Retrofaringeal apse, faringeal konstriktör kasların posteriorunda ve prevertebral fasyanın anteriorunda yer alan retrofaringeal alanda gelişen süpüratif enfeksiyondur. Bu potansiyel boşluk, kafa tabanından mediastinuma kadar uzanan anatomik bir bölgeyi kapsamaktadır ve bu nedenle enfeksiyonun kontrol altına alınamaması durumunda yaşamı tehdit eden komplikasyonların ortaya çıkma riski son derece yüksektir. Retrofaringeal apse, özellikle pediatrik popülasyonda sık karşılaşılan derin boyun enfeksiyonları arasında yer almakla birlikte, erişkinlerde de ciddi morbidite ve mortalite potansiyeli taşıyan bir klinik tablodur.
Retrofaringeal alandaki lenf nodları, nazofarinks, adenoidler, posterior nazal sinüsler ve orta kulaktan gelen lenfatik drenajı sağlamaktadır. Özellikle Rouviere lenf nodları olarak bilinen bu yapılar, doğumdan itibaren mevcuttur ve genellikle üç ile altı yaş arasında involüsyona uğramaktadır. Bu durum, retrofaringeal apsenin çocukluk çağında neden daha sık görüldüğünü açıklayan temel patofizyolojik mekanizmadır. Erişkinlerde ise retrofaringeal apse genellikle travmatik etyoloji, yabancı cisim penetrasyonu veya komşu yapılardan enfeksiyon yayılımı sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Epidemiyoloji ve Risk Grupları
Retrofaringeal apse insidansı son yıllarda artış eğilimi göstermektedir. Bu artışın antibiyotik direncindeki yükselme, immünsüprese hasta popülasyonunun genişlemesi ve tanı yöntemlerindeki ilerleme ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Hastalık her yaş grubunda görülebilmekle birlikte, belirli popülasyonlarda anlamlı düzeyde yüksek prevalans göstermektedir.
Pediatrik yaş grubu, retrofaringeal apse açısından en yüksek risk taşıyan popülasyondur. Özellikle altı yaş altı çocuklarda retrofaringeal lenf nodlarının aktif olması, bu bölgedeki enfeksiyonların süpürasyon ve apse formasyonuna ilerleme olasılığını artırmaktadır. Çalışmalar, retrofaringeal apse vakalarının yaklaşık yüzde yetmiş beşinin beş yaş altı çocuklarda görüldüğünü ortaya koymaktadır. Erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla yaklaşık iki kat daha fazla görülme sıklığı bildirilmiştir.
İmmünsüprese bireyler, retrofaringeal apse gelişimi açısından önemli bir risk grubunu oluşturmaktadır. Human immünodefisiyensi virüsü (HIV) enfeksiyonu, edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS), organ transplantasyonu sonrası immünsüpresif tedavi alan hastalar, kemik iliği transplantasyonu yapılmış bireyler ve kronik kortikosteroid kullanan hastalar bu grupta yer almaktadır. İmmün sistemin baskılanması, orofaringeal floranın kontrolsüz proliferasyonuna ve derin dokulara invazyonuna zemin hazırlamaktadır.
Diabetes Mellitus ve Metabolik Bozukluklar
Diabetes mellitus, retrofaringeal apse dahil tüm derin boyun enfeksiyonları için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Kontrolsüz hiperglisemi, nötrofil fonksiyonlarında bozulma, kemotaksis ve fagositozda azalma ile sonuçlanmaktadır. Ayrıca diyabetik hastalarda mikrovasküler dolaşım bozuklukları, doku perfüzyonunda azalmaya yol açarak enfeksiyon odağında antibiyotik penetrasyonunu olumsuz etkilemektedir.
Tip 2 diabetes mellitus hastalarında retrofaringeal apse gelişme riski, diyabetik olmayan bireylere kıyasla üç ile beş kat artmış olarak bildirilmektedir. HbA1c düzeyi yüzde sekizin üzerinde olan hastalarda komplikasyon gelişme oranı da anlamlı düzeyde yüksektir. Metabolik sendrom bileşenlerinin bir arada bulunması, özellikle obezite, hipertansiyon ve dislipidemi ile birlikte diabetes mellitusun eşlik etmesi, immün yanıtı daha da zayıflatarak enfeksiyon riskini katlayarak artırmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz hastaları da metabolik bozukluklar nedeniyle retrofaringeal apse açısından risk altındadır. Üremik ortamda lenfosit ve nötrofil fonksiyonları bozulmakta, humoral immünite zayıflamakta ve enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları ve Odontojenik Nedenler
Üst solunum yolu enfeksiyonları, retrofaringeal apse gelişiminin en sık öncül nedenidir. Akut tonsillofarenjit, peritonsillar apse, akut otitis media, sinüzit ve adenoidit gibi enfeksiyonlar, retrofaringeal alana lenfatik veya hematojen yolla yayılarak apse formasyonuna yol açabilmektedir. Özellikle yetersiz tedavi edilen veya tedaviye dirençli üst solunum yolu enfeksiyonları, derin boyun boşluklarına yayılım açısından kritik öneme sahiptir.
