Kas güçsüzlüğünün gün içinde artması, göz kapağının düşmesi ya da çift görme gibi yakınmalar, sinirden kasa iletilen uyarının aksadığı durumları akla getirebilir. Bu tabloların araştırılmasında başvurulan kan testlerinden biri, asetilkolin reseptör antikoru (AChR antikoru) ölçümüdür. Bağışıklık sisteminin kas yüzeyindeki reseptörlere karşı ürettiği bu antikor, miyastenia gravisin en sık görülen formuyla yakından ilişkilidir. Testin sonucu tek başına yorumlanmaz; muayene bulguları, sinir-kas iletimini inceleyen testler ve gerekirse göğüs görüntülemesiyle birlikte anlam kazanır. Bu sayfada antikorun ne olduğu, hangi durumlarda istendiği, alt tiplerinin anlamı ve sonucun nasıl değerlendirildiği sade bir dille anlatılmaktadır.
Asetilkolin Reseptör Antikoru (AChR) Nedir ve Sinir-Kas Kavşağında Ne Yapar?
Sinir hücresinin ucu ile kas lifinin buluştuğu noktaya sinir-kas kavşağı (nöromüsküler kavşak) adı verilir. Sinir ucu, kasın kasılması gerektiğinde bu noktaya asetilkolin adlı bir haberci madde salgılar. Asetilkolin, kas lifinin yüzeyinde bulunan asetilkolin reseptörlerine bağlanır ve kasın kasılmasını başlatan elektriksel uyarıyı tetikler. Asetilkolin reseptör antikoru, bağışıklık sisteminin bu reseptörleri yanlışlıkla yabancı bir yapı gibi algılaması sonucu üretilen bir otoantikordur (vücudun kendi dokusuna yönelen antikor). Antikor reseptöre bağlandığında asetilkolinin reseptöre ulaşması zorlaşabilir, reseptörler hücre yüzeyinden daha hızlı uzaklaştırılabilir ve kavşak bölgesinde bağışıklık kaynaklı hasar gelişebilir. Bu değişikliklerin sonucunda kullanılabilir reseptör sayısı azalır ve sinirden gelen uyarı kasa yeterince aktarılamaz. Kas ilk hareketlerde yeterli güç gösterebilir, ancak tekrarlayan kullanımda uyarının iletimi giderek zayıfladığı için yorulma belirginleşir. Miyastenia gravisin temel özelliği olan bu yorulabilen kas güçsüzlüğü, antikorun kavşaktaki etkisini yansıtır.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Testi Hangi Belirtilerde İstenir?
Test çoğunlukla miyastenia gravisi düşündüren yakınmaları olan kişilerde istenir. Gün ilerledikçe ya da kas kullanıldıkça artan, dinlenmeyle hafifleyen kas güçsüzlüğü bu yakınmaların başında gelir. Göz kapağında düşüklük (pitoz) ve özellikle akşam saatlerinde belirginleşen çift görme sık karşılaşılan başlangıç bulgularıdır. Çiğneme sırasında çenenin yorulması, yutkunmada zorlanma, konuşurken sesin genizden gelmesi ya da konuşmanın uzadıkça bozulması da testi gündeme getirebilir. Kolları başın üzerinde tutmakta, merdiven çıkmakta ya da saçı taramakta güçlük gibi kol ve bacak kaslarını ilgilendiren yorulma yakınmaları da değerlendirmeye alınır. Göğüs görüntülemesinde timus bezine ait bir kitle saptanan kişilerde belirti olmasa bile test istenebilir. Nefes darlığı, yutkunamama ya da salgıları yutmakta belirgin güçlük gibi durumlar solunum ve yutma kaslarının etkilendiğini gösterebileceğinden, bu yakınmalarda test sonucu beklenmeden acil servise başvurulması önerilir.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Testi Nasıl Yapılır?
Test, koldaki bir toplardamardan alınan kan örneğinde çalışılır. Örnek alınırken rutin kan alma işleminden farklı bir uygulama yapılmaz ve işlem kısa sürer. Genellikle açlık ya da özel bir hazırlık gerekmez. Kan, pıhtılaştıktan sonra ayrılan serum bölümünde antikor varlığı ve düzeyi araştırılır. Bu ölçüm her laboratuvarda yapılmayabilir; bazı merkezlerde örnek, uygun koşullarda saklanarak bu alanda çalışan bir referans laboratuvara gönderilir. Kullanılan ölçüm yöntemi laboratuvara göre değiştiği için sonuç raporunda yer alan referans aralığı da farklılık gösterebilir. Son dönemde kan ya da kan ürünü nakli yapıldıysa ya da plazma değişimi uygulandıysa bu bilginin örnek alınırken paylaşılması, sonucun doğru yorumlanmasına katkı sağlar. Kullanılan ilaçların, özellikle bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların, laboratuvara ve değerlendirmeyi yapan ekibe bildirilmesi de yararlıdır.
