Sarı Humma Nedir?

Sarı humma, Aedes aegypti ve diğer Aedes türü sivrisinekler aracılığıyla insanlara bulaşan, Flavivirus ailesinden bir virüsün neden olduğu akut hemorajik viral hastalıktır. Hastalık adını, ağır vakalarda gelişen sarılık (ikter) bulgusundan alır. Tropikal ve subtropikal Afrika ile Güney Amerika'da endemik olarak görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yıllık 200.000 vaka bildirilmekte, bunların yaklaşık 30.000'i ölümle sonuçlanmaktadır. Afrika kıtası vakaların yüzde 90'ından fazlasını oluşturmaktadır. Hastalığın ICD-10 kodu A95 olup A95.0 (orman tipi sarı humma) ve A95.1 (kentsel tip sarı humma) olarak alt sınıflara ayrılır.

Sarı humma virüsü ilk kez 1927 yılında Afrika'da izole edilmiş, 1937'de Max Theiler tarafından geliştirilen 17D canlı atenüe aşı ile etkin korunma sağlanmıştır. Theiler bu çalışması nedeniyle 1951 yılında Nobel Tıp Ödülü'ne layık görülmüştür. Aşı sayesinde gelişmiş ülkelerde hastalık kontrol altına alınmış olsa da Afrika ve Güney Amerika'nın belirli bölgelerinde halen ciddi salgınlar yaşanmaktadır. Türkiye sarı humma açısından endemik bir bölge değildir; ancak endemik bölgelere seyahat eden vatandaşlarımız için aşılama ve koruyucu önlemler büyük önem taşımaktadır. Uluslararası Sağlık Tüzüğü (IHR) gereği bazı ülkeler için sarı humma aşı sertifikası zorunlu tutulmaktadır.

Sarı Humma Nedir?

Sarı humma, Flaviviridae ailesinin Flavivirus cinsine ait, zarflı, tek sarmallı pozitif polariteli RNA virüsünün neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. Virüs partikülü yaklaşık 40-50 nanometre çapında olup ikozahedral simetri gösterir. Genom yaklaşık 11 kilobaz büyüklüğündedir ve tek bir açık okuma çerçevesi (ORF) içerir. Bu ORF, üç yapısal protein (kapsid C, prematür membran prM, zarf E) ve yedi yapısal olmayan protein (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) kodlar. Zarf proteini E, virüsün hücreye girişinde anahtar rol oynar ve nötralizan antikorların hedefidir.

Patofizyolojik açıdan virüs, sivrisinek tükürüğü ile inokule edildikten sonra dendritik hücreler ve makrofajlar tarafından alınır, lokal lenf nodlarına taşınır. Burada replike olduktan sonra kan dolaşımına geçerek primer viremi gelişir. Karaciğer, dalak, böbrekler, kalp ve kemik iliği başlıca hedef organlardır. Karaciğerde hepatosit nekrozu, Councilman cisimcikleri (apoptotik hepatositler) ve mid-zonal nekroz tipiktir. Böbrekte tubuler nekroz, kalpte miyokard ödemi ve kanama görülür. Sitokin fırtınası, vasküler geçirgenlik artışı, koagülopati ve çoklu organ yetmezliği hastalığın ağır seyrinden sorumlu temel mekanizmalardır.

Sarı humma virüsünün üç bulaş döngüsü tanımlanmıştır: orman (sylvatic) döngü, ara (savana) döngü ve kentsel döngü. Orman döngüsünde virüs, primat (maymun) ile orman sivrisinekleri (Haemagogus, Sabethes türleri) arasında dolaşır ve insanlar tesadüfen enfekte olur. Savana döngüsü Afrika'da görülür, Aedes africanus gibi türler aracılığıyla maymundan insana geçişi sağlar. Kentsel döngüde Aedes aegypti vektörlüğüyle virüs insandan insana yayılır ve büyük salgınlara yol açar. Türkiye'de Aedes albopictus türü sivrisinek bulunmakta olup teorik olarak vektör potansiyeli taşımaktadır.

