Diş aşınması (atrizyon), dişlerin birbirine sürtünmesi sonucu mine ve dentin tabakasında ilerleyici sert doku kaybının meydana geldiği, fizyolojik veya patolojik olarak değerlendirilebilen bir tablodur. Atrizyon en sık karşılaşılan diş aşınması tipi olmakla birlikte abrazyon (mekanik faktörler), erozyon (kimyasal asit etkisi) ve abfraksiyon (mikroyapısal stres çatlakları) ile birlikte total diş aşınması bilgisayarlı resmini oluşturur. Türkiye'de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda yetişkin nüfusun yüzde altmış beşinde değişik düzeylerde diş aşınması saptanmış olup ileri evre vakaların yüzde 15 düzeyinde olduğu bildirilmiştir. Yaşla birlikte aşınma sıklığı belirgin biçimde artar; 65 yaş üzerinde ileri aşınma oranı yüzde 30'a kadar ulaşır.
ICD-10 sınıflamasında diş aşınması K03.0 (aşırı diş aşınması), K03.1 (diş abrazyonu), K03.2 (diş erozyonu) ve K03.81 (diş kırığı) kodlarıyla raporlanır. Aşınma genellikle çoklu faktörlü olup atrizyona sıklıkla bruksizm, parafonksiyonel alışkanlıklar, malokluzyon, eksik dişler ve psikolojik stres faktörleri eşlik eder. Tedavinin başarısı erken tanı, etiyolojik faktörlerin kontrolü ve uygun restoratif yaklaşımın titiz uygulanmasına dayanır.
Diş Aşınması Nedir?
Atrizyon, üst ve alt dişlerin oklüzal yüzeylerinin doğrudan teması ile gelişen mekanik aşınmadır. Patofizyolojik olarak okluzal kuvvetlerin uygunsuz yön ve şiddette uygulanması mine yapısında mikro çatlakların oluşmasına, dentinin açığa çıkmasına ve hassasiyet ile estetik kayıplara yol açar. Mine kalınlığı kesici dişlerin insizal kenarlarında 1-1,5 mm, posterior dişlerin oklüzal yüzeylerinde 2-2,5 mm civarındadır; aşınma bu tabakayı tükettikten sonra dentin tabakasına ulaşır. Dentin minenin yaklaşık beş katı hızla aşınma gösterir; bu durum klinik tablonun dentine ulaştıktan sonra hızla ilerlemesini açıklar.
Fizyolojik aşınma yaşa bağlı olarak yıllık 20-38 mikrometre düzeyinde olup tüm diş yüzeylerinde dengeli biçimde görülür. Patolojik aşınma ise bu sınırın belirgin biçimde üzerinde, asimetrik veya odaklanmış paternde olup önemli yapısal kayıp ile karakterizedir. Dentine ulaşmış patolojik aşınma vertikal boyut kaybına, oklüzal düzlemin değişmesine, temporomandibular eklem disfonksiyonuna ve estetik bozulmaya neden olur. Mine prizmasının kristal yapısının (hidroksiapatit) sertliği 5 Mohs derecesinde, dentinin sertliği ise 3-4 Mohs derecesindedir; bu yapısal fark aşınma hızındaki belirgin farkı açıklar.
Bruksizm patofizyolojisinde merkezi sinir sistemi kaynaklı motor aktivite, otonomik denge bozuklukları, trigeminal motor çekirdek hiperaktivitesi ve uyku evrelerindeki mikroarousal periyotları rol oynar. Uyku bruksizmi sırasında çiğneme kasları normal istirahat tonusunun 5-10 katı kuvvetle kasılır; bu durum saat başına 20-40 atımla tekrarlayan ritmik kas aktivitesi (RMMA) şeklinde elektromiyografide saptanır.
