Stellat ganglion bloğu, boyun bölgesinde yer alan stellat (yıldız) ganglion adı verilen sempatik sinir kümesinin lokal anestezik ile geçici olarak işlevsizleştirilmesi temeline dayanan invaziv bir girişimsel ağrı tedavisi yöntemidir. Üst ekstremite, baş, boyun ve toraks üst bölgesinde sempatik sinir sistemi kaynaklı ağrı sendromlarının tanı ve tedavisinde kullanılan bu yöntem, kompleks bölgesel ağrı sendromu, herpes zoster sonrası nevralji, fantom ekstremite ağrısı, refrakter angina pektoris, hiperhidroz, Raynaud fenomeni ve son yıllarda travma sonrası stres bozukluğu gibi geniş bir endikasyon yelpazesinde başarıyla uygulanmaktadır. ICD-10 kodlamasında G90.50-G90.59 (kompleks bölgesel ağrı sendromu) ve G56-G57 (üst ekstremite mononöropatileri) tanılarında sıklıkla başvurulan bu girişim, Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüzde ultrason eşliğinde modern tekniklerle güvenle gerçekleştirilmektedir.

Stellat Ganglion Bloğu Nedir?

Stellat ganglion, alt servikal (C7) ve birinci torasik (T1) sempatik gangliyonların yaklaşık yüzde sekseninde birleşmesi sonucu oluşan, yıldız şeklinde bir sempatik sinir yapısıdır. Anatomik olarak boyun tabanında, birinci kosta seviyesinde, longus colli kasının önünde, vertebral arterin posteriorunda yer alır. Yaklaşık 2,5 cm uzunluğunda ve 1 cm genişliğinde olan bu yapı, baş, boyun, üst ekstremite ve toraks üst kısmının sempatik innervasyonundan sorumludur.

Stellat ganglion bloğu, bu sinir kümesinin etrafına lokal anestezik enjekte edilerek sempatik impulsların geçici olarak kesilmesi işlemidir. Blok başarılı olduğunda hedef bölgede vazodilatasyon, ısı artışı, terlemenin durması ve klasik Horner sendromu (ipsilateral ptozis, miyozis, anhidroz, enoftalmus) gözlenir. Bu klinik bulgular, blok başarısının değerlendirilmesinde önemli kriterlerdir.

İşlem, geleneksel olarak kör teknik ile yapılırken, günümüzde ultrason rehberliğinde gerçekleştirilmesi standart hale gelmiştir. Ultrason kullanımı, vasküler yapılar, tiroid bezi, özefagus ve plevra gibi kritik anatomik komşulukların görüntülenmesini sağlayarak komplikasyon oranlarını belirgin şekilde azaltır. C6 (Chassaignac tüberkülü) veya C7 seviyesinden uygulanabilen blok, genellikle 5-10 ml düşük konsantrasyonlu lokal anestezik (bupivakain yüzde 0,25 veya ropivakain yüzde 0,2) ile gerçekleştirilir.

Nedenleri ve Endikasyonları

Stellat ganglion bloğu uygulanmasını gerektiren klinik durumların temelinde sempatik sinir sistemi disfonksiyonu yatar. Sempatik aşırı aktivite, periferik vazokonstriksiyon, anormal nöral ateşleme ve nöroplastik değişiklikler ağrı patofizyolojisinin merkezinde bulunur.

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (KBAS) Tip 1 ve 2: Üst ekstremitede travma, cerrahi veya immobilizasyon sonrası gelişen, allodini, hiperaljezi, ödem, trofik değişiklikler ve motor disfonksiyonla seyreden kronik ağrı tablosu en sık endikasyondur.
Herpes Zoster Sonrası Nevralji: Trigeminal dağılım veya servikal-torakal dermatomlarda persistan yanıcı ağrı.
Fantom Ekstremite Ağrısı: Üst ekstremite amputasyonu sonrası gelişen nöropatik ağrı.
Refrakter Angina Pektoris: Medikal tedaviye yanıtsız iskemik kalp ağrısı.
Hiperhidroz: Yüz, boyun ve üst ekstremitenin aşırı terleme bozukluğu.
Raynaud Fenomeni ve Buerger Hastalığı: Vazospastik ekstremite iskemisi.
Atipik Yüz Ağrısı ve Migren: Refrakter olgularda destekleyici tedavi.
Posttravmatik Stres Bozukluğu (PTSB): Son yıllarda yapılan çalışmalarda PTSB semptomlarında belirgin iyileşme bildirilmiştir.
Sıcak Basması ve Vazomotor Semptomlar: Menopozal dönemde hormon replasmanı kontrendike olan kadınlarda alternatif tedavi.
Ventriküler Aritmiler: Refrakter elektriksel fırtına olgularında yardımcı tedavi.

