Rahim İçi Perde Ameliyatı (Septum Rezeksiyonu)

Rahim içi perde, tıbbi adıyla uterin septum, kadın üreme sisteminin embriyolojik gelişim sürecinde ortaya çıkan ve Müller kanallarının orta hat füzyonunu takiben rezorbe olması gereken septumun tam olarak eriyip kaybolmaması sonucunda oluşan konjenital bir uterin anomalidir. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 2021 sınıflaması ve European Society of Human Reproduction and Embryology ile European Society for Gynaecological Endoscopy (ESHRE-ESGE) tarafından geliştirilen CONUTA sınıflaması, uterin septumu diğer anomalilerden ayıran ölçüt kriterlerini net biçimde tanımlamıştır. Uterin septum, tekrarlayan gebelik kaybı, prematüre doğum, malprezantasyon ve infertilite tablolarında karşımıza çıkan en yaygın konjenital uterin anomali olarak kabul edilir. İlgili bölümlerde, uterin septum tanısı ve histeroskopik metroplasti tedavisi, güncel uluslararası kılavuzlara uygun biçimde uygulanmakta; hastalar üç boyutlu ultrasonografi, ofis histeroskopisi ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme desteği ile ayrıntılı biçimde değerlendirilmektedir. Bu yazıda uterin septumun oluşum mekanizmasından tanı yöntemlerine, cerrahi tekniklerinden ameliyat sonrası gebelik takibine kadar hastalarımızın en sık merak ettiği tüm soruları klinik derinlikte ele alınmaktadır.

Rahim İçi Perde (Uterin Septum) Neden Oluşur ve Doğuştan mıdır?

Uterin septum, kesin olarak doğuştan (konjenital) bir yapısal anomalidir ve embriyolojik gelişim döneminin altıncı ile yirminci haftaları arasında gerçekleşen karmaşık organogenez sürecinin bir aksaması olarak ortaya çıkar. Kadın iç genital organları, birbirinden bağımsız iki paramezonefrik kanal olan Müller kanallarının orta hatta doğru göç ederek birbirine yaklaşması, birleşmesi ve aralarında bulunan septumun sefalokaudal yönde eriyerek kaybolması ile şekillenir. Bu üç aşamalı süreçten herhangi birinin aksaması farklı uterin anomali tiplerine yol açar. Uterin septum, kanalların füzyonu tamamlandıktan sonra septal rezorpsiyonun eksik kalması sonucunda meydana gelir; başka bir deyişle, uterusun dış konturu tamamen normal görünürken, kavite içerisinde fibromusküler ya da baskın olarak fibröz bir doku bandı asılı kalmış olur.

Septumun histopatolojik yapısı hastadan hastaya farklılık gösterir. Bazı olgularda septum daha kalın ve vasküler, kas dokusundan zengin bir yapıda bulunurken, bazılarında ise ince ve avasküler, kollajenden zengin fibröz bir dokudan oluşmaktadır. Bu histolojik farklılık, hem klinik semptomatolojiyi hem de cerrahi tekniğin seçimini etkileyen önemli bir faktördür. Kalın ve vasküler septumlar, ameliyat sırasında hemostaz açısından daha dikkatli bir yaklaşım gerektirirken; ince fibröz septumlar histeroskopik makasla dahi kolayca rezeke edilebilmektedir. Septumun uzunluğu ise tam septum (komplet septat uterus) ve parsiyel septum olarak iki temel kategoriye ayrılır; komplet septumda ayrım servikse hatta bazen vajene kadar uzanabilirken, parsiyel septumda ayrım kavitenin bir bölümüyle sınırlı kalır.

Genetik ve çevresel faktörlerin uterin septum oluşumundaki rolü tam olarak aydınlatılmamış olmakla birlikte, ailede müllerian anomali öyküsü bulunan olgularda insidansın hafif yüksek olduğu bildirilmektedir. HOX gen ailesi, WNT sinyal yolağı ve LHX1 gibi transkripsiyon faktörlerinin embriyolojik dönemde septal rezorpsiyondan sorumlu olduğu düşünülmekte; bu genlerdeki mutasyonların uterin gelişim anomalileriyle ilişkili olabileceği öne sürülmektedir. Ancak günümüzde uterin septum için rutin genetik tarama önerilmemekte, tanı görüntüleme yöntemleriyle konulmaktadır. Genel kadın popülasyonunda uterin septum sıklığı yüzde iki ile üç arasında iken, tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda bu oran yüzde beş ile on beşe kadar çıkabilmektedir; bu istatistik, septumun üreme sağlığı üzerindeki belirleyici etkisinin altını çizmektedir.

Uterin Septum Tekrarlayan Düşüklerin Sebebi Olabilir mi?

