modern yoğun bakım imkanlarına erişim durumunda bu oran %10-20'ye kadar düşürülebilmektedir. Yaşlılarda, kısa inkübasyon döneminde ve otonom disfonksiyonun ağır seyrettiği vakalarda mortalite belirgin şekilde yüksektir.

Özellikle yaşlı popülasyonda rapel aşılama oranlarının düşük kalması vakaların devam etmesinin başlıca nedenidir. Aşısız göçmen popülasyonlar ve kırsal bölgelerde yaşayan bireyler risk grubunun önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Tetanoz, toprakta, toz ve hayvan dışkısında sporları bulunan anaerop, gram pozitif basil Clostridium tetani'nin ürettiği tetanospazmin ekzotoksini tarafından oluşturulan nörotoksik bir hastalıktır. Tetanospazmin, bilinen en potent biyolojik toksinlerden biri olup, tahmini insan letal dozu 2,5 ng/kg'dır.

Patofizyolojik süreç şu şekilde gelişir:

Giriş ve toksin üretimi: C. tetani sporları yaralı dokuya girer ve anaerop ortamda germinasyon ile vejetatif forma dönüşerek tetanospazmin ve tetanolizin üretir
Retrograd aksonal transport: Tetanospazmin nöromusküler kavşaktan motor sinir terminallerine bağlanır ve retrograd aksonal transport yoluyla spinal kord ve beyin sapına ulaşır
İnhibitör nörotransmitter blokajı: Toksin, presinaptik veziküllerden glisin ve GABA salınımını engelleyen çinko bağımlı bir metalloproteinaz olan hafif zincir aracılığıyla sinaptobrevini (VAMP) parçalar
Disinhibisyon: İnhibitör internöronların fonksiyonunun kaybı, alfa motor nöronların kontrolsüz ve aşırı uyarılmasına neden olur; bu durum rijidite ve spazmlarla kendini gösterir
Otonom disfonksiyon: Sempatik pregangliyonik nöronlardaki inhibitör kontrolün kaybı katekolamin fırtınasına yol açar; hipertansiyon, taşikardi, aritmi ve terlemere neden olur

Toksinin sinir terminallerine bağlanması geri dönüşümsüzdür; iyileşme ancak yeni sinir terminallerinin oluşumu ile mümkün olabilir, bu süreç haftalar ile aylar arasında değişir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Giriş Kapıları

Penetran yaralar: Çivi, diken, cam batması gibi derin, dar girişli yaralar en sık giriş kapısıdır
Kronik yaralar: Diyabetik ayak ülserleri, varisli venöz ülserler, dekübit yaraları
Cerrahi yaralar: Kontamine cerrahi aletler veya kontamine ameliyathane ortamı
Obstetrik girişimler: Sterilizasyonu yetersiz koşullarda yapılan doğumlar ve küretaj
İntravenöz madde kullanımı: Kontamine enjeksiyon malzemeleri ve deri altı enjeksiyonlar
Hayvan ısırıkları ve böcek sokmaları
Kriptojenik: Hastaların %15-25'inde giriş kapısı saptanamaz

Risk Faktörleri

Yetersiz veya eksik aşılama öyküsü
İleri yaş (antikor titrelerinin zamanla azalması)
Diabetes mellitus ve periferik vasküler hastalık
İmmünsüpresyon
Kırsal bölgede yaşam ve tarımsal faaliyetler
Düşük sosyoekonomik düzey

Belirti ve Bulgular

Tetanozun klinik formu ve şiddeti, inkübasyon süresi ve toksin yüküne bağlı olarak değişir:

Jeneralize Tetanoz (En sık, %80)

Trismus (çene kilitlenmesi): Masseter kaslarının spazmına bağlı ağız açma güçlüğü; en erken ve en karakteristik bulgudur
Risus sardonicus: Yüz kaslarının tonik spazmına bağlı karakteristik gülümseme ifadesi
Opistotonos: Sırt ve boyun ekstansör kaslarının spazmına bağlı arkaya kavislenme postürü
Abdominal rijidite: Karın kaslarının tahta sertliğinde spazmı
Jeneralize tonik spazmlar: Dokunma, ses, ışık gibi uyarılarla tetiklenen, oldukça ağrılı, dakikalar süren paroksismal kas kasılmaları
Disfaji ve laringospazm: Faringeal ve laringeal kas spazmına bağlı yutma güçlüğü ve hava yolu obstrüksiyonu riski

Otonom Disfonksiyon

Labil hipertansiyon ve taşikardi (katekolamin deşarjı)
Paroksismal bradikardia ve ani kardiyak arrest
Profüz terleme ve ateş
Periferik vazokonstriksiyon
Gastrik staz ve ileus
Üriner retansiyon

Lokal Tetanoz

Yara bölgesine yakın kas gruplarında sınırlı rijidite ve spazm görülür. Jeneralize forma ilerleyebilir.

