Retroperitoneoskopik adrenalektomi, böbrek üstü bezinin sırt bölgesinden yani karın boşluğuna hiç girmeden retroperitoneal alandan çıkarıldığı ileri düzey minimal invaziv bir endokrin cerrahi tekniğidir ve klasik transperitoneal laparoskopik yaklaşıma göre önemli fizyolojik ve teknik avantajlar sunar. Prof. Dr. Martin Walz tarafından 1990'lı yılların ortasında Essen Üniversitesi'nde standardize edilen bu yöntem, hasta yüzükoyun jackknife pozisyonunda yatırıldıktan sonra 12. Kaburganın hemen altından yerleştirilen üç trokar aracılığıyla retroperitoneal boşluğun doğrudan açılmasına dayanır ve karın içi organların herhangi bir manipülasyonuna gerek kalmadan adrenal beze en kısa mesafeden ulaşılmasını sağlar. Genel Cerrahi Kliniği'nde, endokrin cerrahi konusunda özelleşmiş ekip feokromositoma, Conn sendromu, Cushing adenomu, MEN2 kaynaklı bilateral feokromositoma ve önceki karın ameliyatı geçirmiş hastalar başta olmak üzere seçilmiş olgularda retroperitoneoskopik adrenalektomiyi ileri anesteziyoloji, endokrinoloji ve girişimsel radyoloji desteğiyle güvenli biçimde uygulamaktadır.
Retroperitoneoskopik Adrenalektomi ile Transperitoneal Laparoskopik Yaklaşım Arasında Hangi Farklar Vardır?
Retroperitoneoskopik adrenalektomi ile transperitoneal laparoskopik adrenalektomi arasındaki temel fark, cerrahın adrenal beze ulaşma yolu ve buna bağlı olarak gelişen fizyolojik, anatomik ve teknik farklılıklardır. Transperitoneal yaklaşımda hasta yan yatar pozisyonda ameliyata alınır, karın boşluğu karbondioksit ile şişirilir ve cerrah kolon, dalak, karaciğer, duodenum ve pankreas gibi organları geçerek adrenal beze ulaşmak zorundadır. Bu yaklaşım geniş çalışma alanı sunmakla birlikte karın içi yapıların mobilizasyonunu gerektirir, adezyon veya inflamasyon durumlarında zorlaşır ve postoperatif ileus riskini artırır. Retroperitoneoskopik yaklaşımda ise cerrah hastanın sırtından, 12. Kaburganın altından retroperitoneal boşluğa doğrudan girerek adrenal beze karın içi yapıları hiç görmeden, en kısa mesafede ulaşır.
Bu iki yaklaşım arasındaki farklar sadece anatomik değil aynı zamanda fizyolojiktir. Transperitoneal yöntemde peritoneal boşluğun karbondioksit ile şişirilmesi splanknik dolaşımı, diyafram hareketini ve kalbe dönen venöz akımı etkiler, ayrıca peritoneal kaviteye giren karbondioksit daha geniş bir alana yayıldığı için emilim de farklı seyreder. Retroperitoneoskopik yöntemde ise kısıtlı ve kapalı bir alan söz konusu olduğu için 20-25 mmHg gibi yüksek basınçlar uygulanabilir; bu yüksek basınç venöz kanamayı tampone eder ve görüş alanını temiz tutar ancak anestezi ekibinin PaCO2 takibini titizlikle yapması gerekir. Ayrıca postoperatif dönemde karın içi organların hiç dokunulmamış olması ileus, bulantı-kusma ve şiddetli ağrı gibi transperitoneal ameliyatlarla ilişkilendirilen sorunların büyük ölçüde önlenmesini sağlar.
Öğrenme eğrisi ve teknik zorluk açısından retroperitoneoskopik yaklaşım transperitoneal yönteme göre daha dik bir öğrenme eğrisine sahiptir ve genellikle deneyimli cerrahların en az 30 vaka sonrasında güvenli ve hızlı biçimde uygulayabildiği bir tekniktir; oysa transperitoneal laparoskopik adrenalektomi genel laparoskopi becerileri olan cerrahlar için daha tanıdık anatomiyi içerir. Adrenal ven yönetimi de farklıdır: retroperitoneoskopik yaklaşımda özellikle sağ tarafta vena kava inferiora dökülen kısa adrenal ven daha kolay ve direkt yönetilirken, sol tarafta renal vene açılan adrenal ven her iki yaklaşımda benzer teknikle klipslenerek kesilir. Deneyimli merkezlerde her iki yöntem eşdeğer onkolojik ve fonksiyonel sonuç verse de retroperitoneoskopik teknik kısa hospitalizasyon, düşük postoperatif ağrı ve hızlı iyileşme avantajlarıyla öne çıkar.
Böbrek Üstü Bezine Sırt Bölgesinden Ulaşmak Hangi Anatomik Avantajları Sağlar?
Böbrek üstü bezine sırt bölgesinden ulaşmak, adrenal bezin embriyolojik ve anatomik olarak retroperitoneal yerleşimli olması nedeniyle en doğrudan cerrahi yoldur ve pek çok anatomik avantaj sunar. Adrenal bez, böbreğin üst-medial kısmında Gerota fasyası içinde yer alır ve doğal komşuları önden karaciğer, duodenum, pankreas ve dalak; arkadan ise diyafram krusları, psoas kası ve paraspinal adaleler ile 12. Kaburganın altındaki retroperitoneal yağ dokusudur. Sırt yaklaşımında cerrah bu ön komşuluklara hiç dokunmadan, kaslar ve fasya arasından geçerek doğrudan Gerota fasyasına ve adrenal beze ulaşır. Bu durum özellikle sağda karaciğerin, solda dalağın mobilize edilmesi gereken transperitoneal yaklaşıma göre çok daha kısa ve güvenli bir aksesyon sağlar.