Asetilkolin Reseptör Antikorunun Alt Tipleri Nelerdir ve Neden Ayrı Ayrı Çalışılır?
Asetilkolin reseptörüne yönelen antikorlar reseptör üzerinde farklı biçimlerde etki gösterebilir ve laboratuvarda bu etkilere göre farklı alt tiplerde incelenebilir. Bağlayan antikor, reseptöre tutunan antikorların genel varlığını gösterir ve tarama amacıyla en çok başvurulan ölçümdür. Bloke eden antikor, asetilkolinin reseptöre bağlanacağı bölgeyi kapatarak uyarının iletilmesini doğrudan engelleyen antikorları ifade eder. Modüle eden antikor ise reseptörlerin kas hücresi yüzeyinden hızla içeri alınıp yıkılmasına yol açarak reseptör sayısını azaltan antikorları tanımlar. Bu alt tipler çoğu kişide birlikte bulunur, ancak bazı kişilerde yalnızca biri saptanabilir. Bağlayan antikor negatif olduğunda modüle eden antikorun çalışılması, tanı sürecine ek bilgi katabilir. Bloke eden antikor ise genellikle bağlayan antikorla birlikte görülür ve tek başına pozitif olması seyrektir. Alt tiplerin hangilerinin çalışılacağı, klinik şüpheye ve laboratuvar olanaklarına göre belirlenir.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Sonucu Nasıl Değerlendirilir?
Sonuç raporunda antikorun saptanıp saptanmadığı ve çoğunlukla düzeyi, laboratuvarın kendi referans aralığıyla birlikte verilir. Referans aralığının altında kalan sonuç negatif, üzerinde kalan sonuç pozitif olarak raporlanır; bazı laboratuvarlar ara bölgede kalan değerleri sınırda olarak belirtir. Belirgin yorulabilen kas güçsüzlüğü olan bir kişide pozitif sonuç, miyastenia gravis tanısını güçlü biçimde destekler. Sınırda ya da düşük düzeyde pozitif sonuçlar ise klinik tabloyla birlikte daha dikkatli yorumlanır ve gerekirse test tekrarlanır. Negatif sonuç hastalığı dışlamaz; bu durumda başka antikorlar ve elektrofizyolojik testler değerlendirmeye alınır. Antikor düzeyi hastalığın ağırlığını birebir yansıtmaz; düşük düzeyde antikoru olan bir kişide belirgin güçsüzlük, yüksek düzeyde antikoru olan bir kişide hafif yakınmalar görülebilir. Bu nedenle sonuç, muayene bulguları ve diğer incelemelerle birlikte hekim tarafından bütüncül olarak ele alınır.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Saptanması Miyastenia Gravis Açısından Ne İfade Eder?
Miyastenia gravis, bağışıklık sisteminin sinir-kas kavşağını hedef aldığı ve yorulabilen kas güçsüzlüğüyle seyreden bir hastalıktır. Hastalığın en sık görülen formu, asetilkolin reseptör antikorunun saptandığı formdur ve bu form seropozitif miyastenia gravis olarak da adlandırılır. Uygun belirtileri olan bir kişide antikorun saptanması, yakınmaların bağışıklık kaynaklı bir kavşak sorununa bağlı olduğunu güçlü biçimde düşündürür. Antikor pozitifliği aynı zamanda hastalığın hangi alt grupta yer aldığını belirlemeye yardımcı olur ve timus bezinin incelenmesi gibi sonraki adımların planlanmasında yol gösterir. Pozitif sonuç, özellikle kol, bacak, yutma ve konuşma kaslarını etkileyen yaygın tutulumlu (jeneralize) tablolarda daha sık görülür. Antikor pozitifliği, bazı kişilerde başlangıçta yalnız göz kaslarıyla sınırlı olan yakınmaların ilerleyen dönemde yaygınlaşabileceği yönünde bir işaret olarak da değerlendirilebilir. Bununla birlikte pozitif sonuç, hastalığın nasıl seyredeceğini tek başına öngörmez. Tedavi yaklaşımı antikor sonucuna değil, belirtilerin yaygınlığına, şiddetine ve kişinin genel durumuna göre planlanır.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Saptanmaması Hastalığı Dışlar mı?