Belirtileri ve Klinik Değerlendirme

Stellat ganglion bloğu uygulanması düşünülen hastalarda altta yatan patolojinin klinik belirtileri büyük çeşitlilik gösterir. Kompleks bölgesel ağrı sendromu olgularında etkilenen ekstremitede sürekli yanıcı tarzda ağrı, hafif dokunmaya karşı abartılı ağrı yanıtı (allodini), normal ağrı uyaranına abartılı yanıt (hiperaljezi), cilt renginde değişiklik (kırmızı, mavimsi, soluk), ısı asimetrisi, ödem, terleme bozukluğu, kıl ve tırnak büyüme paterninde değişiklik, eklem hareket kısıtlılığı, kas atrofisi ve tremor görülür.

Herpes zoster sonrası nevralji olgularında etkilenen dermatomda yanıcı, batıcı, elektrik çarpması tarzında ağrı, dokunsal allodini, hiperaljezi ve uyku bozukluğu ön plandadır. Refrakter angina pektoris olgularında nitrat ve beta blokere yanıtsız retrosternal ağrı, dispne ve egzersiz toleransında belirgin azalma vardır. Hiperhidroz olgularında günlük yaşamı etkileyen, sosyal ve mesleki disfonksiyona yol açan aşırı terleme bulunur.

Klinik değerlendirmede ayrıntılı anamnez, nörolojik muayene, vasküler muayene, ısı asimetrisi ölçümü (termografi veya infrared termometre), QST (quantitative sensory testing), MR ve EMG gibi tetkikler kullanılabilir. Budapest kriterleri kompleks bölgesel ağrı sendromu tanısında altın standarttır.

Tanı Yöntemleri

Stellat ganglion bloğu, hem tanısal hem de tedavi edici amaçla uygulanabilen bir yöntemdir. Tanısal blok, ağrı kaynağının sempatik sinir sistemine bağlı olup olmadığını belirlemek için yapılır. Başarılı bir tanısal blok sonrası ağrı şiddetinin yüzde elliden fazla azalması, sempatik aracılı ağrı tanısını destekler ve tedavi edici blok serisinin endikasyonunu güçlendirir.

Görüntüleme yöntemleri arasında servikal MR, ultrasonografi, BT anjiyografi ve sintigrafik tetkikler yer alır. Üç fazlı kemik sintigrafisi kompleks bölgesel ağrı sendromunun erken evresinde yüksek duyarlılık gösterir; geç fazda etkilenen ekstremitede artmış izotop tutulumu tipiktir. Termografik inceleme, sempatik blok sonrası ısı asimetrisinin değerlendirilmesinde objektif veri sağlar.

Laboratuvar tetkikleri ayırıcı tanı için önemlidir: tam kan sayımı, sedimantasyon, CRP, ANA, RF, tiroid fonksiyon testleri, vitamin B12, HbA1c ve elektrolit düzeyleri rutin olarak istenir. Refrakter angina değerlendirmesinde EKG, troponin, ekokardiyografi ve koroner anjiyografi temel tetkiklerdir.

Ayırıcı Tanı

Stellat ganglion bloğu endikasyonu konulurken benzer klinik tablolarla seyreden hastalıkların ayırt edilmesi büyük önem taşır.

Servikal Radikülopati: C5-C8 sinir kökü basısı, dermatomal ağrı, motor güçsüzlük ve refleks değişiklikleri ile ayrılır. EMG ve servikal MR tanı koydurur.
Torasik Çıkış Sendromu: Üst ekstremitede ağrı, parestezi, vasküler semptomlar; provokasyon testleri (Adson, Roos) ve doppler USG yardımcıdır.
Pancoast Tümörü: Akciğer apeksinde malign lezyon, omuz ve kol ağrısı, Horner sendromu; toraks BT ile ayırt edilir.
Periferik Nöropatiler: Diyabetik, üremik, alkolik veya kemoterapi ilişkili nöropatiler; sistemik etiyoloji ve simetrik dağılım ayırıcıdır.
Karpal Tünel Sendromu: Median sinir tuzaklanması, gece ağrısı, Tinel ve Phalen testleri pozitiftir; EMG kesin tanı koyar.
Fibromiyalji: Yaygın kas-iskelet ağrısı, tetik noktalar, yorgunluk; ACR 2016 kriterleri ile tanılandırılır.
Servikal Disk Hernisi: Boyun ve kola yayılan radiküler ağrı, MR ile tanı.
Polimiyaljia Romatika: Yaşlılarda omuz-kalça kuşağı ağrısı, yüksek sedimantasyon.

Tedavi Yöntemi: Stellat Ganglion Bloğu Uygulaması

Stellat ganglion bloğu uygulaması, deneyimli anestezi ve reanimasyon uzmanı tarafından steril şartlarda gerçekleştirilen titiz bir prosedürdür. İşlem öncesi hasta hazırlığı, prosedür sırasında monitorizasyon ve sonrası takip aşamaları kritik önem taşır.