Retroperitoneal boşluğun sınırları anatomik olarak nettir; superiorda diyafram, lateralde 12. Kaburga ve karın yan duvarı, medialde vertebra ve büyük damarlar, inferiorda ise böbrek bulunur. Sırt yaklaşımında bu sınırlar cerrah için anatomik referans noktalarıdır ve bunlar aracılığıyla oryantasyon kolayca sağlanır. Adrenal bez sarımtırak-turuncu rengiyle çevre yağ dokusundan ayrılır ve süperior polden başlanarak gerçekleştirilen dikkatli disseksiyon ile bezin arka, lateral, medial ve inferior yüzleri sırasıyla ortaya konur. Sağ tarafta vena kava inferior, sol tarafta ise renal ven medialde önemli anatomik referanslar olup adrenal venin kaynağını belirlemek için kullanılır.
Sırt yaklaşımının bir diğer anatomik avantajı ise bilateral adrenal patolojisi olan hastalarda ortaya çıkar. Transperitoneal yaklaşımda hastanın karın ameliyatı boyunca yatış pozisyonu değiştirilip yeniden örtülmesi gerekirken, retroperitoneoskopik yaklaşımda hasta yüzükoyun jackknife pozisyonunda kalarak önce bir taraf, sonra karşı taraf ameliyat edilebilir; bu durum bilateral MEN2 feokromositoması, bilateral makro veya mikronodüler adrenal hiperplazisi olan hastalarda büyük bir zaman ve konfor kazancı sağlar. Ayrıca sırt yaklaşımında karın içi adezyonlar, önceki cerrahi girişimlerin yarattığı fibröz bantlar ve inflamatuvar değişiklikler cerrahi alana engel oluşturmaz çünkü bu yöntem hiçbir zaman karın içine girmez ve retroperitoneum korunmuş bir cerrahi tabaka olarak kalır.
Retroperitoneoskopik Yöntem Hangi Adrenal Tümörlerde Tercih Edilir?
Retroperitoneoskopik yöntem, seçilmiş adrenal tümörlerin cerrahi tedavisinde ideal bir yaklaşımdır ve endikasyon spektrumu transperitoneal laparoskopik adrenalektomi ile büyük ölçüde örtüşür; bununla birlikte belirli hasta gruplarında retroperitoneoskopik yöntem açık üstünlük sağlar. Klasik olarak fonksiyonel adenomlar, özellikle çapı 6-7 santimetrenin altında olan aldosteron üreten adenomlar yani Conn sendromu, kortizol üreten adenomlar yani ACTH bağımsız Cushing sendromu adenomu ve feokromositomalar retroperitoneoskopik yöntemin en sık tercih edildiği patolojilerdir. Bu tümörler genellikle iyi kapsüllü, çevre dokularla adezyonu bulunmayan ve boyutları itibarıyla retroperitoneal boşluğun kısıtlı çalışma alanına uygun olan lezyonlardır.
İnsidental olarak saptanan ve hormon aktivitesi olmayan ancak boyutu 4 santimetreyi aşan ya da radyolojik olarak şüpheli özellikler taşıyan non-fonksiyonel adrenal insidentalomalar da retroperitoneoskopik yaklaşım için uygun adaylardır. Ayrıca izole veya sınırlı sayıda adrenal metastazı bulunan seçilmiş onkolojik hastalarda, özellikle önceki karın ameliyatı öyküsü olan ve karın içi diseksiyonun zor olacağı bilinen olgularda retroperitoneoskopik yöntem tercih edilebilir. MEN2 sendromu zemininde gelişen bilateral feokromositoma vakalarında yüzükoyun pozisyonda tek anestezi altında iki adrenal bezin sıralı olarak çıkarılabilmesi retroperitoneoskopik yöntemin en önemli avantajlarından biridir.
Retroperitoneoskopik yöntemin tercih edilmediği veya rölatif kontrendike olduğu durumlar da net biçimde tanımlanmıştır. Boyutu 7-8 santimetreyi aşan büyük tümörlerde retroperitoneal boşluğun kısıtlı çalışma alanı yeterli disseksiyon marjı sunmayabilir ve bu durumlarda transperitoneal laparoskopik veya açık cerrahi tercih edilir. Radyolojik veya biyokimyasal olarak adrenokortikal karsinom düşünülen olgularda tümörün kapsülünün bozulmaması ve onkolojik prensiplere uygun geniş rezeksiyon yapılabilmesi için açık cerrahi altın standart kabul edilir. Ciddi kifoz veya skolyoz gibi omurga deformiteleri, retroperitoneal fibroz öyküsü ve gebelik retroperitoneoskopik yöntem için uygun olmayan durumlardır. Kliniklerde her hasta preoperatif olarak endokrinoloji, radyoloji ve anesteziyoloji konseyi ile birlikte değerlendirilir ve uygun cerrahi yaklaşıma karar verilir.
Feokromositoma Cerrahisinde Arka Yaklaşımın Hemodinamik Etkileri Nelerdir?