Sarı Humma Nedenleri

Sarı hummanın temel nedeni, sarı humma virüsünü taşıyan dişi sivrisineklerin ısırması yoluyla virüsün insan vücuduna girmesidir. Aedes aegypti kentsel salgınların başlıca vektörüdür. Bu sivrisinek türü, gündüz aktif olup özellikle sabah ve akşam saatlerinde beslenir. İnsana yakın yaşar, yapay su birikintilerinde (saksı altları, eski lastikler, çöp kapları, su depoları) ürer. Yumurtaları kuru koşullarda aylarca canlı kalabilir, su ile temas ettiğinde gelişimini sürdürür. Bu özellik, hastalığın yayılımını ve kontrolünü zorlaştırmaktadır.

Endemik bölgelere seyahat, sarı humma açısından en önemli risk faktörüdür. Sahra altı Afrika'da Nijerya, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Gana, Angola, Kamerun, Etiyopya ve Sudan başta olmak üzere 34 ülke endemik bölge olarak kabul edilmektedir. Güney Amerika'da Brezilya, Bolivya, Peru, Kolombiya, Ekvador ve Venezüela'da hastalık görülmektedir. Bu bölgelerde özellikle yağmur ormanı çevresinde yaşayan veya ormancılık, avcılık, madencilik gibi aktivitelerde bulunan kişiler yüksek risk altındadır.

İklim değişikliği, ormansızlaşma, plansız kentleşme ve uluslararası seyahatin artması, sarı humma vektörlerinin yayılım alanını genişletmiştir. Aedes aegypti şu anda Avrupa'nın güneyi, Amerika kıtasının orta enlemleri ve Asya'da daha geniş alanlarda bulunmaktadır. Aşılama oranlarının düşük olduğu toplumlar, salgın riski açısından kritik öneme sahiptir. Endemik bölgelere aşılanmadan seyahat eden turistler, hastalığın tehlikeli olmayan bölgelere taşınmasında potansiyel rol oynayabilir. Kan transfüzyonu, organ transplantasyonu ve kazara perkütan maruziyet yoluyla bulaş nadiren rapor edilmiştir.

Sarı Humma Belirtileri

Sarı humma kuluçka süresi 3-6 gün arasında değişir. Hastalığın klinik seyri üç dönem halinde incelenir: enfeksiyon dönemi, remisyon dönemi ve toksik dönem. Enfekte olan kişilerin yaklaşık yüzde 15'i ağır klinik tabloya ilerler. Asemptomatik veya hafif vakalarda da bulaştırıcılık söz konusu olabilir. Enfeksiyon dönemi 3-4 gün sürer ve ani başlangıçlı yüksek ateş (39-40°C), titreme, şiddetli baş ağrısı, sırt ağrısı (özellikle lumbosakral bölge), miyalji, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma ile karakterizedir.

Bu dönemin tipik bulgusu, ateş yüksekliğine rağmen nabız sayısının görece düşük olması, yani Faget belirtisi olarak adlandırılan bradikardidir. Yüz, boyun ve göğüste flushing, konjonktival enjeksiyon, dilde kırmızı kenar ve beyaz orta hat (çilek dili benzeri görünüm) tespit edilebilir. Lökopeni ve hafif transaminaz yüksekliği görülür. Bu dönemde virüs kanda yüksek titrelerde bulunur ve sivrisinek aracılığıyla bulaş için kaynak oluşturur.

Remisyon dönemi 24-48 saat sürer. Hastalarda ateş düşer, semptomlar geriler ve geçici bir iyileşme izlenimi oluşur. Hafif vakalarda hastalık bu evrede sonlanır ve tam iyileşme gerçekleşir. Ancak yüzde 15-25 oranında hastada toksik dönem başlar. Toksik dönemde ateş tekrar yükselir, sarılık belirginleşir, böbrek yetmezliği ve hemorajik diyatez gelişir. Sarılık serum bilirubin değerlerinin 10-20 mg/dL düzeylerine ulaşmasıyla karakterizedir. Karaciğer enzimleri (AST, ALT) 1000-3000 IU/L gibi çok yüksek değerlere çıkar ve AST/ALT oranı genellikle 1'den büyüktür.

