Sinonazal bölge; burun boşluğu ve çevresindeki paranazal sinüsleri (maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid) kapsayan anatomik bir alandır. Bu bölgede gelişen tümörler, baş ve boyun kanserleri içinde nispeten düşük sıklıkta görülmekle birlikte, karmaşık anatomik konumları ve gecikmiş tanı süreçleri nedeniyle klinik açıdan önemli bir yer tutmaktadır. Sinonazal tümörlerin yönetiminde cerrahi, radyoterapi ve sistemik tedavilerin bir arada değerlendirildiği çok disiplinli yaklaşım tercih edilmektedir. Radyoterapi, hem tanısal aşamadan sonra tek başına hem de cerrahi ile birlikte adjuvan biçimde uygulanabilen önemli bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.
Sinonazal tümörlerin histopatolojik dağılımı oldukça çeşitlilik gösterir. En sık karşılaşılan tip yassı hücreli karsinom olmakla birlikte adenokarsinom, adenoid kistik karsinom, sinonazal andiferansiye karsinom (SNUC), estezyonöroblastom, mukozal melanom, sarkomlar ve lenfomalar gibi farklı histolojik varyantlar da görülebilmektedir. Her histolojik alt tipin radyasyona duyarlılığı, lokal yayılım biçimi ve uzak metastaz eğilimi birbirinden farklıdır. Bu nedenle radyoterapi kararı verilirken tümörün histolojik özellikleri, moleküler profili, evresi ve komşu yapılarla ilişkisi ayrıntılı olarak değerlendirilmektedir. Multidisipliner tümör konseyleri, kulak burun boğaz cerrahisi, radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, patoloji ve radyoloji uzmanlarının katılımıyla en uygun tedavi planının belirlenmesine olanak tanımaktadır.
Klinik başvuru sırasında sinonazal tümörler çoğu zaman burun tıkanıklığı, tek taraflı burun akıntısı, tekrarlayan burun kanamaları, koku alma bozuklukları, yüzde şişlik veya asimetri, göz çevresinde basınç hissi, çift görme ve baş ağrısı gibi bulgularla dikkat çekmektedir. Bu belirtiler kronik sinüzit veya alerjik rinit gibi iyi huylu tablolarla benzerlik gösterdiğinden tanı süreci gecikebilmektedir. İleri evrede orbita, kafa tabanı, pterigopalatin fossa, infratemporal fossa ve intrakraniyal yapıların tutulumu görülebilmekte; buna bağlı olarak kraniyal sinir defisitleri, görme kaybı ve nörolojik bulgular ortaya çıkabilmektedir. Radyoterapi planlaması yapılırken bu tutulum örüntüleri hem hedef hacim tanımlamasında hem de kritik organ korumasında belirleyici olmaktadır.
Tanının kesinleşmesinde endoskopik muayene, biyopsi ve ileri görüntüleme yöntemleri birlikte kullanılmaktadır. Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, yumuşak doku yayılımının, perinöral invazyonun, dural ve intrakraniyal uzanımın gösterilmesinde önemli bilgiler sağlar. Bilgisayarlı tomografi ise kemik erozyonlarını, tümörün paranazal sinüsler içindeki yayılımını ve cerrahi planlamada temel oluşturacak anatomik detayları ortaya koymaktadır. Metabolik değerlendirme için pozitron emisyon tomografisi bilgisayarlı tomografi (PET-BT) tetkikinden yararlanılmakta; boyun lenf nodlarının ve uzak metastazların tespitinde yararlı olabilmektedir. Tüm bu görüntüleme verileri, radyasyon onkolojisi uzmanının hedef hacim çizimini yönlendiren temel kaynaklardır.