Diş Aşınmasının Nedenleri
Atrizyona zemin hazırlayan ana etken bruksizmdir; uyku ve uyanıklık bruksizmi olmak üzere iki ana grupta incelenir. Uyku bruksizmi (gece diş gıcırdatma) yetişkinlerin yüzde 8-10'unu, çocukların yüzde 14-20'sini etkiler ve uyku ile ilişkili hareket bozukluğu olarak sınıflandırılır. Uyanıklık bruksizmi (gündüz sıkma) ise yüzde 22-31 oranında görülür ve büyük ölçüde stres, anksiyete ve konsantrasyon ile ilişkilidir. Aşınmaya katkıda bulunan diğer mekanik nedenler arasında malokluzyon (özellikle çapraz kapanış, baş başa kapanış), eksik dişler, fazla yüksek dolgu ve kron, dental tedaviye uyumsuzluk, parafonksiyonel alışkanlıklar (tırnak yeme, kalem ısırma, dudak ısırma) sayılır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, sigara, kafein ve alkol tüketimi, antidepresan kullanımı (özellikle SSRI'lar), antipsikotik ilaçlar, amfetamin türevleri, ekstazi gibi rekreasyonel uyuşturucular, gastroözofagal reflü hastalığı, uyku bozuklukları, obstrüktif uyku apnesi, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, mental retardasyon ve serebral palsi yer alır. Psikolojik faktörlerden kronik stres, anksiyete bozukluğu ve depresyon bruksizm sıklığını belirgin biçimde artırır.
Erozyona yol açan diyetsel faktörler atrizyonla birleşerek aşınmayı hızlandırır; gazlı içecekler (pH 2,3-3,5), narenciye meyve suları, sirke, salata sosları, alkol ve mide asidi (gastroözofagal reflü, bulimia nervoza, kusma) önemli etkenlerdir. Abrazyona yol açan mekanik faktörler arasında çok sert diş fırçası, agresif yatay fırçalama tekniği, aşındırıcı diş macunları (RDA değeri 100 üzerinde), kürdan kullanımı ve mesleki maruziyet (cam üfleme, terzi, müzisyen) yer alır.
Diş Aşınmasının Belirtileri
Klinik tablo aşınmanın evresine ve etiyolojik kombinasyona göre değişkenlik gösterir. Erken evrede oklüzal yüzeylerde mine parlaklığında azalma, ince çatlak hatları, küçük çiplenmeler, kesici kenarlarda hafif düzleşme görülür; hasta genellikle herhangi bir yakınma bildirmez. İlerleyen evrelerde oklüzal yüzeyler düzleşir, kesici kenarlar kısalır, dentin sarımsı renkli halka şeklinde ortaya çıkar. Dentin açığa çıktığında soğuk, sıcak, tatlı ve asitli gıdalara karşı hassasiyet (dentin hipersensitivitesi) gelişir; bu durum hastanın günlük beslenme alışkanlıklarını bozar.
İleri evrede dişlerde kısalma belirgin hale gelir, vertikal boyut azalır, alt yüz yüksekliği kaybolur, çene ucu öne çıkar, dudak köşelerinde sarkma ve fissürleşme görülür. Bu durum yaşlı görünüme sebep olur ve sosyal kaygıya yol açar. Dişlerde mobilite, dolgu ve kronlarda kırık veya açılma, çiğneme verimliliğinde azalma, dilde ve yanak mukozasında ısırma izleri, lineer alba (yanak çizgisi), torus mandibularis ve temporomandibular eklem disfonksiyonu (eklem ağrısı, sınırlı ağız açıklığı, klik sesi) tabloya eşlik edebilir.
Bruksizm öyküsünün karakteristik bulguları arasında sabah uyandığında çene yorgunluğu, kas ağrısı, baş ağrısı (özellikle temporal bölge), kulakta dolgunluk hissi, masseter ve temporal kaslarda hipertrofi, yatak yoldaşının diş gıcırdatma sesi şikayeti yer alır. Anksiyete bozukluğu, depresyon ve uyku bozukluğu öyküsü sorgulanmalıdır. Reflü ilişkili erozyonun belirtileri arasında posterior dişlerin palatal/lingual yüzeylerinde sığ kepçe (concavity) şeklinde aşınmalar, yutkunma sırasında epigastrik yanma ve geceleyin asit regürjitasyonu vardır.