Hemorajik bulgular arasında dişeti kanaması, burun kanaması, gastrointestinal kanama (özellikle hematemez - "kara kusmuk"), epistaksis, peteşi ve purpura yer alır. Kara kusmuk klasik bir bulgu olup mide kanamasının kahve telvesi görünümünde kusulması ile oluşur. Akut böbrek yetmezliği albuminüri, oligüri/anüri ve azotemia ile kendini gösterir. Miyokardit, dilate kardiyomiyopati ve aritmiler kardiyak tutulum belirtileridir. Ensefalopati, konvülziyon ve koma terminal nörolojik bulgulardandır. Toksik dönemde mortalite yüzde 50'ye varabilmektedir.

Sarı Humma Tanısı

Sarı humma tanısı klinik şüphe, epidemiyolojik öykü ve laboratuvar testleri ile konulur. Endemik bölgeye seyahat eden veya endemik bölgede yaşayan kişilerde akut febril hastalık, sarılık ve hemorajik bulgular varlığında sarı humma akla gelmelidir. Aşılanma durumu mutlaka sorgulanmalıdır. Tanı yöntemleri serolojik testler, moleküler yöntemler ve dolaylı laboratuvar göstergelerini kapsar. Şüpheli vakalarda örnekler referans laboratuvarına biyogüvenlik kurallarına uygun şekilde gönderilmelidir.

Serolojik tanıda IgM yakalama ELISA testi en yaygın kullanılan yöntemdir. IgM antikorları semptomların 4-7. günlerinden itibaren saptanır ve 30-90 gün boyunca pozitif kalır. Plak redüksiyon nötralizasyon testi (PRNT), gold standart serolojik yöntem olup diğer flavivirüsler (dengue, Zika, Batı Nil) ile çapraz reaksiyonu ayırt etmede önemlidir. IgG antikorları geç dönemde yükselir ve aşılama durumunda da pozitif tespit edilir. Aşılama sonrası IgG antikorları 35-40 yıl boyunca kalıcı olabilir.

Moleküler tanıda RT-PCR yöntemi viral RNA'yı saptar ve özellikle hastalığın ilk 5-7 gününde tanı için altın standarttır. Real-time RT-PCR ile viral yük tayini de yapılabilir. Hastalığın geç döneminde virüs kandan temizlenir ve PCR negatifleşir; bu durumda serolojik testler ön plana çıkar. Karaciğer biyopsisi (genellikle postmortem) immünohistokimya ile virüs antijenlerini gösterebilir. Councilman cisimcikleri ve mid-zonal nekroz patognomonik histopatolojik bulgulardır.

Destekleyici laboratuvar bulguları arasında lökopeni (<3000/mm³), trombositopeni (50.000-100.000/mm³), uzamış protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), düşük fibrinojen, yüksek D-dimer, transaminaz yüksekliği (AST: 1000-5000 IU/L, ALT: 500-3000 IU/L), direkt hiperbilirubinemi (10-20 mg/dL), yüksek kreatinin (3-8 mg/dL), proteinüri (3-20 g/gün), hipoglisemi ve metabolik asidoz yer alır. Albümin değerleri düşük, amonyak yüksek olabilir. EKG'de ST-T değişiklikleri, QT uzaması ve aritmiler tespit edilebilir.

Ayırıcı Tanı

Sarı hummanın ayırıcı tanısında benzer klinik tabloya yol açabilen birçok hastalık değerlendirilmelidir. Viral hepatitler, özellikle akut hepatit A, B, D ve E, sarılık ve transaminaz yüksekliği nedeniyle karışabilir. Ancak viral hepatitlerde ateş ve hemorajik bulgular daha az belirgindir, hastalık seyri daha uzundur. HBsAg, anti-HAV IgM, anti-HCV ve diğer hepatit serolojisi ile ayırıcı tanı yapılır. Fulminan hepatik yetmezlik tablosunda her iki hastalıkta da koagülopati ve ensefalopati görülebilir.