Feokromositoma cerrahisinde arka yaklaşımın hemodinamik etkileri, klasik transperitoneal laparoskopik veya açık cerrahi ile karşılaştırıldığında daha stabil ve kontrollü bir seyir gösterir; bu durum retroperitoneoskopik tekniğin özellikle bu tümör grubunda öne çıkmasının temel nedenlerinden biridir. Feokromositoma katekolamin salgılayan bir tümör olduğu için preoperatif dönemde en az iki hafta süren alfa-adrenerjik blokaj, gerektiğinde beta-blokaj eklenmesi, sıvı yüklemesi ve normovoleminin sağlanması hayati öneme sahiptir. Ameliyat sırasında tümörün manipülasyonu ani ve şiddetli katekolamin salınımına yol açabilir ve hipertansif krizler, aritmiler, akciğer ödemi gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.
Retroperitoneoskopik yaklaşımda tümörün karın içi geniş bir alanda manipüle edilmesi yerine kısıtlı ancak doğrudan bir alanda çalışılması, tümörün gereksiz sıkıştırma ve çekilmesini azaltır. Ayrıca adrenal venin erken dönemde tanımlanıp bağlanabilmesi katekolamin salınımının kaynağını hızla kontrol altına alır; bu prensip cerrahi teknik açısından "vein-first" yaklaşımı olarak bilinir ve retroperitoneoskopik teknikte özellikle sağ adrenal ven için kısa mesafede ulaşılabilir olması nedeniyle daha etkili biçimde uygulanabilir. Walz ve Alesina gibi merkezlerin yayınladığı seri analizlerinde retroperitoneoskopik teknikte perioperatif hemodinamik dalgalanmaların transperitoneal laparoskopik tekniğe göre daha az sıklıkta ve daha kısa süreli olduğu bildirilmiştir.
Anestezi ekibinin retroperitoneoskopik feokromositoma cerrahisinde özel bir dikkat göstermesi gereken konular vardır. Retroperitoneal boşluğa 20-25 mmHg gibi yüksek insüflasyon basıncı uygulanır ve bu durum PaCO2 yükselmesine, hiperkarbiye, artan sempatik uyarıya ve dolayısıyla hipertansif reaksiyonlara zemin hazırlayabilir. Bu nedenle anestezi ekibi hiperventilasyon ile PaCO2'yi kontrol altında tutmalı, alfa-blokaj etkisi altında hipotansiyon riskine karşı hazır olmalı ve nitroprussid, esmolol, fenoksibenzamin, nikardipin gibi ilaçlarla anlık müdahaleye hazır bulunmalıdır. Tümör çıkarıldıktan hemen sonra katekolamin desteğinin aniden kesilmesiyle gelişebilen "postrezeksiyon hipotansiyonu" için hızlı sıvı replasmanı ve noradrenalin infüzyonu hazır tutulmalıdır. Sağlık kuruluşlarında feokromositoma cerrahisi endokrin cerrahi, endokrinoloji ve kardiyak anesteziyoloji ekibinin ortak yürüttüğü multidisipliner bir yaklaşımla planlanır.
Karın İçi Yapışıklığı Olan Hastalarda Neden Bu Teknik Öne Çıkar?
Karın içi yapışıklığı olan hastalarda retroperitoneoskopik adrenalektomi tekniğinin öne çıkmasının temel nedeni, bu yöntemin karın boşluğuna hiç girmemesi ve adezyonların yarattığı cerrahi engellerin tamamen dışında kalmasıdır. Daha önce büyük abdominal cerrahi geçiren hastalarda karın içinde ince bağırsak ile karın duvarı, omentum ile iç organlar veya organlar arasında yoğun fibröz bantlar oluşabilir. Bu adezyonlar transperitoneal laparoskopik girişimlerde hem trokar giriş sırasında yaralanma riskini artırır hem de cerrahi diseksiyonu uzatır, kanama ve organ yaralanması olasılığını yükseltir. Bazı olgularda adezyonların çokluğu nedeniyle transperitoneal yaklaşımdan açık cerrahiye geçilmek zorunda kalınır.
Retroperitoneoskopik yöntem bu tür sorunlardan doğal olarak korunur çünkü retroperitoneal alan önceki karın cerrahilerinden etkilenmeyen "kirlenmemiş" bir tabakadır. Gerota fasyası ve etrafındaki yağ dokusu ile böbrek ve adrenal bez, karın içi cerrahi manipülasyonlardan bağımsız olarak orijinal anatomik konumlarında bulunur. Cerrah 12. Kaburganın altından retroperitoneal boşluğa girdiğinde karın içi yapılarla hiçbir zaman karşılaşmaz ve karın içi işlemlerden kaynaklanan skar dokularının cerrahi disseksiyonu yavaşlatması söz konusu olmaz. Bu durum ameliyat süresini kısaltır, kan kaybını azaltır ve konversiyon riskini önemli ölçüde düşürür.
Daha önce kolektomi, splenektomi, karaciğer rezeksiyonu, mide bypass cerrahisi, sitoredüktif cerrahi veya HIPEC uygulaması geçirmiş hastalarda transperitoneal adrenalektomi son derece zor ve riskli olabilirken retroperitoneoskopik yaklaşım güvenli bir alternatif sunar. Aynı şekilde peritonit, tuboovaryan cerrahi, endometriozis nedeniyle yoğun pelvik adezyonu olan kadın hastalarda ya da inflamatuvar bağırsak hastalığı nedeniyle multipl karın ameliyatı geçirmiş bireylerde de retroperitoneoskopik teknik ilk tercih edilen minimal invaziv yöntemdir. Merkez önceki karın cerrahisi öyküsü olan her hasta detaylı olarak sorgulanır, radyolojik incelemelerle adezyon varlığı değerlendirilir ve uygun olan olgularda retroperitoneoskopik yaklaşım tercih edilir.
Ameliyat Sırasında Hasta Hangi Pozisyonda Yatırılır ve Bu Neden Önemlidir?