Odontojenik enfeksiyonlar, erişkinlerde retrofaringeal apse etyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. Dental apse, periodontal enfeksiyon, komplike diş çekimi sonrası gelişen enfeksiyonlar ve mandibular osteomyelit, parafaringeal alan üzerinden retrofaringeal alana yayılım gösterebilmektedir. Mandibular molar dişlerin köklerinin sublingual ve submandibular alanlara yakınlığı, bu bölgedeki enfeksiyonların derin boyun fasyal planları boyunca yayılmasını kolaylaştırmaktadır.
Kronik ve tekrarlayan tonsillit öyküsü olan bireylerde, peritonsiller dokuların fibrozisi ve lenfatik drenajın bozulması nedeniyle retrofaringeal alana enfeksiyon yayılımı riski artmaktadır. Ayrıca adenotonsillektomi sonrası nadir de olsa retrofaringeal apse gelişimi bildirilmiştir.
Travma ve Yabancı Cisim İngestiyonu
Faringeal ve özofageal travma, erişkinlerde retrofaringeal apse gelişiminin önemli bir nedenidir. Penetran boyun travmaları, yabancı cisim yutulması, endotrakeal entübasyon sırasında posterior farinks mukozasının hasarlanması, üst gastrointestinal sistem endoskopisi komplikasyonları ve nazogastrik tüp yerleştirilmesi sırasında oluşan mukozal perforasyonlar, retrofaringeal alana bakteri inokülasyonuna neden olabilmektedir.
Çocuklarda yabancı cisim yutulması, retrofaringeal apse etyolojisinde özellikle dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Balık kılçığı, tavuk kemiği, oyuncak parçaları, düğme piller ve diğer keskin nesneler, farinks veya üst özofagus mukozasını perfore ederek retrofaringeal alana bakteri taşınmasına yol açabilmektedir. Bu tür vakalarda, yabancı cisim çıkarıldıktan sonra bile enfeksiyon sürecinin devam edebileceği ve retrofaringeal apse gelişebileceği unutulmamalıdır.
İyatrojenik travma, özellikle yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli entübe kalan hastalarda retrofaringeal apse gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Endotrakeal tüpün posterior faringeal duvara basısı, mukozal iskemi ve nekroza, ardından sekonder enfeksiyona neden olabilmektedir. Zor entübasyon girişimleri, laringoskopi sırasında aşırı kuvvet uygulanması ve tekrarlayan entübasyon denemeleri bu riski daha da artırmaktadır.
Servikal Vertebra Patolojileri ve Cerrahi Girişimler
Servikal vertebra osteomyeliti, diskiti ve tüberküloz spondiliti (Pott hastalığı), retrofaringeal apse gelişiminin önemli nedenlerinden biridir. Vertebral enfeksiyonlar, prevertebral fasya boyunca retrofaringeal alana yayılarak soğuk apse formasyonu oluşturabilmektedir. Özellikle tüberküloz etyolojili vertebral enfeksiyonlarda, kronik seyirli retrofaringeal apse gelişimi klasik bir klinik prezentasyondur.
Anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) ameliyatları, servikal korpektomi ve anterior servikal plak uygulamaları gibi cerrahi girişimler, postoperatif dönemde retrofaringeal apse gelişimi açısından risk oluşturmaktadır. Cerrahi alan enfeksiyonu, implant enfeksiyonu ve özofageal perforasyon gibi komplikasyonlar, retrofaringeal alanda süpüratif koleksiyonların oluşmasına neden olabilmektedir. Cerrahi sonrası retrofaringeal apse insidansı yüzde bir ile üç arasında bildirilmektedir.
İntravenöz ilaç kullanıcılarında servikal vertebra osteomyeliti ve buna bağlı retrofaringeal apse gelişimi giderek artan bir klinik problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Hematojen yolla vertebral kolona ulaşan patojenler, özellikle Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa, vertebral destrüksiyon ve paravertebral apse formasyonuna yol açabilmektedir.