Diş Aşınmasında Tanı
Tanı süreci ayrıntılı anamnez, klinik muayene, fotoğrafik dokümantasyon, görüntüleme ve gerekirse polisomnografi gibi özel testlerden oluşur. Anamnezde aşınma süresi, gıcırdatma öyküsü, gece diş bakımı, beslenme alışkanlıkları (asidik içecek tüketimi), reflü, kusma öyküsü, mesleki maruziyet, ilaç kullanımı, psikolojik durum, uyku kalitesi sorgulanır. Klinik muayenede aşınma paterni, etkilenen diş yüzeyleri, dentin açığa çıkma derecesi, mobilite, gingival sağlık, oklüzal ilişkiler, vertikal boyut, ekleme ve kaslar değerlendirilir.
Aşınma şiddetini standardize eden indeksler arasında en yaygın kullanılanı modifiye Smith ve Knight indeksidir. Bu indekste 0 (aşınma yok), 1 (mine yüzey karakterinde değişiklik), 2 (mine kaybı, yüzeyin üçte birinden az dentin), 3 (yüzeyin üçte birinden fazla dentin), 4 (mine tabakasının tamamen kaybı, pulpa açığa çıkışı veya sekonder dentin) olarak skorlanır. BEWE (Basic Erosive Wear Examination) indeksi erozyonu değerlendirmek için kullanılır. Görüntülemede periapikal radyografilerde pulpa odası boyut değişiklikleri (sekonder dentin oluşumu nedeniyle pulpa boşluğu daralır), kron-kök oranı ve periodontal durum değerlendirilir.
Etiyolojinin değerlendirilmesinde gastroözofagal reflü hastalığı şüphesinde gastroenteroloji konsültasyonu, 24 saatlik pH metre ölçümü; uyku bruksizmi şüphesinde polisomnografi (PSG) altın standarttır. Polisomnografide saatlik RMMA skoru 4'ün üzerinde olması ve diş gıcırdatma sesi varlığı uyku bruksizmi tanısını destekler. Elektromiyografi (EMG) bazı olgularda ev tabanlı taşınabilir cihazlarla yapılabilir. Stres ve anksiyete değerlendirmesi için BAI (Beck Anksiyete Envanteri) ve BDI (Beck Depresyon Envanteri) ölçekleri faydalıdır.
Ayırıcı Tanı
Diş aşınmasının ayırıcı tanısında dört ana kategorinin birbirinden ayrılması önemlidir.
- Atrizyon (mekanik aşınma): Karşılıklı dişlerin oklüzal/insizal yüzeylerinde, simetrik ve düz fasetler şeklinde gelişen aşınma. Bruksizm ve parafonksiyonel aktivite ile ilişkilidir. ICD-10 kodu K03.0.
- Abrazyon (mekanik dış kaynaklı): Servikal bölgelerde, V şeklinde keskin kenarlı defektler. Yatay sert fırçalama ve aşındırıcı diş macunları ile ilişkilidir. ICD-10 kodu K03.1.
- Erozyon (kimyasal): Pürüzsüz, parlak, kepçe şeklinde dentinde lezyonlar. Asidik diyet, gastroözofagal reflü hastalığı, bulimia ile ilişkilidir. Posterior dişlerin palatal yüzleri (perimylolisis paterni) veya tüm anterior dişlerin lingual yüzleri tipiktir. ICD-10 kodu K03.2.
- Abfraksiyon (mikroyapısal stres): Servikal bölgelerde wedge benzeri lezyonlar; oklüzal kuvvetlerin servikal mineye stres iletmesi sonucu mikroçatlaklar gelişir. Genellikle abrazyon ve erozyon ile birlikte görülür.
- Çürük lezyonları: Mine tutulumu çürükle başlar, erken evrede beyaz nokta lezyonu, ileri evrede kavite oluşumu görülür. Aşınmaya kıyasla genellikle aproksimal yüzey ve gingival kenarda yerleşir. ICD-10 kodu K02.
- Travmatik kırık: Akut darbe sonrası dişin keskin kenarlı parçalar halinde kırılması. Aşınmadan farklı olarak ani başlangıçlıdır. ICD-10 kodu S02.5.
Tedavi Yaklaşımı
Tedavi planı aşınmanın evresine, etiyolojisine ve hastanın estetik-fonksiyonel beklentilerine göre belirlenir. Erken evre olgularda etiyolojik faktörlerin kontrolü, hassasiyet tedavisi, koruyucu önlemler ve hasta eğitimi yeterlidir. Orta-ileri olgularda direkt kompozit veya indirekt seramik restorasyonlar, gece plağı, oklüzal terapi ve gerektiğinde vertikal boyut yükseltilmesi planlanır. İleri olgularda full-mouth rehabilitasyon (tüm ağız yeniden yapılandırılması) ile kapsamlı protetik tedavi gereklidir.