Sefalik Tetanoz

Baş ve boyun yaralanmalarından sonra kranial sinir felçleri ile birlikte trismus ve disfaji gelişir. Kötü prognozla ilişkilidir.

Tanı Yöntemleri

Tetanoz tanısı ağırlıklı olarak klinik değerlendirmeye dayanır; spesifik bir laboratuvar testi yoktur:

Klinik Tanı Kriterleri

Trismus veya jeneralize kas spazmlarının varlığı
Yaralanma öyküsü (ancak yokluğu tanıyı dışlamaz)
Yetersiz aşılama öyküsü
Uyarıyla tetiklenen paroksismal spazmlar

Şiddet Değerlendirmesi (Ablett Sınıflaması)

Grade I (Hafif): Orta derecede trismus, jeneralize spastisite, spazm yok, solunum güçlüğü yok
Grade II (Orta): Orta derecede trismus ve spastisite, kısa süreli spazmlar, hafif takipne, hafif disfaji
Grade III (Ağır): Ciddi trismus, jeneralize spastisite, uzun süreli spazmlar, takipne, ciddi disfaji, taşikardi
Grade IV (Çok Ağır): Grade III bulgularına ek olarak şiddetli otonom disfonksiyon

Destekleyici Laboratuvar

Spatula testi: Posterior farinkse spatula ile dokunulduğunda refleks çene kasılması (spesifitesi %100)
Serum antitoksin düzeyi: 0,01 IU/mL'nin altında koruyucu değildir
Yara kültürü: C. tetani izolasyonu vakaların yalnızca %30'unda mümkündür
Kreatin kinaz: Yaygın kas spazmlarına bağlı yükselme
Arteriyel kan gazı: Solunum yetmezliği değerlendirmesi

Ayırıcı Tanı

Tetanozun ayırıcı tanısında aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir:

Strychnine zehirlenmesi: Tetanoza çok benzer klinik tablo oluşturur ancak trismus genellikle görülmez ve spazmlar arası dönemde kas tonusu normaldir. Toksikolojik tarama tanıda belirleyicidir.
Diş apsesi ve peritonsillar apse: Trismus oluşturabilir ancak jeneralize spastisite ve spazmlar yoktur. Lokal muayene ve görüntüleme ile ayırt edilir.
Nöroleptik malign sendrom: Rijidite, hipertermi, otonom disfonksiyon ve bilinç değişikliği ile seyreder. Antipsikotik ilaç kullanım öyküsü ve kreatin kinaz yüksekliği karakteristiktir.
Malign hipertermi: Anestezi indüksiyonu sırasında gelişen rijidite, hipertermi ve metabolik asidoz tablosudur. Dantrolene yanıt ve genetik yatkınlık tanıda yardımcıdır.
Meningoensefalit: Ense sertliği ve bilinç değişikliği tabloya eşlik eder. BOS analizi ve nörogörüntüleme tanıda belirleyicidir.
Hipoparatiroidizm ve hipokalsemi: Karpopedal spazm ve laringospazm görülebilir. Serum kalsiyum düzeyi düşük bulunur.
Temporal mandibular eklem patolojileri: Trismus oluşturabilir ancak jeneralize bulgular yoktur.

Tedavi

Tetanoz tedavisi çok yönlü bir yaklaşım gerektirir ve yoğun bakım koşullarında uygulanmalıdır:

Toksin Nötralizasyonu

İnsan tetanoz immünoglobulini (HTIG): 3000-6000 IU intramüsküler (bazı merkezlerde intratekal 250-500 IU ek olarak uygulanır). Serbest dolaşımdaki toksini nötralize eder ancak sinir terminallerine bağlanmış toksine etkisizdir. Mümkün olan en erken dönemde uygulanmalıdır.

HTIG bulunamaması halinde: Equin antitetanoz serumu (ATS) 10.000-20.000 IU IV (serum hastalığı riski nedeniyle test dozu uygulanmalıdır).

Yara Bakımı

Giriş kapısı tespit edilen yaranın cerrahi debridmanı yapılmalıdır. Nekrotik doku ve yabancı cisimler uzaklaştırılarak anaerop ortam ortadan kaldırılmalıdır.