İşlem Öncesi Hazırlık

Hastadan ayrıntılı anamnez alınır, ilaç kullanımı (özellikle antikoagülanlar) sorgulanır. Aspirin, klopidogrel ve yeni nesil oral antikoagülanların kesilmesi gerekebilir; bu kararlar bireysel risk değerlendirmesi ile alınır. Tam kan sayımı, INR, aPTT bakılır. İşlem öncesi 6 saat oral alım kısıtlanır. İntravenöz damar yolu açılır, EKG, noninvaziv kan basıncı, pulse oksimetri ile monitorizasyon sağlanır. Resüsitasyon ekipmanları hazır bulundurulur.

Pozisyon ve Ultrason Değerlendirmesi

Hasta supin pozisyonda yatırılır, omuzlar arkasına ince bir destek konulur, baş hafif ekstansiyona getirilir ve karşı tarafa çevrilir. Cilt antiseptik solüsyon ile temizlenir, steril örtü serilir. Yüksek frekanslı lineer ultrason probu (10-15 MHz) C6 seviyesinden boyuna transvers olarak yerleştirilir. Karotis arter, internal juguler ven, tiroid bezi, longus colli kası ve C6 transvers çıkıntısı (Chassaignac tüberkülü) tanımlanır. Renkli Doppler ile vertebral arter ve inferior tiroidal arter görüntülenir.

İğne Yerleşimi ve Enjeksiyon

Lateralden mediale doğru in-plane yaklaşımla 22G veya 25G kısa beveli iğne ilerletilir. İğne ucu longus colli kasının üzerine, prevertebral fasyanın altına yerleştirilir. Aspirasyon ile kan, BOS veya hava gelmediği doğrulandıktan sonra 0,5-1 ml test dozu verilir; istenmeyen reaksiyon olmaması durumunda 5-10 ml lokal anestezik (bupivakain yüzde 0,25 veya ropivakain yüzde 0,2) yavaş ve fraksiyone şekilde enjekte edilir. Hidrodiseksiyon ile lokal anesteziğin longus colli fasyası üzerinde yayılımı izlenir.

İşlem Sonrası Takip

Blok başarısı Horner sendromu bulgularının ortaya çıkması ile değerlendirilir: ipsilateral ptozis, miyozis, enoftalmus, anhidroz ve nazal konjesyon. Etkilenen kolda ısı artışı, vazodilatasyon ve ağrı azalması beklenir. Hasta en az 30-60 dakika gözlem altında tutulur. Vital bulgular stabil, yutma fonksiyonu normal ve solunum sıkıntısı olmayan hasta refakatçi ile taburcu edilir.

Tedavi Protokolü

Tipik tedavi protokolü 6-10 seans bloktan oluşur. Akut dönemde haftada 2-3 seans, kronik dönemde haftada 1 seans uygulanır. Yanıt veren olgularda nüks halinde tekrar serilere geçilebilir. Yetersiz yanıt halinde nörolitik blok (radyofrekans ablasyon, fenol veya alkol) veya cerrahi sempatektomi alternatifleri değerlendirilir. Eşlik eden farmakolojik tedavi olarak gabapentin (300-3600 mg/gün), pregabalin (75-600 mg/gün), amitriptilin (10-75 mg/gün), duloksetin (30-120 mg/gün) ve fizik tedavi-rehabilitasyon programı uygulanır.

Komplikasyonlar

Stellat ganglion bloğu, deneyimli ellerde ve ultrason rehberliğinde güvenli bir prosedür olmakla birlikte, anatomik komşuluklar nedeniyle çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyonlar minör ve majör olarak sınıflandırılır.

Geçici Horner Sendromu: Beklenen bir bulgu olup tedavi gerektirmez, 4-8 saat içinde düzelir.
Rekürren Laringeal Sinir Bloğu: Geçici ses kısıklığı ve yutma güçlüğü; 4-6 saatte düzelir, hasta bilgilendirilmelidir.
Frenik Sinir Bloğu: İpsilateral diyafragma paralizisi, dispne; özellikle solunum rezervi sınırlı hastalarda önemlidir.
Brakiyal Pleksus Bloğu: Üst ekstremitede geçici motor blok ve duyu kaybı.
İntravasküler Enjeksiyon: Vertebral artere yanlışlıkla enjeksiyon konvülziyon, bilinç kaybı, kardiyak arreste yol açabilir; çok küçük dozlar bile (0,5 ml) ciddi tablolara neden olabilir.
Pnömotoraks: Plevral apekse yakınlık nedeniyle, özellikle düşük yaklaşımlarda risk vardır.
Hematom: Boyun bölgesinde genişleyici hematom hava yolu basısına neden olabilir.
Özefagus Perforasyonu: Sol taraflı uygulamalarda nadir.
Tiroid Glandı Yaralanması: Hematom ve enfeksiyon riski.
Spinal veya Epidural Enjeksiyon: Total spinal anesteziye yol açabilir.
Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi: Tinnitus, perioral uyuşma, konvülziyon, kardiyak aritmi; lipid emülsiyon tedavisi (yüzde 20 intralipid 1,5 ml/kg bolus, 0,25 ml/kg/dk infüzyon) hayat kurtarıcıdır.
Enfeksiyon: Steril teknik ihlalinde abse, mediastinit gelişebilir.

