Supraklaviküler blok, brakiyal pleksusun trunkus düzeyinde birinci kaburganın hemen üzerinde blokajını sağlayan bir rejyonel anestezi tekniğidir. "Üst ekstremitenin spinal anestezisi" olarak da adlandırılan bu yaklaşım, sinir liflerinin en kompakt halde bulunduğu anatomik bölgede uygulandığından hızlı etki başlangıcı ve yüksek başarı oranı ile dikkat çekmektedir. Dirsek, önkol ve el cerrahisinde mükemmel cerrahi anestezi sağlayan supraklaviküler blok, ultrason rehberliğinin yaygınlaşması ile pnömotoraks riskinin belirgin şekilde azalması sayesinde klinik pratikte giderek daha fazla tercih edilmektedir.

Supraklaviküler Blok Nedir?

Supraklaviküler blok, brakiyal pleksusun üst, orta ve alt trunkuslarının birinci kaburga üzerinde, klavikulanın hemen üstünde subklavyan arter ile komşu olarak seyrettiği bölgede blokajını hedefler. Bu anatomik düzeyde pleksusun üç trunkusu birbirine en yakın konumdadır ve küçük bir alanda yoğunlaşmıştır. Bu özellik, düşük hacimde lokal anestezik ile geniş bir sinir blokajının sağlanabilmesini mümkün kılar.

Supraklaviküler blok ilk kez 1911 yılında Kulenkampff tarafından tanımlanmıştır. Ancak pnömotoraks komplikasyonu nedeniyle uzun yıllar kullanımı kısıtlı kalmıştır. Ultrason teknolojisinin rejyonel anesteziye entegrasyonu ile plevranın doğrudan görüntülenmesi mümkün hale gelmiş ve pnömotoraks riski %0.5'in altına düşmüştür. Bu gelişme, supraklaviküler bloğun güvenli bir şekilde yaygın kullanımına olanak tanımıştır.

Trunkus düzeyinde uygulanan bu blok, C5'ten T1'e kadar tüm dermatomları kapsayabilme potansiyeline sahiptir. İnterskalen bloğun aksine alt trunkus (C8-T1) da bloke edildiğinden, el ve el bileği cerrahisinde tam cerrahi anestezi sağlar. Ancak C5-C6 üst trunkus blokajı bazen yetersiz kalabilir; bu durum omuz cerrahisinde interskalen bloğun tercih edilme nedenlerinden biridir.

Supraklaviküler Blok Anatomisi

Supraklaviküler fossanın anatomik yapısının detaylı anlaşılması, blok başarısı ve komplikasyonların önlenmesi için zorunludur.

Supraklaviküler Fossa

Sınırlar: Üstte anterior skalen kasın alt kenarı, altta birinci kaburga, önde klavikula ve arkada orta skalen kas ile sınırlıdır
Brakiyal pleksus trunkusları: Üç trunkus, subklavyan arterin posterolateralinde ve birinci kaburganın üzerinde kümelenmiş olarak yer alır
Subklavyan arter: Supraklaviküler fossada birinci kaburga üzerinde seyreder; trunkuslar genellikle arterin posterolateralinde pozisyonlanır
Birinci kaburga: Plevranın hemen üzerinde seyreder ve ultrasonografik olarak hiperekoik lineer yapı olarak görüntülenir; güvenli bir anatomik sınır olarak iğne ilerletme limitini belirler

Komşu Kritik Yapılar

Plevra: Birinci kaburganın hemen altında yer alır; supraklaviküler bloğun en önemli komplikasyon riski olan pnömotoraksın kaynağıdır
Subklavyan ven: Subklavyan arterin anteriorunda ve inferiorunda seyreder; vasküler ponksiyon riski mevcuttur
Frenik sinir: Anterior skalen kasın üzerinde seyreder; supraklaviküler düzeyde interskalen yaklaşıma göre daha uzakta olmasına rağmen blokaj riski yine de mevcuttur
Dorsal skapular arter: Pleksus içinden veya yakınından geçebilen vasküler bir varyasyondur
Transvers servikal arter: Supraklaviküler fossada seyreder ve blok sırasında ponksiyon riski taşır

Supraklaviküler Blok Endikasyonları

Supraklaviküler blok, üst ekstremitenin geniş bir cerrahi yelpazesinde endike olan çok yönlü bir rejyonel anestezi tekniğidir.

