Suçiçeği (Varisella) ve Önemli Bilgiler

Suçiçeği (varisella, chickenpox), Herpesviridae ailesinin Alphaherpesvirinae alt ailesine ait varisella zoster virüsü (VZV) tarafından oluşturulan, son derece bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Genellikle çocukluk çağında geçirilen hastalık, aşılama programları öncesi dönemde dünya genelinde her yıl milyonlarca olguya yol açmaktaydı. ABD'de 1995 yılında varisella aşısının rutin takvime alınmasından sonra olgu sayısı yüzde 90'dan fazla, hastane yatışları yüzde 84, ölümler ise yüzde 87 oranında azalmıştır. Türkiye'de 2013 yılından itibaren rutin çocukluk çağı aşı takvimine alınan suçiçeği aşısı sayesinde olgu sayılarında belirgin azalma sağlanmıştır. Hastalık çocuklarda genellikle hafif seyirli olmakla birlikte, erişkinlerde, hamile kadınlarda, immünsuprese hastalarda ve yenidoğanlarda ciddi komplikasyonlara ve hatta ölümlere neden olabilir. Bu makalede suçiçeği hastalığının patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri kapsamlı olarak ele alınacaktır.

Suçiçeği Nedir?

VZV, yaklaşık 200 nm çapında, zarflı, çift iplikli DNA virüsüdür. İnsan tek doğal konağıdır. Primer enfeksiyon suçiçeği, reaktivasyon ise zona (herpes zoster) tablosuna neden olur. Virüs, primer enfeksiyondan sonra dorsal kök ganglionlarında ve kraniyal sinir ganglionlarında latent kalır. Bağışıklık baskılandığında reaktive olur.

Patogenezde virüs üst solunum yolu mukozasından vücuda girer. Bölgesel lenf nodlarında primer replikasyon yapar. 4-6. günde primer viremi, 10-21. günde sekonder viremi gelişir. Sekonder viremi sırasında virüs cilt, mukoza ve iç organlara yayılır. Cilt lezyonları sentrifüjal dağılım gösterir, çeşitli evrelerde lezyonlar bir arada bulunur (polimorfik döküntü). Bağışıklık ömür boyudur ancak virüs latent kalır.

Bulaştırıcılık

VZV son derece bulaşıcıdır. R0 değeri 10-12 arasındadır. Bulaş hava (aerosol), damlacık ve direkt temas yoluyla olur. İnkübasyon süresi 10-21 gündür (ortalama 14-16 gün). Bulaştırıcılık döküntüden 1-2 gün önce başlar ve tüm lezyonlar kabuklanana kadar (genellikle 5-7 gün) sürer.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Aşısızlık: En önemli risk faktörü.
• Yaş: Aşı öncesi dönemde 1-9 yaş arası en sık. Aşılı popülasyonda erişkin olgular önem kazandı.
• Hasta bireyle yakın temas.
• Kreş ve okul ortamı.
• Aile içi temas: Sekonder atak oranı yüzde 80-90.
• İmmünsupresyon: Lösemi, lenfoma, organ nakli, kortikosteroid alıcıları.
• Hamilelik: Anne ve fetüs için risk.
• Yenidoğan: Annede peripartum suçiçeği geçirilmesi.
• Erişkin yaş: Daha şiddetli seyir.
• Atopik dermatit, ekzema: Eczema vaccinatum benzeri tablo.
• Yüksek doz salisilat kullanımı: Reye sendromu riski.

Belirtileri

Prodromal Faz (1-2 gün)

• Hafif ateş (38-39 derece).
• Halsizlik, iştahsızlık.
• Baş ağrısı.
• Boğaz ağrısı.
• Kas ağrıları.
• Karın ağrısı (özellikle çocuklarda).

Eksantematöz Faz

• Karakteristik döküntü: Saçlı deri ve yüzden başlar, gövde ve ekstremitelere yayılır.
• Sentrifüjal dağılım: Gövde tutulumu daha yoğun.
• Lezyon evrimi: Makül, papül, vezikül, püstül, kabuk. "Çiy damlası" görünümünde veziküller.
• Polimorfik tablo: Aynı anda farklı evrede lezyonlar.
• Yoğun kaşıntı.
• Mukozal tutulum: Ağız, konjunktiva, genital mukoza.
• Yeni lezyonlar 4-7 gün boyunca çıkar.
• Kabuklar 1-3 hafta içinde dökülür.
• Ateş döküntüye eşlik eder.
• Toplam lezyon sayısı 250-500 (sağlıklı çocukta).