Korunma ve Risk Yönetimi

Komplikasyonlardan korunmak için işlem öncesi, sırası ve sonrası dikkatli yaklaşım gereklidir. Ultrason rehberliğinin standart uygulama olarak benimsenmesi, komplikasyon oranlarını dramatik biçimde azaltmıştır. Kör teknikle yapılan stellat blokta intravasküler enjeksiyon riski yüzde bir civarındayken, ultrason ile bu oran yüzde 0,1'in altına düşmektedir.

İşlem öncesi koagülasyon parametrelerinin değerlendirilmesi, antikoagülan ilaç yönetimi (varfarin INR kontrolü, yeni nesil oral antikoagülanlar için ilaç yarı ömrüne göre kesim süresi), enfeksiyon odağının ekartasyonu ve hava yolu yönetimi için ekipman hazırlığı temel önlemlerdir. Lipid emülsiyonu, atropin, efedrin, adrenalin ve antikonvülzan ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.

Hasta seçiminde kontrendikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır: lokal enfeksiyon, koagülopati, kontralateral pnömonektomi, kontralateral diyafragma paralizisi, ileri derecede KOAH, son zamanlarda geçirilmiş miyokard infarktüsü ve ileri kardiyak ileti bozuklukları rölatif veya kesin kontrendikasyonlardır.

Hasta eğitimi de korunmanın bir parçasıdır. Hasta, işlem sonrası geçici ses kısıklığı, yutma güçlüğü, göz kapağında düşüklük gibi beklenen bulgular hakkında bilgilendirilmeli, yutma fonksiyonu normale dönene kadar oral alımdan kaçınması, araç kullanmaması ve refakatçi eşliğinde evine dönmesi sağlanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Stellat ganglion bloğu sonrası bazı bulgular acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Hasta aşağıdaki belirtilerden herhangi birini fark ettiğinde derhal sağlık kuruluşuna başvurmalıdır:

Nefes darlığı, hızlı ve yüzeysel solunum, siyanoz
Boyunda büyüyen şişlik, hematom, hava yolu basısı bulguları
Yutma güçlüğünün 12 saatten uzun sürmesi
Yüksek ateş, üşüme-titreme, enjeksiyon bölgesinde kızarıklık-akıntı
Bilinç değişikliği, baş dönmesi, çift görme, konvülziyon
Göğüs ağrısı, çarpıntı, baygınlık hissi
Kontrol edilemeyen ağrı artışı, yeni nörolojik defisit gelişmesi
Üst ekstremitede güç kaybı veya his kusurunun 24 saatten uzun sürmesi
Aşırı terleme, taşikardi, hipertansiyon

Ayrıca mevcut ağrı tablosunun stellat ganglion bloğu için uygun olup olmadığının değerlendirilmesi amacıyla, ekstremitede 6 haftadan uzun süren yanıcı ağrı, renk değişikliği, ısı asimetrisi, ödem, hiperhidroz ve hareket kısıtlılığı gibi bulguların varlığında girişimsel ağrı polikliniğine başvurulması önerilir.

Koru Hastanesi'nde Stellat Ganglion Bloğu Uygulaması

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, stellat ganglion bloğu uygulamasında uluslararası standartlarda hizmet vermektedir. Modern ultrasonografi cihazları, son teknoloji iğneler ve resüsitasyon ekipmanları ile donatılmış girişimsel ağrı ünitemizde, kompleks bölgesel ağrı sendromu, herpes zoster nevraljisi, refrakter angina ve hiperhidroz başta olmak üzere geniş bir endikasyon yelpazesinde başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Multidisipliner yaklaşımla algoloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, nöroloji, kardiyoloji ve psikiyatri bölümlerimizle iş birliği içinde bireysel tedavi planları oluşturulmaktadır. Hastalarımıza işlem öncesi ayrıntılı bilgilendirme, prosedür sırasında konforlu ve güvenli ortam, sonrasında ise düzenli takip ve rehabilitasyon programları sunulmaktadır. Kronik ağrı yönetiminde yaşam kalitesini artırmayı hedefleyen yaklaşımımızla, hastalarımızın günlük hayatlarına en kısa sürede dönmelerine destek olmaktayız.