Hipovolemik şok, dolaşımdaki etkin kan hacminin ani ve ciddi düzeyde azalması sonucu doku perfüzyonunun bozulduğu, hücresel düzeyde oksijen sunumunun yetersiz kaldığı hayatı tehdit edici bir acil durumdur. Acil servislerde karşılaşılan şok tablolarının yaklaşık yüzde kırkını hipovolemik şok oluşturmakta, bu vakaların büyük bölümünü hemorajik nedenler temsil etmektedir. Erken tanınmadığında dakikalar içinde geri dönüşsüz organ hasarına ve ölüme yol açabilen bu klinik tablo, modern travma rezüsitasyon protokolleri ve hedefe yönelik tedavi yaklaşımları ile yönetilebilmektedir.
Dünya genelinde travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık üçte birinden hipovolemik şok sorumlu tutulmakta, ülkemizde ise trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve gastrointestinal kanamalar başlıca etkenler arasında yer almaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre yıllık ortalama yüz yirmi binin üzerinde ciddi travma vakası acil servislere başvurmakta, bu vakaların yaklaşık yüzde on beşinde belirgin hipovolemi tablosu gelişmektedir. Hastane öncesi dönemde uygulanan müdahalenin niteliği ile mortalite oranı arasında doğrudan ilişki bulunmakta, altın saat olarak tanımlanan ilk altmış dakika içinde başlanan rezüsitasyon yaşam kurtarıcı olmaktadır.
İleri yaş, kronik kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği ve antikoagülan ilaç kullanımı hipovolemik şokun seyrini ağırlaştıran başlıca risk faktörleridir. Çocuklarda kompansatuvar mekanizmalar yetişkinlere kıyasla daha uzun süre tabloyu maskeleyebilmekte, ancak dekompansasyon başladığında klinik kötüleşme çok hızlı seyretmektedir. Gebelerde fizyolojik kan hacmi artışı nedeniyle yüzde otuza varan kan kayıpları belirgin hipotansiyon yaratmadan tolere edilebilmekte, bu durum tanıyı geciktirebilmektedir.
Hipovolemik Şok Nedir?
Hipovolemik şok, intravasküler hacmin yüzde on beş ve üzerinde azalması sonucu kalp debisinin düşmesi, sistemik vasküler direncin başlangıçta kompansatuvar olarak artması, ardından dekompansasyon ile birlikte doku perfüzyonunun bozulduğu sendromdur. Uluslararası Hastalık Sınıflaması içinde R57.1 kodu ile tanımlanan hipovolemik şok, hemorajik (R57.1) ve non-hemorajik (sıvı ve elektrolit kaybına bağlı) olmak üzere iki ana grupta incelenmektedir. Patofizyolojik süreç dört ardışık aşamada değerlendirilir: başlangıç, kompansatuvar, ilerleyici ve geri dönüşsüz aşama.
Patofizyolojik açıdan etkin dolaşım hacminin azalması ile sağ atriyuma dönen venöz kan miktarı düşer, Frank-Starling mekanizması üzerinden atım hacmi azalır ve kalp debisi geriler. Baroreseptörlerin uyarılması ile sempatik sinir sistemi aktive olur, katekolamin salınımı artar ve perifer arteriyollerinde vazokonstriksiyon gelişir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi devreye girerek sodyum ve su tutulumu artırılır, antidiüretik hormon salınımı yükselir. Bu kompansatuvar yanıtlar başlangıçta sistemik kan basıncını koruma çabasıdır ancak süreç ilerledikçe periferik dokularda anaerobik metabolizmaya geçiş başlar.
Hücresel düzeyde oksijen sunumunun yetersizliği nedeniyle adenozin trifosfat üretimi azalır, sodyum-potasyum pompası işlev kaybeder ve hücre içi ödem gelişir. Laktat birikimi ile metabolik asidoz tablosu derinleşir, koagülasyon kaskadı bozulur ve travma hastalarında ölümcül üçlü olarak adlandırılan asidoz, hipotermi ve koagülopati birlikteliği ortaya çıkar. Mikrosirkülasyon düzeyinde kapiller endotel hasarı, glikokaliks tabakasının yıkımı ve sızıntı sendromu şokun ileri evrelerinde organ yetersizliğini hızlandırır.
