Adı ilk duyulduğunda yanlış bir çağrışım yapan sayılı laboratuvar bulgularından biri lupus antikoagülanıdır. Ne yalnızca lupus adı verilen hastalıkta görülür, ne de vücutta kanamayı artıran bir etki taşır. Kanda ölçülen tek bir madde de değildir; hücre zarındaki fosfolipid yapılara ve bunlara bağlanan proteinlere karşı gelişen bir antikor grubunun pıhtılaşma testlerindeki etkisiyle tanımlanır. Bu etki test tüpünde pıhtılaşma süresini uzatırken, vücutta pıhtı oluşma eğilimiyle ilişkilendirilir ve ilk bakışta çelişkili görünen bu tablo testin tek bir ölçümle değil, basamaklı bir algoritmayla araştırılmasını gerektirir. Aşağıda testin neyi gösterdiği, hangi durumlarda istendiği, nasıl uygulandığı ve sonucunun hangi bütün içinde değerlendirildiği ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.
Lupus Antikoagülanı Nedir ve Kanda Neyi Gösterir?
Lupus antikoagülanı, kanda düzeyi ölçülen tek bir madde ya da tek bir protein değildir. Hücre zarlarında bulunan fosfolipid yapılara ve bu yapılara bağlanan taşıyıcı proteinlere karşı gelişen bir antikor grubunun laboratuvardaki etkisiyle tanımlanan bir bulgudur. Bu nedenle sonuç bir miktar olarak değil, pozitif ya da negatif olarak bildirilir. Adı iki yönden yanıltıcıdır: bu antikorlar yalnızca lupus adı verilen otoimmün hastalıkta görülmez, başka bağ dokusu hastalıklarında, enfeksiyon sonrasında ve herhangi bir yakınması olmayan kişilerde de saptanabilir. Antikoagülan sözcüğü ise vücutta kanamayı artıran bir özelliği değil, test tüpünde pıhtılaşmayı yavaşlatan görünümü anlatır. Test, bu antikorların fosfolipid bağımlı pıhtılaşma tepkimelerini engelleyip engellemediğini araştırır ve engellenme varsa bunu bir örüntü olarak ortaya koyar. Lupus antikoagülanı, antifosfolipid antikorları başlığı altında toplanan bulgulardan biridir ve tek başına bir hastalık adı değildir. Bu yüzden sonucun anlamı kişinin öyküsü, muayene bulguları ve birlikte çalışılan diğer antikor testleriyle bir arada değerlendirilir.
Lupus Antikoagülanı Laboratuvarda Pıhtılaşmayı Uzatırken Vücutta Neden Pıhtı Eğilimiyle İlişkilendirilir?
Bu soru, testin en çok şaşırtan yönüdür ve yanıtı test tüpü ile vücut arasındaki farkta gizlidir. Pıhtılaşma testleri, tepkimenin yürüyebilmesi için ortama eklenen sınırlı miktarda yapay fosfolipid üzerine kuruludur. Lupus antikoagülanı niteliğindeki antikorlar bu sınırlı fosfolipid yüzeylere bağlanınca pıhtılaşma tepkimesi yavaşlar ve ölçülen süre uzar; laboratuvarda görülen uzama işte bu engellenmeden kaynaklanır. Vücutta ise durum farklıdır, çünkü fosfolipid yüzeyler test tüpündeki gibi kısıtlı değildir; damar iç yüzeyini döşeyen hücreler ve trombositler geniş bir yüzey sunar. Bu ortamda aynı antikorlar yüzeye bağlandığında pıhtılaşmayı yavaşlatmak yerine hücreleri uyarır ve doğal olarak var olan pıhtı önleyici dengeyi pıhtı oluşumu yönüne kaydırır. Böylece test tüpünde uzama, vücutta ise pıhtı eğilimi biçiminde ters görünen iki sonuç ortaya çıkar. Bu nedenle uzamış bir pıhtılaşma süresi görüldüğünde kanamaya yatkınlık değil, tam tersi bir eğilim akla gelebilir. Laboratuvar raporunda görülen uzamanın kanama riski olarak yorumlanmaması bu ayrımın en pratik sonucudur.