Asetilkolin reseptör antikorunun saptanmaması miyastenia gravisi dışlamaz. Miyastenia gravisi olan kişilerin bir bölümünde bu antikor standart yöntemlerle gösterilemez ve bu tablo seronegatif miyastenia gravis olarak adlandırılır. Bazı kişilerde antikor düzeyi ölçüm yönteminin yakalayabileceği sınırın altında kalabilir. Hastalığın erken döneminde yapılan testte negatif çıkan sonuç, ilerleyen dönemde tekrarlandığında pozitifleşebilir. Hücre temelli daha duyarlı yöntemlerle, standart testte saptanmayan düşük yoğunluklu antikorlar gösterilebilir. Asetilkolin reseptör antikoru negatif olan kişilerde kas-sinir kavşağındaki başka yapılara yönelik antikorlar araştırılabilir; bunların başında Anti-MuSK Antikoru gelir. Antikor testleri negatif kaldığında da tanı süreci durmaz; klinik bulgular ve elektrofizyolojik testlerle değerlendirme sürdürülür. Negatif sonuç alan ve yakınmaları devam eden kişilerin izlemde kalması bu nedenle önem taşır.
Göz Bulgularıyla Sınırlı Tabloda Antikor Sonucu Neden Farklılık Gösterebilir?
Miyastenia gravis bazı kişilerde yalnızca göz kapağı düşüklüğü ve çift görme ile sınırlı kalır ve bu tabloya oküler miyastenia gravis adı verilir. Bu formda asetilkolin reseptör antikoru, yaygın tutulumlu tablolara göre daha seyrek saptanır. Bunun nedenlerinden biri, göz kaslarını ilgilendiren bağışıklık yanıtının daha sınırlı olması ve dolaşımdaki antikor düzeyinin çoğu zaman düşük kalmasıdır. Göz hareketlerini sağlayan kasların yapısal özellikleri, bu kasları kavşaktaki küçük değişikliklere karşı daha duyarlı hâle getirir. Bu nedenle kanda düşük düzeyde antikor bulunması ya da antikorun gösterilememesi, göz kaslarında belirgin yakınma oluşmasına engel değildir. Yalnız göz bulguları olan bir kişide negatif sonuç, oküler formu dışlamaz ve değerlendirme diğer testlerle sürdürülür. Oküler tabloda antikorun pozitif çıkması ise ilerleyen dönemde başka kas gruplarının etkilenip etkilenmediğinin daha yakından izlenmesi yönünde bir ipucu olarak ele alınabilir. Göz kapağı düşüklüğü ve çift görmeye yol açan başka nedenler de bulunduğundan, bu yakınmalarda göz ve sinir sistemi muayenesi birlikte yapılır.
Asetilkolin Reseptör Antikoru ile Timus Bezi Arasındaki İlişki Nedir?
Timus bezi, göğüs kemiğinin arkasında yer alan ve bağışıklık hücrelerinin olgunlaşmasında görev alan bir organdır. Asetilkolin reseptör antikoru pozitif miyastenia gravisli kişilerde timus bezi, antikor üretimini başlatan bağışıklık yanıtında rol oynayabilir. Bu kişilerin bir bölümünde timus bezinde büyüme (timus hiperplazisi) görülür. Bir bölümünde ise timus bezinden köken alan timoma adlı bir tümör saptanabilir. Timoma ile ilişkili miyastenia gravis tablolarında asetilkolin reseptör antikoru büyük çoğunlukla pozitiftir. Bu nedenle antikoru pozitif bulunan kişilerde timus bezinin durumunu değerlendirmek amacıyla göğüs bilgisayarlı tomografisi ya da manyetik rezonans görüntülemesi planlanır. Görüntülemede saptanan bulgunun niteliği ve izlem ya da tedavi yaklaşımı, nöroloji ve göğüs cerrahisi bölümlerinin ortak değerlendirmesiyle belirlenir. Timus bezinde bir bulgu saptanmaması da antikor sonucunun anlamını değiştirmez ve kişinin izlemi sürdürülür.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Testiyle Birlikte Hangi İncelemeler İstenir?