Sinonazal tümörlerin evrelendirmesinde Amerikan Kanser Birleşik Komitesi (AJCC) tarafından tanımlanan TNM sistemi kullanılmaktadır. Maksiller sinüs, etmoid sinüs ve burun boşluğu için ayrı evreleme kriterleri bulunmaktadır. Evreleme, tümörün lokal yayılımı, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz durumuna göre yapılmakta; erken evrede sınırlı bir yaklaşımla yönetilebilen olgular ile ileri evredeki olguların tedavi planı belirgin biçimde farklılaşmaktadır. Erken evre tümörlerde çoğunlukla cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi tercih edilirken; ileri evre veya rezekte edilemeyen tümörlerde eş zamanlı kemoradyoterapi ya da neoadjuvan sistemik tedavi sonrası radyoterapi gibi kombine yaklaşımlar gündeme gelmektedir.
Radyoterapinin sinonazal tümörlerin yönetimindeki rolü birden fazla klinik senaryoda değerlendirilmektedir. Cerrahi rezeksiyon sonrası lokal nüks riskinin azaltılması amacıyla uygulanan adjuvan radyoterapi; pozitif cerrahi sınır, yüksek dereceli histoloji, perinöral invazyon, lenfovasküler tutulum ve ileri T evresi gibi risk faktörleri varlığında güçlü biçimde önerilmektedir. Kafa tabanı tutulumu, orbital invazyon veya cerrahi rezeksiyona uygun olmayan tümörlerde ise definitif radyoterapi ya da kemoradyoterapi ön plana çıkmaktadır. Ayrıca palyatif amaçla ağrı, kanama ve obstrüksiyon gibi semptomların denetim altına alınmasında da düşük doz şemalarla radyoterapiden yararlanılmaktadır. Estezyonöroblastom gibi radyasyona duyarlı histolojilerde radyoterapi tedavi algoritmasının merkezinde yer alabilmektedir.
Modern radyoterapi uygulamalarında yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT), hacimsel modülasyonlu ark tedavisi (VMAT), görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (IGRT) ve stereotaktik teknikler yaygın biçimde kullanılmaktadır. Sinonazal bölgenin karmaşık anatomisi; optik sinirler, optik kiazma, beyin sapı, temporal loblar, retina, lakrimal bezler, hipofiz, iç kulak yapıları ve tükürük bezleri gibi radyasyona duyarlı yapıların hedef hacme yakın konumda bulunması nedeniyle konformal yaklaşımları zorunlu kılmaktadır. IMRT ve VMAT teknikleri, hedef hacme yüksek doz verirken çevre kritik organlarda doz gradyanının keskin biçimde düşürülmesine olanak tanımaktadır. Görüntü kılavuzluğu ise fraksiyonlar arası kurulum farklılıklarının en aza indirilmesini sağlamaktadır.
Proton tedavisi, sinonazal tümörlerde son yıllarda dikkat çeken bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Proton ışınlarının fiziksel özellikleri (Bragg zirvesi) sayesinde hedef hacme yüksek doz aktarılırken hedef arkasındaki dokularda doz birikimi belirgin biçimde azalmaktadır. Bu özellik, özellikle kafa tabanına, optik yapılara ve gelişmekte olan pediatrik hastaların merkezi sinir sistemine yakın konumdaki tümörlerde avantaj sağlayabilmektedir. Proton tedavisinin uygunluğu; hastanın yaşı, tümörün histolojisi, anatomik konumu, beklenen ekonomik yük ve teknoloji erişimi göz önünde bulundurularak vaka temelinde değerlendirilmektedir. Foton bazlı IMRT ile proton tedavisi arasındaki tercih, çok disiplinli değerlendirme sonucunda belirlenmektedir.
Radyoterapi planlaması sırasında hasta pozisyonlaması, sabitleme sistemleri ve simülasyon aşamaları büyük özen gerektirmektedir. Termoplastik maske ile baş boyun bölgesi sabitlenmekte; ince kesitli planlama bilgisayarlı tomografisi ve manyetik rezonans görüntüleme füzyonu ile hedef hacim çizimi gerçekleştirilmektedir. Brüt tümör hacmi (GTV), klinik hedef hacmi (CTV) ve planlama hedef hacmi (PTV) belirlenirken tümörün mikroskobik yayılım paternleri, cerrahi kavite sınırları ve elektif lenfatik alanlar dikkate alınmaktadır. Perinöral yayılım riski yüksek olan histolojilerde ilgili kraniyal sinir traseleri de hedef hacme dahil edilebilmektedir. Kritik organlar için tolerans dozları uluslararası kılavuzlara uygun biçimde tanımlanmakta ve plan kalitesi doz-hacim histogramları üzerinden değerlendirilmektedir.