Dengue ateşi, sarı humma ile aynı vektör (Aedes aegypti) tarafından bulaştırılan flavivirüs enfeksiyonudur. Dengue hemorajik ateşi ve dengue şok sendromu ağır vakalarda sarı humma ile karışabilir. Dengue'de retro-orbital ağrı, yaygın artralji ve makülopapüler döküntü daha tipiktir; sarılık ise nadirdir. Dengue NS1 antijen testi ve dengue spesifik IgM/IgG ile ayırım yapılır. Çapraz reaksiyon nedeniyle nötralizasyon testleri gerekebilir.

Sıtma (özellikle Plasmodium falciparum), endemik bölgelerde sarı humma ile en sık karışan hastalıklardandır. Sıtmada periyodik ateş, terlemenin baskın olması, splenomegali ve karakteristik kan yayması bulguları görülür. İnce ve kalın damla kan yaymaları, hızlı tanı testleri (RDT) ve PCR ile tanı konulur. Ko-enfeksiyon mümkün olduğundan her iki hastalık birlikte değerlendirilmelidir. Leptospiroz da ateş, sarılık, böbrek yetmezliği ve hemorajik bulgular ile sarı hummayı taklit edebilir; konjonktival sufüzyon ve baldır hassasiyeti tipik özellikleridir.

Diğer ayırıcı tanı seçenekleri arasında viral hemorajik ateşler (Lassa ateşi, Ebola, Marburg, Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi), riketsiyozlar (özellikle Q humması ve epidemik tifüs), tifo (Salmonella typhi), Q humması, brusellozun akut formu, alkol ve ilaç kaynaklı hepatotoksisite, Wilson hastalığı, otoimmün hepatit, hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura ve sepsis ilişkili kolestatik tablolar yer alır. Endemik bölge öyküsü olmayan hastalarda alternatif tanılar daha öncelikli düşünülmelidir.

Sarı Humma Tedavisi

Sarı humma için spesifik bir antiviral tedavi henüz mevcut değildir. Tedavi semptomatik ve destek tedavisinden oluşur. Hastalığın ağır seyirli olması nedeniyle tedavinin yoğun bakım koşullarında yapılması önerilir. Sıvı-elektrolit dengesinin korunması, hemodinamik destek, organ yetmezliklerinin yönetimi ve komplikasyonların önlenmesi tedavinin temelini oluşturur. Ribavirinin in vitro etkinliği gösterilmiş olmakla birlikte klinik etkinliği kanıtlanmamıştır. Sofosbuvir gibi antiviraller üzerine deneysel çalışmalar sürmektedir.

Sıvı tedavisi dikkatli kristaloid replasmanı ile başlar. Hastanın volüm durumu, idrar çıkışı, santral venöz basınç ve laktat düzeyleri yakından izlenir. Hipotansiyon varlığında öncelikle 20-30 ml/kg sıvı yüklemesi yapılır, yetersiz yanıt durumunda noradrenalin (0.05-1 mcg/kg/dakika) başlanır. Aşırı sıvı yüklenmesi pulmoner ödeme yol açabileceğinden hedef-yönelimli tedavi tercih edilir. Hipoglisemi sık görülür ve dekstroz infüzyonu ile düzeltilir.

Kanama yönetiminde taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombosit konsantresi kullanılır. INR 2'nin üzerinde olan veya aktif kanaması olan hastalarda taze donmuş plazma 10-15 ml/kg dozunda uygulanır. Trombosit sayısı 20.000/mm³ altında veya aktif kanama varlığında trombosit konsantresi verilir. Vitamin K (10 mg IV) günlük olarak uygulanır. Proton pompa inhibitörleri (pantoprazol 40 mg IV günde 2 kez) stres ülserine bağlı kanama profilaksisi olarak verilir. H2 reseptör blokerleri alternatif olarak kullanılabilir.

Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalarda renal replasman tedavisi gerekebilir. Hemodiyaliz endikasyonları arasında refrakter hiperkalemi, metabolik asidoz, sıvı yüklenmesi ve üremi yer alır. Hemodinamik instabilite varlığında sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) tercih edilir. Hepatik ensefalopati gelişimi durumunda laktuloz (30-45 ml her 6 saatte bir, 2-3 yumuşak dışkı/gün hedefiyle) ve rifaksimin (550 mg günde 2 kez) eklenir. Karaciğer transplantasyonu fulminan hepatik yetmezlikte bir seçenek olabilir; ancak çoklu organ yetmezliği olan hastalarda mortalite yüksektir. Mekanik ventilasyon ARDS gelişimi durumunda akciğer koruyucu strateji ile uygulanır.

