Fibula serbest osteokutan flebi, mandibula rekonstrüksiyonunun altın standardı kabul edilen vaskülarize kemik flebidir. 1975 yılında Taylor tarafından tanımlanan ve 1989 yılında Hidalgo tarafından mandibula rekonstrüksiyonuna uyarlanan bu flep, peroneal arter ve venlerine dayanan, fibulanın 22-25 cm''e kadar uzayabilen kemik segmentini, üzerindeki cilt adasını, periostal damarlanmaya bağlı çok parçalı osteotomi olanağını ve eşlik eden duyusal sinirlerini içeren çok bileşenli bir doku transferidir. Mandibula rekonstrüksiyonu olgularının yaklaşık yüzde 70-80''i fibula flebi ile yapılmakta, başarı oranı yüzde 92-97 arasında değişmektedir.
Mandibula defektlerinin epidemiyolojik yapısına bakıldığında, oral skuamöz hücreli karsinom, ameloblastoma, osteoradyonekrozis, ateşli silah yaralanmaları ve travmatik geniş kemik kayıpları başlıca nedenler arasında yer alır. Türkiye''de oral kavite kanseri yıllık 4-6 / 100.000 insidansla görülmekte, bu olguların yaklaşık üçte birinde mandibula tutulumu nedeniyle segmental mandibulektomi yapılmaktadır. Ameloblastoma gibi benign ancak agresif tümörlerde geniş cerrahi sınırlar gerektiğinden mandibula rekonstrüksiyonu zorunlu hale gelir. Osteoradyonekrozis, baş-boyun radyoterapisi alan hastaların yüzde 5-15''inde görülen, vaskülarize kemik flebine ihtiyaç duyan ciddi bir geç komplikasyondur.
Fibula Serbest Flebi Nedir?
Fibula osteokutan flebi, peroneal arter ve eşlik eden iki venöz drenajıyla beslenen, fibulanın kortikal-medüller kompleksinin kaldırılmasına dayanan vaskülarize kemik flebidir. Peroneal arter, popliteal arterin terminal dalı olan tibioperoneal trunkustan ayrılır ve fibulanın posteromedial yüzünde, peroneus longus ve flexor hallucis longus kasları arasında ilerler. Pedikül uzunluğu 6-12 cm, arter çapı 2,0-3,0 mm, ven çapı 2,5-4,0 mm civarındadır. Kaldırılabilen kemik uzunluğu 22-26 cm''e kadar olup, mandibulanın tüm segmentlerini rekonstrükte etmek için yeterlidir.
Fibula flebinin en belirgin avantajı periostal damarlanmanın korunmasıyla çok parçalı (multipl) osteotomi yapılabilmesidir; bu, mandibulanın ön ve arka segmentlerini, simfizi ve angulus bölgelerini, dişe uygun konturda yeniden oluşturmaya olanak tanır. Cilt adası, peroneal arterden çıkan septokutan perforatörlerle beslenir; özellikle distal 1/3''te perforatörler daha güvenilir ve sayıca fazladır. Flep duyusal yapılır lateral sural kütanöz sinir veya superfisyal peroneal sinir korunarak tasarlanabilir.
Anatomik Detaylar ve Patofizyoloji
Fibula, alt ekstremitenin ikinci, ana yük taşımayan, ancak ayak bileği lateral stabilitesi için kritik kemiğidir. Üst 6 cm (peroneal sinir koruması) ve alt 6 cm (ayak bileği lateral malleol stabilitesi) korunarak orta segmentinden 22-26 cm kemik kaldırılır. Periostal damar ağı sayesinde kortikal kemik segmentleri 1,5-2 cm aralıklarla osteotomi yapılarak çoklu segment elde edilir. Vaskülarize kemik, avasküler greftin aksine, radyasyon ortamında ve enfekte yatakta canlılığını sürdürebilir, kaynama oranı yüzde 95''in üzerindedir.