Uterin septum, tekrarlayan gebelik kaybı etyolojisinde en sık karşılaşılan yapısal nedenlerden biridir ve ardışık iki veya daha fazla düşüğü olan kadınların ayrıntılı incelemesinde mutlaka değerlendirilmesi gereken bir uterin anomalidir. Septumun düşükle ilişkisini açıklayan başlıca patofizyolojik mekanizma, septal dokunun vasküler yapısının rahim duvarının normal miyometriyal dokusundan farklı olmasıdır. Septum, esas olarak avasküler ya da hipovasküler fibröz dokudan oluştuğu için, embriyonun bu bölgeye implante olması hâlinde plasental trofoblastların yeterli kan desteği bulamaması, dolayısıyla erken plasental yetmezlik ve gebeliğin sonlanması söz konusu olabilir. Bu senaryoda düşük genellikle birinci trimesterin ikinci yarısında ya da ikinci trimesterin başlarında görülür.

Septumun kavite hacmini daraltması ve kavitenin düzensiz bir geometrik şekil almasına yol açması, gebeliğin ilerleyen haftalarında da olumsuz sonuçlar doğurabilir. Miyometriyal kontraktilitedeki değişiklikler, servikal yetmezlik riskinin artması ve intrauterin büyüme kısıtlaması gibi durumlar septat uterusla ilişkili obstetrik komplikasyonlar arasında yer alır. Bunlara ek olarak, septum içerisindeki endometriyal dokunun hormonal yanıtının bozuk olması, implantasyon reseptivitesinin azalmasına neden olur ve bu durum hem spontan gebelik hem de yardımla üreme teknikleri sonrası embriyo transferinde tutunma oranlarının düşük kalmasıyla sonuçlanabilir. Endometriyumun altında yeterli desidualizasyon oluşmaması, blastositin implantasyon penceresinden yararlanamamasına yol açar.

Klinik gözlemler, tedavi edilmemiş septat uterusu olan kadınlarda gebelik kaybı oranının yüzde altmıştan yetmişe kadar çıkabildiğini göstermektedir; prematüre doğum oranı yüzde on beş ile yirmi beş, sezaryen oranı ise yüzde otuz ile kırk aralığında değişmektedir. Septum uzunluğu ile obstetrik komplikasyon riski arasında doğrudan bir korelasyon bulunmakta, uzun ve tam septumlar daha yüksek kayıp oranlarıyla ilişkili görülmektedir. Buna karşın histeroskopik metroplasti sonrası bu oranların dramatik biçimde düzeldiği, canlı doğum oranının yüzde ellilerden yüzde seksen beş ile doksan seviyelerine ulaştığı çok sayıda çalışmada belgelenmiştir. Bu nedenle iki ve üzeri düşüğü olan hastalarda uterin kavite değerlendirmesi ihmal edilmemesi gereken bir tanı adımıdır.

Rahim İçi Perde Tanısı Hangi Görüntüleme Yöntemleriyle Kesinleşir?

Uterin septum tanısında altın standart, uterusun hem iç kavitesinin hem de dış konturunun aynı anda değerlendirilebildiği görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıdır. Çünkü septat uterus ile bikornu uterus ayrımı yalnızca kavite morfolojisine bakılarak yapılamaz; bu ayrımın en kritik noktası uterusun dış hattının incelenmesidir. Geleneksel iki boyutlu transvajinal ultrasonografi bir tarama aracı olarak yararlı olsa da, tek başına septum ile bikornu ayrımı yapmakta yetersiz kalır. Bu nedenle günümüzde üç boyutlu transvajinal ultrasonografi, uterin anomalilerin değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilen non-invaziv yöntem hâline gelmiştir. Üç boyutlu ultrason, uterusun koronal (frontal) düzlemde yeniden yapılandırılmış görüntüsünü sağlayarak fundal kontur, kavite genişliği, septum uzunluğu ve septum kalınlığı hakkında ayrıntılı bilgi verir.

ESHRE-ESGE ve ASRM 2021 kılavuzlarına göre uterin septum tanısı, koronal düzlemde fundal kontur normalken kavite içerisine doğru en az bir santimetre ya da kavite yüksekliğinin yüzde ellisinden fazla uzanan bir doku bandının gösterilmesiyle konulur. Fundal konturun dıştan içeriye doğru bir santimetreden fazla çentiklenme gösterdiği olgular ise bikornu uterus olarak sınıflandırılır. Bu ayrım cerrahi karar açısından belirleyicidir. Üç boyutlu ultrasonun tanısal doğruluğu histeroskopik ve laparoskopik doğrulamayla karşılaştırıldığında yüzde doksan sekize kadar çıkabilmektedir. Salin infüzyon sonohisterografi (SIS) de kavitenin ayrıntılı değerlendirilmesinde tercih edilen ek bir yöntemdir; steril salinin kavite içerisine verilmesiyle septum ve endometriyal yüzey daha net biçimde görüntülenir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), üç boyutlu ultrasonun yeterli görüntü sağlayamadığı ya da tanının kesinleştirilmesi gereken karmaşık olgularda kullanılan yüksek çözünürlüklü bir yöntemdir. Özellikle konjenital anomali kombinasyonlarında, obez hastalarda ya da eşlik eden mesane ve renal anomali şüphesinde MR üstündür. Histerosalpingografi (HSG) tuba açıklığını değerlendirmek amacıyla infertilite değerlendirmesinde sık kullanılan bir yöntem olsa da, tek başına septum ve bikornu ayrımı yapmakta yetersiz kalır çünkü sadece kavite morfolojisini gösterir. Ofis histeroskopisi ise septumun doğrudan gözle değerlendirilmesini sağlayarak hem tanısal hem de bazı olgularda aynı seansta tedavi edici olarak kullanılabilen bir yöntemdir. Doğru tanı için, mümkün olduğunca çok yönlü bir görüntüleme yaklaşımının benimsenmesi önerilmektedir.

