Sepsis Kimlerde Görülür?

Sepsis, vücudun bir enfeksiyona verdiği düzensiz ve aşırı yanıt sonucu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak tanımlanan, dünya genelinde her yıl yaklaşık kırk dokuz milyon insanı etkileyen ve on bir milyon ölümle sonuçlanan ciddi bir sağlık sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü tarafından küresel sağlık önceliği olarak belirlenmiş olan sepsisin tanı ve tedavisi modern acil tıp pratiğinin temel becerileri arasında yer almakta, erken tanınması ve uygun antimikrobiyal tedavinin başlatılması mortaliteyi belirgin biçimde azaltmaktadır. Hastane yatışlarının yaklaşık yüzde altısı sepsis tanısı ile yapılmakta, yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların yarısından fazlasında sepsis veya septik şok tablosu eşlik etmektedir.

Türkiye'de yapılan epidemiyolojik çalışmalar, yıllık sepsis insidansının yüz binde üç yüz civarında olduğunu, mortalite oranlarının ise yüzde otuz ile elli arasında değiştiğini göstermektedir. Acil servise başvuran kritik hastaların yaklaşık yüzde on beşinde sepsis tablosu mevcuttur ve bu vakaların yarısına yakını ilk değerlendirmede tanı konulmadan taburcu edilebilmektedir. Bu nedenle ateşli, halsiz veya genel durumu bozuk her hastada sepsis ihtimalinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Erken hedefe yönelik tedavi protokolleri ile sepsis mortalitesi son yirmi yıl içinde belirgin biçimde gerilemiştir ancak hala önemli bir sağlık sorunu olarak güncelliğini korumaktadır.

Sepsis, her yaş grubunu etkileyebilmekle birlikte, özellikle yenidoğan döneminde, bir yaş altı bebeklerde, altmış beş yaş üstü bireylerde, immün sistemi baskılanmış hastalarda, kronik hastalığı olanlarda ve travma sonrası dönemde daha sık görülmektedir. Bağışıklık sistemini zayıflatan hastalıklar (kanser, diyabet, kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları), immünsüpresif tedavi alan hastalar, malnütrisyonlu bireyler ve gebeler yüksek risk grubunda yer almaktadır. Antibiyotik direncinin artması ve hastane kaynaklı enfeksiyonların yaygınlaşması sepsis tedavisini giderek zorlaştıran faktörlerdir.

Sepsis Nedir?

Sepsis, 2016 yılında yayınlanan Üçüncü Uluslararası Sepsis Konsensus Tanımlamaları (Sepsis-3) doğrultusunda, "şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyona bağlı, düzensiz konak yanıtı sonucu gelişen, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu" olarak tanımlanmaktadır. Uluslararası Hastalık Sınıflaması içinde A41 koduyla sınıflandırılır. Septik şok ise sepsisin alt grubu olup, "ciddi dolaşım, hücresel ve metabolik anormalliklerin eşlik ettiği ve mortaliteyi belirgin biçimde artıran sepsis" olarak tanımlanır. Septik şokta ortalama arter basıncını altmış beş milimetre cıvanın üzerinde tutmak için vazopressör ihtiyacı vardır ve laktat düzeyi iki milimol litrenin üzerindedir.

Patofizyolojik olarak sepsis, mikroorganizmaların yapısal bileşenlerinin (lipopolisakkarit, peptidoglikan, lipoteikoik asit, mannan) konak immün sistemi tarafından tanınması ve tetiklenmesi ile başlar. Pattern recognition reseptörleri (Toll-like reseptörler, NOD reseptörleri) aracılığıyla aktive olan immün hücreler proenflamatuvar (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8) ve antiinflamatuvar (IL-10, TGF-beta) sitokinlerin masif salınımına yol açar. Bu sitokin fırtınası sistemik inflamatuar yanıtı ve eşzamanlı immün baskılanmayı tetikler.