Doz ve fraksiyonasyon şeması, tümörün histolojisine, evresine ve tedavi amacına göre şekillenmektedir. Definitif radyoterapide genellikle 66-70 Gy düzeyinde total dozlar 30-35 fraksiyona bölünerek uygulanmaktadır. Postoperatif adjuvan radyoterapide 60-66 Gy aralığında dozlar sıklıkla tercih edilmektedir. Elektif nodal hacimler ise 50-54 Gy dolaylarında ışınlanmaktadır. Yüksek grade tümörlerde, pozitif cerrahi sınır varlığında veya ekstrakapsüler yayılımda doz artırımı gündeme gelebilmektedir. Eş zamanlı kemoterapi verilen olgularda sisplatin bazlı rejimler sıklıkla kullanılmakta; radyoduyarlılaştırıcı etkileri ile lokal kontrol oranlarına katkı sağlanabilmektedir. Kemoterapi kararında hastanın performans durumu, böbrek ve işitme fonksiyonları ile eşlik eden hastalıklar belirleyici olmaktadır.
Radyoterapi sürecinde erken dönemde mukozit, kserostomi, disguzi, ciltte eritem, epilasyon, burun içinde krutlanma, epistaksis ve yutma güçlüğü gibi akut yan etkiler görülebilmektedir. Bu belirtilerin çoğu tedavi bitiminden birkaç hafta sonra gerileme eğilimindedir. Beslenme desteği, ağız bakımı, tuzlu su ile burun yıkama, cilt bakımı ve ağrı yönetimi bu dönemde temel önem taşımaktadır. Diyetisyen ve ağız-diş sağlığı ekibinin sürece dahil edilmesi, hastanın tedavi uyumunu artırmakta ve kilo kaybını sınırlandırmaktadır. Enfeksiyon açısından yakın izlem yapılmakta; gerekli durumlarda hidrasyon ve destek tedavileri ile hasta konforu korunmaya çalışılmaktadır.
Geç dönem yan etkiler arasında kalıcı kserostomi, koku ve tat alma bozuklukları, kronik sinüzit, katarakt, retinopati, optik nöropati, işitme kaybı, hipopituitarizm, trismus, kemik nekrozu, yumuşak doku fibrozu ve nadiren radyasyona bağlı ikincil maligniteler yer almaktadır. Modern konformal tekniklerin kullanımı, kritik organ dozlarının azaltılması sayesinde bu risklerin belirli ölçüde azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Görme yolları için tanımlanmış tolerans dozlarına özenle uyulmakta, hipofizin dozunun sınırlandırılmasına dikkat edilmekte ve iç kulak dozları optimize edilmektedir. Uzun dönem izlem sürecinde endokrin fonksiyonlar, göz muayenesi, işitme testleri ve dental değerlendirmeler düzenli aralıklarla planlanmaktadır.
Tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve nüksün erken tespiti için düzenli takip protokolleri uygulanmaktadır. İlk iki yılda daha sık aralıklarla, sonrasında ise giderek seyrekleşen kontrol muayeneleri önerilmektedir. Fizik muayeneye endoskopik değerlendirme ve gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme eşlik etmektedir. PET-BT özellikle rezidü veya nüks şüphesi olan olgularda değerli bilgi sağlamaktadır. Sinonazal tümörlerin nüks paternleri lokal, bölgesel veya uzak olabilmekte; her senaryoda çok disiplinli konsey kararı ile yeniden tedavi seçenekleri değerlendirilmektedir. Reirradyasyon, kurtarma cerrahisi, sistemik tedavi veya palyatif yaklaşım gibi seçenekler bireysel özelliklere göre şekillenmektedir.