Retroperitoneoskopik adrenalektomi sırasında hasta prone jackknife pozisyonunda yani yüzükoyun ve kalça-diz eklemi kırılmış konumda yatırılır ve bu pozisyonun ameliyatın başarısındaki rolü hem cerrahi hem de anestezik açıdan kritik öneme sahiptir. Hasta ameliyat masasına yüzü aşağı bakacak şekilde, alnı, göğsü ve pelvisi özel jel yastıklarla desteklenerek yatırılır; karın bölgesi masaya değmeyecek şekilde serbest bırakılır ki solunum hareketleri kısıtlanmasın ve karın içi basıncı artmasın. Ameliyat masasının orta bölümü aşağı doğru kırılarak hastanın kalça ve diz eklemleri 90 dereceye yakın fleksiyona getirilir ve böylece sırt bölgesi ile 12. Kaburga arasındaki alan genişletilerek trokar giriş bölgesi optimize edilir.
Jackknife pozisyonunun anatomik önemi çok yönlüdür. Bu pozisyonda böbrek ve adrenal bez yerçekimi etkisiyle kaudal ve öne doğru sarkarak retroperitoneal boşlukta daha geniş bir çalışma alanı sağlar. Ayrıca peritoneal kavite ve içindeki organlar öne, karın duvarına doğru yer değiştirerek retroperitoneal disseksiyon sırasında engel oluşturmaz. Karın serbest bırakıldığı için karın içi basıncı düşük kalır ve diyafram hareketi rahat gerçekleşir; bu da anestezi ekibinin yeterli ventilasyonu sağlamasına ve retroperitoneal insüflasyon basıncının solunum üzerindeki etkilerini kompanse etmesine olanak tanır. Kollar başın iki yanında öne uzatılır ve nörovasküler hasarı önleyecek şekilde dikkatli konumlandırılır.
Bu pozisyonun hazırlık aşaması ameliyatın en önemli evrelerinden biridir çünkü uygunsuz yerleştirme brakiyal pleksus yaralanması, göz basıncı artışı, karotis basısı, cilt ülserasyonları ve sinir hasarları gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle sağlık kuruluşlarında retroperitoneoskopik adrenalektomi uygulanan her hastanın pozisyonu cerrahi ve anestezi ekibinin ortak kontrolüyle titizlikle ayarlanır, basınç noktaları jel yastıklarla korunur, göz ve yüz güvenli maskeler ile desteklenir. Bilateral olgu planlanan hastalarda pozisyon değişmeden iki taraf sıralı olarak ameliyat edilebildiği için hasta konforu ve ameliyat süresi açısından prone jackknife pozisyonu belirgin avantaj sağlar. Ayrıca anestezi ekibinin ventilasyon parametrelerini yakın takip etmesi hipoventilasyon ve hiperkarbi riskini minimize eder.
Retroperitoneal Boşluk Nasıl Genişletilir ve Trokarlar Nereden Yerleştirilir?
Retroperitoneal boşluğun genişletilmesi ve trokar yerleşimi retroperitoneoskopik adrenalektominin teknik altyapısını oluşturur ve doğru gerçekleştirildiğinde ameliyatın kalan aşamalarının güvenli biçimde yürütülmesini sağlar. Hasta prone jackknife pozisyonuna alındıktan sonra 12. Kaburganın uç kısmı palpasyon ile belirlenir ve bu kaburganın hemen altında yaklaşık 1.5-2 santimetrelik bir cilt insizyonu yapılır. Cilt insizyonundan sonra subkutan doku ve fasya künt ve keskin disseksiyon ile geçilerek retroperitoneal boşluğa ulaşılır. Cerrahın parmağı ile retroperitoneal alan yumuşak bir şekilde genişletilir ve Gerota fasyasının üzerinde bir çalışma cebi oluşturulur.
Bu ilk açılış aşamasından sonra retroperitoneal boşluğun kontrollü ve güvenli biçimde genişletilmesi için ya balon dissektör ya da parmak ve künt aletlerle boşluğun dilatasyonu gerçekleştirilir. Trokar yerleşimi Walz'un tarif ettiği standart konfigürasyona göre yapılır: ilk 12 milimetrelik kamera trokarı 12. Kaburganın hemen altına orta hatta yakın yerleştirilir; ikinci ve üçüncü çalışma trokarları ise bu birincil trokarın yaklaşık 5 santimetre lateral ve medialinde, kaburgalar arası olmayacak şekilde konumlandırılır. Trokarların 5, 10 veya 12 milimetre çaplarda seçilmesi cerrahi enstrümanların çapına ve endobag kullanım ihtiyacına göre belirlenir. Trokarların ideal konumlandırılması hem çalışma açısı hem de enstrüman çakışmasının önlenmesi için önemlidir.
Trokarlar yerleştirildikten sonra retroperitoneal boşluğa karbondioksit insüflasyonu başlatılır ve intraabdominal veya intraperitoneal laparoskopiden farklı olarak burada basınç 20-25 mmHg gibi yüksek değerlere çıkarılır. Bu yüksek basınç retroperitoneal alanı genişletir, venöz kanama alanlarını tampone eder ve görüş alanını temiz tutar. Yüksek basınç uygulaması sırasında anestezi ekibi PaCO2 seviyelerini yakın takip eder, gerekirse tidal volüm ve solunum sayısını artırarak hiperkarbiyi önler. Böbrek üst polünün ve psoas kasının belirlenmesiyle oryantasyon sağlanır ve Gerota fasyası açılarak yağ dokusu içindeki sarımtırak-turuncumsu adrenal bez ortaya konur. Bu aşamadan itibaren süperior kutuptan başlayarak sistematik disseksiyon ile bez serbestleştirilir ve adrenal venin klipsleyerek kesilmesi gerçekleştirilir.
