Schistosomiasis, halk arasında bilharzya olarak da bilinen, Schistosoma cinsi trematod parazitlerinin neden olduğu, tatlı su salyangozlarının ara konak olarak görev yaptığı ve dünya genelinde sıtmadan sonra en yaygın paraziter enfeksiyon hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre küresel olarak 240 milyondan fazla insan enfekte olup, 700 milyondan fazlası endemik bölgelerde risk altındadır. Yıllık 200.000 ölümle paraziter hastalıklar arasında ikinci sıradadır. İnsanlarda hastalık yapan başlıca türler; Schistosoma haematobium (üriner sistem schistosomiasis, Afrika ve Ortadoğu), S. mansoni (intestinal ve hepatosplenik form, Afrika, Güney Amerika, Karayipler, Arap yarımadası), S. japonicum (Asya, özellikle Çin, Filipinler, Endonezya), S. mekongi (Mekong nehri havzası) ve S. intercalatum'dur. Hastalık ekonomik açıdan da büyük yük oluşturmakta; özellikle çocukların gelişiminde gerilik, kronik anemi, sosyal damgalanma ve mesane kanseri riski artışı gibi uzun dönem sorunlara yol açmaktadır. Türkiye'de yerli vakalar nadir olmakla birlikte, son yıllarda göç hareketleri, uluslararası seyahat ve mülteci popülasyonunda ithal olgular artmaktadır. ICD-10 sınıflamasında B65 olarak kodlanan schistosomiasis, prazikuantel ile tedavi edilebilen ancak erken tanı ve doğru epidemiyolojik öyküde gecikme yaşandığında ciddi komplikasyonlara yol açabilen önemli bir tropikal hastalıktır. Sahra-altı Afrika ülkelerine seyahat eden, mülteci kamplarında çalışan veya endemik bölgelerden gelen göçmen popülasyonu değerlendiren hekimler için bu hastalığın klinik bulguları, tanı yöntemleri ve tedavisi konusunda bilgi sahibi olmak hayati önem taşımaktadır.
Schistosomiasis Nedir?
Schistosomiasis, dişi ve erkek olarak ayrı cinsiyetli olan Schistosoma trematodlarının insanlarda mezenter veya pelvik venöz pleksuslarda yıllarca yaşaması ve burada yumurta bırakması ile karakterize bir paraziter enfeksiyondur. Yaşam döngüsü insan ve tatlı su salyangozları arasında yürür: enfekte insanın idrar veya dışkısı ile suya bırakılan yumurtalardan miracidium çıkar, salyangoza girer (Bulinus, Biomphalaria, Oncomelania türleri), burada sporokist evrelerinden geçerek serkeria salınır. Tatlı suya giren insanın derisinden penetre olan serkariler, derideki schistosomula formuna döner, akciğer-kalp dolaşımına geçer, sistemik dolaşıma katılır ve yetişkin solucan haline gelir. Yetişkin solucanlar (1-2 cm uzunluğunda) dişi-erkek çiftler halinde portal venöz sistemden mezenterik venlere veya vesikal pleksusa göç ederek burada 5-10 yıl yaşar ve günlük 300-3000 yumurta bırakır. Patofizyolojik olarak hastalığın temel patolojisi yumurtaların doku içinde sıkışması ve yumurtalardan salınan antijenlere karşı gelişen Th2 baskın granülomatöz immün yanıttır. Mukozal ülserasyon, fibrozis, kalsifikasyon, polip oluşumu ve sonunda organ disfonksiyonu gelişir. Hastalık akut form (Katayama ateşi), kronik intestinal form, hepatosplenik form, üriner form ve genitoüriner form olmak üzere çeşitli klinik tablolar oluşturabilir.
Schistosomiasis Hastalığının Nedenleri
Schistosomiasis etyolojisinde uygun ara konak salyangoz, kontamine tatlı su ve duyarlı insan birlikteliği gerekir. Hastalık açıkça bir tatlı su zoonozudur ve denizden bulaş olmaz.