Antibiyoterapi

Metronidazol: 500 mg IV 6-8 saatte bir, 7-10 gün (ilk tercih; GABA antagonizması yapmaması nedeniyle penisiline üstün tutulur)
Alternatif: Penisilin G 2-4 milyon IU IV 4-6 saatte bir (GABA antagonist etkisi nedeniyle spazmları artırabilir, artık ilk tercih değildir)

Spazm Kontrolü

Benzodiazepinler (birinci basamak): Diazepam 5-20 mg IV 2-8 saatte bir veya sürekli infüzyon 5-15 mg/saat; midazolam 0,1-0,3 mg/kg/saat sürekli infüzyon. GABA-A reseptör agonisti olarak hem spazmları kontrol eder hem de anksiyolitik etki sağlar
Magnezyum sülfat: Yükleme dozu 5 g (40 mg/kg) IV 20 dakikada, ardından 2-3 g/saat sürekli infüzyon. Hedef serum Mg düzeyi 2-4 mmol/L. Presinaptik kalsiyum antagonizması ile asetilkolin salınımını azaltır ve katekolamin deşarjını baskılar
Baklofen: İntratekal uygulama (50-200 mcg/gün) dirençli spazmların kontrolünde etkilidir
Nöromusküler blokerler: Dirençli spazmolarda veküronyum 0,08-0,1 mg/kg IV bolus ve ardından 1-2 mcg/kg/dk infüzyon veya roküronyum; mekanik ventilasyon altında uygulanır

Otonom Disfonksiyon Tedavisi

Magnezyum sülfat: Hem spazm hem otonom disfonksiyon kontrolünde etkili çift amaçlı ajan
Morfin: 0,5-1 mg/kg/saat IV infüzyon, sempatik hiperaktiviteyi baskılar
Labetalol: 0,25-1 mg/dk IV infüzyon, hipertansiyon ve taşikardi kontrolünde (saf beta-blokerlerden kaçınılmalıdır; bradikardiye neden olabilir)
Klonidin: 300 mcg/8 saat IV, santral sempatolitik etki
Deksmedetomidin: 0,2-0,7 mcg/kg/saat IV infüzyon, sedasyon ve sempatolitik etki sağlar

Hava Yolu Yönetimi

Grade III ve IV tetanozda erken entübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir. Entübasyon sırasında trismus nedeniyle güç olabilir; nöromusküler blokör kullanımı gerekebilir. Uzamış mekanik ventilasyon beklenen hastalarda erken trakeostomi (7-10. gün) planlanmalıdır.

Aktif İmmünizasyon

Hastalık bağışıklık bırakmadığından, akut dönemde tedavi ile eş zamanlı olarak tetanoz toksoid aşısı (farklı ekstremiteden) başlanmalıdır: 0, 1 ve 6. aylarda toplam 3 doz.

Komplikasyonlar

Laringospazm ve üst hava yolu obstrüksiyonu: Acil entübasyon gerektiren en tehlikeli erken komplikasyondur
Solunum arresti: Diyafragma ve interkostal kasların aşırı spazmına bağlı gelişir
Kardiyak aritmiler ve ani kardiyak arrest: Otonom disfonksiyona bağlı en sık mortalite nedenidir
Rabdomiyoliz: Yoğun ve sürekli kas spazmlarına bağlı miyoglobinüri ve akut böbrek hasarı
Kırıklar: Şiddetli spazmlar sırasında vertebral kompresyon kırıkları ve uzun kemik kırıkları
Pulmoner emboli: Uzun süreli immobilizasyon ve otonom disfonksiyona bağlı venöz staz
Nozokomiyal enfeksiyonlar: Ventilatör ilişkili pnömoni, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
Aspirasyon pnömonisi: Disfaji ve yetersiz öksürük refleksine bağlı
Gastrik stres ülseri ve gastrointestinal kanama

Prognoz ve İyileşme

Tetanoz prognozunu etkileyen başlıca faktörler inkübasyon süresi, spazmların başlama zamanı, hastalığın şiddeti ve otonom disfonksiyonun derecesidir. İnkübasyon süresinin 7 günden kısa olması ve spazmların hızlı progresyonu kötü prognoz göstergesidir. Modern yoğun bakım koşullarında mortalite %10-20 arasında seyretmekle birlikte, neonatal tetanoz ve grade IV tetanozda bu oran belirgin şekilde yüksektir. İyileşme süreci genellikle 2-6 hafta arasında değişir; ancak tam iyileşme aylar sürebilir. Yoğun bakım sürecinde gelişen kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi iyileşme sürecini uzatabilir. Hastalık doğal bağışıklık bırakmadığından, iyileşen hastalar aktif immünizasyon programına alınmalıdır. Phillips skorlaması ve Dakar skorlaması prognoz değerlendirmesinde kullanılan klinik araçlardır.