Ameliyat Sonrası Kortizol veya Aldosteron Seviyeleri Ne Zaman Normale Döner?
Ameliyat sonrası kortizol veya aldosteron seviyelerinin normale dönmesi, ameliyat edilen adrenal patolojisinin tipine, hastalığın süresine ve karşı adrenal bezin fonksiyonel durumuna göre değişir; ancak retroperitoneoskopik adrenalektomi sonrasında biyokimyasal remisyon oranları oldukça yüksektir ve genellikle günler ile haftalar içinde gözlenir. Aldosteron üreten adenom yani Conn sendromu nedeniyle ameliyat olan hastalarda ameliyat sonrası ilk günlerden itibaren serum aldosteron ve plazma renin aktivitesi arasındaki oran normal referans aralığına dönmeye başlar; hipopotasemi hızla düzelir ve spironolakton veya eplerenon gibi mineralokortikoid reseptör antagonistlerine ihtiyaç ortadan kalkar. Ancak hipertansiyonun tam remisyonu her zaman aynı hızda olmayabilir çünkü uzun süredir devam eden hipertansiyon damar duvarında yapısal değişikliklere yol açmış olabilir ve antihipertansif ihtiyacı azalsa da tamamen kesilmeyebilir.
Kortizol üreten adenom yani ACTH bağımsız Cushing sendromu olan hastalarda ise adrenalektomi sonrası klinik seyir farklıdır. Tümörlü bezin çıkarılmasıyla otonom kortizol üretimi ortadan kalkar ancak uzun süredir yüksek kortizol düzeyleri karşı adrenal bezi baskılamış olduğu için bu bezin fonksiyonu birkaç ay hatta bazen bir yıla kadar suprese kalabilir. Bu nedenle Cushing adenomu nedeniyle adrenalektomi geçiren hastalarda ameliyat sonrası adrenal yetmezliği önlemek için hidrokortizon replasmanı başlanır ve kademeli olarak azaltılarak sonlandırılır. Kortizol seviyeleri sabah aç karnına ölçülür ve karşı bezin fonksiyonu düzenli olarak izlenerek replasmanın kesilme zamanı belirlenir.
Feokromositoma cerrahisi sonrasında ise plazma ve idrar metanefrin ve normetanefrin seviyeleri genellikle iki ile dört hafta içinde normal referans aralığına iner. Bu süreçte hastanın taşikardi, terleme, çarpıntı, baş ağrısı gibi katekolamin fazlalığı bulgularının ortadan kalkması beklenir ve kan basıncı çoğu hastada birkaç hafta içinde normale döner. Ancak bazı hastalarda özellikle uzun süredir devam eden feokromositoma nedeniyle vasküler ve kardiyak yapısal değişiklikler kalıcı olabilir. Endokrin Cerrahi ve Endokrinoloji birimleri, ameliyat sonrası hormonal takibi standart bir protokol dahilinde postoperatif birinci, üçüncü, altıncı ay ve birinci yıl kontrollerinde tekrarlayarak biyokimyasal remisyonun sürekliliğini takip eder.
İki Taraflı Adrenal Cerrahi Aynı Seansda Sırt Yaklaşımıyla Uygulanabilir mi?
İki taraflı adrenal cerrahi aynı seansda sırt yaklaşımıyla uygulanabilir ve bu retroperitoneoskopik adrenalektominin klasik transperitoneal yaklaşıma göre sunduğu en belirgin klinik avantajlardan biridir. Bilateral adrenalektomi endikasyonu bulunan durumların başında MEN2 sendromu zemininde gelişen bilateral feokromositoma, nörofibromatozis tip 1 zeminli bilateral feokromositoma, adrenal Cushing sendromuna neden olan bilateral makro veya mikronodüler hiperplaziler, konjenital adrenal hiperplazi ve bazı seçilmiş bilateral tümör olguları yer alır. Bu hastalarda her iki adrenal bezin çıkarılması gerektiğinde tek anestezi altında ve tek seansda ameliyat yapılabilmesi hastaya ve cerrahiye önemli avantajlar sağlar.
Bilateral retroperitoneoskopik adrenalektomide hasta yüzükoyun jackknife pozisyonunda ameliyat masasına yerleştirilir ve pozisyon değiştirilmeden önce sağ, sonra sol taraf ya da tersi sıralamayla adrenal bezler çıkarılır. Her iki taraf için ayrı ayrı trokar setleri kurulur ve ameliyat masasının orta hattı boyunca sırasıyla her iki 12. Kaburga altı bölge cerrahi alan olarak kullanılır. Transperitoneal laparoskopik yaklaşımda ise hasta yan yatar pozisyonda ameliyat edildiği için önce bir taraf tamamlanır, sonra hasta karşı tarafa çevrilerek yeniden hazırlanır ve steril örtülerle örtülür; bu durum ameliyat süresini uzatır, anestezi süresini artırır ve pozisyon değişikliğine bağlı sinir hasarı riskini yükseltir.
MEN2 sendromu zeminindeki bilateral feokromositomada bilateral aynı seans retroperitoneoskopik yaklaşımın en önemli avantajlarından biri de "kortikal koruyucu adrenalektomi" tekniğinin uygulanabilirliğidir. Bu teknikte her iki adrenal bezin bir kısmı, özellikle kortikal doku bırakılarak fonksiyonel adrenal doku korunmaya çalışılır ve böylece hastanın postoperatif ömür boyu steroid replasmanı ihtiyacı azaltılabilir. Ancak bu yaklaşım tümör rekürrensi ve remisyonun sürekliliği açısından titiz bir değerlendirme gerektirir. Endokrin cerrahi kliniklerde bilateral adrenal patolojisi olan hastalar multidisipliner endokrin cerrahi konseyinde değerlendirilir ve retroperitoneoskopik bilateral yaklaşım uygun olan olgularda tek seansda planlanır.