- Etkenler: Schistosoma haematobium (üriner), S. mansoni (intestinal/hepatosplenik), S. japonicum (Asya, en virülan), S. mekongi (Mekong havzası), S. intercalatum, S. guineensis
- Ara konaklar: Bulinus türleri (S. haematobium için), Biomphalaria türleri (S. mansoni), Oncomelania (S. japonicum)
- Bulaş yolu: Kontamine tatlı suya temas; serkariler 1-2 dakika içinde deriden penetre olur
- Coğrafi dağılım: Sahra-altı Afrika (en sık), Mısır, Sudan, Ortadoğu, Güney Amerika (Brezilya), Karayipler, Çin'in güneyi, Filipinler, Endonezya, Tayland, Lao, Kamboçya
- Endemik bölgeler: Nil havzası, Niger, Senegal, Volta nehirleri, Mekong, Yang-Tze, Mississippi-Misuri benzeri büyük tatlı su havzaları
- Risk grupları: Çiftçiler (özellikle pirinç tarımcıları), balıkçılar, çamaşır yıkayanlar, çocuklar (yüzme), askeri personel, mülteciler, ekoturizm yapanlar
- Mesleki maruziyet: Tarım, irigasyon kanalları çalışanları, su kuyusu açıcıları, gemi mürettebatı
- Sosyoekonomik faktörler: Yoksulluk, yetersiz altyapı, açık tuvalet kullanımı, su sanitasyonu eksikliği
- Yaş ve cinsiyet: Çocuklar (5-14 yaş) yüksek prevalans, erkeklerde daha sık (su temas alışkanlığı)
- İmmün durum: HIV ile birliktelik genital ülserasyon ve ko-enfeksiyon riskini artırır
- Gelişen tarımsal projeler: Asuan barajı, Volta gölü gibi büyük su projeleri salgın yapmıştır
- Eko-turizm: Afrika gölleri (Malawi gölü), Mekong nehri ziyaretleri
- Genetik yatkınlık: SM1 lokusu (5q31-q33) ile kontrol edilen Th2 baskın yanıt
Schistosomiasis Belirtileri
Schistosomiasis klinik prezentasyonu evreye, etken türe ve tutulan organa göre değişir. Akut faz (serkaryal dermatit, Katayama sendromu), kronik faz (intestinal, hepatosplenik, üriner) ve geç komplikasyon evresi olmak üzere üç ana klinik tablo gözlenir.
Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular
- Serkaryal dermatit (yüzücü kaşıntısı): Suya girişten 1-2 saat sonra cilde, kaşıntılı maküler ve papüler döküntü, 24-48 saatte gerileyen
- Katayama ateşi (akut faz): Maruziyetten 4-8 hafta sonra ateş (38-40 derece), miyalji, başağrısı, öksürük, ürtikeryel döküntü, lenfadenopati, hepatosplenomegali, eozinofili
- İntestinal schistosomiasis (S. mansoni, S. japonicum): Kronik karın ağrısı, mukoid-kanlı ishal, iştahsızlık, kilo kaybı, kolon polipleri, malnütrisyon
- Hepatosplenik schistosomiasis: Periportal fibrozis (Symmer's pipestem fibrosis), portal hipertansiyon, splenomegali, özofagus varisleri, asit, hipersplenizm
- Üriner schistosomiasis (S. haematobium): Terminal hematüri, dizüri, sık idrara çıkma, mesane polipleri, kalsifik mesane, hidronefroz, üreteral darlık
- Genital schistosomiasis: Kadında servikal ülser ve granülom (cinsel temasla HIV bulaş riski artışı), erkeklerde prostatit, hematospermi
- Pulmoner schistosomiasis: Kronik öksürük, dispne, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale (S. mansoni)
- Nörolojik schistosomiasis: Spinal kord (S. mansoni), beyin (S. japonicum), nöbet, parapleji, mesane disfonksiyonu
- Kardiyak: S. mansoni yumurtaları akciğerden kalbe geçerek kor pulmonale ve aritmi
- Çocuklarda: Büyüme geriliği, anemi, bilişsel gerilik, okul performansı düşüklüğü
- Geç komplikasyonlar: Mesane kanseri (skuamöz hücreli karsinoma), kolorektal kanser, karaciğer sirozu, böbrek yetmezliği
- Eozinofili: Akut fazda yüzde 50 üzeri, kronik fazda yüzde 5-15 mutlak eozinofili
Schistosomiasis Tanısı
Tanı klinik şüphe, epidemiyolojik öykü (endemik bölge tatlı su teması), parazitolojik testler, serolojik testler ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Erken tanı kronik komplikasyonları önler.