Etiyolojik tedavide stres yönetimi, kognitif davranışçı terapi, biyofeedback teknikleri uyanıklık bruksizminde etkilidir. Uyku bruksizminde gece plağı (oklüzal splint) altın standarttır; sert akrilik tabanlı Michigan splint ya da yumuşak silikon splint olarak hazırlanır ve gece boyunca takılır. Plak aşınma kuvvetlerini dengeli biçimde dağıtır, eklem ve kasları korur, dişleri aşınmadan korur. Botulinum toksin A enjeksiyonu (masseter ve temporal kaslara 25-50 U toplam doz, 3-4 ayda bir tekrar) ileri bruksizm olgularında belirgin azalma sağlar.
Hassasiyet tedavisinde topikal flor uygulaması (yüzde 2 sodyum florür jel haftada bir, yüzde 5 sodyum florür vernik 3 ayda bir), potasyum nitrat içerikli diş macunları (yüzde 5 potasyum nitrat), arjinin-kalsiyum karbonat içerikli ürünler (Pro-Argin teknolojisi), kazein fosfopeptid-amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP) ve glutaraldehit-HEMA içerikli desensitizan ajanlar (Gluma) kullanılır. Şiddetli olgularda lazer (Nd:YAG, Er:YAG) tedavisi tubül kapanması sağlayarak hassasiyeti azaltır.
Restoratif tedavide direkt kompozit rezin (örnek: Filtek Supreme, Tetric EvoCeram) erken-orta evre aşınmalarda minimum invaziv ve ekonomik bir seçenektir. İleri olgularda lityum disilikat (e.max) onlay/overlay restorasyonlar, full-coverage seramik kronlar, gerektiğinde porselen lamine veneer kombinasyonu uygulanır. Vertikal boyut kaybı 3 mm'den fazla ise kademeli yükseltme planlanır; ilk aşamada gece plağı ile yeni vertikal boyutta adaptasyon test edilir, ardından geçici restorasyonlar 2-3 ay denenir, son olarak kalıcı restorasyonlar yerleştirilir.
İlaç tedavisinde gabapentin 100-300 mg/gün PO, klonazepam 0,5-1 mg/gün PO bruksizm semptomlarını azaltabilir; ancak yan etki profili nedeniyle uzun süreli kullanım kısıtlıdır. SSRI tedavisi ile bruksizm gelişen hastalarda doz revizyonu veya ilaç değişimi gerekebilir. Reflü ilişkili erozyonda proton pompa inhibitörleri (omeprazol 20-40 mg/gün PO, pantoprazol 40 mg/gün PO) ve yaşam tarzı değişiklikleri (yatmadan 3 saat önce yememe, baş yüksek yatış, kilo verme) önerilir.
Diş Aşınmasının Komplikasyonları
Tedavi edilmeyen aşınma ilerleyici komplikasyonlara yol açar. Klinik komplikasyonlar arasında pulpa hassasiyeti ve hiperalji, pulpa nekrozu (kron yapısının pulpa yakınına ulaşması), apikal periodontit, periapikal abse, vertikal kron-kök kırığı, periodontal hastalık, oklüzal travma, temporomandibular eklem disfonksiyonu, kas ağrısı sendromu, baş ağrısı, kulak çevresinde ağrı ve yansıyan ağrı sayılır. İleri olgularda dişin tamamen kırılması ve çekim ihtiyacı doğabilir.
Estetik komplikasyonlar yaşlı görünüm, gülüş hattının düzleşmesi, dudak desteğinin kaybı, alt yüz yüksekliğinin azalması ve sosyal güven kaybıdır. Fonksiyonel komplikasyonlar çiğneme veriminin düşmesi, fonetik sorunlar (özellikle "s" ve "f" seslerinde), beslenmede kısıtlanma ve sindirim sistemi yakınmalarıdır. Psikolojik etkiler arasında anksiyete, depresyon, sosyal kaygı, gülmekten kaçınma ve özgüven kaybı yer alır. Bruksizm bağlantılı temporomandibular eklem disfonksiyonu yıllarca süren kronik ağrıya neden olabilir.