Mikrobiyolojik Etkenler ve Virülans Faktörleri
Retrofaringeal apsenin mikrobiyolojik profili, polimikrobiyal bir enfeksiyon paternini yansıtmaktadır. En sık izole edilen aerobik patojenler arasında Streptococcus pyogenes (Grup A beta-hemolitik streptokok), Staphylococcus aureus (metisiline dirençli suşlar dahil), Streptococcus viridans grubu ve Haemophilus influenzae yer almaktadır. Anaerobik patojenler arasında ise Bacteroides türleri, Fusobacterium türleri, Peptostreptococcus ve Prevotella türleri sıklıkla saptanmaktadır.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), son yıllarda retrofaringeal apse etyolojisinde giderek artan bir öneme sahiptir. Toplum kökenli MRSA enfeksiyonlarının yaygınlaşması, ampirik antibiyotik tedavi protokollerinin güncellenmesini zorunlu kılmaktadır. MRSA ilişkili retrofaringeal apselerde tedavi başarısızlığı oranı, metisiline duyarlı suşlara kıyasla anlamlı düzeyde yüksektir.
İmmünsüprese hastalarda, konvansiyonel bakteriyel etkenlerin yanı sıra fungal patojenler de retrofaringeal apse etyolojisinde rol oynayabilmektedir. Candida türleri, Aspergillus ve Mucorales takımına ait mantarlar, özellikle nötropenik hastalarda derin boyun enfeksiyonlarının nadir fakat ciddi nedenleri arasında yer almaktadır. Tüberküloz basilinin neden olduğu retrofaringeal apse, gelişmekte olan ülkelerde hala önemini korumaktadır.
Klinik Bulgular ve Tanı Yaklaşımı
Retrofaringeal apsenin klinik prezentasyonu yaş grubuna göre farklılık göstermektedir. Çocuklarda en sık karşılaşılan semptomlar arasında ateş, boyunda şişlik, disfaji, odinofaji, tortikollis, boyun hareketlerinde kısıtlılık, salivasyon artışı ve beslenme güçlüğü yer almaktadır. İrritabilite, huzursuzluk ve ağlama, verbal iletişim kuramayan küçük çocuklarda önemli klinik ipuçları sağlamaktadır.
Erişkinlerde ise boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, boyun ağrısı ve sertliği, ateş, ses değişikliği ve nefes darlığı gibi semptomlar ön plandadır. Erişkin hastalarda semptomların başlangıcından tanı konulmasına kadar geçen süre genellikle çocuklara kıyasla daha uzundur ve bu durum komplikasyon gelişme riskini artırmaktadır.
Fizik muayenede posterior faringeal duvarda şişlik, fluktuan kitle ve eritematöz mukoza saptanabilmektedir. Boyunda lenfadenopati, özellikle servikal lenfadenopati sıklıkla eşlik etmektedir. Stridor, dispne ve siyanoz gibi hava yolu obstrüksiyonu bulguları, acil müdahale gerektiren ciddi durumu işaret etmektedir.
- Bilgisayarlı tomografi (BT): Kontrastlı servikal BT, retrofaringeal apsenin tanısında altın standart görüntüleme yöntemidir. Halka şeklinde kontrast tutan hipodens koleksiyon, tanısal değere sahiptir. BT ayrıca apsenin boyutunu, komşu yapılarla ilişkisini ve mediastinal yayılımın varlığını değerlendirmede kritik bilgiler sağlamaktadır.
- Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Yumuşak doku detaylarını BT den daha iyi göstermekle birlikte, uzun çekim süresi ve sedayon gerekliliği nedeniyle akut olgularda genellikle tercih edilmemektedir. Epidural apse şüphesinde ve spinal patolojilerin değerlendirilmesinde MRG üstünlük sağlamaktadır.
- Lateral servikal grafi: Tarama testi olarak kullanılabilmektedir. C2 vertebra anteriorunda altı milimetrenin üzerinde prevertebral yumuşak doku kalınlığı, erişkinlerde retrofaringeal patolojiyi düşündürmektedir. Çocuklarda bu mesafenin vertebra korpus genişliğini aşması anlamlı kabul edilmektedir.
- Ultrasonografi: Özellikle pediatrik hastalarda radyasyon maruziyetinden kaçınmak amacıyla transoral veya servikal ultrasonografi kullanılabilmektedir. Ancak operatör bağımlılığı ve sınırlı penetrasyon derinliği nedeniyle BT nin yerini alamamaktadır.