Tanısal Testler ve Bulgular
- Tam kan sayımı: Eozinofili (akut fazda yüzde 30-70, mutlak 1500-5000/mikrolitre); kronik fazda anemi (Hb 8-11 g/dL), trombositopeni (hipersplenizm)
- İdrar mikroskopisi: S. haematobium yumurtaları (terminal sivri uçlu), filtrasyon yöntemi, öğlen alınan idrar tercih edilir
- Dışkı mikroskopisi: S. mansoni (lateral sivri uçlu yumurta), S. japonicum (yuvarlak küçük yumurta); Kato-Katz konsantrasyon yöntemi standart
- Rektal biyopsi: Düşük yumurta yüküne sahip olgularda rektal mukozadan biyopsi (S. mansoni)
- Mesane biyopsisi: S. haematobium şüphesinde sistoskopik biyopsi
- Karaciğer biyopsisi: Periportal fibrozisin doğrulanması, granülom görülmesi
- Serolojik testler: ELISA, indirek hemaglütinasyon (IHA), Western blot; aktif enfeksiyon ile geçirilmiş enfeksiyonu ayıramaz
- Antijen tespiti: Cathodic Circulating Antigen (CCA) idrarda hızlı tanı testi (S. mansoni); Cathodic Schistosome Antigen (CAA) serumda
- PCR: Yumurtanın az olduğu olgularda yüksek duyarlılık, idrar ve dışkıdan
- Akciğer grafisi: Pulmoner tutulumda multipl nodül, fibrozis, pulmoner hipertansiyon
- Abdominal USG: Periportal fibrozis "bull's eye" görünümü, splenomegali, asit
- Sistoskopi: Mesane polipleri, kalsifikasyonlar, "sandy patches" görünümü
- BT/MR: Merkezi sinir sistemi tutulumu, beyin/spinal granülom
- Üriner sistem görüntüleme: Hidronefroz, üreteral kalsifikasyon, mesane duvar kalınlaşması
- Karaciğer fonksiyonları: ALP yüksek, transaminazlar genellikle normal (siroza ilerleyince yükselir)
Schistosomiasis Ayırıcı Tanısı
Klinik prezentasyonun sistemik olması ve kronik tablolarda diğer hastalıklarla benzerlik göstermesi nedeniyle ayırıcı tanı geniştir.
- Diğer trematod enfeksiyonları: Fasiola hepatica, Paragonimus, Clonorchis sinensis
- Strongiloidiyaz: Kronik abdominal şikayetler, eozinofili, larva görülmesi
- Kronik viral hepatit: Hepatit B ve C, transaminaz yüksekliği, viral yük testleri
- Alkolik karaciğer hastalığı: Alkol tüketim öyküsü, GGT yüksek
- Hematolojik maligniteler: Lenfoma, lösemi, splenomegali açısından
- Mesane kanseri (primer): Yaşlı erkek hastada hematüri, sistoskopi ile ayrım
- Tüberküloz: Spinal, meningeal, ürogenital tutulum benzer olabilir
- HIV/AIDS: Kronik ishal, kilo kaybı, immünsüpresyon ko-enfeksiyon olarak
- Amebik karaciğer apsesi: Tropikal seyahat, sağ üst kadran ağrısı, BT görüntülemesi
- Hidatik hastalık (Echinococcus): Karaciğer kistleri, serolojik testler
- Eozinofilik gastroenterit: İdiyopatik, alerjen tetikli, biyopsi ile tanı
- Sistemik vaskülitler: ANCA pozitif vaskülitler, otoimmün serolojiler
Schistosomiasis Tedavisi
Schistosomiasis tedavisinde prazikuantel altın standart ilaçtır. Tüm Schistosoma türlerine etkili, oral biyoyararlanımı yüksek, iyi tolere edilen bir benzimidazol türevidir. Ancak immatür solucanlara etkisi sınırlı olduğundan tedavi 6-8 hafta sonra tekrarlanmalıdır.