Endikasyonlar, Acil Müdahale ve Risk Faktörleri
Fibula serbest flebi mandibula rekonstrüksiyonunun yanı sıra maksilla, frontoorbital, nazomaksiller ve uzun kemik (humerus, femur, tibia) defektlerinde de kullanılır. Mandibulada ana endikasyonlar şunlardır: oral skuamöz hücreli kanser sonrası segmental mandibulektomi defekti, ameloblastoma ve diğer odontogenik tümörler, osteoradyonekrozis, kronik osteomiyelit, ateşli silah ve trafik kazası kaynaklı kompleks travma, konjenital deformiteler (hemifasiyal mikrosomi).
Acil müdahale endikasyonları çok az olup, çoğu mandibula rekonstrüksiyonu elektif şartlarda planlanır. Ancak ateşli silah yaralanmaları, geniş travmatik kayıplar ve tümör kanaması olgularında iki aşamalı rekonstrüksiyon planı yapılır: ilk aşamada debridman, hemostaz, geçici eksternal fiksasyon; ikinci aşamada (1-3 hafta sonra) fibula serbest flep ile definitif rekonstrüksiyon. Acil olgularda preoperatif vasküler değerlendirme yapılması zor olduğunda peroneal arterin patensisi anjiyografi veya MR anjiyografi ile doğrulanmalıdır.
Risk faktörleri arasında periferik arter hastalığı, ankle-brakhial indeks 0,7 altı, peroneal arter dominansisi (peroneal arter tek besleyici damar olduğunda kaldırılamaz), ileri yaş, kontrolsüz diyabet, sigara, kronik böbrek yetmezliği, koagulopati, ileri evre osteoporozu yer alır. Sigara mikrosirkülasyonu olumsuz etkiler ve flep nekrozu riskini iki ile dört kat artırır. Diyabetik hastalarda HbA1c yüzde 8 altına çekilmelidir. Önceki bacak cerrahisi, varisli ven cerrahisi öyküsü venöz sistemde bozulmaya yol açabilir.
Korunma Yolları ve Risk Azaltma
Preoperatif optimal hazırlık başarının temel taşıdır. Sigara en az dört hafta önce kesilmeli, alkol minimal olmalıdır. Beslenme durumu albümin >3,5 g/dL hedeflenerek iyileştirilmeli; gerekirse enteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Diyabet ve hipertansiyon kontrol altına alınmalı, antiagregan ilaçlar cerrahi öncesi anestezi planına göre düzenlenmelidir. Beslenme uzmanı, kardiyoloji, endokrinoloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonları gerektiğinde alınmalıdır.
Klinik Bulgular ve Defekt Değerlendirilmesi
Mandibula defektinin klinik bulguları altta yatan etiyolojiye göre değişir. Kanser olgularında ağız içinde mukozal lezyon, aralıklı kanama, ağrı, dişlerde gevşeklik, çenede kitle ve servikal lenfadenopati görülür. Osteoradyonekrozisinde mandibulada açık kemik, ülserasyon, ağrı, trizmus, fistül ve enfeksiyon bulguları gelişir. Travmatik defektlerde ise kemik kaybı yanında oklüzyon bozukluğu, ağız açıklığında kısıtlılık, dudak ve mukoza yaralanmaları gözlenir.
Defektin sınıflaması (HCL: Hemimandibuler-Central-Lateral) Boyd-Mulholland sistemine göre yapılır. Hastanın diş durumu, oklüzyon, dudak kompetansı, dil hareketleri, yutma fonksiyonu, konuşma kalitesi, beslenme yolu (oral/sonda) belgelenir. Estetik açıdan yüz simetrisi, çene konturu, dudak konturu fotoğraflanır.
Tanı, Görüntüleme ve Preoperatif Planlama
Mandibula bilgisayarlı tomografisi, üç boyutlu rekonstrüksiyon ve sanal cerrahi planlama (VSP) günümüzde standart hale gelmiştir. VSP ile osteotomi açıları, fibula segment sayısı ve uzunluğu, plak konturu önceden belirlenir; üç boyutlu basılı kesi rehberi kullanılarak ameliyat hassasiyeti artırılır. Bacak alt ekstremite BT anjiyografi veya MR anjiyografi ile peroneal arterin patensisi, varyasyonları (peroneal arter tek besleyici, vb.), ven anatomisi değerlendirilir. Tibialis posterior ve anterior tibial arterler bütünsel olduğunda fibula güvenle alınabilir.