Rehabilitasyon

Tetanoz hastalarının yoğun bakımdan çıkış sonrası kapsamlı rehabilitasyon programına dahil edilmesi gerekmektedir. Uzun süreli yatışa bağlı gelişen kas atrofisi, eklem kontraktürleri ve kondisyon kaybı sistematik fizyoterapi ile ele alınmalıdır. Solunum rehabilitasyonu, yutma terapisi ve psikolojik destek iyileşme sürecinin önemli bileşenleridir. Hastaların günlük yaşam aktivitelerine kademeli dönüşü planlanmalı ve ergoterapötik değerlendirmeler yapılmalıdır. Trakeostomi uygulanan hastalarda dekanülasyon süreci konuşma terapisti ve solunum terapisti koordinasyonunda yönetilmelidir. Taburculuk öncesi aşılama durumunun güncellenmesi ve hasta yakınlarının yara bakımı konusunda eğitilmesi önemlidir.

Korunma ve Önleme

Tetanoz önlenebilir bir hastalık olup, korunma stratejileri şunlardır:

Primer aşılama: Çocukluk çağı aşı takviminde DTaP (difteri-tetanoz-aselüler boğmaca) aşısı 2, 4, 6 ve 18. aylarda ve okul öncesi rapel dozu ile uygulanır
Rapel aşılama: Her 10 yılda bir Td (tetanoz-difteri) rapel dozu uygulanmalıdır; özellikle yaşlı popülasyonda aşılama oranları düşüktür
Yara profilaksisi: Yaralanma durumunda aşı durumuna göre tetanoz toksoid ve/veya HTIG uygulanması (temiz küçük yaralar vs. kontamine yaralar ayrımı yapılarak)
Yara bakımı: Yaraların temiz su ve sabunla yıkanması, yabancı cisimlerin çıkarılması ve nekrotik dokuların debridmanı
Gebelerde aşılama: Neonatal tetanoz önlenmesi için gebelere Td aşısı uygulanması
Risk gruplarının taranması: Göçmenler, yaşlılar ve kırsal bölgede yaşayanların aşılama durumlarının kontrol edilmesi

Yoğun Bakım İzlem Protokolü

Tetanoz hastalarının yoğun bakım izleminde sürekli kardiyak telemetri, invaziv arteriyel basınç monitörizasyonu ve sedasyonun derinlik değerlendirmesi zorunludur. Otonom disfonksiyon katekolamin fırtınasına bağlı ani kardiyak arrest riski taşıdığından, kalp hızı ve kan basıncı değişkenliği yakından izlenmeli ve tedavi protokolleri buna göre ayarlanmalıdır. Spazm sıklığı ve şiddetinin kaydedilmesi sedatif ve nöromusküler bloker dozlamalarının optimizasyonunda yol göstericidir. Serum magnezyum düzeyi sürekli infüzyon sırasında 4-6 saatte bir kontrol edilmelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Aşağıdaki durumlarda vakit geçirmeksizin en yakın acil servise başvurulmalıdır:

Kirli, derin veya ezik bir yaralanma sonrasında çene açmada güçlük veya sertlik hissedilmesi
Yutma güçlüğü, boyun sertliği veya sırt kaslarında gerginlik ile birlikte ağrılı kas kasılmaları
Herhangi bir yaralanma sonrası ilerleyici kas sertliği ve ağrılı spazmlar
Tetanoz aşısı yapılmamış veya son 10 yıl içinde rapel dozu uygulanmamış bireylerde yaralanma durumu
Paslı metal, diken, cam gibi cisimlerle yaralanma sonrası gelişen enfeksiyon belirtileri
Nefes almada güçlük ile birlikte vücutta yaygın kas gerginliği
Ses, dokunma veya ışık gibi uyarılarla tetiklenen ağrılı kas kasılmaları

Tetanoz, aşılama ile tamamen önlenebilir olmasına karşın, geliştiğinde yoğun ve uzun süreli bir yoğun bakım tedavisi gerektiren ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, tetanoz olgularında ileri düzey hava yolu yönetimi, spazm ve otonom disfonksiyon kontrolü ile kapsamlı yoğun bakım desteği sunarak hastaların en iyi klinik sonuçlara ulaşmasını hedeflemektedir.