Lupus Antikoagülanı Testi Hangi Durumlarda İstenir?
Test, herkese uygulanan bir tarama incelemesi değildir; belirli klinik durumlarda gündeme gelir. En sık nedenlerden biri, açıklanabilir bir sebep bulunmadan gelişen toplardamar ya da atardamar pıhtısıdır; özellikle genç yaşta ortaya çıkan pıhtılar araştırmayı gerektirir. Alışılmadık bölgelerde, örneğin karın içi damarlarda ya da beyin toplardamarlarında gelişen pıhtılar da testin istenme nedenleri arasındadır. Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü ve erken doğum, gebelik zehirlenmesi gibi bazı gebelik komplikasyonları bir diğer önemli başlıktır. Başka bir gerekçe, kanama yakınması olmayan bir kişide rastlantısal olarak saptanan ve açıklanamayan uzamış aPTT sonucudur. Lupus ve benzeri otoimmün hastalıkların izleminde, pıhtı riskinin değerlendirilmesi amacıyla da bu test istenebilir. Genç yaşta inme ya da geçici beyin kanlanma bozukluğu yaşayan kişilerde araştırma kapsamına alınır. Ameliyat öncesi rutin bir inceleme olarak değil, yönlendiren bir bulgu ya da öykü varlığında planlanır.
Lupus Antikoagülanı Testi Nasıl Yapılır?
Örnek, pıhtılaşma testleri için ayrılmış sitratlı tüpe alınır ve tüpün işaretli çizgisine kadar tam doldurulması gerekir; eksik ya da fazla dolan tüplerde koruyucu madde oranı değişeceği için sonuç güvenilirliğini yitirir. Kan alma sırasında damarın uzun süre sıkılmaması ve örneğin köpüklenmeden alınması istenir. Tüp, karıştırıcı maddenin kanla buluşması için nazikçe alt üst edilir, çalkalanmaz. Laboratuvarda örnek, trombositten arındırılmış plazma elde edilecek biçimde işlenir; plazmada kalan trombosit artıkları fosfolipid kaynağı oluşturarak antikorların etkisini gizleyebilir. Örnek hızla çalışılır, hemen çalışılamayacaksa uygun koşullarda dondurularak saklanır ve çalışma öncesinde kurallara uygun biçimde çözülür. Test tek bir ölçüm değildir; fosfolipidden fakir reaktiflerle yürütülen basamaklı bir algoritma uygulanır. Tarama aşamasında dilüe Russell yılan zehri zamanı ve buna duyarlı aPTT tabanlı bir yöntem kullanılır; iki farklı yöntemin birlikte çalışılması, tek yöntemin gözden kaçırabileceği antikorları yakalamak için önerilir. Aç kalmak gerekmez, ancak çok yağlı bir öğünün ardından kan alınması ölçümü güçleştirebileceği için genellikle sabah saatleri tercih edilir.
Tarama, Karıştırma ve Doğrulama Basamakları Neden Ayrı Ayrı Uygulanır?
Basamaklı yaklaşımın amacı, uzamış bir pıhtılaşma süresinin gerçekten antikorlardan kaynaklanıp kaynaklanmadığını ayırt etmektir. Tarama basamağında fosfolipid miktarı bilinçli olarak az tutulmuş reaktifler kullanılır, çünkü fosfolipid ne kadar azsa antikorların engelleyici etkisi o kadar belirgin biçimde ortaya çıkar. Tarama testinde uzama saptanırsa ikinci basamağa geçilir ve hastanın plazması normal plazmayla karıştırılarak ölçüm yinelenir. Bu karıştırma basamağı, uzamanın bir pıhtılaşma faktörünün eksikliğinden mi yoksa tepkimeyi engelleyen bir etkenden mi kaynaklandığını ayırmak içindir; eksiklik varsa normal plazmanın eklenmesiyle süre düzelirken, engelleyici bir etken varsa uzama sürer. Üçüncü basamakta ortama bol miktarda fosfolipid eklenir ve ölçüm yeniden yapılır. Antikorlar eklenen fosfolipid tarafından soğurulduğu için süre kısalıyorsa, engellenmenin fosfolipide bağlı olduğu ortaya çıkar ve doğrulama sağlanmış olur. Süre eklenen fosfolipide rağmen uzun kalıyorsa, belirli bir pıhtılaşma faktörüne yönelik başka bir engelleyici etken gündeme gelir ve inceleme farklı bir yöne kayar. Bu üç basamağın ayrı ayrı uygulanması, tek bir uzamış sonucun yanlış yorumlanmasını önler ve raporun hangi dayanakla verildiğini görünür kılar.