Şokun Sınıflandırılması
Amerikan Cerrahlar Koleji'nin İleri Travma Yaşam Desteği rehberine göre hemorajik şok dört sınıfta değerlendirilir. Sınıf bir kanama yüzde on beşe kadar olan kayıpları kapsar, kalp hızı yüz altmında altındadır ve kan basıncı normaldir. Sınıf iki kanama yüzde on beş ile otuz arasındaki kayıpları içerir, taşikardi belirginleşir, nabız basıncı daralır. Sınıf üç kanamada yüzde otuz ile kırk arasında hacim kaybı vardır, hipotansiyon ve mental durum değişikliği gelişir. Sınıf dört kanama yüzde kırkın üzerindeki kayıpları kapsar ve hayatı tehdit eden tablodur.
Hipovolemik Şokun Nedenleri
Hipovolemik şokun temel nedenleri kanama ve kanama dışı sıvı kayıpları olmak üzere iki ana grupta incelenir. Hemorajik nedenler arasında en sık künt ve penetran travmalar, ateşli silah yaralanmaları, motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşmeler yer alır. Travma dışı kanama nedenleri arasında üst gastrointestinal sistem kanamaları (peptik ülser, özofagus varisleri, Mallory-Weiss yırtıkları), alt gastrointestinal sistem kanamaları (divertiküler kanama, anjiyodisplazi, kolorektal malignite), rüptüre abdominal aort anevrizması, ektopik gebelik rüptürü, postpartum kanamalar ve over kistleri rüptürü öne çıkmaktadır.
- Künt travmalar: Trafik kazaları, yüksekten düşme, künt karın travmaları sonucu dalak ve karaciğer yaralanmaları
- Penetran travmalar: Ateşli silah, kesici-delici alet yaralanmaları
- Gastrointestinal kanamalar: Peptik ülser perforasyonu, özofagus varis kanaması, divertiküler hastalık
- Vasküler nedenler: Aort diseksiyonu, anevrizma rüptürü, arteriyel yaralanmalar
- Obstetrik aciller: Ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, postpartum atoni
- Kanama dışı nedenler: Şiddetli kusma, ishal, üçüncü boşluğa sıvı kaçışı, yanıklar
Kanama dışı sıvı kayıplarına bağlı hipovolemik şok özellikle çocuk yaş grubunda akut gastroenterit zemininde sık görülmektedir. Yetişkinlerde ise yaygın yanıklar, akut pankreatit, ileus, peritonit ve diyabetik ketoasidoz gibi durumlar belirgin hacim açığı oluşturmaktadır. Yanık yüzeyinin yüzde yirmiyi aştığı durumlarda Parkland formülü ile hesaplanan büyük miktarda sıvı resüsitasyonu gerekmektedir. Diyabet insipidus ve ozmotik diürez de gözden kaçabilen hipovolemi nedenleri arasındadır.
Yaşlı hastalarda diüretik kullanımı, yetersiz oral alım ve enfeksiyon kaynaklı ateşli durumlar sinsi seyreden hipovolemi tablolarına yol açabilmektedir. Antikoagülan kullanan hastalarda minör travmalar bile masif kanamalarla sonuçlanabilmekte, bu durum özellikle warfarin, rivaroksaban, apiksaban ve dabigatran kullanan hasta grubunda dikkat gerektirmektedir. Aspirin ve klopidogrel gibi antiagregan ilaçlar da kanama riskini artırmaktadır.
Hipovolemik Şokun Belirtileri
Hipovolemik şokun klinik belirtileri kayıp miktarı ve kompansasyon yeteneğine göre değişkenlik gösterir. Erken evrelerde taşikardi, soluk ve soğuk cilt, kapiller dolum süresinde uzama (üç saniyenin üzerinde), anksiyete ve huzursuzluk gibi sempatik yanıt bulguları öne çıkar. Sistolik kan basıncının doksan milimetre cıvanın altına düşmesi belirgin hipotansiyonu işaret eder ancak özellikle genç hastalarda hacim kaybının yüzde otuzunu aşması durumuna kadar normotansiyon korunabilir. Bu nedenle yalnızca tansiyon değerlerine güvenerek tanı koymak hatalı olur.