Estezyonöroblastom, sinonazal andiferansiye karsinom, adenoid kistik karsinom, mukozal melanom ve sinonazal lenfoma gibi özellikli histolojilerde radyoterapi yaklaşımı farklılaşmaktadır. Estezyonöroblastomda cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi lokal kontrolde belirleyici konumdadır. Adenoid kistik karsinomda perinöral yayılım riski nedeniyle sinir traselerini de içine alan geniş hedef hacimler tercih edilmekte; nötron ya da proton tedavisi seçilmiş olgularda değerlendirilebilmektedir. Sinonazal andiferansiye karsinomda neoadjuvan kemoterapi sonrası eş zamanlı kemoradyoterapi sıklıkla uygulanmaktadır. Mukozal melanomda hipofraksiyone rejimler tartışma konusu olurken, sinonazal lenfoma özellikle NK/T hücreli tipte radyoterapinin kemoterapi ile birlikte kilit rol üstlendiği bir histoloji olarak öne çıkmaktadır.
Multidisipliner değerlendirmenin bir parçası olarak destekleyici bakım da tedavi süreci boyunca gözetilmektedir. Ağrı yönetimi, psikososyal destek, konuşma ve yutma terapisi, beslenme danışmanlığı, dental rehabilitasyon ve sigara-alkol bırakma programları hastanın yaşam kalitesine önemli katkı sunmaktadır. Sigara ve alkol kullanımı hem tedavi yanıtını azaltmakta hem de ikincil malignite riskini artırmaktadır. Bu nedenle davranışsal danışmanlık ve gerekli olduğunda farmakolojik destek tedavi sürecinin ayrılmaz parçaları olarak değerlendirilmektedir. Rehabilitasyon süreci, hastanın işe ve sosyal yaşama dönüşünü kolaylaştıran bütüncül bir yaklaşımla planlanmaktadır.
Son yıllarda görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler, adaptif radyoterapi uygulamalarının sinonazal tümörlerde giderek daha yaygın kullanılmasına zemin hazırlamaktadır. Tedavi sürecinde tümörün küçülmesi veya anatomik değişikliklerin ortaya çıkması durumunda plan yeniden düzenlenebilmekte; böylece hem hedef hacim doğruluğu korunmakta hem de kritik organ dozları sınırlandırılabilmektedir. Yapay zekâ destekli konturlama araçları, plan optimizasyonu ve yan etki öngörü modelleri klinik uygulamada değerlendirilmekte olan yeniliklerdir. Ayrıca immünoterapi ve hedefe yönelik ajanların radyoterapi ile kombinasyonu, seçilmiş histolojilerde klinik araştırmalar kapsamında incelenmektedir. Bu gelişmeler sinonazal tümörlerin yönetiminde bireyselleştirilmiş yaklaşımların önünü açmaktadır.
Sinonazal tümörlerin nadir görülmesi ve histolojik çeşitliliğinin fazla olması, deneyimli merkezlerde çok disiplinli değerlendirme yapılmasının önemini ortaya koymaktadır. Radyasyon onkolojisi ekibi; kulak burun boğaz cerrahisi, kafa tabanı cerrahisi, medikal onkoloji, göz hastalıkları, endokrinoloji, patoloji, radyoloji, diş hekimliği, diyetetik ve psikoloji uzmanlarıyla eş güdümlü çalışmaktadır. Tanıdan başlayarak tedavi planlaması, uygulaması ve uzun dönem izlem süreçleri boyunca hasta ve yakınları bilgilendirilmekte; olası yan etkiler, beklenen sonuçlar ve alternatif seçenekler şeffaf biçimde paylaşılmaktadır. Böyle bir yaklaşım hem tedavi uyumunu güçlendirmekte hem de yaşam kalitesini destekleyen bilinçli kararların alınmasına katkı sağlamaktadır.