Lupus Antikoagülanı Sonucu Nasıl Yorumlanır?
Sonuç, bir sayı ya da düzey olarak değil, pozitif ya da negatif biçiminde bildirilir. İyi hazırlanmış bir raporda yalnızca bu tek sözcük yer almaz; tarama, karıştırma ve doğrulama basamaklarının her biri ayrı ayrı belirtilir ve hangi yöntemlerin çalışıldığı yazılır. Laboratuvarın rapora eklediği yorum notu önemlidir, çünkü kullanılan reaktifler ve yöntemler arasındaki farklar sonucun okunmasını etkileyebilir. Yorum yapılırken kişinin kan sulandırıcı ilaç grupları kullanıp kullanmadığı, örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir enfeksiyon ya da iltihaplı bir sürecin bulunup bulunmadığı da göz önüne alınır. Tek bir pozitif sonuç, bulgunun kalıcı olduğunu göstermeye yetmez; bu nedenle test, hekimin belirlediği bir aralıkla tekrarlanarak pozitifliğin sürüp sürmediği araştırılır. Aynı biçimde tek bir negatif sonuç da konuyu kapatmaz, çünkü örneğin alındığı dönem ve kullanılan ilaçlar sonucu etkileyebilir. Sonuç, pıhtı öyküsü, gebelik öyküsü ve diğer antifosfolipid antikor testleriyle birlikte bütün olarak okunur. Laboratuvar bulgusu ile klinik tablonun örtüşüp örtüşmediği, yorumun belirleyici basamağıdır.
Lupus Antikoagülanı Pozitifliği Ne Anlama Gelir?
Pozitiflik, fosfolipid bağımlı pıhtılaşma tepkimelerini engelleyen antikorların örnekte saptandığını gösterir. Bu bulgu tek başına bir hastalık tanısı değildir ve pozitif çıkan herkeste pıhtı gelişeceği anlamına gelmez. Değerlendirmede belirleyici olan, pozitifliğin geçici mi yoksa kalıcı mı olduğudur; bu nedenle inceleme belirli bir zaman aralığının ardından yinelenir. Geçici pozitiflikler sıklıkla enfeksiyonlar, iltihaplı süreçler ve bazı ilaç grupları ile ilişkilidir ve zamanla kendiliğinden kaybolabilir. Kalıcı pozitiflik ise uygun klinik tabloyla birlikte görüldüğünde pıhtı oluşma eğiliminin arttığı bir zeminle ilişkilendirilir. Lupus antikoagülanının, antikardiyolipin ve anti-beta-2 glikoprotein I antikorlarıyla birlikte pozitif bulunduğu tabloya üçlü pozitiflik denir ve bu örüntü daha yüksek riskle ilişkilendirilir. Yalnızca tek bir testin pozitif olduğu durumlarda risk daha düşük kabul edilir, ancak yine de öykü ışığında izlenir. Pozitif bir sonucun karşılığı, kişinin geçmişte yaşadığı pıhtı ya da gebelik olaylarıyla eşleştirilerek belirlenir.
Negatif Sonuç Antifosfolipid Sendromunu Dışlar mı?