Septum Rezeksiyonu Histeroskopik Makas ile mi Rezektoskop ile mi Yapılır?

Histeroskopik septum rezeksiyonu, günümüzde açık ya da laparoskopik metroplasti gibi eski yöntemlerin neredeyse tümüyle terk edildiği, minimal invaziv altın standart cerrahi teknik olarak kabul edilmektedir. Bu ameliyatta uterin kaviteye vajinal yoldan girilerek septumun kesilmesi ve rahim kavitesinin normal anatomik konfigürasyona kavuşturulması amaçlanır. Ameliyatta kullanılabilecek başlıca aletler histeroskopik makas, monopolar rezektoskop, bipolar rezektoskop ve son yıllarda popülerleşen histeroskopik morselatörlerdir. Aracın seçimi hem septumun morfolojik özelliklerine hem de cerrahın deneyimine ve merkezin donanımına bağlıdır.

Histeroskopik makas, ince ve avasküler fibröz septumların rezeksiyonunda güvenli, ekonomik ve etkili bir seçenektir. Enerji kullanılmadığı için termal hasar riski yoktur ve endometriyum korunur. Ancak kalın, vasküler ya da geniş tabanlı septumlarda kanama kontrolü açısından yetersiz kalabilir ve ameliyat süresi uzayabilir. Monopolar rezektoskop, klasik ve uzun yıllar altın standart olarak kabul edilen bir cihazdır; halka biçimli elektrot ile septum dokusunun kesilmesi ve koagülasyonu aynı anda sağlanır. Bununla birlikte monopolar sistem, iletken olmayan sıvı distansiyon ortamı gerektirir (glisin, sorbitol, mannitol) ve bu sıvıların yüksek hacimde absorbe edilmesi hiponatremi, hipoozmolar durum ve TURP sendromuna benzer komplikasyonlara yol açabilir.

Bipolar rezektoskop ise elektrik akımının aktif elektrot ile geri dönüş elektrodu arasında lokalize kalmasını sağlar ve distansiyon sıvısı olarak izotonik sodyum klorür kullanılabilir. Bu özellik sıvı emilimine bağlı elektrolit dengesizlik riskini önemli ölçüde azaltır ve ameliyatı hem hasta hem de cerrah açısından daha güvenli hâle getirir. Bipolar sistem, geniş ve vasküler septumlarda hemostaz sağlama açısından da monopolar sisteme üstünlük gösterir. Son yıllarda TRUST (Trial of Uterine Septum Transection) çalışmasında dikkat çekildiği üzere, histeroskopik septum rezeksiyonunun etkinliği hâlâ tartışmalı bazı yönler barındırmakta; ancak tekrarlayan düşük öyküsü olan olgularda cerrahinin canlı doğum oranlarını iyileştirdiği yönündeki gözlemsel kanıtlar oldukça güçlüdür. Cihaz seçimi, hastanın klinik durumu ve septum özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

Ameliyat Sırasında Perde Tam Olarak Nereye Kadar Kesilir?

Septum rezeksiyonunda cerrahinin başarısı ve komplikasyon riskinin minimize edilmesi, septumun ne kadar kesileceğinin doğru belirlenmesine bağlıdır. Rezeksiyonun amacı, uterin kavitenin fizyolojik boyutlarına ulaşması ve fundal seviyeye kadar açılarak normal anatomik konfigürasyona kavuşturulmasıdır. Bu süreçte cerrah, septumu tabanına doğru sistematik biçimde keserek, iki tuba köşesinin (ostium tubaları) aynı düzlemde net biçimde görünmesini ve aralarında düzgün bir hat oluşmasını hedefler. İdeal rezeksiyon derinliği, fundal miyometriyum kalınlığının bir santimetreden az olmadığı bir düzeyde tamamlanmalıdır; bu sınırın aşılması uterin perforasyon riskini önemli ölçüde artırır.