Cushing Sendromlu Hastalarda Cerrahi Sonrası Steroid Replasmanı Ne Kadar Sürer?
Cushing sendromlu hastalarda cerrahi sonrası steroid replasmanının süresi, hastalığın nedenine, ameliyatın kapsamına ve karşı adrenal bezin fonksiyonel durumuna bağlı olarak birkaç aydan bir yılın üzerine kadar uzayabilir. Tek taraflı adrenalektomi ile tedavi edilen ACTH bağımsız Cushing adenomu olgularında tümörden kaynaklanan yüksek kortizol düzeyleri hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı baskılar; bu baskılanma karşı adrenal bezin ACTH stimülasyonundan yoksun kalmasına ve atrofiye uğramasına neden olur. Ameliyat ile tümör çıkarıldığında karşı bezin normal fonksiyonel durumuna geri dönmesi zaman alır ve bu süreçte hastada adrenal yetmezliği önlemek için steroid replasmanı zorunludur.
Replasman genellikle hidrokortizon ile başlanır ve ameliyat gününde intravenöz stress dozu uygulanır; postoperatif ilk günlerde oral hidrokortizona geçilir. Başlangıç dozu genellikle günde 15-25 miligram düzeyinde olup sabah ve öğle olmak üzere iki doza bölünerek fizyolojik kortizol paternine yakın verilir. Zamanla doz kademeli olarak azaltılır ve karşı adrenal bezin fonksiyonel geri dönüşü sabah aç karnına ölçülen bazal kortizol düzeyi ve gerektiğinde ACTH stimülasyon testi ile değerlendirilir. Bazal sabah kortizol düzeyinin 10 mikrogram/desilitre üzerine çıkması ve ACTH stimülasyon testine yeterli yanıt alınması karşı bezin adekvat fonksiyona döndüğünün göstergesidir ve bu noktada replasman güvenle kesilebilir.
Bilateral adrenalektomi geçiren hastalarda ise durum farklıdır çünkü her iki adrenal bez çıkarıldığı için endojen kortizol üretimi tamamen ortadan kalkar ve hasta ömür boyu glukokortikoid ve mineralokortikoid replasmanı almak zorundadır. Bu hastalarda genellikle hidrokortizon veya prednizolon ile glukokortikoid replasmanı ve fludrokortizon ile mineralokortikoid replasmanı uygulanır. Stres durumlarında, enfeksiyonlarda, ameliyat veya travma gibi durumlarda hastanın doz artışına ihtiyacı olacağını bilmesi ve adrenal kriz belirtileri konusunda eğitilmesi hayati öneme sahiptir. Sağlık kuruluşlarında Cushing sendromu nedeniyle adrenalektomi geçiren hastalar Endokrin Cerrahi ve Endokrinoloji ekipleri tarafından ortak takip edilir, replasman dozu bireyselleştirilir ve hastalara adrenal yetmezlik kimlik kartı taşımaları önerilir.
Ameliyat Sonrası Ağrı ve Bağırsak İşlevi Karın Yaklaşımıyla Karşılaştırıldığında Nasıldır?
Ameliyat sonrası ağrı ve bağırsak işlevi açısından retroperitoneoskopik adrenalektomi transperitoneal karın yaklaşımıyla karşılaştırıldığında belirgin avantajlar sunar ve bu farklılıklar hem hasta konforu hem de hastane yatış süresi üzerinde doğrudan etkilidir. Retroperitoneoskopik yaklaşımda karın boşluğuna hiç girilmediği için parietal ve visseral peritonun manipülasyonu, karın içi organların çekilmesi ve mobilizasyonu söz konusu değildir. Bu durum ameliyat sonrası ağrı düzeyini önemli ölçüde azaltır çünkü karın içi ağrı reseptörlerinin uyarılması minimuma iner; hasta genellikle yalnızca sırt ve trokar giriş bölgesinde hafif-orta düzeyde ağrı hisseder ve bu ağrı standart analjezik protokolleriyle kolayca kontrol altına alınır.
Bağırsak işlevlerinin geri dönüşü retroperitoneoskopik ameliyat sonrasında transperitoneal yaklaşıma göre çok daha hızlıdır. Karın içi organlar hiç dokunulmadığı için postoperatif ileus riski oldukça düşüktür; hasta genellikle ameliyattan birkaç saat sonra oral sıvı almaya başlayabilir ve aynı gün akşam ya da ertesi gün normal beslenmeye geçebilir. Bulantı ve kusma insidansı da azdır. Buna karşılık transperitoneal laparoskopik adrenalektomi sonrası kolonun mobilizasyonu, splenik veya hepatik fleksuraya yakın disseksiyon ve karın içi karbondioksit insüflasyonu bağırsak motilitesini geçici olarak baskılar ve hastanın oral alımı 24-48 saat kadar geciktirebilir.