Antiparaziter ve Cerrahi Tedavi
- Prazikuantel: Erişkinde 40 mg/kg tek doz veya 20 mg/kg iki kez günde (S. japonicum ve S. mekongi için 60 mg/kg toplam doz); yemekle birlikte alınır
- Çocuklarda: 4 yaş üzeri 40 mg/kg tek doz, küçük çocuklar için ezilebilir tablet
- Tedavi tekrarı: Akut faz veya immatür solucan kalmaması için 6-8 hafta sonra ikinci doz
- Katayama sendromu: Önce kortikosteroid (prednizon 1 mg/kg/gün, 5-7 gün) ile akut inflamasyon kontrolü, sonra prazikuantel 4-6 hafta sonra başlanır
- Ağır enfeksiyonda: Hospitalizasyon, sıvı resüsitasyonu, semptomatik tedavi
- Oksamnikuin: S. mansoni'ye etkili alternatif, prazikuantel direnci olan olgularda
- Metrifonat: S. haematobium için alternatif, organofosfat olduğu için yan etki sık
- Artemisinin türevleri: Şistozomullaya etkili, deneysel araştırma aşamasında, prazikuantelle kombinasyon çalışmaları
- Kortikosteroidler: Akut Katayama, nörolojik tutulum, ağır enfeksiyonlarda
- Cerrahi tedavi: Mesane polipleri, üreteral darlık, hidronefroz için endoskopik veya açık cerrahi
- Endoskopik skleroterapi/band ligasyonu: Özofagus varislerinde
- Splenektomi: Hipersplenizm ve ağır trombositopenide
- Karaciğer transplantasyonu: Son evre karaciğer hastalığında
- Antifibrotik tedavi: Periportal fibrozis için araştırma aşamasında
- Tedavi takibi: Tedavi sonrası 6 ay içinde dışkı/idrar yumurta kontrolü, antijen testleri
Schistosomiasis Komplikasyonları
Tedavi edilmeyen veya geç tanı konulan olgularda ciddi kronik komplikasyonlar gelişir. Hastalığın yumurtaların doku içinde sıkışmasına bağlı kronik granülomatöz inflamasyonu sonucu organ fonksiyonları zamanla bozulur.
- Karaciğer komplikasyonları: Periportal fibrozis (Symmer's pipestem), portal hipertansiyon, özofagus varisleri, asit, karaciğer yetmezliği
- Üriner sistem komplikasyonları: Mesane polipleri, kalsifik mesane, üreteral darlık, hidronefroz, kronik böbrek hasarı
- Mesane kanseri: S. haematobium ile uzun süreli enfeksiyon zemininde skuamöz hücreli karsinom; endemik bölgelerde mesane kanseri etyolojisinin yüzde 80'i
- Kolorektal kanser: S. mansoni ve S. japonicum ile ilişkili, kronik kolitin sonucu
- Genital komplikasyonlar: Servikal ülser ve granülom, infertilite, ektopik gebelik, HIV bulaş riski artışı
- Pulmoner hipertansiyon: Yumurtaların pulmoner yatağa yerleşmesi sonucu, sağ kalp yetmezliği
- Glomerülonefrit: İmmünkompleks aracılı, proteinüri, böbrek yetmezliği
- Nörolojik komplikasyonlar: Spinal granülomata bağlı parapleji, beyin granülomları, nöbet
- Anemi: Kronik kan kaybı, demir eksikliği, kemik iliği baskılanması
- Pediatrik gelişim sorunları: Büyüme geriliği, bilişsel gerilik, okul başarısı düşüklüğü
- Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar: Salmonella ko-enfeksiyonu (uzun süreli bakteriyemi)
- Ölüm: Yıllık 200.000, son evre karaciğer hastalığı, kanser, hemoraji nedenli
- Ekonomik yük: İş gücü kaybı, sağlık sistemi maliyeti, eğitim aksaklığı
Schistosomiasis Hastalığından Korunma
Schistosomiasisten korunma; tatlı su temasından kaçınma, salyangoz kontrolü, sanitasyonun iyileştirilmesi, toplu tedavi programları ve sağlık eğitiminin entegre uygulanmasını gerektirir.