Cerrahi süreçte ostium tubaları anatomik referans noktası olarak kullanılır. İki ostiumun birleştirici düzlemi aşıldığında fundal duvarın miyometriyumuna doğru ilerlenmiş olur ve bu, perforasyona neden olabilir. Bu nedenle deneyimli cerrahlar, ostium seviyesinde durmayı ve fundal endometriyumun düzgün bir eğriye ulaşmasını hedefler. Ameliyat sırasında laparoskopik kılavuzluk ya da transabdominal ultrason eşliği, uterin duvar kalınlığının gerçek zamanlı izlenmesini sağlar ve güvenlik marjını artırır. Bazı merkezlerde histeroskopun ışığının abdominal duvardan görülmesi (transillümünasyon testi) ek bir güvenlik göstergesi olarak kullanılmaktadır. Fundal miyometriyumun tamamen kesilmesi, gelecekte gebelik döneminde uterin rüptür açısından ciddi bir risk oluşturduğundan bu sınıra kesinlikle uyulmalıdır.

Komplet septumun rezeksiyonunda ek bir tartışma servikal septum kısmının kesilip kesilmemesi yönündedir. Bazı cerrahlar servikal komponenti koruyarak yalnızca uterin kaviteyi açmayı tercih ederken, bazı otörler tüm septumun (uterin ve servikal) tek seansta rezeke edilmesinin gebelik sonuçlarına olumlu yansıdığını savunmaktadır. Servikal septumun korunması, ameliyat sonrası servikal yetmezlik riskini azaltabileceği düşüncesiyle bazı olgularda tercih edilir; ancak yapılan güncel çalışmalar, tam rezeksiyonun ek servikal yetmezlik yaratmadığını göstermektedir. Kararın hastaya özgü bireyselleştirilmesi ve önceki obstetrik öykünün göz önünde bulundurulması önemlidir.

Septum Rezeksiyonundan Sonra Rahim Duvarında İnceleme Riski Var mıdır?

Septum rezeksiyonu sonrasında uterin duvarda incelme, teorik olarak dikkate alınması gereken bir risk faktörüdür ve bu risk, ameliyat sırasında ne kadar derine inildiğine, kullanılan enerji tipine ve cerrahın deneyimine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Uterin duvarın miyometriyal komponentinin ince kalması, sonraki gebelikte fundal alanda uterin rüptür ya da plasenta akreta gibi ciddi komplikasyonlara zemin hazırlayabilir. Bu nedenle rezeksiyon sırasında ostium tuba köşelerinin birleşim düzlemi aşılmamalı, fundal miyometriyum kalınlığı bir santimetre ve üzerinde korunmalıdır. Modern ameliyat tekniklerinde bu güvenlik sınırının aşılmaması amacıyla intraoperatif transabdominal ultrason kılavuzluğu ve laparoskopik eş zamanlı gözlem sıkça tercih edilmektedir.

Ameliyat sonrasında miyometriyal kalınlığın değerlendirilmesi için üç boyutlu transvajinal ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. Genellikle postoperatif ilk iki ile üç ay içinde uterin duvar tamir sürecini tamamlar ve yeni bir gebelik girişimi öncesinde bu kalınlığın ölçülmesi önerilir. Postoperatif miyometriyum kalınlığının bir santimetrenin altında ölçüldüğü olgularda, gebelik yönetimi daha yakın takip gerektirir ve bu hastalarda üçüncü trimesterde uterin rüptür riski açısından yakın obstetrik gözlem şarttır. Sezaryen zamanlaması bu tür olgularda erken planlanabilir.

Ek olarak, monopolar enerji ile yapılan rezeksiyonlarda termal yayılım nedeniyle çevre miyometriyumda gizli hasar oluşabilir; bu durum ilerleyen dönemde skar dokusunun beklenenden daha zayıf kalmasına neden olur. Bipolar sistemler termal yayılımı daha sınırlı tuttuğundan, bu açıdan daha güvenli kabul edilirler. Histeroskopik makasla yapılan rezeksiyonlarda ise enerji kullanılmadığı için doku hasarı minimum düzeyde kalır ve miyometriyal iyileşme genellikle en olumlu şekilde gerçekleşir. Bu nedenle ince septumlarda makas ile rezeksiyon hem güvenli hem de doku koruyucu bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Uterin duvarın postoperatif izlemi, cerrahi başarının sadece kavite morfolojisi ile değil, aynı zamanda duvar bütünlüğüyle de değerlendirilmesi gerektiğini vurgular.

Ameliyat Sonrası Rahim İçine Balon veya Spiral Neden Yerleştirilir?

Septum rezeksiyonundan sonra uterin kavitede intrauterin adezyon (Asherman sendromu) gelişme riski, cerrahi manipülasyonun boyutuna ve endometriyal yüzeyin ne kadar etkilendiğine bağlı olarak değişir. Rezeksiyon sırasında karşılıklı iki yara yüzeyinin oluşması, iyileşme döneminde bu yüzeylerin birbirine yapışması ihtimalini doğurur; bu durum ise uterin kavitede sineşi ya da fibrotik bantlar biçiminde adezyonlara yol açabilir. Adezyonların önlenmesi amacıyla ameliyat sonrası uterin kaviteye çeşitli mekanik bariyerler yerleştirilmesi klinik pratikte sıkça uygulanan bir yaklaşımdır.