Cerrahi Endikasyonlar

Dirsek cerrahisi: Dirsek artroplastisi, kırık tespiti, ligament tamiri ve olekranon cerrahisinde mükemmel anestezi sağlar
Önkol cerrahisi: Radius ve ulna kırıkları, tendon tamiri, kompartman sendromu dekompresyonu ve vasküler cerrahi işlemlerde tercih edilir
El ve el bileği cerrahisi: Karpal tünel cerrahisi, metakarpal kırıklar, tendon transferi ve replantasyon cerrahisinde tam cerrahi anestezi sağlar
Kol cerrahisi: Distal humerus kırıkları ve üst ekstremite tümör cerrahisinde kullanılabilir
Arteriyovenöz fistül cerrahisi: Diyaliz hastaları için vasküler erişim cerrahisinde hem anestezi hem de sempatik blokaja bağlı vazodilatasyon sağlar

Diğer Endikasyonlar

Postoperatif analjezi: Üst ekstremite cerrahisi sonrasında uzun süreli analjezi sağlamak amacıyla tek doz veya sürekli kateter ile uygulanır
Acil servis prosedürleri: Kırık redüksiyonu, yara debridmanı ve yabancı cisim çıkarılması gibi acil işlemlerde kullanılabilir
Kronik ağrı yönetimi: Kompleks bölgesel ağrı sendromu tanı ve tedavisinde diagnostik ve terapötik amaçlı uygulanabilir

Supraklaviküler Blok Uygulama Tekniği

Modern supraklaviküler blok, ultrason rehberliğinde gerçekleştirilmektedir. Gerçek zamanlı görüntüleme, blok güvenliğini ve başarı oranını önemli ölçüde artırmıştır.

Hasta Pozisyonlama

Hasta supin pozisyonda, baş hafifçe karşı tarafa çevrilmiş olarak yatırılır. Blok tarafındaki kol vücudun yanında addüksiyonda tutulur ve omuz hafifçe deprese edilir. Bu pozisyon supraklaviküler fossanın görüntülenmesini optimize eder.

Ultrason Rehberli Uygulama

Prob pozisyonu: Lineer yüksek frekanslı prob, klavikulanın hemen üzerine koronal oblik düzlemde yerleştirilir; subklavyan arter birinci kaburga üzerinde tanımlanır
Yapıların tanımlanması: Subklavyan arter pulsatil hipoekoik yapı olarak görüntülenir; trunkuslar arterin posterolateralinde yuvarlak veya üzüm salkımı benzeri hipoekoik yapılar olarak tanımlanır; birinci kaburga hiperekoik lineer yapı olarak belirlenir
İğne ilerletme: In-plane yaklaşımla iğne lateralden mediale doğru ilerletilir; iğne ucunun sürekli görüntülenmesi sağlanır; birinci kaburganın ötesine iğne ilerletilmemelidir
Corner pocket tekniği: Lokal anestezik ilk olarak arterin posteroinferiorundaki "köşe cebi" bölgesine enjekte edilir; bu alan alt trunkusun tipik yerleşim yeridir
Enjeksiyon: 20-25 mL lokal anestezik toplam hacim genellikle yeterlidir; trunkuslar çevresinde sirkümferansiyal yayılım hedeflenir

Supraklaviküler Bloğun Komplikasyonları

Supraklaviküler blok, birinci kaburga ve plevra yakınlığı nedeniyle kendine özgü bir komplikasyon profiline sahiptir. Komplikasyonların bilinmesi ve erken yönetimi hasta güvenliği için kritiktir.