Komplikasyonlar

Sarı hummanın komplikasyonları çoklu organ tutulumu ile karakterize olup yüksek mortalite ile ilişkilidir. En sık ve ciddi komplikasyon fulminan hepatik yetmezliktir. Karaciğer fonksiyon testlerinde dramatik bozulma, koagülopati, hipoalbuminemi, hipoglisemi ve hepatik ensefalopati ile kendini gösterir. Hepatik ensefalopati Grade I'den IV'e kadar evrelendirilir; Grade IV koma ile karakterizedir ve mortalite oranı yüzde 80'in üzerindedir. Karaciğer transplantasyonu nadiren uygulanabilen bir kurtarıcı tedavi seçeneğidir.

Akut böbrek yetmezliği vakaların büyük çoğunluğunda görülen ikinci önemli komplikasyondur. Tubuler nekroz, prerenal azotemi ve hepatorenal sendrom kombinasyonu söz konusudur. İdrar çıkışı 400 ml/gün altına düşebilir, kreatinin değerleri 5-10 mg/dL'ye ulaşır. Diyaliz ihtiyacı gelişen hastaların önemli bir kısmı çoklu organ yetmezliği nedeniyle kaybedilmektedir. İyileşen hastalarda böbrek fonksiyonları genellikle normale döner.

Hemorajik komplikasyonlar arasında üst gastrointestinal kanama (özellikle hematemez), alt GI kanama (melena), epistaksis, dişeti kanaması, peteşi, purpura, ekimoz, intrakraniyal kanama, retroperitoneal hematom ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) yer alır. Kara kusmuk klasik prognostik kötü göstergedir. Kardiyak komplikasyonlar arasında miyokardit, perikardit, kalp yetmezliği ve fatal aritmiler bulunur. Nörolojik komplikasyonlar arasında ensefalit, konvülziyon, koma, intrakraniyal kanama ve serebral ödem sayılabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar (özellikle pnömoni ve bakteriyel sepsis) iyileşme döneminde mortaliteyi artıran önemli komplikasyonlardır.

Sarı Hummadan Korunma

Sarı hummadan korunmanın en etkili yolu aşılamadır. 17D canlı atenüe aşı (YF-VAX, Stamaril) tek doz uygulamayla yüzde 95 üzeri etkinlik sağlar ve ömür boyu koruma oluşturur. Aşı, endemik bölgeye seyahat öncesi en az 10 gün önceden uygulanmalıdır. WHO 2014 yılında, daha önce 10 yılda bir önerilen rapel dozu kaldırmış, tek dozun yaşam boyu koruma sağladığını duyurmuştur. Türkiye'de aşılama Hıfzıssıhha Enstitüsü ve yetkili sağlık kuruluşlarında yapılmakta, Uluslararası Aşılama Sertifikası verilmektedir.

Aşı kontrendikasyonları arasında 6 ay altı bebekler, ağır immün yetmezlik, timus hastalıkları (timoma, miyastenia gravis), HIV enfeksiyonu (CD4 <200/mm³), hamileler (kesin endikasyon olmadıkça), 60 yaş üstü bireyler (göreli kontrendikasyon, bireysel risk-yarar analizi gerekir) ve yumurtaya ciddi alerji yer alır. Aşı yan etkileri arasında lokal reaksiyonlar, hafif ateş, baş ağrısı bulunur. Ciddi yan etkiler nadir olup viserotropik (organ tutulumu) ve nörotropik (nörolojik tutulum) sendromlar 100.000-400.000 dozda bir görülür. 60 yaş üstü bireylerde yan etki riski artar.