Intrauterin balon kateter, en yaygın kullanılan mekanik bariyer yöntemlerinden biridir. Foley kateter ya da özel dizayn edilmiş uterin balonlar, kavite içerisine yerleştirilerek şişirilir ve karşılıklı iki endometriyal yüzeyin birbirine temas etmesi önlenir. Balon genellikle bir haftadan on güne kadar tutulur ve bu süre içinde endometriyal iyileşme büyük ölçüde tamamlanır. Bakır ya da hormon içermeyen inert rahim içi araçlar (RIA/spiral) da uterin kaviteyi açık tutmak amacıyla kullanılabilir; bu yöntem özellikle uzun süreli intrauterin bariyer gerektiren olgularda tercih edilir ve genellikle bir ile üç ay arasında uterin kavitede bırakılır.

Mekanik bariyerlere ek olarak, östrojen tedavisi de postoperatif dönemde endometriyal proliferasyonu ve epitelizasyonu hızlandırmak amacıyla verilebilir. Genellikle iki ile dört hafta süreyle oral östrojen kullanımı, ardından progesteron eklenmesiyle çekilme kanamasının başlatılması yaklaşımı sıkça uygulanmaktadır. Ayrıca hyaluronik asit içeren jeller ve hidrojel bariyerler de araştırma aşamasında umut verici sonuçlar göstermiş olan alternatif yöntemler arasındadır. Ancak günümüzde en güçlü kanıt düzeyi Foley balonu ve inert intrauterin araç uygulamasında bulunmaktadır. Adezyon önleme stratejisinin bireyselleştirilmesi, hasta için en uygun postoperatif yönetimi sağlayan temel unsurdur.

Septum Rezeksiyonu Sonrası Ne Zaman Hamile Kalmaya Çalışılabilir?

Septum rezeksiyonu sonrasında gebelik girişimi öncesinde uterin kavitenin tam olarak iyileşmesi ve endometriyumun yeniden yapılanmasını tamamlamış olması gerekir. Klinik pratikte önerilen bekleme süresi genellikle iki ile üç ay arasındadır. Bu süre içerisinde uterin kavitenin morfolojisi ve endometriyumun kalınlığı kontrol edilir, adezyon gelişip gelişmediği değerlendirilir. Ameliyat sonrasında yaklaşık altıncı ile sekizinci haftada yapılan kontrol histeroskopisi ya da üç boyutlu ultrasonografi, kavite iyileşmesinin değerlendirilmesinde altın standart yöntemler olarak öne çıkar.

Adet siklusları düzenli olan ve postoperatif ilk kontrolde uterin kavitede sorun saptanmayan hastaların, ikinci adet siklusundan itibaren gebelik girişiminde bulunmasında sakınca yoktur. Yardımla üreme teknikleri (IVF/ICSI) planlanan olgularda ise embriyo transferi genellikle üçüncü siklusun ardından gerçekleştirilir; bu bekleme süresi hem endometriyumun tam olarak toparlanmasına hem de olası mikroadezyonların tespit edilmesine olanak sağlar. Erken gebelik girişimlerinde, henüz tamamlanmamış iyileşme sürecinin sonuca olumsuz yansıyabileceği unutulmamalıdır.

Bekleme süresi bazı özel durumlarda uzatılabilir. Örneğin, ameliyat sırasında kalın ve vasküler bir septum rezeke edilmiş, geniş bir yüzey iyileşmeye bırakılmış ise dört ile altı ay beklenmesi tercih edilebilir. Aynı şekilde, ameliyat sonrasında intrauterin balon ya da RIA yerleştirilmiş hastalarda bariyerin çıkarılması sonrası en az iki adet siklusunun tamamlanması önerilir. İntrauterin adezyon geliştiği tespit edilen hastalarda ise ikinci bir histeroskopik girişimle adezyonların açılması gerekebilir; bu durumda gebelik girişimi ikinci ameliyat sonrası tekrar planlanır. Hastanın bireysel klinik özellikleri, yaşı, over rezervi ve infertilite süresi de gebelik planlaması zamanlamasında dikkate alınması gereken önemli faktörlerdir.

Uterin Septum Ameliyatı Gebelik Başarısını Ne Oranda Artırır?