- Laboratuvar bulguları: Lökositoz, sola kayma, C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin yüksekliği enfeksiyonu destekleyen laboratuvar bulgularıdır. Kan kültürleri, özellikle septik hastalarda etken patojeni belirleme ve antibiyotik duyarlılık testleri açısından önem taşımaktadır.
Tedavi Stratejileri ve Cerrahi Yaklaşımlar
Retrofaringeal apse tedavisi, hava yolu güvenliğinin sağlanması, uygun antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde cerrahi drenaj olmak üzere üç temel bileşenden oluşmaktadır. Tedavi yaklaşımının belirlenmesinde apsenin boyutu, hastanın yaşı, klinik durumu ve komorbid hastalıklar göz önünde bulundurulmaktadır.
Hava yolu yönetimi, retrofaringeal apse tedavisinin en kritik ve öncelikli basamağıdır. Hava yolu obstrüksiyonu bulguları olan hastalarda acil entübasyon veya trakeostomi gerekebilmektedir. Entübasyon sırasında apse rüptürü ve aspirasyon riski nedeniyle, mümkünse fiberoptik bronkoskop eşliğinde uyanık entübasyon tercih edilmelidir.
Ampirik antibiyotik tedavisi, geniş spektrumlu ve anaerobik etkenleri de kapsayacak şekilde planlanmalıdır. Ampisilin-sulbaktam, klindamisin veya seftriakson ile metronidazol kombinasyonları sık kullanılan ampirik rejimlerdir. MRSA riski yüksek olan hastalarda vankomisin veya linezolid eklenmesi önerilmektedir. Antibiyotik tedavisi, kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre yeniden düzenlenmelidir.
Cerrahi drenaj, apse formasyonu doğrulanmış, antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan veya komplikasyon gelişmiş olgularda endikedir. Transoral insizyonel drenaj, en sık uygulanan cerrahi yaklaşımdır. Bu prosedürde, posterior faringeal duvar üzerinden vertikal insizyon yapılarak apseye ulaşılmakta ve pürülan materyal drene edilmektedir. Aspirasyon riskini minimize etmek için hastanın Trendelenburg pozisyonunda ve endotrakeal tüp kafı şişirilmiş olarak ameliyat edilmesi önerilmektedir.
Transservikal yaklaşım, büyük apselerde, mediastinal uzanım gösteren apselerde ve transoral drenajın yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilmektedir. Bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi eşliğinde perkütan aspirasyon, seçilmiş olgularda minimal invaziv bir alternatif olarak uygulanabilmektedir.
Komplikasyonlar ve Prognostik Faktörler
Retrofaringeal apsenin zamanında ve etkin tedavi edilmemesi durumunda yaşamı tehdit eden ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve agresif tedavisi, morbidite ve mortaliteyi azaltmada belirleyici rol oynamaktadır.
- Hava yolu obstrüksiyonu: Retrofaringeal apsenin en acil ve en korkulan komplikasyonudur. Apse kitlesinin progressif büyümesi, farinks ve larinks lümenini daraltarak parsiyel veya komplet hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilmektedir. Akut hava yolu obstrüksiyonu, acil havayolu müdahalesi gerektiren hayatı tehdit eden bir durumdur.
- Mediastinit: Retrofaringeal alanın danger space (tehlike boşluğu) olarak adlandırılan posterior kompartmanı, kafa tabanından diyafragmaya kadar kesintisiz olarak uzanmaktadır. Bu anatomik ilişki, retrofaringeal enfeksiyonun mediastinuma yayılmasına olanak tanımaktadır. Desandan nekrotizan mediastinit, mortalite oranı yüzde kırkı aşabilen bir komplikasyondur.
- Juguler ven tromboflebiti (Lemierre sendromu): Retrofaringeal apsenin internal juguler vene yayılması sonucunda septik tromboflebit gelişebilmektedir. Bu durum, septik pulmoner emboliler ve metastatik enfeksiyonlarla karakterize ciddi bir klinik tabloya yol açabilmektedir.
- Karotis arter erozyonu: Enfeksiyonun karotis kılıfına yayılması durumunda karotis arter duvarında erozyon, psödoanevrizma formasyonu ve potansiyel olarak fatal hemoraji riski bulunmaktadır.
- Aspirasyon pnömonisi: Apse rüptürü sonucunda pürülan materyalin trakeobronşiyal sisteme aspire edilmesi, aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesine neden olabilmektedir.
- Sepsis ve septik şok: Enfeksiyonun sistemik dolaşıma yayılması, bakteriyemi, sepsis, çoklu organ yetmezliği ve septik şok ile sonuçlanabilmektedir.