Şok indeksi (kalp hızının sistolik kan basıncına oranı) bir başka önemli erken uyarı bulgusudur. Normal değeri sıfır nokta beşten yedi arasında olan bu indeksin bir nokta sıfırın üzerine çıkması belirgin hipovolemiyi düşündürür. Hastanın bilinç düzeyinde değişiklikler (konfüzyon, ajitasyon, somnolans), idrar çıkışında azalma (saatte yarım mililitre kilogram başına altında), solunum sayısında artış (dakikada yirminin üzerinde) ve perifer nabızlarda zayıflama dekompansasyonun habercileridir. Boyun venlerinin kollabe görünmesi santral venöz basıncın düşüklüğünü yansıtır.
- Kardiyovasküler bulgular: Taşikardi (yüz yirmi atım/dakika üzeri), hipotansiyon, dar nabız basıncı, periferik nabız zayıflığı
- Solunumsal bulgular: Takipne, yüzeyel solunum, hipoksi
- Nörolojik bulgular: Anksiyete, ajitasyon, konfüzyon, letarji, koma
- Cilt bulguları: Soğukluk, soluk veya alacalı görünüm, terleme, kapiller dolum süresinde uzama
- Renal bulgular: Oligüri, anüri, üre ve kreatinin yüksekliği
- Gastrointestinal bulgular: Bulantı, kusma, paralitik ileus, mukozalarda kuruluk
Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak hipotansiyon geç bir bulgudur. Pediatrik hastalarda taşikardi, kapiller dolum süresinde uzama, perifer ısı farkı, anormal cilt rengi, irritabilite veya letarji gibi belirtiler erken dönemde değerlendirilmelidir. İdrar çıkışı yenidoğanda saatte iki, çocukta saatte bir mililitre kilogram başına olarak hedeflenir. Yaşlılarda beta blokör kullanımı taşikardi yanıtını maskeleyebileceği gibi, kronik hipertansif hastalarda normal sınırlardaki kan basıncı değerleri aslında belirgin hipotansiyonu gizleyebilir.
Hipovolemik Şokta Tanı
Hipovolemik şokun tanısı klinik muayene, hemodinamik parametreler, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemlerinin entegre değerlendirilmesi ile konur. Acil servise başvuran her şüpheli vakada öncelikle havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmesi (ABC yaklaşımı) yapılır. Geniş çaplı (en az on altı gauge) iki periferik damar yolu açılır, oksijen satürasyonu, kalp hızı, kan basıncı ve solunum sayısı sürekli izlenir. Hızlı değerlendirme için fizik muayenede karın hassasiyeti, distansiyon, açık yara varlığı, ekstremite kırıkları ve eksternal kanama odağı aranır.
Laboratuvar testleri arasında tam kan sayımı, kan grubu ve cross-match, kan biyokimyası, koagülasyon paneli (PT, aPTT, INR, fibrinojen), arteriyel kan gazı, laktat düzeyi, troponin, beta-hCG (doğurganlık çağındaki kadınlarda) ve idrar tetkiki rutin olarak istenir. Laktat düzeyi dört milimol litrenin üzerinde olan hastalarda mortalite belirgin olarak artmaktadır. Baz açığı eksi altıdan daha negatif değerler ciddi metabolik asidozu gösterir. Hemoglobin değeri başlangıçta normal görünebilir çünkü akut kanamada hemokonsantrasyon henüz oluşmamıştır.
Görüntüleme yöntemlerinde yatak başı ultrasonografi (FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma) intraperitoneal sıvı, perikardiyal efüzyon ve pnömotoraks açısından hızlı tarama imkanı sunar. eFAST protokolü ile akciğer kayma bulgusu da değerlendirilir. Hemodinamik açıdan stabil olan hastalarda bilgisayarlı tomografi anjiyografi aktif kanama odağının belirlenmesinde altın standarttır. Pelvis grafisi pelvik halka kırıklarında, akciğer grafisi pnömotoraks ve hemotoraks tanısında değerlidir. Santral venöz basınç ölçümü, vena cava inferior çapı ve kollabe edilebilirliği hacim durumunun değerlendirilmesinde yardımcıdır.
Ayırıcı Tanı
Hipovolemik şokun ayırıcı tanısında diğer şok tipleri ile karıştırılmamasına özen gösterilmelidir. Klinik tablo benzer görünebilse de tedavi yaklaşımı tamamen farklı olabilir.
