Servikal faset blok, boyun omurgasının zigapofizyal (faset) eklemlerinden kaynaklanan ağrının tanı ve tedavisinde kullanılan girişimsel bir ağrı yönetimi prosedürüdür. Servikal faset eklemler, boyun bölgesinin hareketliliğini sağlayan ve aksiyel yük taşıyan sinoviyal eklemlerdir. Kronik boyun ağrısının %36-67'sinden servikal faset eklemlerin sorumlu olduğu tahmin edilmektedir ve whiplash yaralanması sonrası bu oran %60'a kadar yükselebilmektedir. Servikal faset blok, bu ağrı kaynağının kesin tanısında altın standart prosedür olarak kabul edilmekte ve başarılı tanısal blok sonrası radyofrekans nörotomi gibi uzun süreli tedavi seçeneklerinin yolunu açmaktadır.
Servikal Faset Eklem Anatomisi
Servikal omurga yedi vertebradan oluşur ve C2-C3'ten C7-T1'e kadar toplam yedi çift faset eklem içerir. Servikal faset eklemler, koronal düzlemden yaklaşık 45 derece açıyla yönlenmiştir; bu oryantasyon fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon hareketlerinin tümüne izin verir. C1-C2 (atlantoaksiyel) eklem, özelleşmiş bir yapıya sahiptir ve baş rotasyonunun %50'sinden sorumludur.
Her servikal faset eklemi, iki komşu segmentin dorsal ramuslarının medial dalları tarafından innerve edilir. C3-C7 seviyelerinde dorsal ramusun medial dalı, artiküler piların üzerindeki olukta (waist of the articular pillar) seyreder. Bu sinir, üst taraftaki faset ekleme çıkan dal ve alt taraftaki faset ekleme inen dal vererek çift innervasyon paternini oluşturur.
C2-C3 faset eklemi özel bir innervasyon paternine sahiptir. Üçüncü oksipital sinir (TON), C3 dorsal ramusun yüzeyel medial dalıdır ve C2-C3 faset ekleminin posteriorunda seyreder. Bu sinir, servikojen baş ağrısının önemli bir kaynağı olabilir ve üçüncü oksipital sinir bloğu (TON bloğu) bu ekleme spesifik bir tanısal prosedürdür. C2-C3 eklem, boyun ağrısının en sık etkilenen faset seviyesidir ve tüm servikal faset kaynaklı ağrının yaklaşık %50'sinden sorumludur.
Servikal Faset Ağrısının Klinik Prezentasyonu
Servikal faset ağrısı, ağrı yayılım paternleri açısından farklı segmental düzeylere göre karakteristik özellikler gösterir. Dwyer ve arkadaşları tarafından sağlıklı gönüllülerde yapılan provokatif enjeksiyon çalışmaları, her faset eklem seviyesi için tipik ağrı haritaları tanımlamıştır.
C2-C3 faset ağrısı, tipik olarak üst servikal bölgede başlayıp oksipital bölgeye yayılır ve servikojen baş ağrısının en sık nedenidir. C3-C4 faset ağrısı, posterolateral boyun bölgesinde hissedilir ve trapezius üst lifleri bölgesine yayılabilir. C4-C5 ağrısı, boyun posterolateralinde ve omuz üst kısmında lokalize olur. C5-C6 faset ağrısı, boyundan omuz ve skapula üst medial kenarına yayılır. C6-C7 faset ağrısı ise boyundan skapula ve interskapüler bölgeye yayılım gösterir.
Klinik muayenede boyun ekstansiyonu ve ipsilateral rotasyonla ağrı artışı, faset eklem üzerine palpasyonla hassasiyet, servikal paraspinal kas spazmı ve segmental hareket kısıtlılığı tipik bulgulardır. Spurling testi genellikle negatiftir ve nörolojik defisit beklenmez. Ancak bu klinik bulgular spesifik değildir ve kesin tanı girişimsel prosedürlerle doğrulanmalıdır. Fonksiyonel radyolojik bulgular arasında faset eklem hipertrofisi, efüzyon, kemik ödemi ve kapsül kalınlaşması faset patolojisini destekleyici ipuçları olabilir ancak görüntüleme bulguları tek başına tanı koydurmaz. Dinamik fleksiyon-ekstansiyon radyografileri, segmental instabilite değerlendirmesinde ek bilgi sağlayabilir. Elektromiyografi ve sinir iletim çalışmaları, radikülopati gibi nörolojik patolojilerin dışlanmasında kullanılır.
Tanısal Medial Dal Bloğu Tekniği
Servikal medial dal bloğu, servikal faset kaynaklı ağrının kesin tanısında standart prosedürdür. İşlem floroskopi rehberliğinde uygulanır. Hasta prone veya lateral dekübit pozisyonda konumlandırılır. Alternatif olarak supin pozisyonda lateral floroskopik görüntüleme ile de uygulanabilir.