Bu farklılıklar hastane yatış süresini de etkiler. Retroperitoneoskopik adrenalektomi sonrası deneyimli merkezlerde hastalar genellikle 1-2 gün içinde taburcu edilir; bazı seçilmiş olgularda ameliyat sonrası aynı gün taburculuk bile mümkündür. Transperitoneal laparoskopik adrenalektomi sonrası ise ortalama yatış süresi 2-4 gün arasındadır. Ayrıca retroperitoneoskopik yaklaşım sonrası günlük aktivitelere ve mesleki yaşama dönüş süresi de daha kısadır; hastalar genellikle 7-10 gün içinde hafif işlere, 2-3 hafta içinde tam çalışma temposuna geri dönebilir. Kliniklerde retroperitoneoskopik adrenalektomi sonrası "hızlandırılmış iyileşme" protokolü uygulanır; erken mobilizasyon, erken oral beslenme, multimodal analjezi ve trombozis profilaksisi standardize edilmiştir.
Retroperitoneoskopik Yöntemin Sınırlamaları Nelerdir ve Hangi Tümör Boyutunda Açık Cerrahiye Geçilir?
Retroperitoneoskopik yöntemin sınırlamaları öncelikle retroperitoneal boşluğun kısıtlı çalışma alanı, teknik anatomik oryantasyonun farklılığı ve büyük tümörlerde yeterli manipülasyon marjının olmaması ile ilgilidir. Retroperitoneal boşluk transperitoneal laparoskopiye göre çok daha dar bir çalışma alanı sunar; bu durum küçük ve orta boy tümörlerde sorun yaratmazken büyük boyutlu lezyonlarda cerrahın hem tümörü hem de adrenal veni güvenli biçimde diseke etmesini zorlaştırır. Ayrıca retroperitoneal anatomik oryantasyon transperitoneal laparoskopiden farklıdır; cerrahın böbrek üst polünü, psoas kasını, IVC'yi veya renal veni referans alması gerekir ve bu oryantasyona alışmak deneyim gerektirir.
Öğrenme eğrisi bu yöntemin bir diğer sınırlamasıdır. Walz ve Alesina'nın yayınladığı deneyim serileri retroperitoneoskopik adrenalektomide güvenli ve hızlı bir cerrahi süreç için en az 30 vakalık bir öğrenme eğrisi gerektiğini göstermiştir. Deneyimsiz cerrahların ellerinde konversiyon oranı, kanama komplikasyonları ve ameliyat süresi belirgin şekilde artar. Bu nedenle retroperitoneoskopik adrenalektomi ancak deneyimli endokrin cerrahi merkezlerinde standart olarak uygulanabilir. Ciddi kifoz veya skolyoz gibi omurga deformiteleri olan hastalarda prone jackknife pozisyonu güvenle uygulanamayabilir ve retroperitoneoskopik yaklaşım yerine transperitoneal veya açık cerrahi seçilir.
Tümör boyutu açık cerrahiye geçiş kararında en önemli faktörlerden biridir. Genel kabul gören yaklaşım tümör çapının 6-7 santimetreye kadar retroperitoneoskopik yöntemin güvenle uygulanabileceği, 7-8 santimetre üzerindeki tümörlerde ise transperitoneal laparoskopik veya açık cerrahi yaklaşımın tercih edilmesi gerektiğidir. Adrenokortikal karsinom şüphesi olan olgularda tümörün onkolojik prensiplere uygun geniş rezeksiyon ile en blok çıkarılması ve kapsül bütünlüğünün korunması esastır; bu tür olgularda açık cerrahi altın standart olarak kabul edilir. Ayrıca çevre organlara invazyon şüphesi olan, retroperitoneal fibroz zemini olan ya da masif tümörlerde açık cerrahi tercih edilir. Sağlık kuruluşlarında her hasta preoperatif ince kesitli BT veya MR ile detaylı olarak değerlendirilir ve tümör boyutu, radyolojik karakteri ve invazyon şüphesine göre uygun cerrahi yaklaşıma karar verilir.
Plevral Yaralanma veya Diyafram Hasarı Riski Bu Teknikte Ne Düzeydedir?
Plevral yaralanma veya diyafram hasarı riski retroperitoneoskopik adrenalektomide gündemde tutulması gereken potansiyel bir komplikasyondur çünkü çalışma alanı 12. Kaburganın hemen altında yer alır ve diyafram ile plevral boşluk oldukça yakın anatomik komşuluktadır. Trokar yerleşimi sırasında kaburgalar arası bir seviyeye çıkılması, disseksiyon sırasında diyafram lifleri ile psoas kasının karıştırılması ya da yüksek insüflasyon basıncının plevral boşluğa doğru gaz sızıntısına neden olması durumlarında pnömotoraks, pnömomediastinum veya subkütan amfizem gelişebilir. Ancak deneyimli merkezlerde bu komplikasyonların insidansı yayınlanan büyük serilerde yüzde birden azdır.
Diyafram hasarını önlemek için trokarların 12. Kaburganın altına yerleştirilmesi, kaburgalar arası bölgeye girilmemesi ve diyaframın anatomik olarak doğru tanınması esastır. Diyafram krusları psoas kasından ve retroperitoneal fasyalardan ayrıntılı olarak diseke edilmeli, disseksiyon sırasında kesici enerji cihazlarının diyafram üzerinde uzun süre kalmasından kaçınılmalıdır. Adrenal bezin süperior polünün diyafram ile yakın komşuluğu bu bölgedeki disseksiyonu titiz kılar; küçük bir yırtık bile plevral boşluğa CO2 geçişine ve pnömotoraksa yol açabilir. İntraoperatif olarak plevral yaralanma şüphesinde anestezi ekibi ile iletişim kurulur, gerekirse toraks tüpü takılır ve postoperatif akciğer grafisi ile durum değerlendirilir.