Boyun BT, alıcı saha damarlarını (fasiyal arter, süperior tiroid arter, eksternal jugular ven) gösterir. Hastanın diş durumu için panoramik radyografi alınır; planlanan osteotomi seviyelerinde diş çekimi gerekirse 4-6 hafta öncesinden yapılır. Preoperatif beslenme durumu (albümin, prealbümin, BMI) optimize edilir.
Ayırıcı Tanı: Alternatif Flepler
Mandibula rekonstrüksiyonunda fibula flebine alternatifler arasında DCIA (deep circumflex iliac artery) iliak kemik flebi, scapular ve parascapular kemik flepleri, medial femoral kondil flebi ve serratus anterior-rib kompozit flebi bulunur. DCIA flebi geniş kemik segmenti sağlar ancak çok parçalı osteotomi sınırlıdır ve donör sahada karın duvarı zayıflığı, fıtık riski vardır. Scapular kemik flebi ince, kemiği zayıf hastada uygulanabilir ancak uzun pedikülü yoktur. Medial femoral kondil flebi küçük kemik segmenti sağlar ve genellikle kemik defektlerinde kullanılır.
Vaskülarize olmayan iliak kemik grefti küçük (5 cm altı) defektlerde, radyoterapi öyküsü olmayan hastalarda kullanılabilir; ancak büyük segmental defektlerde başarısızdır. Rekonstrüksiyon plağı ile yumuşak doku flebi kombinasyonu, kemik reaprosimasyonu yapamayacak hastalarda palyatif seçenek olarak kalır.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Mikroanastomoz
Genel anestezi standarttır, nazotrakeal entübasyon tercih edilir. Hasta supin pozisyonda, baş hafif rotasyonda yatırılır. İki ekiple eş zamanlı çalışma rutindir: bir ekip mandibula rezeksiyonunu yaparken diğeri fibula flebini kaldırır. Ameliyat süresi 8-12 saat arasındadır.
Fibula kaldırma tekniği, fibula başının 6-8 cm distalinden başlayarak distal 6 cm''e kadar olan kemik segmentinden yapılır. Lateral insizyon, fibula uzun aksı boyunca yapılır. Peroneus longus ve brevis kaslarının lateral kompartmanı açılır, fibula periostuna ulaşılır. Kemik üzerinden anteriora geçilerek lateral kompartman ile derin posterior kompartman arasındaki septum görülür. Tibialis posterior ve flexor hallucis longus kasları arasından peroneal pedikül diseksiyonu yapılır.
Osteotomiler salınımlı testereyle yapılır; sanal planlamadan basılan kesi rehberi kullanılarak hassas osteotomi uygulanır. Fibula segmentleri rekonstrüksiyon plağı veya kilitli mini plak-vidalarla mandibula konturuna uygun olarak fikse edilir. Cilt adası diseksiyonu sırasında septokutan perforatörler korunur. Flep mandibula yatağına yerleştirildikten sonra mikroanastomoz aşamasına geçilir.
Mikroanastomoz, fasiyal arter (uçtan-uca, 9/0 nylon) ve eksternal jugular ven (coupler 2,5-3,0 mm) ile yapılır. İki ven anastomozu ek güvenlik sağlar. Rijit fiksasyon için 2,0 mm kilitli mini plaklar veya 2,4 mm rekonstrüksiyon plakları kullanılır. Cilt adası ile intraoral mukoza kapatılır, dış cilt primer veya tek kat dikişle kapatılır.