Endotelyal disfonksiyon sepsisin patofizyolojisinde merkezi rol oynar. Glikokaliks tabakasının yıkımı, vasküler permeabilite artışı, kapiller sızıntı, mikrosirkülasyon bozuklukları ve doku perfüzyonunda bozulma gelişir. Koagülasyon sisteminin aktivasyonu yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DİK), mikroembolilere ve organ yetersizliğine yol açar. Mitokondriyal disfonksiyon hücresel oksijen kullanımını bozarak metabolik bozukluklara katkıda bulunur. İmmün sistemde başlangıçtaki hiperinflamasyonu izleyen immün paralizi ikincil enfeksiyonlara zemin hazırlar.

Sepsisin Nedenleri

Sepsis hemen her enfeksiyon kaynağından gelişebilir. En sık görülen kaynaklar pulmoner enfeksiyonlar (pnömoni), genitoüriner enfeksiyonlar (piyelonefrit), karın içi enfeksiyonlar (peritonit, kolesistit, divertikülit, apandisit), yumuşak doku enfeksiyonları (selülit, nekrotizan fasiit) ve santral sinir sistemi enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) olarak sıralanabilir. Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, üriner kateter enfeksiyonları, ameliyat sahası enfeksiyonları ve ventilatör ilişkili pnömoni hastane kaynaklı sepsis nedenleri arasındadır.

• Bakteriyel etkenler: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (MRSA dahil), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus türleri, Acinetobacter baumannii
• Viral etkenler: İnfluenza, COVID-19, herpes simpleks virüsü, sitomegalovirüs, varisella zoster, hantavirüs
• Fungal etkenler: Candida türleri (özellikle immün baskılı hastalarda), Aspergillus, Pneumocystis jirovecii
• Parazit kaynaklı: Plasmodium falciparum (sıtma), Strongyloides stercoralis hiperinfeksiyonu
• Hastane kaynaklı patojenler: Karbapenem dirençli enterobakteriler, vankomisin dirençli enterokoklar, çoklu ilaç dirençli Pseudomonas

Risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde altmış beş yaş üstü bireyler sepsis insidansının en yüksek olduğu grubu oluşturmaktadır. Kronik hastalıklar (diyabet, KOAH, kanser, kronik böbrek hastalığı, siroz, kalp yetersizliği), immünsüpresif tedavi (kemoterapi, kortikosteroid, biyolojik ajanlar), HIV enfeksiyonu, splenektomi, malnütrisyon, alkol kullanım bozukluğu ve invaziv araçlar (santral kateter, üriner sonda, mekanik ventilasyon) sepsis gelişim riskini belirgin biçimde artırmaktadır.

Yenidoğan döneminde grup B streptokoklar, Escherichia coli ve Listeria monocytogenes en sık etkenlerdir. Hamilelikte ise koryoamniyonit, postpartum endometrit ve septik abortus önemli sepsis nedenleridir. Travma hastalarında açık yaralar, yanıklar ve delici travmalar sekonder enfeksiyona zemin hazırlar. Diyabet hastalarında ayak ülserleri ve idrar yolu enfeksiyonları sıkça sepsis kaynağı olarak öne çıkmaktadır.

Sepsisin Belirtileri

Sepsis belirtileri hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklara, etken mikroorganizmaya ve enfeksiyon kaynağına göre değişebilir. Klasik bulgular ateş, titreme, taşikardi ve takipne olmakla birlikte, yaşlı ve immün baskılı hastalarda atipik prezentasyonlar görülebilir. Hipotermi (vücut ısısının otuz altı santigrat derecenin altında olması) özellikle yaşlı ve immün baskılanmış hastalarda kötü prognoz işaretidir.

• Genel bulgular: Ateş (otuz sekiz santigrat derece üzeri) veya hipotermi, titreme, halsizlik, terleme, iştahsızlık
• Kardiyovasküler bulgular: Taşikardi (dakikada doksanın üzeri), hipotansiyon, kapiller dolum süresinde uzama, sıcak periferi (erken evre) veya soğuk ekstremiteler (geç evre)
• Solunumsal bulgular: Takipne (dakikada yirminin üzeri), hipoksi, dispnesi, akut solunum sıkıntısı sendromu
• Nörolojik bulgular: Konfüzyon, ajitasyon, somnolans, oryantasyon bozukluğu, koma
• Renal bulgular: İdrar çıkışında azalma (saatte yarım mililitre kilogram başına altında), oligüri, anüri, üre ve kreatinin yüksekliği
• Gastrointestinal bulgular: Bulantı, kusma, ishal, paralitik ileus, akut karaciğer hasarı
• Cilt bulguları: Peteşi, purpura, ekimoz, mottling, gangren, döküntü, sıcaklık değişiklikleri
• Hematolojik bulgular: Trombositopeni, lökositoz veya lökopeni, koagülopati, DİK