Lateral floroskopik görüntülemede servikal artiküler pilarlar net olarak görüntülenir. Hedef medial dal, artiküler piların beline (waist) karşılık gelen noktada lokalize edilir. 25G spinal iğne, lateral görüntüleme altında periosteal temas elde edilene kadar ilerletilir. AP görüntüleme ile iğne ucunun artiküler piların lateral projeksiyonunu aşmadığı ve spinal kanala yönelmediği doğrulanır.
Tanısal blok için her bir hedef noktaya 0,3-0,5 mL lokal anestezik enjekte edilir. Bu düşük hacim, selektif sinir bloğunu sağlamak ve komşu yapıların blokajını önlemek için kritik öneme sahiptir. Çift kontrollü paradigmada ilk blok lidokain ile, ikinci blok bupivakain ile yapılır. Her iki blokta da farmakolojik süreye uyumlu %80 veya üzeri ağrı rahatlaması pozitif yanıt olarak kabul edilir.
Üçüncü Oksipital Sinir Bloğu
C2-C3 faset eklemi kaynaklı ağrının tanısında üçüncü oksipital sinir (TON) bloğu spesifik bir prosedürdür. TON, C2-C3 faset ekleminin posteriorunda yakın temas halinde seyreder ve bu ekleme doğrudan innervasyon sağlar. Blok tekniği, lateral floroskopik görüntüleme altında C2-C3 faset eklem çizgisinin orta noktasına doğru iğne yerleştirmeyi içerir.
TON bloğu teknik olarak zorlayıcı olabilir çünkü sinir anatomik varyasyonlar gösterebilir ve eklem çevresinde birden fazla dal verebilir. Bu nedenle genellikle üç hedef noktaya (eklem çizgisinin üst, orta ve alt noktaları) küçük hacimde enjeksiyon yapılır. Başarılı blokta oksipital bölgede uyuşukluk hissedilmesi, doğru sinir bloğunun göstergesidir.
TON bloğunun servikojen baş ağrısı tanısındaki değeri özellikle önemlidir. Whiplash yaralanması sonrası baş ağrısının en sık nedeni C2-C3 faset eklem patolojisidir. Pozitif TON bloğu, radyofrekans nörotomi veya üçüncü oksipital sinir nörotomisi için uygun adayların belirlenmesinde kullanılır.
İntra-Artiküler Servikal Faset Enjeksiyonu
Servikal faset eklem içi enjeksiyon, eklem boşluğuna doğrudan steroid ve lokal anestezik karışımının enjeksiyonunu içerir. İşlem floroskopi altında posterior veya posterolateral yaklaşımla uygulanır. Eklem boşluğuna girişin doğrulanması için küçük hacimde kontrast madde enjeksiyonu ile artrogram elde edilir. Normal eklem kapasitesi 0,5-1 mL ile sınırlıdır.
Steroid olarak triamsinolon 10-20 mg, betametazon 3-6 mg veya deksametazon 4 mg kullanılabilir. Lokal anestezik (bupivakain %0,25 veya lidokain %1) ile karıştırılarak toplam 0,5-1 mL hacimde enjekte edilir. İntra-artiküler yaklaşımın avantajı, doğrudan eklem patolojisini hedeflemesidir. Dezavantajları ise teknik güçlük, eklem kapsülü rüptürü riski ve medial dal bloğuna göre tanısal değerinin daha düşük olmasıdır.
Servikal faset eklem içi steroid enjeksiyonunun etkinliğine ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Bazı çalışmalar kısa-orta vadede ağrı rahatlaması bildirirken, uzun vadeli etkinlik konusunda kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tanısal amaçla medial dal bloğu daha çok tercih edilmekte ve terapötik yaklaşımda radyofrekans nörotomi öncelikli olarak değerlendirilmektedir.
Servikal Radyofrekans Nörotomi
Tanısal medial dal bloklarına pozitif yanıt veren hastalarda servikal radyofrekans nörotomi (RFN), uzun süreli ağrı kontrolü sağlayan etkin bir tedavi modalitesidir. İşlem floroskopi rehberliğinde, lateral görüntüleme altında gerçekleştirilir. Radyofrekans kanülü (20-22G, 5-10 mm aktif uçlu) artiküler piların beline paralel olarak yerleştirilir.
Servikal RFN'de iğne yerleştirme tekniği kritik öneme sahiptir. Medial dal, artiküler piların periostunda seyreder ve sinirlerin paralel lezyonlanması (posterior yaklaşımda sagittal paralel teknik) yüksek başarı oranları sağlar. Duyusal stimülasyon (50 Hz) ile hastanın ağrısının provoke edilmesi ve motor stimülasyon (2 Hz, en az 2 V) ile üst ekstremite kas kontraksiyonunun olmaması doğrulanır.