Aşılama dışında sivrisinek temasından korunma yöntemleri büyük önem taşır. DEET içeren böcek kovucular (yüzde 20-30 konsantrasyon), permetrin emdirilmiş kıyafet ve cibinlikler, açık renkli uzun kollu giysiler, koyu renklerden kaçınma ve gündüz Aedes aegypti'nin aktif olduğu saatlerde dikkatli olma temel önlemlerdir. Ev içinde sineklik takılması, klimalı odalarda kalma ve durgun su birikintilerinin ortadan kaldırılması ile vektör popülasyonu kontrol altında tutulur. Saksı altı tabaklar, kullanılmayan lastikler, açık su depoları, çöp kapları gibi sivrisinek üreme alanları imha edilmelidir.

Endemik bölgelere seyahat planlayan kişilerin seyahat öncesi en az 4-6 hafta önceden hekim değerlendirmesinden geçmesi önerilir. Aşılama durumu, profilaktik ilaç ihtiyacı, kişisel koruyucu ekipman ve kronik hastalık yönetimi planlanmalıdır. Bazı ülkeler giriş için sarı humma aşı sertifikası talep etmektedir. WHO'nun güncel listesine göre Bolivya, Brezilya, Gana, Sudan ve diğer endemik ülkelere seyahat eden kişiler için bu sertifika zorunludur. Aşılama sonrası 10 gün geçmeden sertifika geçerli olmaz.

Aşılama Detayları ve Özel Gruplar

Sarı humma aşısının uygulanmasında bazı özel durumlar dikkat gerektirir. Hamileler için aşı genellikle önerilmez; ancak salgın bölgesinde maruziyet kaçınılmaz ise risk-yarar analizi yapılarak uygulanabilir. Emziren annelerde aşı virüsünün anne sütüyle bebeğe geçişi nadiren bildirilmiştir; bu nedenle 9 ay altı bebeği emziren annelerde mümkünse aşı ertelenmelidir. HIV pozitif hastalarda CD4 sayısı 200/mm³ üzerinde ve klinik olarak stabil ise aşı uygulanabilir. Solid organ transplant alıcıları, kemik iliği nakli sonrası ilk 2 yıl, kemoterapi alan hastalar ve yüksek doz steroid kullananlarda aşı kontrendikedir.

Aşılama sonrası nadiren ortaya çıkan viserotropik hastalık (YEL-AVD), 1.000.000 dozda 3-5 sıklıkta görülen, sarı humma virüsünün vahşi tipini taklit eden bir tablodur. Ateş, sarılık, çoklu organ yetmezliği ve mortalite ile karakterizedir. Nörotropik hastalık (YEL-AND) ise ensefalit, miyelit veya Guillain-Barré sendromu şeklinde görülebilir. 60 yaş üzerindeki bireylerde bu yan etki riski daha yüksektir. Bu nedenle bu yaş grubunda aşılama kararı bireysel risk-yarar analizi ile verilmelidir.

Türkiye'deki Durum ve Seyahat Önerileri

Türkiye sarı humma açısından endemik bir ülke değildir; ancak son yıllarda Aedes albopictus (Asya kaplan sivrisineği) Karadeniz ve Akdeniz kıyılarında yerleşmiştir. Bu vektör potansiyel risk oluşturmakla birlikte yerel bulaş henüz raporlanmamıştır. Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlarının özellikle Afrika ve Güney Amerika'ya iş, turizm veya öğrenim amacıyla seyahatleri arttıkça, sarı humma riski klinisyenlerin gündeminde tutulmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiş aşı merkezlerinde ücretli olarak aşılama yapılmaktadır.

Seyahat öncesi danışmanlık almak isteyen kişiler en az 4-6 hafta önceden seyahat sağlığı kliniğine başvurmalıdır. Aşı uygulaması yanında sıtma profilaksisi, hepatit A ve B aşıları, tifo aşısı, kuduz profilaksisi ve diğer aşılamalar gerekebilir. Seyahat boyunca sivrisinek korunma önlemleri, gıda ve su güvenliği konularında hasta bilgilendirilmelidir. Seyahat dönüşü gelişen herhangi bir ateşli hastalık derhal hekim değerlendirmesi gerektirir; sarı humma yanında sıtma, dengue, tifo ve diğer tropikal hastalıklar açısından da inceleme yapılmalıdır.