- Tatlı su temasından kaçınma: Endemik bölgelerde göl, nehir, irigasyon kanallarına girmeme; bunun yerine kuyu suyu veya klorlanmış su
- Klor uygulaması: İçme suyu için minimum 0.5 ppm klor, 30 dakika temas süresi; UV sterilizasyon
- Su ısıtma: Kullanılacak su 50 derece üzerinde 5 dakika tutulmalı
- Salyangoz kontrolü: Niklozamid uygulaması, biyolojik kontrol (Marisa cornuarietis, Trichobilharzia)
- Sanitasyon: Tuvalet altyapısı, dışkı yönetimi, açık alan defekasyonunu önleme
- Toplu tedavi (MDA): WHO'nun strateji ile endemik bölge çocuklarına yıllık prazikuantel
- Sağlık eğitimi: Bulaş yolları, koruyucu önlemler, tedavi uyumu
- Koruyucu giyim: Tatlı suya girmek zorunda olanların su geçirmez bot, eldiven kullanımı
- Hızlı kuruma: Maruziyet sonrası 5 dakika içinde havlu ile kurulanma serkariyi öldürür
- Seyahat öncesi danışmanlık: Endemik bölgelere gidişte risk değerlendirmesi, seyahat sonrası tarama
- Aşı geliştirme: Sm-TSP-2, Sm14 antijenleri ile faz II/III aşı çalışmaları sürmektedir
- İrigasyon projelerinde önlem: Kanal tasarımında salyangoz kontrolü, yıkama programları
- Mülteci sağlığı: Kamp girişinde tarama, kontak takibi, tedavi
- Uluslararası işbirliği: WHO, ESPEN (Expanded Special Project for Elimination of Neglected Tropical Diseases) programları
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlarda gecikmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.
- Endemik bölgelerden (Sahra-altı Afrika, Mısır, Çin, Brezilya) dönüş sonrası gelişen ateş, eozinofili
- Tatlı su teması sonrası gelişen ürtikeryel döküntü, kaşıntı (serkaryal dermatit)
- Açıklanamayan terminal hematüri, dizüri (özellikle Afrika kökenli göçmenlerde)
- Kronik karın ağrısı, mukoid-kanlı ishal, kilo kaybı şikayeti olan endemik bölge sakini
- Açıklanamayan hepatosplenomegali ile birlikte özofagus varisleri, asit
- Endemik bölgeden gelen kişide eozinofili (1500/mikrolitre üzeri)
- Mülteci popülasyonda rutin tarama gereksinimi
- Göğüs ağrısı, pulmoner hipertansiyon bulguları olan endemik bölge öyküsü
- Spinal kord disfonksiyonu, parapleji ile başvuran tropikal seyahat öyküsü olan hasta
- Çocukta büyüme geriliği, anemi, kronik karın ağrısı (endemik bölgede yaşayan)
Schistosomiasis, doğru epidemiyolojik öykü, parazitolojik tanı yöntemleri ve prazikuantel ile tedavi sonucu başarıyla yönetilebilen ancak tanıda gecikme yaşandığında ciddi kronik organ hasarına yol açabilen önemli bir tropikal paraziter hastalıktır. Küresel göç hareketleri, uluslararası seyahatin yaygınlaşması ve mülteci popülasyonundaki artış nedeniyle Türkiye'de de daha sık karşılaşılır hale gelmektedir. Hastalığın akut Katayama sendromundan kronik üriner ve hepatosplenik komplikasyonlara, hatta mesane kanserine kadar uzanan klinik spektrumunu tanımak ve uygun tedavi protokollerini uygulamak hayati önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, tropikal seyahat veya mülteci öyküsü olan, eozinofili, hematüri veya kronik karın şikayetleri ile başvuran olguların ayrıntılı değerlendirilmesi, modern parazitoloji laboratuvarımız ile mikroskopik inceleme, serolojik testler, antijen tespiti ve uluslararası rehberlere uygun antiparaziter tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Üroloji, gastroenteroloji, hepatoloji, nefroloji, jinekoloji, nöroloji ve cerrahi branşlarımızla yakın iş birliği içinde, akut formdan kronik komplikasyonlara kadar tüm schistosomiasis tablolarında multidisipliner yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.