Lezyon parametreleri genellikle 80°C'de 90 saniye olarak uygulanır. Her bir sinir için birden fazla lezyon yapılması (tandem lezyon tekniği) başarı oranını artırır. Servikal RFN'nin etkinliği yüksek düzeyde kanıtlarla desteklenmektedir. Başarılı tanısal blok sonrası yapılan RFN'de hastaların %60-70'inde anlamlı ağrı rahatlaması sağlanmakta ve etki süresi ortalama 8-12 ay olmaktadır.
Komplikasyonlar ve Güvenlik Önlemleri
Servikal faset blok ve radyofrekans nörotomi, servikal bölgenin kritik anatomik yapılarına yakınlığı nedeniyle dikkatli bir yaklaşım gerektirir. Vertebral arter, spinal kord, spinal sinir kökleri, servikal sempatik zincir ve özofagus gibi yapıların yaralanma riski mevcuttur.
Vertebral arter yaralanması, en ciddi potansiyel komplikasyondur. Vertebral arter, C6'dan C2'ye kadar foramen transversarium içinde seyreder. İğnenin anteriora veya laterale aşırı ilerletilmesi arteriyel ponksiyona yol açabilir. Floroskopik doğrulama ile iğne ucunun artiküler piların anterioruna geçmediğinin teyidi esastır.
Spinal kord veya sinir kökü yaralanması, iğnenin intervertebral foramene veya spinal kanala ilerletilmesiyle oluşabilir. AP floroskopi kontrolü ile iğne ucunun faset çizgisini aşmadığı doğrulanmalıdır. Motor stimülasyon testi, ventral ramusun güvenli mesafede olduğunu teyit eder. Epidural veya subaraknoid enjeksiyon, aşırı medial iğne yönlendirmesinden kaynaklanabilir ve ciddi nörolojik komplikasyonlara yol açabilir.
Radyofrekans nörotomiye özgü komplikasyonlar arasında nörit (geçici ağrı artışı), kutanöz dizestezi, ataksi (propriyoseptif girdi kaybına bağlı) ve nadir olarak motor güçsüzlük yer alır. Uygun hasta seçimi, doğru teknik uygulama ve stimülasyon testleri ile bu komplikasyonların büyük çoğunluğu önlenebilir. İşlem sonrası ilk 48-72 saat içinde nörit benzeri ağrı artışı yaşanabilir ve bu durum hastaya önceden açıklanmalıdır. Buz uygulaması ve kısa süreli antienflamatuar ilaç kullanımı semptomatik rahatlama sağlayabilir. Ciddi veya uzamış nörolojik semptomlar gelişmesi durumunda acil değerlendirme yapılmalı ve gerektiğinde ileri görüntüleme çalışmaları planlanmalıdır.
Whiplash İlişkili Faset Ağrısı
Whiplash (kamçı darbesi) yaralanması, trafik kazalarında en sık görülen yaralanma tiplerinden biridir ve servikal faset eklemler bu yaralanmanın primer hedeflerinden biridir. Hiperekstansiyon-hiperfleksiyon mekanizmasıyla faset eklem kapsülünün aşırı gerilmesi, kapsül rüptürü, intraartiküler hemoraji ve kıkırdak hasarı oluşabilir.
Kronik whiplash sendromunda (Quebec Sınıflandırması Grade II) faset eklem kaynaklı ağrı prevalansı %54-60 arasında bildirilmiştir. En sık etkilenen seviyeler C2-C3 ve C5-C6'dır. Tanısal medial dal blokları, whiplash ilişkili faset ağrısının tanımlanmasında kritik rol oynar ve radyofrekans nörotomi bu hasta grubunda yüksek başarı oranları göstermektedir.
Whiplash hastalarında erken girişimsel tedavi yaklaşımı, kronikleşmenin önlenmesinde önemli olabilir. Bununla birlikte akut dönemde (ilk 3 ay) girişimsel prosedürler genellikle önerilmez ve konservatif tedaviye yanıt beklenir. Kronik faza geçen hastalarda (3 aydan uzun süren semptomlar) tanısal blok algoritması başlatılır.
Multidisipliner Yaklaşım ve Rehabilitasyon
Servikal faset ağrısının optimal yönetimi, girişimsel prosedürlerin fizik tedavi, egzersiz programları ve davranışsal stratejilerle entegre edildiği multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Faset blok veya radyofrekans nörotomi sonrası yapılandırılmış bir rehabilitasyon programı, tedavi sonuçlarını optimize eder.