Uterin septum rezeksiyonunun gebelik başarısı üzerindeki olumlu etkisi, çok sayıda gözlemsel çalışma ve meta-analiz ile desteklenmektedir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda ameliyat öncesi düşük oranı yüzde altmış ile yetmiş civarında iken, histeroskopik metroplasti sonrasında bu oranın yüzde on beş ile yirmi seviyelerine gerilediği bildirilmektedir. Canlı doğum oranı ise ameliyat sonrası yüzde seksen ile doksan aralığına yükselmektedir. Bu iyileşme özellikle iki ve daha fazla düşüğü olan olgularda daha belirgindir ve bu grup hastalarda cerrahi endikasyonun güçlü olduğu kabul edilmektedir.

İnfertil kadınlarda septum rezeksiyonunun etkisi, tekrarlayan gebelik kaybı olan gruba göre daha tartışmalıdır. TRUST çalışması gibi randomize kontrollü araştırmalar, primer infertilite tanısıyla saptanan uterin septum olgularında cerrahinin gebelik oranlarını istatistiksel olarak anlamlı biçimde artırmadığını ortaya koymuştur. Ancak bu çalışmaların bazı metodolojik kısıtlılıkları bulunmakta ve sonuçların yorumlanmasında dikkatli olunması gerekmektedir. Buna karşın, embriyo transferi öncesinde uterin kavitenin normalizasyonu sağlanması, implantasyon başarısını artıran önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle IVF sikluslarında uterin septumun tespiti hâlinde rezeksiyon önerilmektedir.

Ameliyat sonrası gebelik başarısını etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı, over rezervi, eşlik eden başka infertilite nedenlerinin bulunup bulunmaması, önceki obstetrik öykü ve cerrahi başarının tam olup olmadığı yer alır. Rezidü septum kalmış olgularda gebelik başarısı beklenen düzeyin altında kalabilir; bu nedenle postoperatif dönemde kontrol histeroskopisi ile kavite morfolojisinin doğrulanması önemlidir. Ayrıca ameliyatın deneyimli merkezlerde ve uzman ellerde gerçekleştirilmesi, hem cerrahi güvenlik hem de gebelik başarısı açısından belirleyici bir unsurdur. Multidisipliner yaklaşım, kadın doğum uzmanları, üreme endokrinolojisi uzmanları ve gerektiğinde perinatolojistlerin iş birliğiyle hastaya en uygun tedavi planının oluşturulmasını sağlar.

Perde Rezeksiyonu Sonrası Doğum Normal mi Sezaryenle mi Olur?

Uterin septum rezeksiyonu sonrasında elde edilen gebelikte doğum şekli, klinik pratikte sıklıkla gündeme gelen bir sorudur. Genel prensip olarak, histeroskopik metroplasti geçirmiş hastalarda doğum şekli sezaryen endikasyonu doğuran ek bir obstetrik neden bulunmadıkça vajinal doğum olarak planlanabilir. Histeroskopik metroplasti, transabdominal metroplastiden farklı olarak uterus dış duvarında herhangi bir kesi ya da skar oluşturmaz; işlem yalnızca uterin kavite içinden gerçekleştirildiği için miyometriyal bütünlük büyük ölçüde korunur. Bu nedenle uterin rüptür riski, transabdominal metroplasti geçirmiş olgularla karşılaştırıldığında oldukça düşüktür.

Bununla birlikte, ameliyat sırasında fundal miyometriyumda incelme oluşmuş ya da perforasyon meydana gelmiş olgularda doğum şekli daha dikkatli değerlendirilmelidir. Postoperatif üç boyutlu ultrasonografi ile fundal miyometriyum kalınlığı bir santimetrenin altında ölçülen olgularda, üçüncü trimesterde uterin rüptür açısından yakın izlem gerekir ve doğum şekli hasta bazında bireyselleştirilir. Bu tür olgularda planlı sezaryen tercih edilebilir. Yine de genel popülasyonda vajinal doğum güvenli bir seçenek olarak kabul edilmekte, sezaryen oranı ameliyat öncesi döneme kıyasla belirgin biçimde azalmaktadır.

Uterin septum rezeksiyonu sonrası gebeliğin obstetrik takibi de dikkatli yürütülmelidir. Prematüre doğum riski, servikal yetmezlik ve intrauterin büyüme kısıtlaması gibi durumlar açısından hasta düzenli kontrollere gelmelidir. Bazı merkezlerde postoperatif gebeliklerde servikal uzunluk ölçümü ve transvajinal ultrason ile servikal yetmezlik açısından yakın izlem önerilmektedir. Doğum planlaması, gebeliğin son üç aylık döneminde perinatoloji uzmanının değerlendirmesi ile netleştirilmelidir. Böylelikle hem anne hem de bebek açısından en güvenli doğum yolu belirlenmiş olur ve olası komplikasyonlar minimize edilir.

Bikornu Uterus ile Septat Uterus Arasındaki Ayrım Ameliyat Kararını Nasıl Etkiler?