Miyastenia gravis değerlendirmesinde antikor testi, sinir-kas iletimini doğrudan inceleyen elektrofizyolojik testlerle birlikte ele alınır. Ardışık sinir uyarımı (tekrarlayan sinir stimülasyonu) testinde bir sinir art arda uyarılır ve kas yanıtında giderek azalma olup olmadığına bakılır. Tek lif elektromiyografisi, kas lifleri arasındaki uyarı iletiminin zamanlamasındaki düzensizliği gösteren ve özellikle antikor negatif ya da yalnız göz bulguları olan kişilerde yararlı olan duyarlı bir incelemedir. Timus bezinin değerlendirilmesi için göğüs görüntülemesi istenir. Miyastenia gravise otoimmün tiroit hastalıkları sık eşlik edebildiğinden tiroit fonksiyon testleri ve tiroit antikorları da çalışılabilir. Asetilkolin reseptör antikoru negatif olduğunda Anti-MuSK Antikoru gibi kavşaktaki diğer yapılara yönelik antikorlar gündeme gelir. Göz bulgularında kas güçsüzlüğünü taklit edebilecek başka nedenleri ayırt etmek için beyin görüntülemesi ve göz muayenesi de planlanabilir. Solunum kaslarının etkilenmesinden kuşkulanılan durumlarda solunum fonksiyon testleriyle değerlendirme yapılabilir.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Sonucunu Etkileyen Faktörler Nelerdir?
Testin hastalığın hangi döneminde yapıldığı sonucu etkileyebilir; belirtilerin başladığı erken dönemde antikor henüz saptanabilir düzeye ulaşmamış olabilir. Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar ve steroid yapılı ilaçlar zaman içinde antikor düzeyini düşürebilir. Plazma değişimi, dolaşımdaki antikorları kandan uzaklaştırdığı için işlemden kısa süre sonra alınan örnekte düzey olduğundan düşük ölçülebilir. Damar içi immünglobulin uygulaması ve yakın dönemde yapılmış kan ürünü nakli de ölçümü etkileyebilecek durumlar arasında yer alır. Laboratuvarlar arasında kullanılan yöntem ve referans aralıkları farklı olduğundan, farklı merkezlerden alınan sonuçlar birbiriyle doğrudan karşılaştırılamayabilir. Hastalığın yalnız göz kaslarıyla sınırlı olması da antikorun daha seyrek saptanmasıyla ilişkilidir. Nadiren timoması olup miyastenia bulgusu olmayan kişilerde ya da bazı başka otoimmün hastalıklarda düşük düzeyde pozitiflik görülebilir. Bu faktörler nedeniyle izlemde yapılan ölçümlerin mümkünse aynı laboratuvarda çalışılması, sonuçların karşılaştırılmasını kolaylaştırır.
Asetilkolin Reseptör Antikoru Sonucuyla Hangi Bölüme Başvurulur ve Süreç Nasıl İlerler?
Asetilkolin reseptör antikoru sonucu ve miyastenia gravisi düşündüren yakınmalar için başvurulacak bölüm nöroloji bölümüdür. Yalnızca göz kapağı düşüklüğü ve çift görme ile başvuran kişiler ilk olarak göz hastalıkları bölümünde değerlendirilebilir ve gerekirse nöroloji bölümüne yönlendirilir. Nöroloji uzmanı muayene bulgularını, antikor sonucunu ve elektrofizyolojik testleri birlikte ele alarak tanı sürecini yürütür. Timus bezinde bulgu saptanan kişilerde süreç göğüs cerrahisi bölümüyle ortak yürütülür. Tanı konan kişilerde yaklaşım, belirtilerin yaygınlığına göre kas gücünü artırmaya yönelik ilaçları, steroid yapılı ilaçları ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaçları kapsayabilir. Belirtilerin hızla ağırlaştığı dönemlerde damar içi immünglobulin ya da plazma değişimi gibi uygulamalar gündeme gelebilir. Enfeksiyonlar, bazı ilaç grupları ve yoğun stres yakınmaları artırabileceğinden, yeni bir ilaç başlanmadan önce hastalığın bilindiğinin belirtilmesi yararlıdır. Yutma güçlüğü, salgıları yutamama ya da nefes darlığı gelişirse vakit kaybetmeden acil servise başvurulması önerilir.