- Kardiyojenik şok: Akut miyokard infarktüsü, kardiyomiyopati veya kapak hastalığı zemininde gelişir. Boyun venleri dolu, akciğerlerde raller, periferik ödem gözlenir. EKG ve troponin yardımcıdır.
- Obstrüktif şok: Kardiyak tamponad, masif pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks gibi durumlarda venöz dönüş engellenir. Boyun venleri dolu, EKG ve görüntüleme tanı koydurucudur.
- Distribütif şok (septik): Sıcak ekstremiteler, hızlı kapiller dolum, geniş nabız basıncı ile karakterizedir. İnfeksiyon odağı, ateş ve laboratuvarda lökositoz veya lökopeni saptanır.
- Anafilaktik şok: Ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm ve hipotansiyon birlikteliği vardır. Alerjen maruziyeti öyküsü önemlidir.
- Nörojenik şok: Spinal kord yaralanması sonrası bradikardi ve hipotansiyon birlikteliği görülür. Sempatik tonus kaybı söz konusudur.
Bazen hastalarda birden fazla şok tipi bir arada bulunabilir. Örneğin politravma hastasında hem hipovolemi hem de tansiyon pnömotoraks olabilir. Yaşlı hastada gastrointestinal kanamaya eşlik eden akut miyokard infarktüsü tanı ve tedaviyi karmaşıklaştırır. Bu nedenle ayrıntılı klinik değerlendirme ve uygun tetkikler ile etiyolojinin doğru belirlenmesi kritiktir.
Hipovolemik Şokun Tedavisi
Hipovolemik şok tedavisinin temel ilkeleri kanama kontrolü, intravasküler hacim replasmanı, oksijen sunumunun optimize edilmesi ve altta yatan nedenin tedavisidir. İlk müdahalede hava yolu açıklığı sağlanır, gerektiğinde endotrakeal entübasyon uygulanır. Yüksek akımlı oksijen on ile on beş litre dakika hızında verilir. Geniş çaplı periferik damar yolları (on dört veya on altı gauge) açılır, gerektiğinde santral venöz kateterizasyon ya da intraosseöz erişim kullanılır.
Sıvı resüsitasyonunda dengeli kristaloid solüsyonlar (Ringer laktat, Plazma-Lyte) tercih edilir. Yetişkinde başlangıç bolus dozu yirmi mililitre kilogram başına on beş ile yirmi dakikada uygulanır, çocuklarda yirmi mililitre kilogram başına bolus tekrarlanabilir. Aşırı kristaloid uygulaması dilüsyonel koagülopati, hipotermi, kompartman sendromu ve solunum yetmezliği riskini artırdığından son rehberlerde "hasarı azaltma rezüsitasyonu" yaklaşımı benimsenmiştir. Hemorajik şokta erken kan ürünü (eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu) bir bir bir oranında uygulanması mortaliteyi azaltmaktadır.
Masif transfüzyon protokolü, on dört ünite eritrosit süspansiyonunun yirmi dört saatte verilmesi ya da dört ünite eritrosit süspansiyonunun bir saatte verilmesi olarak tanımlanır. Traneksamik asik (TXA) hemorajik şokta ilk üç saat içinde bir gram intravenöz yükleme dozu ardından sekiz saatte bir gram infüzyon olarak uygulandığında mortaliteyi azaltır. Vazopressör ihtiyacı durumunda noradrenalin sıfır nokta sıfır beşten sıfır nokta beş mikrogram kilogram başına dakika dozunda kullanılır. Permisif hipotansiyon stratejisi (sistolik kan basıncı doksan milimetre cıva hedeflenmesi) penetran travmalarda kanama kontrolü sağlanana kadar uygulanabilir.
Cerrahi ve Girişimsel Tedavi
Devam eden kanama varlığında cerrahi veya girişimsel radyolojik müdahale şarttır. Karın içi kanamalarda damage control cerrahisi, pelvik kanamalarda anjiyografik embolizasyon, gastrointestinal kanamalarda endoskopik müdahale uygulanır. Aort diseksiyonu ve anevrizma rüptüründe acil endovasküler ya da açık cerrahi onarım yaşam kurtarıcıdır.