Diş Aşınmasından Korunma
Korunma birincil, ikincil ve üçüncül düzeylerde planlanır. Birincil korunmada bilinçli ağız bakımı eğitimi, doğru fırçalama tekniği (Bass tekniği, yumuşak fırça), aşındırıcı olmayan diş macunu kullanımı (RDA<70), asidik içecek tüketiminin sınırlandırılması ve pipetle içilmesi, asit teması sonrası 30 dakika fırçalama yapmamak, fluor takviyesi, düzenli diş hekimi muayenesi (6 ayda bir) önerilir.
İkincil korunmada bruksizm öyküsü olan hastalarda gece plağı kullanımı, stres yönetimi, yeterli uyku hijyeni, kafein ve alkol tüketiminin azaltılması, gevşeme egzersizleri, biofeedback ve kognitif davranışçı terapi etkilidir. Reflü hastalarında PPI tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır. Üçüncül korunmada mevcut restorasyonların korunması, oklüzal kontrol, periodontal sağlığın sürdürülmesi ve gece plağı uyumu kritiktir. Spor sırasında ağız koruyucusu (sport mouthguard) kullanımı travmatik aşınmayı önler.
Ne Zaman Diş Hekimine Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumların varlığında diş hekimi muayenesi gereklidir:
- Sıcak, soğuk, tatlı ve asitli gıdalara karşı belirgin diş hassasiyeti
- Dişlerde gözle görülür düzleşme, kısalma ya da çiplenme
- Gülüş hattında değişiklik, dişlerin sarımsı renge bürünmesi
- Yatak yoldaşının diş gıcırdatma sesi şikayeti
- Sabah uyandığında çene yorgunluğu, kas ağrısı veya baş ağrısı
- Çiğneme sırasında ağrı veya verim azalması
- Dolgu, kron veya köprü restorasyonlarda kırık veya kayıp
- Çene ekleminde klik sesi, sınırlı ağız açıklığı veya ağrı
- Dilde, yanak içinde ısırma izleri ve lineer alba çizgisi
- Reflü, kronik kusma veya bulimik kusma öyküsü
- Anti-depresan, antipsikotik veya uyarıcı ilaç kullanımına başlama
- Sosyal ve estetik kaygı yaratacak düzeyde aşınma
Erken müdahale aşınmanın ilerlemesini durdurur, restoratif tedavi ihtiyacını azaltır ve dişlerin uzun vadeli sağkalımını korur. Düzenli kontrol vizitleri (6 ayda bir) klinik takibi sağlar.
Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, diş aşınması yakınması ile başvuran hastalara kapsamlı klinik muayene, dijital fotoğrafik dokümantasyon, oklüzal analiz, bruksizm değerlendirmesi ve gerektiğinde polisomnografi koordinasyonu sunmaktadır. Bireyselleştirilmiş tedavi planları kapsamında stres yönetimi, gece plağı uygulaması, botulinum toksin enjeksiyonu, hassasiyet tedavisi, direkt kompozit ya da seramik restorasyon, ileri olgularda full-mouth rehabilitasyon ile vertikal boyut yükseltme prosedürleri titizlikle uygulanmaktadır. Reflü ilişkili erozyon olgularında gastroenteroloji ile ortak takip sağlanmakta; psikolojik faktörlerin baskın olduğu olgularda kognitif davranışçı terapi ve biyofeedback için uzman ekibimize yönlendirme yapılmaktadır. Modern materyaller (lityum disilikat, zirkonya, yüksek estetik kompozitler) ve dijital iş akışı (intraoral tarama, CAD/CAM üretim) sayesinde minimum invaziv yaklaşımla en üst düzey estetik ve fonksiyonel sonuçlar elde edilmektedir. Düzenli kontrol programı, ağız hijyeni eğitimi, fluor uygulamaları ve gece plağı bakım takibi ile diş aşınmasının ilerlemesinin önüne geçilmektedir. Diş hassasiyeti, gıcırdatma, çene ağrısı veya estetik kaygı yaşıyorsanız Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümüne başvurarak kişiye özel çözümlerden faydalanabilirsiniz.