Yaşlı hastalarda klasik ateş ve lökositoz olmayabilir; bu hastalarda mental durum değişikliği, akut konfüzyon, düşmeler veya genel halsizlik tek bulgu olabilir. Bu nedenle yaşlı popülasyonda sepsis tanısı için yüksek şüphe indeksi gereklidir. Çocuklarda ise irritabilite, beslenmeyi reddetme, döküntü, hızlı solunum, halsizlik ve kapiller dolum süresinde uzama erken bulgulardır. Yenidoğanlarda hipotermi, beslenme intoleransı, sarılık ve apneler atipik sepsis bulguları olarak ortaya çıkabilir.

Sepsisin Tanısı

Sepsis tanısı klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konulur. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skoru ve qSOFA (quick SOFA) skoru organ disfonksiyonunun değerlendirilmesinde standart araçlardır. qSOFA skoru üç parametre üzerinden hesaplanır: solunum sayısı dakikada yirmi iki ve üzeri, sistolik kan basıncı yüz milimetre cıva ve altı, mental durum değişikliği. İki veya daha fazla pozitif kriter sepsisi düşündürür.

Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, biyokimya paneli (üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, bilirubin), elektrolitler, koagülasyon testleri (PT, aPTT, INR, fibrinojen, D-dimer), arteriyel kan gazı, laktat düzeyi, prokalsitonin, C-reaktif protein, glukoz ve idrar tetkiki rutin olarak istenmelidir. Laktat düzeyi iki milimol litrenin üzerinde olan hastalarda mortalite belirgin biçimde artar; dört milimol litrenin üzerinde olan değerler septik şokun habercisidir. Prokalsitonin bakteriyel enfeksiyonlarda yükselir, viral enfeksiyonlarda nispeten düşük kalır.

Mikrobiyolojik incelemeler sepsis tanısının vazgeçilmez parçasıdır. Antibiyotik tedavisinden önce en az iki set kan kültürü (aerobik ve anaerobik), idrar kültürü, gerekiyorsa balgam, beyin omurilik sıvısı, plevra sıvısı, peritoneal sıvı kültürleri alınır. Yara enfeksiyonu varlığında yara kültürü ve kateterlerin uçlarının kültürü gönderilir. Kültür sonuçları çıkana kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlatılır. Görüntüleme yöntemleri (akciğer grafisi, abdomen ve pelvis BT, kraniyal BT, ekokardiyografi) enfeksiyon kaynağının belirlenmesinde değerlidir.

Ayırıcı Tanı

Sepsis tanısı koyarken benzer klinik bulgulara yol açabilecek diğer durumların dışlanması gereklidir. Acil serviste hipotansiyon, taşikardi ve halsizlik şikayetleri ile başvuran hastalarda aşağıdaki tanılar mutlaka değerlendirilmelidir.

• Hemorajik şok: Açık veya gizli kanama nedeniyle hipotansiyon, taşikardi, hemoglobin düşüklüğü ile prezente olur. FAST ve görüntüleme tanıyı destekler.
• Kardiyojenik şok: Akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği zemininde gelişir. EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği, akciğerlerde raller önemli bulgulardır.
• Anafilaksi: Ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, alerjen maruziyeti öyküsü olur. Adrenalin tedavisine hızlı yanıt verir.
• Pulmoner emboli: Ani başlayan dispnesi, plöritik göğüs ağrısı, derin ven trombozu öyküsü, D-dimer yüksekliği ve sağ kalp yüklenme bulguları.
• Adrenal yetmezlik krizi: Hiperpigmentasyon, hipotansiyon, hiponatremi, hiperkalemi triad'ı ile karakterizedir.