Negatif bir lupus antikoagülanı sonucu, antifosfolipid sendromunu tek başına dışlamaz. Bu tabloda değerlendirilen antikorlar tek bir teste sığmaz; antikardiyolipin ve anti-beta-2 glikoprotein I antikorları IgG ve IgM sınıflarıyla ayrıca çalışılır ve lupus antikoagülanı negatifken bunlardan biri pozitif bulunabilir. Negatif sonucun bir başka nedeni, örneğin alındığı andaki koşullar olabilir; kan sulandırıcı ilaç grupları kullanımı ve akut pıhtı döneminde yapılan ölçümler tabloyu değiştirebilir. Trombositten yeterince arındırılmamış plazma, ortama fazladan fosfolipid kattığı için antikorların etkisini gizleyip sonucu negatife çekebilir. Laboratuvarlar arasındaki yöntem ve reaktif farkları da duyarlılığı etkileyen etkenler arasındadır. Bu nedenle klinik şüphe güçlüyse inceleme farklı bir zamanda ve uygun koşullarda yinelenebilir. Negatif sonuç, kişide pıhtı riski yaratabilecek başka nedenlerin araştırılmasını da engellemez. Kısacası negatiflik, klinik tablo ile birlikte okunduğunda anlam kazanan bir bilgidir.
Lupus Antikoagülanı Pozitifliğine Hangi Bulgular Eşlik Edebilir?
Kalıcı pozitiflik saptanan kişilerde en çok dikkat çeken bulgular pıhtı ile ilişkili olanlardır; bacak toplardamarlarında gelişen pıhtı ve akciğer damarlarına pıhtı atması bunların başında gelir. Atardamar tarafında ise genç yaşta inme, geçici beyin kanlanma bozukluğu ve daha seyrek olarak kalp damarlarına ait olaylar görülebilir. Gebelikle ilgili bulgular ayrı bir başlık oluşturur; tekrarlayan gebelik kaybı, erken doğum, gebelik zehirlenmesi ve bebeğin anne karnında beklenenden yavaş büyümesi bu gruptadır. Kan sayımında trombosit düşüklüğü eşlik edebilir ve bu düşüklük çoğu zaman kanamaya yol açacak ağırlıkta değildir. Deride ağ ya da dantel biçiminde morumsu bir görünüm, yani livedo retikülaris, özellikle soğukla belirginleşen bir bulgudur. Kalp kapaklarında kalınlaşma ya da kapak üzerinde birikimler eko incelemesinde saptanabilir. Böbrek tutulumu, küçük damarlarda pıhtılaşmaya bağlı olarak idrar bulgularında ve tansiyon değerlerinde değişiklik biçiminde kendini gösterebilir. Çok seyrek görülen bir tablo ise birden çok organın damarlarında kısa sürede yaygın pıhtılaşma gelişmesidir ve acil değerlendirme gerektirir. Bu bulguların hiçbiri tek başına tanı koydurmaz, ancak bir arada görülmeleri araştırmayı yönlendirir.
Lupus Antikoagülanı Hangi Antikor Testleriyle Birlikte Değerlendirilir?
Lupus antikoagülanı hiçbir zaman yalnız okunmaz; antifosfolipid antikorlarının değerlendirilmesinde birlikte çalışılan bir testler kümesinin parçasıdır. Bu kümenin diğer üyeleri antikardiyolipin antikorları ile anti-beta-2 glikoprotein I antikorlarıdır ve her ikisi de IgG ve IgM sınıfları için ayrı ayrı bakılır. Lupus antikoagülanı pıhtılaşma temelli bir yöntemle araştırılırken, diğer ikisi antikorun kendisini gösteren farklı bir laboratuvar tekniğiyle çalışılır; bu yöntem farkı, testlerin birbirinin yerine geçmemesinin nedenidir. Üçünün birlikte pozitif bulunduğu örüntü üçlü pozitiflik olarak adlandırılır ve daha dikkatli bir izlem gerektirir. Otoimmün zeminin araştırıldığı durumlarda ANA ve anti-dsDNA gibi testler de tabloya eklenebilir; bunlar lupus antikoagülanının yerini tutmaz, farklı bir soruya yanıt verir. Pıhtılaşma tarafında aPTT ve INR, PT gibi ölçümler süreç boyunca izlenir ve uzamış aPTT çoğu zaman lupus antikoagülanı araştırmasının başlangıç noktası olur. Kalıtsal pıhtılaşma eğiliminin sorgulandığı durumlarda Faktör V Leiden gibi incelemeler ayrı bir eksende ele alınır, çünkü lupus antikoagülanı kalıtsal bir özellik değildir. D-dimer ise pıhtının varlığına ait bir ipucu sunar ve antikor testleriyle aynı soruyu yanıtlamaz.