Prognoz ve İzlem

Sarı hummanın prognozu klinik dönemine göre belirlenir. Hafif vakalarda (yüzde 75-85) tam iyileşme beklenir ve uzun dönem sekel görülmez. Orta dereceli vakalarda haftalar süren halsizlik, yorgunluk ve transaminaz yüksekliği görülebilir. Toksik döneme ilerleyen vakalarda mortalite yüzde 20-50 arasındadır ve bu oran tedavi olanaklarının kısıtlı olduğu Afrika ülkelerinde daha yüksek seyretmektedir. İyileşen hastalarda ömür boyu süren bağışıklık gelişir; ikinci kez sarı humma enfeksiyonu son derece nadirdir.

Hastaneden taburculuk sonrası izlem önem taşır. Karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve hematolojik parametreler 2-4 hafta arayla en az 3 ay süreyle takip edilmelidir. Hepatik nekroz sonrası rejenerasyon süreci aylar sürebilir. Post-enfeksiyöz halsizlik, depresyon, kognitif disfonksiyon ve egzersiz toleransında azalma uzun dönem etkiler arasındadır. Multidisipliner takip ile bu sorunlar yönetilebilir. Aile bireylerinin aşılama durumu da değerlendirilmelidir.

Sarı Humma Virüsünün Moleküler Biyolojisi

Sarı humma virüsünün moleküler biyolojisi, hastalığın patogenezini ve tedavi seçeneklerini anlamada önemlidir. Virüsün E (envelope) proteini hücresel reseptörlere bağlanmadan sorumludur ve aşı geliştirmede ana hedef olmuştur. Virüsün konak hücreye girişi reseptör aracılı endositoz ile gerçekleşir. Endozomun düşük pH ortamında E proteinindeki konformasyonel değişiklikler füzyon olayını başlatır. Viral genom sitoplazmaya salınır ve hemen translasyon başlar. Üretilen poliprotein, viral ve konak proteazları tarafından işlenerek olgun proteinleri oluşturur.

NS5 proteini RNA bağımlı RNA polimeraz aktivitesine sahip olup viral replikasyonun anahtar enzimidir. NS3 proteini hem proteaz hem de helikaz/RNA trifosfataz aktivitesi gösterir. Bu enzimler antiviral ilaç geliştirmede potansiyel hedefler olarak araştırılmaktadır. Virüsün immün sistemden kaçış mekanizmaları arasında interferon yanıtının baskılanması, MHC sınıf I ekspresyonunun azaltılması ve apoptotik yolakların manipulasyonu yer alır. Bu mekanizmalar hastalığın şiddetinde rol oynamaktadır.

Salgın Tarihçesi ve Halk Sağlığı Önemi

Sarı humma tarih boyunca büyük salgınlara neden olmuştur. 17. ve 18. yüzyıllarda Amerika kıtasındaki köle ticareti yoluyla virüs Afrika'dan getirilmiş, Orta ve Güney Amerika'da geniş çaplı epidemilere yol açmıştır. 1793 Philadelphia salgını, 1878 Memphis salgını ve 1881 Havana salgını binlerce kişinin ölümüne neden olmuştur. Panama Kanalı inşaatı sırasında işçiler arasında yaşanan büyük kayıplar, William Gorgas'ın vektör kontrolü çalışmaları ile aşılmıştır. Walter Reed liderliğindeki ekibin 1900 yılında sivrisinek aracılığıyla bulaşı kanıtlaması, hastalık kontrolünde dönüm noktası olmuştur.

Günümüzde de büyük salgınlar görülmektedir. 2016 yılında Angola ve Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde yaşanan salgın, WHO'yu küresel sağlık olağanüstü durumu ilan etmeye yöneltmiş, 7000 vaka ve 500 ölüm raporlanmıştır. Brezilya'da 2017-2018 döneminde yaşanan salgın, kentleşmemiş bölgelerden orman kenarlarına yayılım göstermiş, 2000'den fazla doğrulanmış vaka ve yüzde 33 mortalite ile kayıtlara geçmiştir. WHO, Eliminate Yellow Fever Epidemics (EYE) Stratejisi 2017-2026 ile küresel kontrolü hedeflemektedir.