Pnömotoraks

Supraklaviküler bloğun en endişe verici komplikasyonudur. Landmark tekniklerinde insidans %6'ya kadar çıkabilmekte iken, ultrason rehberli uygulamalarda bu oran %0.5'in altına düşmüştür. Plevra ve birinci kaburganın doğrudan görüntülenmesi, iğne ucunun sürekli takibi ve birinci kaburganın ötesine iğne ilerletilmemesi ile risk minimize edilir. Semptomlar genellikle bloktan saatler sonra ortaya çıkar; dispne, göğüs ağrısı ve hipoksi bulguları ile prezente olur.

Diğer Komplikasyonlar

Vasküler ponksiyon: Subklavyan arter veya ven ponksiyonu ile hematom gelişebilir; ultrason ile damarların doğrudan görüntülenmesi bu riski azaltır
Frenik sinir paralizisi: İnsidansı interskalen bloğa göre düşük olmakla birlikte %50'ye kadar çıkabilir; mekanizma lokal anestezik yayılımı iledir
Horner sendromu: Servikal sempatik zincirin etkilenmesine bağlı gelişir; geçici ve klinik olarak zararsızdır
Lokal anestezik toksisitesi: İntravasküler enjeksiyon veya yüksek doz uygulamada gelişebilir; aspirasyon testi ve kademeli enjeksiyon ile risk azaltılır
Sinir hasarı: Nadir olmakla birlikte geçici veya kalıcı nörolojik hasar gelişebilir; intraneural enjeksiyondan kaçınılmalıdır

Supraklaviküler Blok ve Diğer Yaklaşımların Karşılaştırılması

Supraklaviküler bloğun diğer brakiyal pleksus blok yaklaşımları ile karşılaştırılması, klinik karar verme sürecinde yol göstericidir.

Supraklaviküler ve İnterskalen Blok

İnterskalen blok, omuz cerrahisinde üstün analjezi sağlarken C8-T1 dermatomlarını yetersiz bloke eder. Supraklaviküler blok ise tüm trunkusları kapsayarak daha geniş bir dermatomal kapsama alanı sunar. Frenik sinir paralizisi insidansı interskalen blokta daha yüksektir. Omuz cerrahisinde interskalen, dirsek ve altı cerrahide supraklaviküler blok tercih edilir.

Supraklaviküler ve İnfraklaviküler Blok

Her iki yaklaşım da dirsek altı cerrahide etkili anestezi sağlar. Supraklaviküler blok daha hızlı etki başlangıcına sahipken, infraklaviküler blok kateter yerleştirme için daha uygun bir anatomik bölge sunar. Pnömotoraks riski supraklaviküler blokta, vasküler komplikasyon riski ise infraklaviküler blokta görece daha yüksektir.

Supraklaviküler ve Aksiller Blok

Aksiller blok, pnömotoraks ve frenik sinir paralizisi riski olmayan en güvenli yaklaşımdır. Ancak muskulokutanöz sinirin ayrı blokajı gerekebilir ve etki başlangıcı supraklaviküler bloğa göre daha yavaştır. Supraklaviküler blok daha hızlı ve tam bir blokaj sağlar ancak komplikasyon profili aksiller bloğa göre daha geniştir.

Supraklaviküler Blokta Lokal Anestezik Seçimi

Lokal anestezik seçimi, istenen etki başlangıcı, süre ve güvenlik profiline göre belirlenir. Adjuvan ajanların eklenmesi blok kalitesini optimize edebilir.