Postoperatif antikoagülasyon enoksaparin 40 mg/gün ve aspirin 100 mg/gün ile sürdürülür. Trakeotomi hava yolu güvenliği için sıklıkla yapılır.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Total flep kaybı oranı yüzde 3-7''dir. Erken komplikasyonlar arasında arteriyel ve venöz tromboz, hematom, kemik yetmezliği, plak fraktürü, oral fistül, enfeksiyon, dehisans yer alır. Donör sahada peroneal sinir hasarına bağlı ayak düşüklüğü (yüzde 1-3), ayak bileği instabilitesi, fleksör hallucis longus zayıflığı, motor güçsüzlük, parmak hareket kısıtlılığı, ekin deformite ve compartment syndromu görülebilir. Kompartman sendromu nadir ancak ciddi bir komplikasyondur; ön bacak hassasiyeti, distalde nabız azalması ve ağrı şüphe doğurur.
Geç komplikasyonlar arasında plak ekspozisyonu, plak kırılması, kaynamama (yüzde 5-10), osteoradyonekrozis, dental implant yerleştirme zorluğu, oklüzyon bozukluğu sayılır. Cilt adasının renk uyumsuzluğu da estetik sorun yaratabilir. Düşük kalibreli plak ve özenli yumuşak doku örtüsü plak ekspozisyonu riskini azaltır.
Korunma ve Postoperatif Bakım
İlk 72 saat saatlik flep takibi yapılır. Boyun rotasyonu kısıtlanır, baş yastıkla desteklenir. Trakeotomi bakımı, oral hijyen klorheksidin gargara, antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1 g 8 saatte bir, 5 gün) sürdürülür. Beslenme nazogastrik veya gastrostomi ile 7-14 gün; oral beslenmeye yumuşak diyetle aşamalı geçiş yapılır.
Donör bacak için 7-10 gün non-weight bearing, 14. günden itibaren tam yük; ayak bileği fizyoterapisi (planter ve dorsal fleksiyon, eversion-inversion) ekin deformitesini ve ankle stiffnessı önler. Ayak bileği splinti ilk 2-3 hafta nötr pozisyonda tutulur. Cilt grefti pansumanı 5-7. günde açılır.
Diş rehabilitasyonu altıncı aydan sonra implant yerleştirilmesi ile başlar. Konuşma terapisi ve yutma rehabilitasyonu erken başlatılır. Radyoterapi gerekiyorsa flep iyileşmesinin ardından (4-6 hafta) başlanır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, flepte renk değişikliği, ani şişme, ağrı, ateş, ağız içinde dikiş açılması, yüzünde şekil değişikliği, akıntı, kötü koku veya ani solunum güçlüğü fark ederse acil olarak hastaneye başvurmalıdır. Donör bacakta artan ağrı, ayak parmaklarında uyuşukluk, ayak parmağının dorsifleksiyon yapamaması (peroneal sinir hasarı), bacakta gergin şişme veya ayak nabızlarında kayıp, kompartman sendromu açısından şüpheli kabul edilmelidir.
Geç dönemde plak ekspozisyonu, ağız içinde fistül, dişlerde gevşeklik, çenede ağrı veya tümör nüksü şüphesi multidisipliner ekibe bildirilmelidir. Oklüzyon bozukluğu, çiğneme zorluğu, dental implant başarısızlığı yeniden değerlendirilmelidir.
Uzman Hekim Desteği
Fibula serbest osteokutan flebi, mandibula rekonstrüksiyonunun en gelişkin yöntemidir. Sanal cerrahi planlama, üç boyutlu basılı rehberler, dental implant entegrasyonu ve mikrocerrahi tekniklerin gelişmesiyle başarı oranı sürekli artmaktadır. Plastik cerrahi, baş-boyun cerrahisi, onkoloji, diş hekimliği, anestezi ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gereklidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, ileri teknoloji destekli ameliyathanelerimizde fibula serbest flep ile mandibula rekonstrüksiyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza sanal cerrahi planlama, BT anjiyografi ile vasküler haritalama, üç boyutlu kesi rehberleri, mikroanastomoz uzmanlığı, dental rehabilitasyon ve uzun dönem multidisipliner takip hizmeti sunulmaktadır. Çene defekti olan tüm hastalarımızı estetik ve fonksiyonel rehabilitasyon hedefiyle değerlendirmekteyiz.