Bikornu uterus ile septat uterus arasındaki ayrım, hem tanısal hem de tedavi kararı açısından son derece kritik bir noktadır. İki durum kavite içerisinden bakıldığında benzer görünebilir; ancak embriyolojik köken, dış kontur ve tedavi yaklaşımı temel olarak birbirinden farklıdır. Septat uterus, Müller kanallarının füzyonu tamamlandıktan sonra septal rezorpsiyonun eksik kalması sonucunda gelişirken; bikornu uterus, kanalların füzyonunun eksik kalması ile karakterizedir. Bu embriyolojik farklılık, tanı görüntülemesinde uterusun dış konturunun değerlendirilmesiyle netleştirilir. Septat uterusta dış kontur normal ve düz bir görünüm sergilerken, bikornu uterusta fundal alanda dıştan içeriye doğru derin bir çentiklenme (bir santimetreden fazla) bulunur.

Bu ayrımın tedavi kararı üzerindeki etkisi belirleyicidir. Septat uterusta histeroskopik metroplasti güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olarak uygulanabilirken, bikornu uterusta histeroskopik yaklaşım kontrendikedir çünkü kavitenin fizyolojik olarak iki ayrı boynuz şeklinde olduğu bu durumda septum diye kesilmeye çalışılan yapı aslında iki farklı miyometriyal duvarı ayıran gerçek bir doku katmanıdır. Bikornu uterusun rezeksiyonu ciddi kanama, perforasyon ve uterin bütünlüğün bozulması gibi ağır komplikasyonlara neden olabilir. Bikornu uterus tedavisi geçmişte Strassmann metroplasti gibi transabdominal cerrahilerle yapılıyordu; ancak günümüzde bu olgularda cerrahi tedavi endikasyonu oldukça sınırlıdır ve genellikle konservatif takip tercih edilir.

Doğru tanı için üç boyutlu transvajinal ultrasonografi altın standart yöntemdir. ESHRE-ESGE ve ASRM 2021 sınıflaması, bu iki durumun ayrımını objektif ölçütlere bağlamıştır. Fundal dış konturun içeriye doğru çentiklenmesinin bir santimetreden az olması septum, fazla olması bikornu tanısı için kriter olarak kabul edilir. Bunun yanında MR görüntüleme ve gerektiğinde laparoskopi ile dış konturun doğrudan gözlenmesi tanının doğrulanmasında değerli bilgiler sağlar. Yanlış tanının hem hastanın tedaviden yararlanamamasına hem de gereksiz cerrahi komplikasyonlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle deneyimli merkezlerde çok yönlü görüntüleme yaklaşımının benimsenmesi ve tanı adımlarının dikkatle yürütülmesi büyük önem taşır.

Ameliyat Sonrası Adet Düzeninde Değişiklik Yaşanır mı?

Uterin septum rezeksiyonu sonrasında adet düzeninde farklı biçimlerde değişiklikler görülebilir. Ameliyattan hemen sonraki ilk siklusta miktarı, süresi ya da paterni bakımından geçici değişiklikler oldukça sıktır ve genellikle uterin kavitede yapılan cerrahi manipülasyona bağlıdır. Bu değişiklikler genellikle bir ile üç siklus içinde normale dönerek endometriyumun yeniden yapılanmasını tamamlaması ile birlikte normal adet paterni yeniden yerleşir. Ameliyat sonrası ilk adet genellikle beklenenden bir hafta ya da on gün gecikebilir ve bu durum endokrinolojik açıdan endişe verici değildir.

Bazı hastalarda ameliyat sonrası ilk siklusta adet miktarında geçici azalma gözlenebilir; bu durum genellikle ameliyat sırasında kaviteye uygulanan basınç, elektrocerrahi enerjinin çevre endometriyum üzerindeki geçici etkileri ve postoperatif inflamatuar sürecin sonucudur. Adet miktarında kalıcı azalma ya da amenore gelişmesi hâlinde intrauterin adezyon (Asherman sendromu) düşünülmeli ve mutlaka ofis histeroskopisi ile değerlendirilmelidir. Endometriyal atrofinin daha geniş yüzeylerde geliştiği olgularda cerrahi düzeltme gerekebilir. Bu nedenle ameliyat sonrası hastaların adet düzenini yakından takip etmeleri ve olası anormal bulguları hekimlerine bildirmeleri önemlidir.

Bir kısım hastada ameliyat sonrası dönemde dismenore (adet ağrısı) şikâyetlerinde azalma gözlenebilir; özellikle preoperatif dönemde septum nedeniyle olağandışı bir dismenore yaşayan olgularda bu iyileşme dikkat çekicidir. Adet düzenindeki uzun dönem değişikliklerin izlenmesi hem cerrahi başarının hem de olası komplikasyonların tespiti açısından değerli bilgiler sunar. Postoperatif üç ay içerisinde adet düzeninde belirgin bir sorun yaşanmıyorsa, endometriyal iyileşmenin başarılı biçimde gerçekleştiği söylenebilir ve hasta gebelik planlaması için hazır kabul edilir. Kronik ya da progresif bir değişiklik durumunda ek değerlendirme yapılması gerekliliği unutulmamalıdır.