Hipovolemik Şokun Komplikasyonları
Yetersiz veya geç tedavi durumunda hipovolemik şok ciddi komplikasyonlara yol açar. Akut böbrek hasarı, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK), iskemik karaciğer hasarı, miyokard infarktüsü, mezenter iskemisi ve serebral hipoksi başlıca komplikasyonlardır. Çoklu organ yetmezliği sendromu (MODS) gelişen hastalarda mortalite yüzde sekseni aşmaktadır. Uzun süreli yoğun bakım yatışları sekonder enfeksiyonlar, basınç yaraları, derin ven trombozu ve kritik hastalık polinöropatisi gibi sorunları beraberinde getirir.
Masif transfüzyon ile ilişkili komplikasyonlar arasında transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI), transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi (TACO), hipotermi, hipokalsemi (sitrat toksisitesi), hiperkalemi ve metabolik alkaloz yer alır. Kompartman sendromu, özellikle pelvik ve ekstremite yaralanmalarında dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Abdominal kompartman sendromunda intraabdominal basınç yirmi milimetre cıvanın üzerine çıkar ve organ disfonksiyonu eşlik eder.
Korunma ve Önleme
Hipovolemik şokun önlenmesinde halk sağlığı düzeyinde alınacak tedbirler önemlidir. Trafik güvenliği önlemlerinin artırılması, emniyet kemeri ve kask kullanımının yaygınlaştırılması, ev kazalarına karşı tedbirler, iş güvenliği uygulamaları travmaya bağlı kanamaları azaltır. Antikoagülan kullanan hastaların düzenli INR takibi, peptik ülser hastalarında proton pompası inhibitörü tedavisi, varis hastalığında endoskopik bant ligasyonu ve beta blokör profilaksisi koruyucu yaklaşımlardır.
Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin etkinliği, ambulans ekiplerinin İleri Travma Yaşam Desteği konusunda eğitilmesi, kan ürünlerine erken ulaşım imkanı (ön hastane plazma uygulamaları), dijital triyaj sistemleri ve travma merkezi sevk protokolleri mortaliteyi belirgin şekilde azaltmaktadır. Toplum eğitimi kapsamında ilk yardım bilgilerinin yaygınlaştırılması, turnike kullanımı ("Stop the Bleed" kampanyası) ciddi kanamaların hastaneye ulaşana kadar kontrol altına alınmasını sağlar.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlarda zaman kaybetmeden 112 acil çağrı hattı aranmalı ve en yakın acil servise başvurulmalıdır:
- Ciddi travma sonrası bilinç değişikliği, soluklaşma, soğuk terleme
- Kontrol edilemeyen dış kanama veya iç kanama düşündüren bulgular (hematemez, melena, hematokezya, hematüri)
- Karın ağrısı ile birlikte baş dönmesi, halsizlik ve hızlı kalp atışı
- Doğurganlık çağındaki kadınlarda ani şiddetli karın ağrısı (ektopik gebelik şüphesi)
- Şiddetli kusma veya ishal sonrası halsizlik, ağız kuruluğu, idrar çıkışında belirgin azalma
- Yanık alanı geniş olan hastalar
- Antikoagülan kullanan hastalarda travma sonrası şişlik, morarma ve ağrı
Erken başvuru hayat kurtarır. Hastane öncesinde uygulanacak basit ilk yardım önlemleri (basıncı durdurma, hastayı sırtüstü yatırma, ısı kaybını önleme, ağızdan herhangi bir şey vermeme) prognozu olumlu etkiler. Hipovolemi düşündüren her hastada nakil sırasında damar yolu açılmalı ve kristaloid sıvı uygulamasına başlanmalıdır.
Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz ve deneyimli sağlık ekibimiz, hipovolemik şok dahil tüm yaşamı tehdit eden acil durumlara yirmi dört saat kesintisiz hizmet vermektedir. Modern tanı laboratuvarları, görüntüleme üniteleri, kan bankası altyapısı ve güncel travma rezüsitasyon protokolleri ile donatılmış birimimizde her an hazır bekleyen acil tıp uzmanları, genel cerrahi, kardiyoloji ve yoğun bakım hekimleri ile multidisipliner yaklaşım sergilenmektedir. Hipovolemik şok şüphesi taşıyan her hastada altın saat içinde başlatılan hedefe yönelik tedavi yaklaşımımız ile mortalite oranlarını uluslararası standartların altında tutmayı başarmaktayız. Yaşam kurtaran her dakika için Koru Hastanesi yanınızdadır.