Tedavide Deneysel Yaklaşımlar

Sarı humma için spesifik antiviral tedavi geliştirme çalışmaları sürmektedir. TY014 adlı insan monoklonal antikoru, Faz 1 klinik çalışmalarında güvenli ve etkili bulunmuştur. Sofosbuvir, hepatit C tedavisinde kullanılan nükleozid analoğu olup in vitro ve hayvan modellerinde sarı humma virüsüne karşı aktivite göstermektedir. Brezilya'da yapılan vaka serilerinde umut verici sonuçlar bildirilmiştir; ancak randomize kontrollü çalışmalar gereklidir. Favipiravir, T-705 olarak da bilinen bir başka antiviral ajan olup deneysel çalışmalarda etkili bulunmuştur.

Pasif immün terapi, hiperimmün globulin uygulaması ile sağlanmaktadır. Konvalesan plazma kullanımı bireysel vakalarda denenmiş olmakla birlikte standart tedavi olmamıştır. Hücre tedavisi, gen tedavisi ve CRISPR-Cas tabanlı yaklaşımlar gelecekte umut vaat eden tedavi seçenekleri olarak araştırılmaktadır. Karaciğer destek sistemleri (MARS, Prometheus) fulminan hepatit gelişen hastalarda transplantasyona köprü olarak kullanılabilmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Sarı humma açısından erken tıbbi başvuru, mortalitenin azaltılması ve uygun yönetim için kritik önemdedir. Endemik bölgeye seyahat öyküsü olan kişilerde dönüş sonrası 14 gün içinde aşağıdaki belirtilerin gelişmesi durumunda derhal sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır: 38.5°C üzerinde 2-3 günden uzun süren ateş, şiddetli baş ağrısı, sırt ağrısı, kas ağrıları, halsizlik, bulantı, kusma, iştahsızlık. Bu belirtilerin sarı humma ile uyumlu olabileceği göz önünde bulundurulmalı, seyahat öyküsü hekime mutlaka bildirilmelidir.

Acil başvuru gerektiren bulgular arasında sarılık (cilt ve göz aklarında sararma), idrar renginin koyulaşması, dışkı renginin açılması, dişeti veya burun kanaması, kanlı kusma (özellikle kahve telvesi görünümünde), kanlı dışkı, koyu renkli idrar, idrar miktarında belirgin azalma, peteşi veya purpura, mental durum değişiklikleri, şuur bulanıklığı, konvülziyon, hipotansiyon belirtileri ve nefes darlığı yer alır. Bu bulguların varlığı toksik döneme geçişi ve hastalığın ağır seyrini gösterir.

Aşılanmamış olan ve endemik bölgede yaşayan veya seyahat edecek kişilerin, aşılama için en az 10 gün önceden bir aşı merkezine başvurmaları önemlidir. Hamileler, immünsüpresif hastalar, 60 yaş üstü bireyler ve kronik hastalığı olan kişilerin aşı öncesi mutlaka uzman hekim değerlendirmesi alması gerekir. Endemik bölgede maruziyet sonrası gelişen herhangi bir akut hastalıkta sarı humma açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, sarı humma şüphesi taşıyan hastalara hızlı tanı, ileri laboratuvar değerlendirmesi ve modern tedavi protokolleri ile hizmet sunmaktadır. Seyahat sağlığı danışmanlığı kapsamında endemik bölgelere gidecek hastalarımıza aşılama, profilaktik ilaç ve koruyucu önlemler konusunda kapsamlı değerlendirme yapılmaktadır. Yoğun bakım ünitemiz, gastroenteroloji, nefroloji ve hematoloji multidisipliner ekibimiz, ağır vakaların yönetiminde uyum içinde çalışmaktadır. Karaciğer nakli ünitemiz ve ileri yaşam destek olanaklarımız ile fulminan hepatit gelişen hastalarda dahi optimal tedavi süreci sağlanmaktadır. Şüpheli durumlarda vakit kaybetmeden uzman değerlendirmesi için kliniğimize başvurmanız önerilmektedir.