Bunlara ek olarak diyabetik ketoasidoz, tirotoksik kriz, malign nöroleptik sendrom, ısı çarpması, ilaç toksisiteleri ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu sepsisle örtüşen klinik tablolar oluşturabilir. Bu nedenle ayrıntılı anamnez, fizik muayene, EKG, laboratuvar ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesi tanı için kritiktir. Etiyolojinin belirlenememesi durumunda dahi sepsis ihtimali yüksek olan hastalarda ampirik antimikrobiyal tedavi geciktirilmemelidir.

Sepsisin Tedavisi

Sepsis tedavisinin temeli "Surviving Sepsis Campaign" rehberlerine dayalı bir saatlik bakım demetinin uygulanmasıdır. Bu demet beş bileşenden oluşur: laktat ölçümü, antibiyotiklerden önce kan kültürü alınması, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin başlatılması, hipotansiyon veya laktat ≥4 mmol/L durumunda otuz mililitre kilogram başına kristaloid sıvı uygulanması, hipotansiyon devam ediyorsa vazopressör başlanması.

Antimikrobiyal Tedavi

Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi kültür alındıktan hemen sonra ve sepsis tanısının ilk saatinde başlatılmalıdır. Her saatlik gecikme mortaliteyi yüzde yedi nokta altı oranında artırmaktadır. Empirik tedavide olası enfeksiyon kaynağı, hastanın bağışıklık durumu, lokal direnç paternleri ve daha önceki antibiyotik kullanımı göz önünde bulundurulur. Toplum kaynaklı sepsis için piperasilin-tazobaktam dört nokta beş gram intravenöz altı saatte bir veya seftriakson iki gram intravenöz günde bir kullanılabilir. Hastane kaynaklı sepsiste meropenem bir gram intravenöz sekiz saatte bir veya imipenem beş yüz miligram altı saatte bir tercih edilir. MRSA şüphesinde vankomisin on beş ile yirmi miligram kilogram başına on iki saatte bir eklenir.

Sıvı Resüsitasyonu ve Vazopressör Tedavi

Hipotansiyonu olan veya laktatı dört milimol litrenin üzerinde olan hastalarda otuz mililitre kilogram başına kristaloid sıvı (Ringer laktat veya Plazma-Lyte) ilk üç saat içinde uygulanır. Sıvı resüsitasyonuna yanıt yetersizse veya başlangıçta belirgin hipotansiyon varsa noradrenalin sıfır nokta sıfır beşten sıfır nokta beş mikrogram kilogram başına dakika dozunda başlanır. Ortalama arter basıncı altmış beş milimetre cıva üzerinde tutulur. Yetersiz yanıtta vazopressin sıfır nokta sıfır üç ünite dakika eklenebilir. Steroid tedavisi (hidrokortizon iki yüz miligram gün) refrakter septik şokta önerilir.

Kaynak Kontrolü ve Destek Tedavi

Enfeksiyon kaynağının cerrahi veya girişimsel olarak kontrolü tedavinin önemli bir parçasıdır. Apse drenajı, nekrotik dokunun debridmanı, perforasyon onarımı, kateter çıkarılması bu kapsamda değerlendirilir. Mekanik ventilasyon, akut böbrek hasarı için renal replasman tedavisi, nutrisyonel destek, derin ven trombozu profilaksisi, stres ülseri profilaksisi ve glisemik kontrol destek tedavinin ayrılmaz parçalarıdır.

Sepsisin Komplikasyonları

Sepsis çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS) ile sonuçlanabilir. Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akut böbrek hasarı, dolaşım yetersizliği, koagülopati ve yaygın damar içi pıhtılaşma, hepatik disfonksiyon, septik kardiyomiyopati ve hipoksik beyin hasarı en sık görülen organ tutulumlarıdır. Mortalite, etkilenen organ sayısı ile orantılı olarak artar; üç ve daha fazla organın etkilenmesi durumunda mortalite yüzde yetmişin üzerine çıkar.