Sık Kullanılan Rejimler

Cerrahi anestezi: Bupivakain %0.5 veya ropivakain %0.75 ile 20-25 mL uygulaması 8-14 saat etki süresi sağlar
Hızlı başlangıç: Lidokain %1.5 veya mepivakain %1.5 ile 20-25 mL uygulaması 10-15 dakikada cerrahi anestezi sağlar ancak etki süresi 3-5 saat ile sınırlıdır
Kombine rejim: Lidokain %1 + bupivakain %0.25 karışımı hem hızlı başlangıç hem de uzun etki süresi avantajını birleştirir
Postoperatif analjezi: Ropivakain %0.2 ile sürekli kateter infüzyonu uzun süreli analjezi sağlar

Adjuvan Ajanlar

Deksametazon (4-8 mg): Perineural veya intravenöz uygulamada blok süresini 6-10 saat uzatabilir
Deksmedetomidin (50-100 mcg): Perineural eklenti olarak blok süresini ve kalitesini artırır
Epinefrin (1:200.000): Lokal anestezik absorpsiyonunu yavaşlatır ve intravasküler enjeksiyon belirteci olarak işlev görür

Sürekli Supraklaviküler Blok

Sürekli supraklaviküler kateter tekniği, major üst ekstremite cerrahisinde uzun süreli postoperatif analjezi gerektiğinde uygulanır.

Kateter Yerleştirme

Ultrason rehberliğinde standart blok uygulamasının ardından, iğne lümeninden kateter 2-4 cm ilerletilir. Kateterin trunkuslar çevresindeki pozisyonu ultrason ile doğrulanır ve test enjeksiyonu ile lokal anestezik yayılımı kontrol edilir. Kateter deriye güvenli şekilde tespit edilir ve infüzyon başlatılır.

İnfüzyon Yönetimi

Ropivakain %0.2 ile 5-8 mL/saat bazal infüzyon ve 3-5 mL hasta kontrollü bolus (30-60 dakika kilitli süre) protokolü yaygın kullanılmaktadır. Günlük kateter değerlendirmesi, pansuman kontrolü, enfeksiyon izlemi ve motor-duyusal blok takibi yapılmalıdır. Kateter genellikle 48-72 saat süreyle yerinde tutulur ve çıkarılmadan önce oral analjeziklere geçiş planlanır.

Supraklaviküler Blokta Pratik Öneriler

Klinik pratikte supraklaviküler bloğun güvenli ve etkili uygulanması için aşağıdaki ilkelerin bilinmesi gerekmektedir.

Plevra koruması: İğne ucu her zaman birinci kaburganın üzerinde tutulmalı; kaburganın ötesine asla ilerletilmemelidir
Vasküler güvenlik: Subklavyan arter Doppler ile tanımlanmalı; iğne artere temas ettiyse geri çekilmeli ve yeniden yönlendirilmelidir
Corner pocket stratejisi: Alt trunkus genellikle arterin posteroinferiorunda yer aldığından bu bölgeye öncelikli enjeksiyon yapılması tüm trunkusların blokajını kolaylaştırır
Aspirasyon testi: Her 3-5 mL enjeksiyonda aspirasyon yapılarak intravasküler enjeksiyon riski azaltılmalıdır
Hasta izlemi: Blok sonrası en az 30 dakika süreyle solunum monitörizasyonu ve pnömotoraks semptomlarının izlenmesi önerilir
Bilateral blok: Bilateral supraklaviküler blok, bilateral frenik sinir paralizisi riski nedeniyle genellikle önerilmez

Supraklaviküler Blokta Özel Hasta Grupları

Supraklaviküler bloğun çeşitli hasta popülasyonlarında uygulanmasında dikkat edilmesi gereken özel durumlar bulunmaktadır.

Obez Hastalar

Obez hastalarda supraklaviküler fossadaki yağ birikimi, yapıların görüntülenmesini zorlaştırabilir. Düşük frekanslı konveks prob kullanımı veya prob basıncının artırılması görüntü kalitesini iyileştirebilir. Obez hastalarda birinci kaburga ve plevranın tanımlanması özellikle önem taşımaktadır. Lokal anestezik dozlaması ideal vücut ağırlığına göre hesaplanmalı ve maksimum güvenli doz aşılmamalıdır.