Hafif Geçen (Modifiye) Suçiçeği

Aşılı bireylerde geçirilen suçiçeği daha az lezyonla (50'den az), daha az ateşle ve daha kısa süreyle seyreder.

Tanı

Suçiçeği tanısı genellikle klinik olarak konur. Atipik olgularda laboratuvar testleri kullanılır.

Klinik Tanı

Tipik polimorfik döküntü, ateş ve temas öyküsü tanı koydurucudur.

Moleküler Testler

PCR vezikül sıvısı, kabuk, BOS veya kanda VZV DNA'sını saptar. En duyarlı yöntemdir. Atipik olgular ve immünsuprese hastalarda altın standarttır.

Direkt İmmünfloresan Antikor (DFA)

Vezikül kazıntısında VZV antijenlerini gösterir. Hızlı ve duyarlıdır.

Tzanck Testi

Vezikül tabanından alınan örneğin Wright veya Giemsa boyaması ile multinükleer dev hücreler ve intranükleer inklüzyonlar görülür. Spesifik değildir, herpes simpleks ile ayırt edemez.

Serolojik Testler

VZV IgM antikorları akut enfeksiyonu, IgG ise geçirilmiş enfeksiyon veya aşıyı gösterir. Akut tanıda sınırlı kullanım.

Laboratuvar Bulguları

• Hafif lökopeni veya normal lökosit sayısı.
• Hafif lenfositoz.
• Trombositopeni komplikasyon olarak görülebilir.
• Transaminaz hafif yüksekliği yaygın.
• Bakteriyel süperenfeksiyonda CRP yüksekliği.
• Ensefalit veya menenjitte BOS pleositozu.

Ayırıcı Tanı

• El ayak ağız hastalığı: Koksaki virüs, lokal lezyonlar, polimorfik değil.
• Diseminasyon yapan herpes simpleks: İmmünsuprese hastalarda.
• Çiçek hastalığı (smallpox): Eradike edildi, ancak bioterör senaryosunda. Sentripetal dağılım, sinkron lezyon evrimi.
• Maymun çiçeği (mpox): Lenfadenopati belirgin, daha yavaş seyir.
• Eritema multiforme: Hedef benzeri lezyonlar, simetrik dağılım.
• Stevens-Johnson sendromu: İlaç maruziyeti, mukozal tutulum belirgin.
• Pediatrik papüler akrodermatit: Ekstremitelerde papüller.
• Kontakt dermatit: Lokalize, kaşıntı belirgin.
• İmpetigo: Bal renkli kabuklar, lokal.
• Riketsiyozlar: Ekarte edici özellikler.
• Sekonder sifiliz: Erişkin, palmoplantar lezyonlar.

Tedavi

Sağlıklı çocuklarda genellikle tedavi destek tedavisidir. Riskli gruplarda antiviral tedavi başlatılmalıdır.

Destek Tedavisi

• Yatak istirahati.
• Bol sıvı alımı.
• Antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir).
• Aspirin kontraendikedir (Reye sendromu riski).
• İbuprofen tartışmalı (invaziv grup A streptokok enfeksiyonu riski).
• Antihistaminik (kaşıntı için): difenhidramin 1-2 mg/kg her 6 saatte bir.
• Kalamin losyonu cilde uygulanabilir.
• Soğuk banyo (yulaf ezmesi banyosu).
• Tırnaklar kısa kesilmeli, kazıma önlenmeli.
• Cilt hijyeni ve serin ortam.

Antiviral Tedavi

Asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir kullanılır. İlk 24 saat içinde başlanması en etkilidir.

• Asiklovir oral: Çocuklarda 20 mg/kg her 6 saatte bir (maksimum 800 mg) 5 gün. Erişkinlerde 800 mg her 4 saatte bir (5 doz/gün) 7 gün.
• Asiklovir IV: İmmünsuprese hastalarda 10 mg/kg her 8 saatte bir 7-10 gün.
• Valasiklovir: Erişkinlerde 1 g günde üç kez 7 gün.
• Famsiklovir: 500 mg günde üç kez 7 gün.

Antiviral Tedavi Endikasyonları

• 13 yaş üzeri sağlıklı bireyler.
• Kronik cilt veya akciğer hastalığı.
• Kortikosteroid (kısa süreli, inhaler) tedavisi alanlar.
• Uzun süreli salisilat tedavisi.
• İmmünsuprese hastalar.
• Hamile kadınlar (özellikle son trimesterde).
• Yenidoğanlar.
• Komplike olgular (pnömoni, ensefalit).