Septum Rezeksiyonunda Nüks Görülür mü ve Kontrol Histeroskopisi Gerekli midir?

Uterin septum rezeksiyonu sonrasında gerçek anlamda bir nüks (septumun yeniden büyümesi) beklenmez çünkü septum, embriyolojik olarak var olan bir yapıdır ve cerrahi olarak çıkarıldığında yeniden şekillenmez. Ancak bazı olgularda ilk ameliyatta rezeksiyonun tam olarak tamamlanamamış olması nedeniyle rezidü septum kalması söz konusu olabilir. Rezidü septum, klinik pratikte nüks olarak algılanan durumun temel nedenidir. Genellikle bir santimetreden kısa olan rezidü septumların klinik önemi tartışmalıdır; ancak bir santimetre ve üzerindeki rezidülerin gebelik başarısını olumsuz etkileyebileceği gösterilmiştir ve bu olgularda reoperasyon önerilmektedir.

Ameliyat sonrası kontrol histeroskopisi, hem uterin kavite morfolojisinin doğrulanması hem de olası rezidü septum ya da intrauterin adezyon varlığının değerlendirilmesi için oldukça değerli bir yöntemdir. Genellikle ameliyattan altı ile sekiz hafta sonra ofis histeroskopisi olarak uygulanır; anestezi gerektirmeyen ve poliklinik koşullarında güvenle yapılabilen bir işlemdir. Ofis histeroskopisi sırasında saptanan küçük rezidü septum ya da hafif adezyonlar, eş zamanlı olarak makasla açılabilir ve böylece hasta ek bir ameliyat sürecinden korunur. Bu nedenle postoperatif kontrol histeroskopisi hem tanısal hem de tedavi edici bir işlem olarak öne çıkar.

Kontrol histeroskopisinin rutin olarak uygulanıp uygulanmayacağı literatürde tartışmalı olsa da, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan ya da yardımla üreme teknikleri planlanan olgularda önerilmesi giderek yaygınlaşan bir yaklaşımdır. Alternatif olarak, ofis histeroskopisi yerine üç boyutlu transvajinal ultrasonografi ya da salin infüzyon sonohisterografi ile de kavite değerlendirmesi yapılabilir; ancak histeroskopinin doğrudan gözle değerlendirme avantajı diğer yöntemlere üstünlük sağlar. Kontrol sonucunda kavitenin normal morfolojiye kavuştuğu doğrulanan hastalarda gebelik girişimi güvenle önerilebilir; aksi durumda ek girişim planlaması yapılır. Bu takip stratejisi, hem hastanın cerrahiden en yüksek yararı görmesini hem de olası komplikasyonların erken tespitini sağlar.

Rahim içi perde ameliyatı, doğru tanıyla planlandığında ve deneyimli ellerde uygulandığında tekrarlayan gebelik kaybı ve obstetrik komplikasyon riskini belirgin ölçüde azaltan, gebelik başarısını iyileştiren ve kadın üreme sağlığına önemli katkı sağlayan bir cerrahi girişimdir. Modern histeroskopik teknikler, minimal invaziv doğaları sayesinde hastanın kısa sürede iyileşmesini, hastane yatışının çoğu zaman gerekmemesini ve gebelik planlamasının kısa sürede yeniden başlamasını mümkün kılmaktadır. Üç boyutlu ultrasonografi, MR, ofis histeroskopisi ve gerektiğinde laparoskopik kılavuzluğu içeren çok yönlü değerlendirme, hastanın klinik durumuna en uygun tedavi planının oluşturulmasını sağlar. İlgili bölümlerde uterin septum tanısı ve tedavisi, güncel ASRM ve ESHRE-ESGE kılavuzlarına uygun biçimde, hasta güvenliğini ve cerrahi başarıyı önceleyen bir anlayışla yürütülmektedir.

Bu yazıda paylaşılan bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımakta olup, hiçbir şekilde hekim muayenesi, klinik değerlendirme ve bireyselleştirilmiş tıbbi tedavi planının yerini tutmaz. Uterin septum ya da benzer bir uterin anomali şüphesi bulunan hastaların, deneyimli bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurmaları, gerekli görüntüleme yöntemleriyle ayrıntılı değerlendirilmeleri ve tedavi kararlarının uzman hekim gözetiminde alınması gerekmektedir. Tekrarlayan gebelik kaybı, infertilite ya da obstetrik komplikasyon öyküsü olan kadınların erken dönemde başvurmaları, tanının zamanında konulması ve uygun tedavi seçeneklerinin planlanabilmesi açısından büyük önem taşır. Bireysel klinik durumun değerlendirilmesi, tedavi seçeneklerinin belirlenmesi ve ameliyat sürecinin planlanması yalnızca doğrudan hekim-hasta iletişimi ile mümkündür; bu nedenle her hastanın kendi hekimine başvurması esastır.