Antikoagülan Kullanan Hastalar

Supraklaviküler bölgede subklavyan arter ve ven gibi major vasküler yapıların bulunması, antikoagülan tedavi altındaki hastalarda özel dikkat gerektirmektedir. Amerikan Rejyonel Anestezi Derneği (ASRA) kılavuzlarına göre antikoagülan kesim ve başlangıç zamanlaması dikkatlice planlanmalıdır. Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanan hastalarda son dozdan en az 12 saat sonra blok uygulanmalıdır.

Kronik Akciğer Hastalığı

KOAH veya interstisyel akciğer hastalığı olan hastalarda frenik sinir paralizisi riski değerlendirilmelidir. Supraklaviküler blokta frenik sinir paralizisi insidansı interskalen bloğa göre düşük olmakla birlikte hâlâ mevcuttur. Ciddi solunum fonksiyon kısıtlılığı olan hastalarda aksiller blok gibi frenik sinir riski olmayan alternatifler değerlendirilmelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Supraklaviküler blok uygulaması sonrasında aşağıdaki durumların gelişmesi halinde derhal tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Nefes darlığı ve göğüs ağrısı: Pnömotoraksın en tipik bulguları olup bloktan saatler sonra ortaya çıkabilir; acil göğüs radyografisi ve gerektiğinde girişim gerektirir
Artan öksürük: Kuru öksürük ve solunum sıkıntısı pnömotoraksın erken belirtileri olabilir
Uzamış uyuşukluk: Beklenen blok süresinin ötesinde devam eden duyu kaybı veya motor güçsüzlük sinir hasarı açısından değerlendirilmelidir
Şişlik veya morarma: Enjeksiyon bölgesinde artan şişlik veya morarma hematom gelişimini düşündürür
Ateş ve kızarıklık: Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon bulguları erken antibiyotik tedavisi gerektirebilir
Ses kısıklığı veya yutma güçlüğü: Rekürren laringeal sinir etkilenmesine bağlı gelişebilir; genellikle geçicidir ancak değerlendirilmelidir
Göz semptomları: Horner sendromuna bağlı pitozis ve miyozis geçici olmakla birlikte hasta bilgilendirilmeli ve eşlik eden ciddi semptomlar değerlendirilmelidir

Günübirlik Cerrahi

Supraklaviküler blok, günübirlik üst ekstremite cerrahisinde ideal bir anestezi seçeneğidir. Hızlı etki başlangıcı cerrahi bekleme süresini kısaltır, uzun etkili lokal anesteziklerle saatlerce süren postoperatif analjezi taburculuk sonrasında da devam eder ve genel anestezinin bulantı, kusma gibi yan etkilerinden kaçınılır. Hastalar genellikle derlenme ünitesinde kısa süre izlendikten sonra güvenle taburcu edilebilir. Taburculuk sonrası ağrı yönetimi için oral analjeziklerle geçiş planlaması blok etkisi devam ederken yapılmalıdır.

Supraklaviküler blok, üst ekstremite cerrahisinde geniş dermatomal kapsama alanı, hızlı etki başlangıcı ve yüksek başarı oranı ile güçlü bir rejyonel anestezi seçeneğidir. Ultrason rehberliğinin yaygınlaşması, özellikle pnömotoraks riskinin dramatik şekilde azalması ile bu tekniğin klinik kullanımını önemli ölçüde artırmıştır. Doğru hasta seçimi, uygun teknik ve yeterli monitörizasyon ile supraklaviküler blok, hem cerrahi anestezi hem de postoperatif analjezi amacıyla güvenle uygulanabilmektedir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, supraklaviküler blok dahil tüm ultrason rehberli rejyonel anestezi tekniklerini en güncel kanıta dayalı protokollerle uygulayarak hastalarımıza üstün kalitede anestezi ve analjezi hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.