Fizik tedavi programı, servikal stabilizasyon egzersizleri, postüral düzeltme, derin servikal fleksör kas güçlendirme, skapulotorasik stabilizasyon ve servikal mobilizasyon tekniklerini içerir. Manuel terapi yaklaşımları, eklem mobilizasyonu ve miyofasyal gevşetme teknikleri tamamlayıcı olarak uygulanabilir. Ergonomik değerlendirme, özellikle masa başı çalışan hastalar için iş istasyonu düzenlemelerini kapsar.
Psikolojik faktörlerin değerlendirilmesi, kronik boyun ağrısı yönetiminde ihmal edilmemesi gereken bir bileşendir. Kinezyofobi (hareket korkusu), katastrofize etme ve depresif duygudurum, tedavi sonuçlarını olumsuz etkileyen faktörlerdir. Bilişsel davranışçı terapi ve ağrı ile baş etme stratejileri, girişimsel tedavilerin etkinliğini artırabilir. Boyun ağrısı hastalarında uyku kalitesinin değerlendirilmesi ve gerektiğinde uyku hijyeni eğitimi verilmesi tedavi sonuçlarını iyileştirir. Kronik boyun ağrısının iş kapasitesi üzerindeki olumsuz etkisi göz önünde bulundurularak, mesleki rehabilitasyon programları tedavi planına dahil edilmelidir. Uzun dönemli takipte hastaların düzenli aralıklarla değerlendirilmesi, ağrı nüksünün erken tespiti ve gerektiğinde tedavi planının revizyonu sağlanmalıdır.
Perioperatif Yönetim ve Hasta Hazırlığı
Servikal faset blok öncesi hastanın kapsamlı değerlendirmesi yapılmalıdır. Boyun ağrısının süresi, karakteri, yayılım paterni, tetikleyici ve rahatlatıcı faktörler detaylı olarak sorgulanmalıdır. Servikal MR görüntüleme, disk patolojisi, foraminal stenoz ve faset eklem dejenerasyonunun değerlendirilmesi için incelenmelidir. Koagülasyon profili, antikoagülan ve antiplatelet ilaç kullanımı sorgulanmalı ve gerektiğinde hematoloji konsültasyonu alınmalıdır. Aktif enfeksiyon durumunda prosedür ertelenmelidir.
İşlem günü hastanın aç olması önerilir ve intravenöz erişim sağlanmalıdır. Standart monitörizasyon uygulanmalı ve resüsitasyon ekipmanları hazır bulundurulmalıdır. Hafif sedasyon ile hasta konforu sağlanabilir ancak duyusal stimülasyon testleri için hastanın koopere olması gereklidir. İşlem sonrası hasta en az 30 dakika gözlem altında tutulmalı, nörolojik muayene yapılmalı ve geçici yan etkiler (boyun ağrısı artışı, lokal hassasiyet) konusunda bilgilendirilmelidir. Taburculuk sonrası ağır fiziksel aktiviteden 24-48 saat kaçınılması ve ağrı günlüğü tutulması önerilmektedir. Servikal faset prosedürlerinde floroskopi süresinin ve radyasyon dozunun kaydedilmesi, tekrarlayan uygulamalarda kümülatif maruziyetin takibi açısından önemlidir. Hastaya işlem sonrası olası geçici semptomlar hakkında yazılı bilgilendirme verilmesi ve acil durum iletişim bilgilerinin sağlanması iyi bir klinik uygulama olarak kabul edilmektedir. Antikoagülan tedavi yönetimi hematoloji kılavuzlarına uygun olarak planlanmalı ve kanama ile tromboz riski bireysel olarak değerlendirilmelidir. Geriatrik hastalarda komorbiditelerin fazlalığı ve polifarmasinin dikkate alınması tedavi güvenliğini artırmaktadır.
Koru Hastanesi'nde Servikal Faset Blok Uygulamaları
Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, servikal faset blok ve radyofrekans nörotomi prosedürlerini son teknoloji floroskopi cihazları eşliğinde kanıta dayalı protokollerle uygulamaktadır. Kronik boyun ağrısı, servikojen baş ağrısı ve whiplash sonrası ağrı sendromlarında kapsamlı değerlendirme yapılmakta, çift kontrollü tanısal blok paradigması ile faset kaynaklı ağrı kaynağı kesin olarak belirlenip bireyselleştirilmiş tedavi planları oluşturulmaktadır. Fizik tedavi, nöroloji ve ortopedi uzmanlarından oluşan multidisipliner ekibimiz, hastalarımızın ağrı kontrolünü sağlama ve fonksiyonel kapasitelerini en üst düzeye çıkarma hedefiyle çalışmaktadır. Hastanemizde tüm girişimsel ağrı prosedürleri, uluslararası güvenlik standartlarına uygun koşullarda ve hasta konforunu ön planda tutan bir yaklaşımla gerçekleştirilmektedir.