Yüksek insüflasyon basıncı retroperitoneoskopik teknikte fizyolojik olarak gereklidir ancak plevral yaralanma durumunda gazın hızla toraks boşluğuna geçmesine ve tansiyon pnömotoraksa yol açabilir. Bu nedenle anestezi ekibi solunum parametrelerini yakın takip eder, tepe hava yolu basıncının ani yükselmesi, oksijen satürasyonunun düşmesi ve hemodinamik bozulma durumunda cerrahi ekibi uyararak insüflasyonun geçici olarak durdurulmasını veya basıncın azaltılmasını ister. Küçük plevral yaralanmalar çoğu zaman intraoperatif olarak dikişle onarılır ve postoperatif toraks tüpü ihtiyacı olmadan yönetilebilir. Sağlık kuruluşlarında retroperitoneoskopik adrenalektomi öncesinde anesteziyoloji ile cerrahi ekip ortak brifing yapar, olası intratorasik komplikasyonlar için hazırlık planı önceden yapılmış olur ve postoperatif akciğer grafisi rutin olarak çekilir.
Adrenal Bez Alındıktan Sonra Kalan Bezin Hormon Üretimi Yeterli Olur mu?
Adrenal bez alındıktan sonra kalan bezin hormon üretiminin yeterli olup olmayacağı, ameliyatın tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı yapıldığı, ameliyatın nedeni ve karşı bezin fonksiyonel durumu ile doğrudan ilişkilidir. Tek taraflı adrenalektomide sağlam olan diğer adrenal bez çoğu zaman vücudun günlük glukokortikoid, mineralokortikoid ve katekolamin ihtiyacını karşılayacak fonksiyonel kapasiteye sahiptir. Sağlıklı bir adrenal bez, kompanzatuvar mekanizmalarla hipofizin ACTH salgısı ve renin-anjiyotensin sistemi tarafından uyarılarak yeterli hormon üretimini sağlar ve hasta günlük yaşamını herhangi bir replasman ihtiyacı olmaksızın sürdürebilir.
Ancak bu durumun bazı istisnaları vardır. ACTH bağımsız Cushing sendromu adenomu nedeniyle tek taraflı adrenalektomi yapılan hastalarda uzun süredir yüksek olan kortizol düzeyleri karşı adrenal bezi baskılamış olduğu için ameliyat sonrası ilk aylarda karşı bez yeterli kortizol üretemez ve geçici bir adrenal yetmezlik gelişir. Bu geçici yetmezlik hidrokortizon replasmanı ile yönetilir ve karşı bezin fonksiyonel geri dönüşü sağlandıkça replasman kademeli olarak kesilir. Fonksiyonel geri dönüş genellikle 6 ay ile 12 ay arasında gerçekleşir ancak bazı hastalarda daha uzun sürebilir. Bu süreçte hastanın sabah bazal kortizol düzeyi ve ACTH stimülasyon testi ile yakın takip edilmesi gerekir.
İki taraflı adrenalektomi geçiren hastalarda ise durum farklıdır çünkü her iki adrenal bez çıkarıldığı için endojen kortikosteroid ve mineralokortikoid üretimi tamamen sonlanır ve hasta ömür boyu replasman tedavisi almak zorundadır. Bu hastalarda glukokortikoid için hidrokortizon veya prednizolon, mineralokortikoid için fludrokortizon reçete edilir ve dozlar bireysel ihtiyaca göre ayarlanır. Adrenal medulladan katekolamin üretimi de sonlanır ancak sempatik sinir sistemi tarafından üretilen katekolaminler çoğu hasta için yeterli olur ve rutin katekolamin replasmanı gerekli değildir. Kortikal koruyucu bilateral adrenalektomi tekniği ile bir miktar fonksiyonel korteks bırakılan hastalarda replasman ihtiyacı azalabilir ancak bu tekniğin uygulanabilirliği ve rekürrens riski dikkatli değerlendirilmelidir. Endokrin cerrahi ve endokrinoloji ekiplerimiz, adrenalektomi geçiren tüm hastaları uzun dönem izlemde tutar, replasman ihtiyacını bireyselleştirir ve stres durumlarında doz ayarı konusunda hastaları eğitir.
Retroperitoneoskopik adrenalektomi, adrenal bez cerrahisinde ileri düzey minimal invaziv bir tekniktir ve seçilmiş hastalarda transperitoneal laparoskopik yaklaşıma göre daha kısa hospitalizasyon, daha az postoperatif ağrı, hızlı bağırsak fonksiyonu geri dönüşü ve önceki karın cerrahisi öyküsü olan hastalarda güvenli bir cerrahi alternatif sunar. Feokromositoma, Cushing adenomu, Conn sendromu, bilateral adrenal hastalıklar ve seçilmiş insidentalomalar için ideal olan bu yöntemin başarısı deneyimli endokrin cerrahi ekibi, anesteziyoloji ve endokrinoloji desteği ile mümkündür. Genel Cerrahi Kliniği'nde retroperitoneoskopik adrenalektomi konusunda deneyimli endokrin cerrahi ekip, hastanın klinik durumuna göre en uygun cerrahi yaklaşımı belirlemekte ve modern kılavuzlarla uyumlu multidisipliner tedavi süreçleri sunmaktadır. Genel Cerrahi Kliniği olarak adrenal bez hastalıklarının tanı, ameliyat öncesi hazırlık, minimal invaziv cerrahi tedavi ve uzun dönem hormonal takip süreçlerini bütüncül bir yaklaşımla yönetmekte, hastalarımıza modern endokrin cerrahi standartlarında sağlık hizmeti sunmaktayız.
Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tanı veya tedavi yerine geçmez; kişisel sağlık durumunuz hakkında karar verirken mutlaka hekiminize danışmanız gerekir.