- Epidural apse ve menenjit: Enfeksiyonun vertebral kolona ve spinal kanala yayılması, epidural apse formasyonu ve menenjit gelişimine neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlar nörolojik defisitler ve kalıcı sekellerle sonuçlanabilmektedir.
Prognozu etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı, komorbid hastalıkların varlığı, tanı anındaki apsenin boyutu, mediastinal yayılımın olup olmadığı, etken patojenin virülansı ve tedaviye başlama süresi yer almaktadır. Erken tanı ve uygun tedavi ile mortalite oranı yüzde birin altına düşürülebilmektedir.
Özel Popülasyonlar ve Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
Yenidoğan ve süt çocuklarında retrofaringeal apse, tanı güçlüğü nedeniyle özel bir klinik öneme sahiptir. Bu yaş grubunda nonspesifik semptomlar, irritabilite, beslenme reddi ve solunum sıkıntısı ile prezente olabilmektedir. Fizik muayenede posterior faringeal duvarın değerlendirilmesi teknik olarak zor olabilmektedir ve tanıda görüntüleme yöntemlerine daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır.
Geriatrik popülasyonda retrofaringeal apse, atipik klinik prezentasyon gösterebilmektedir. Yaşlı hastalarda ateş yanıtının zayıf olması, lökosit sayısının normal sınırlarda kalabilmesi ve altta yatan kronik hastalıkların semptomları maskelemesi nedeniyle tanıda gecikme riski artmaktadır. Ayrıca geriatrik hastalarda servikal spondiloz ve osteofit formasyonu, lateral servikal grafide prevertebral yumuşak doku kalınlığının değerlendirilmesini zorlaştırabilmektedir.
Gebelikte retrofaringeal apse nadir görülmekle birlikte, anne ve fetus için ciddi riskler taşımaktadır. Gebelikte fizyolojik immün modülasyon, enfeksiyonlara yatkınlığı artırabilmektedir. Tanıda radyasyon maruziyetinin minimize edilmesi amacıyla manyetik rezonans görüntüleme tercih edilmelidir. Antibiyotik seçiminde teratojenisite potansiyeli göz önünde bulundurulmalıdır.
Malignite hastalarında, özellikle baş-boyun bölgesine radyoterapi almış bireylerde, mukozal bariyer fonksiyonunun bozulması ve lokal immün yanıtın zayıflaması nedeniyle retrofaringeal apse gelişme riski artmaktadır. Kemoterapi alan hastalarda nötropenik dönemlerde derin boyun enfeksiyonları atipik prezentasyon gösterebilmekte ve fulminan seyir izleyebilmektedir.
Organ transplantasyonu alıcılarında kronik immünsüpresif tedavi, fırsatçı enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. Bu hasta grubunda konvansiyonel bakteriyel etkenlerin yanı sıra fungal ve mikobakteriyel etyoloji de düşünülmelidir. Transplant hastalarında enfeksiyon bulgularının maskelenmesi nedeniyle yüksek klinik şüphe ile hareket edilmesi gerekmektedir.
Önleme ve Erken Müdahalenin Önemi
Retrofaringeal apse gelişiminin önlenmesinde, üst solunum yolu enfeksiyonlarının zamanında ve yeterli tedavisi, dental hijyenin sağlanması, diyabet ve diğer kronik hastalıkların etkin kontrolü büyük önem taşımaktadır. Yabancı cisim yutulması şüphesinde erken değerlendirme ve müdahale, travmatik retrofaringeal apse gelişimini önlemede kritik bir adımdır.
Acil servise başvuran hastalarda, özellikle boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve boyun sertliği triadı varlığında retrofaringeal apse ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Erken tanı ve uygun tedavi ile komplikasyonların büyük çoğunluğu önlenebilmektedir. Multidisipliner yaklaşım, kulak burun boğaz uzmanı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, radyolog ve gerektiğinde anesteziyoloji ve yoğun bakım ekibinin koordineli çalışması, optimal hasta sonuçları için vazgeçilmez bir gerekliliktir.
Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, retrofaringeal apse dahil tüm derin boyun enfeksiyonlarının hızlı tanısı ve etkin tedavisi için ileri düzey görüntüleme sistemleri, modern cerrahi ekipmanlar ve multidisipliner tedavi protokolleri ile 7/24 hizmet vermektedir. Deneyimli kadromuz, her yaş grubundaki hastaların güvenli bir şekilde değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi için gerekli bilgi birikimine ve teknik donanıma sahiptir.