VZV İmmünoglobulin (VariZIG)

Maruziyetten sonra 10 gün içinde uygulanır.

• Aşısız hamile kadınlar.
• Aşısız immünsuprese hastalar.
• Anne suçiçeği geçirmiş yenidoğanlar (peripartum -5 ile +2 gün).
• Prematüre bebekler.
• Doz: 125 ünite/10 kg (maksimum 625 ünite) IM.

Antibiyotik

Bakteriyel süperenfeksiyon (selülit, impetigo) durumunda antibiyotik (sefalosporin, klindamisin) eklenir. İnvaziv grup A streptokok enfeksiyonu acil tıbbi durumdur.

Komplikasyonlar

• Bakteriyel cilt enfeksiyonları: En sık komplikasyon. Streptokok ve stafilokok kaynaklı. Selülit, impetigo, erizipel, nekrotizan fasiit.
• Pnömoni: Erişkinlerde ve immünsuprese hastalarda yaygın. Mortalitenin önemli nedeni.
• Ensefalit ve serebellar ataksi: 1/4000-5000.
• Reye sendromu: Salisilat kullanımı ile ilişkili.
• Trombositopenik purpura.
• Hepatit.
• Glomerülonefrit.
• Miyokardit ve perikardit.
• Konjenital varisella sendromu: 8-20. haftada anne enfeksiyonu sonrası. Cilt skarları, ekstremite hipoplazisi, göz ve nörolojik anomaliler.
• Neonatal varisella: Anne -5/+2 gün enfeksiyonunda mortalite yüzde 30.
• Zona (geç komplikasyon): Yıllar sonra reaktivasyon.
• İmmünsuprese hastalarda dissemine hastalık: Mortalite yüzde 15-20.

Korunma ve Önleme

• Suçiçeği aşısı: 12 ay ve 4-6 yaşta iki doz uygulanır. Tek doz yüzde 81-86, iki doz yüzde 92-98 koruma sağlar.
• Erişkinlerde aşılama: Seronegatif erişkinler için iki doz aşı önerilir.
• Sağlık çalışanları, öğretmenler için aşı zorunluluğu.
• Hamilelikte aşı kontraendikedir.
• İmmünsuprese hastalarda aşı kontraendikedir.
• İzolasyon: Hasta bireyler tüm lezyonlar kabuklanana kadar (genellikle 5-7 gün) izolasyonda tutulur.
• Hava kaynaklı izolasyon (hastane içi): Negatif basınçlı oda, N95 maske.
• Maruziyet sonrası aşı: 3-5 gün içinde, hafifletici etkili.
• VZV immünoglobulin: Riskli temaslarda 10 gün içinde.
• Antiviral profilaksi: Asiklovir 80 mg/kg/gün 7 gün, maruziyetin 7-10. gününde başlanabilir.
• El hijyeni ve damlacık önlemleri.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Erişkin veya 13 yaş üzeri çocukta suçiçeği gelişimi.
• İmmünsuprese hastada temas veya enfeksiyon.
• Hamile kadında suçiçeği teması veya belirti.
• Yenidoğanda suçiçeği belirtisi.
• Yüksek ateşin antipiretiklere yanıtsızlığı.
• Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği.
• Solunum sıkıntısı.
• Cilt lezyonlarında pürülans, kızarıklık, ısı artışı.
• Kanama belirtileri.
• Şiddetli karın ağrısı.
• Letarji ve dehidratasyon.
• 5 günden uzun süren yüksek ateş.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, suçiçeği ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve korunmasında kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımız ile atipik olgular ve immünsuprese hastalarda hızlı tanı sağlanmaktadır. Çocuk hastalıkları, çocuk yoğun bakım, dermatoloji, kadın hastalıkları ve doğum, yenidoğan, nöroloji ve göğüs hastalıkları bölümlerimiz ile koordineli çalışarak risk gruplarında ve komplikasyonlu olgularda multidisipliner yaklaşım sergilenmektedir. Aşılama programlarının takibi, eksik aşıların tamamlanması, hamilelik öncesi seroloji ve risk grubu bireylerin korunması konularında danışmanlık verilmektedir. Suçiçeği şüphesi, temas öyküsü veya komplikasyon belirtisi olan hastalar gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.