Uzun süreli sepsis sonrası kompleks fiziksel ve psikolojik sekeller "post-sepsis sendromu" olarak adlandırılır. Yorgunluk, kas güçsüzlüğü, kognitif disfonksiyon, anksiyete, depresyon, posttravmatik stres bozukluğu ve yaşam kalitesinde belirgin azalma görülür. Hastaların yarısından fazlası taburculuk sonrası ilk yıl içinde rehospitalizasyon ihtiyacı duyar. Yoğun bakım sonrası kazanılmış kas güçsüzlüğü, kritik hastalık polinöropatisi ve uzun süreli rehabilitasyon ihtiyacı bu hastalarda sık görülen sorunlardır.

Sepsisten Korunma

Sepsisten korunmada en önemli adım enfeksiyon kontrolüdür. El hijyeni, aşılama (pnömokok, influenza, Hib, meningokok aşıları), hastane içi enfeksiyon kontrol önlemleri, kateter bakımı, cerrahi sahaları için aseptik teknikler temel koruyucu önlemlerdir. Diyabet, kronik hastalıklar ve immün yetmezlik durumlarının iyi kontrol altında tutulması, beslenme durumunun optimal seviyede tutulması, alkol ve sigara kullanımının azaltılması, düzenli sağlık kontrolleri sepsis riskini azaltır.

Splenektomili hastalar başta olmak üzere immün baskılı hastaların aşılama programlarına sıkı uyum sağlaması, ateş ve enfeksiyon belirtilerinde gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurması önemlidir. Kemoterapi alan hastalarda nötropenik ateş protokollerinin titizlikle uygulanması yaşam kurtarıcıdır. Toplumda sepsis farkındalığının artırılması, "sepsisi düşün, vakit kaybetme" sloganı ile erken başvurunun teşvik edilmesi global sağlık politikaları arasında yer almaktadır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki bulgular varlığında zaman kaybetmeden 112 acil çağrı hattı aranmalı veya en yakın acil servise başvurulmalıdır:

• Yüksek ateş (otuz sekiz santigrat derece üzeri) ve titreme ile birlikte halsizlik
• Hipotermi, soğuk ve nemli cilt
• Belirgin nefes darlığı, hızlı solunum (dakikada yirmi iki üzeri)
• Bilinç düzeyinde değişiklik, oryantasyon bozukluğu, ajitasyon
• Hızlı kalp atışı (dakikada doksan üzeri), tansiyonda düşme
• İdrar miktarında belirgin azalma
• Ciltte morluk, peteşi, gangren oluşumu
• Kronik hastalığı olan veya immün baskılanmış hastalarda yeni başlayan ateş
• Travma sonrası gelişen ateş ve genel durum bozukluğu
• İdrar yolu enfeksiyonu sonrası bel ağrısı, ateş, titreme

Sepsis "altın saatler" olarak bilinen ilk altı saatlik dönemde tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Antibiyotik tedavisinin başlatılmasındaki her saatlik gecikme mortaliteyi belirgin biçimde artırmaktadır. Bu nedenle yukarıda belirtilen bulguların varlığında bekleme yapılmadan acil servise başvurulmalı, "Sepsis olabilirim" şeklinde sağlık personeline bilgi verilmelidir.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz sepsis dahil tüm yaşamı tehdit eden enfeksiyon hastalıklarına yedi gün yirmi dört saat müdahale edebilecek donanım ve klinik deneyime sahiptir. Hızlı laktat ölçümü, prokalsitonin tayini, otomatik kan kültürü sistemleri, ileri görüntüleme yöntemleri ve geniş antimikrobiyal repertuvarı ile bir saatlik bakım demetimizi titizlikle uyguluyoruz. Acil tıp uzmanlarımız, enfeksiyon hastalıkları, dahiliye, yoğun bakım ve cerrahi konsültan hekimlerimiz ile birlikte multidisipliner yaklaşım sergilemekte, gereken hastalarımız vakit kaybedilmeden yoğun bakım ünitemize alınmaktadır. Ateş, halsizlik, bilinç değişikliği gibi sepsis düşündüren her bulguda, kapımız her an açıktır ve sizin için hazır bekleyen ekiplerimiz ile yaşam kurtaran tedaviyi sunmaya devam ediyoruz.