Lupus Antikoagülanı Sonucunu Etkileyen Faktörler Nelerdir?
Sonucu en çok etkileyen başlık, kullanılan kan sulandırıcı ilaç gruplarıdır; bu ilaçlar pıhtılaşma testlerinin sürelerini değiştirerek hem yanlış pozitif hem de yanlış negatif izlenim yaratabilir. Bu nedenle testin ne zaman yapılacağı ve ilaç kullanımının bu zamanlamayı nasıl etkilediği hekimle birlikte planlanır; kişinin ilacını kendi başına bırakması ya da dozunu değiştirmesi uygun değildir. Enfeksiyonlar ve iltihaplı süreçler geçici pozitifliğe yol açabilir, bu yüzden ateşli bir hastalık sırasında alınan örnek yanıltıcı olabilir. Bazı ilaç grupları da benzer biçimde geçici pozitiflik oluşturabildiği için kullanılan tüm ilaçların laboratuvara bildirilmesi istenir. Akut pıhtı döneminde yapılan ölçümler, pıhtılaşma sisteminin o andaki değişken durumundan etkilenir. Örnek kaynaklı etkenler ayrı bir grup oluşturur: tüpün eksik doldurulması, kanın uzun süre beklemesi, uygun olmayan sıcaklıkta saklanması ve plazmanın trombositlerden yeterince arındırılmaması sonucu değiştirebilir. Laboratuvarlar arasındaki reaktif ve yöntem farkları da duyarlılığı etkiler; bu nedenle tekrar ölçümlerin mümkünse aynı laboratuvarda yapılması tercih edilir. Gebelik gibi pıhtılaşma dengesini değiştiren dönemler, sonucun okunmasında ayrıca göz önüne alınır.
Lupus Antikoagülanı Sonucuyla Hangi Bölüme Başvurulur, Süreç Nasıl İlerler?
Bu bulgunun değerlendirilmesinde başvurulan başlıca bölümler romatoloji ve hematolojidir; otoimmün zemin ön plandaysa romatoloji, pıhtılaşma sorunu ön plandaysa hematoloji öne çıkar. Tekrarlayan gebelik kaybı ya da gebelik komplikasyonu söz konusu olduğunda kadın hastalıkları ve doğum, özellikle riskli gebelik izlemiyle ilgilenen perinatoloji birimi sürece katılır. Genç yaşta inme ya da geçici beyin kanlanma bozukluğu yaşayan kişilerde nöroloji, kalp kapağı bulguları ya da atardamar tarafında olaylar varsa kardiyoloji değerlendirmeye eklenir. Süreç genellikle öykünün ayrıntılı alınmasıyla başlar; geçmiş pıhtı olayları, gebelik öyküsü, kullanılan ilaçlar ve ailede görülen otoimmün hastalıklar sorgulanır. Ardından antifosfolipid antikorlarının tamamı birlikte çalışılır ve pozitifliğin kalıcı olup olmadığını görmek için inceleme belirlenen aralıkla yinelenir. Gerekli görüldüğünde damar görüntülemeleri, kalp ekosu ve böbrek işlevlerine yönelik incelemeler tabloya eklenir. Değerlendirme çoğu zaman tek bir bölümle sınırlı kalmaz; bölümler arasında ortak bir izlem planı oluşturulur. Kişiye düşen en pratik adım, elindeki tüm laboratuvar sonuçlarını ve kullandığı ilaçların listesini başvuru sırasında yanında bulundurmaktır.