Germ Hücreli Yumurtalık Tümörleri

Germ hücreli over tümörleri, yumurtalıkların yumurta hücrelerini üreten germ hücrelerinden köken alan, genellikle genç yaşta karşılaşılan bir tümör grubudur. Yumurtalık tümörlerinin büyük çoğunluğu epitel kaynaklı olsa da germ hücreli tümörler özellikle 10 ile 30 yaş arasındaki kız çocuklarında ve genç kadınlarda öne çıkar. Bu grubun içinde disgerminom, endodermal sinüs tümörü (yolk sac), immatür teratom ve embriyonal karsinom gibi farklı alt tipler yer alır ve her birinin davranışı birbirinden ayrılır.

Bu tümörler bazen tamamen iyi huylu seyrederken, bazen de hızlı büyüyen ve komşu dokulara yayılma eğilimi gösteren kötü huylu yapılar şeklinde karşımıza çıkabilir. Erken yaşta görülmesi, adet düzensizliği ya da karın şişliği gibi belirtilerin sıklıkla başka nedenlere bağlanması nedeniyle tanı süreci zaman zaman gecikebilir. Buna karşın güncel görüntüleme yöntemleri, tümör belirteçleri ve cerrahi yaklaşımlarla erken evrede saptanan vakaların büyük bölümünde başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Yazının ilerleyen bölümlerinde germ hücreli over tümörlerinin kimlerde görüldüğü, hangi belirtilerle kendini gösterdiği ve tanı sürecinin nasıl ilerlediği ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.

Kimlerde Görülür?

Germ hücreli over tümörleri, kadın yumurtalık tümörleri içinde yaklaşık yüzde yirmilik bir paya sahiptir; ancak adölesan ve genç erişkin yaş grubunda bu oran belirgin biçimde yükselir. Özellikle 10-30 yaş aralığında saptanan yumurtalık kitlelerinin önemli bir kısmı germ hücreli kökenlidir. Bu durum, henüz okul çağında ya da üniversite yıllarında olan kız çocuklarında ve genç kadınlarda karın ağrısı, adet düzensizliği gibi şikayetlerin ciddiye alınmasını gerekli kılar.

Aile öyküsünde yumurtalık ya da meme kanseri bulunması, bazı genetik yatkınlıkların varlığı ve gonadal disgenezi adı verilen cinsel gelişim bozuklukları riski artıran etmenler arasında yer alır. Özellikle Y kromozomu içeren gonadal disgenezi vakalarında disgerminom ve gonadoblastom gelişme olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle erken tanı konulmuş cinsel gelişim bozukluğu olan bireylerin düzenli takibi büyük önem taşır.

Riskli grupta sayılabilecek bir diğer kesim ise daha önce karşı yumurtalıkta germ hücreli tümör öyküsü olan kadınlardır. Tek taraflı kitle nedeniyle ameliyat olmuş ve doğurganlık koruyucu yaklaşımla takip edilen bireylerde diğer yumurtalıkta da benzer bir tablonun gelişme ihtimali, genel topluma kıyasla daha yüksek olabilir. Ayrıca puberte döneminde adet başlamaması, ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişmemesi ya da gecikmesi gibi tabloların değerlendirilmesi sırasında yapılan tetkiklerde de bu tümörlere rastlanabilir.

Görülme sıklığını etkileyen kesin çevresel etmenler net biçimde tanımlanmasa da bazı kromozom anomalileri, daha önce geçirilmiş başka tümör tedavileri ve nadir genetik sendromlar dikkat çeker. Yine de germ hücreli over tümörleri büyük oranda belirgin bir risk grubu dışında, sağlıklı görünen genç kadınlarda da ortaya çıkabilir. Bu nedenle adölesan jinekolojik değerlendirmelerin ihmal edilmemesi ve şüpheli bulgularda ileri tetkik istenmesi gerekir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Germ hücreli over tümörlerinin belirtileri, tümörün büyüklüğüne, hızına ve alt tipine göre değişkenlik gösterir. En sık karşılaşılan yakınma karın alt bölgesinde hissedilen künt ya da zaman zaman keskin ağrıdır. Hızlı büyüyen tümörler kısa sürede karın çevresinde belirgin bir şişlik, dolgunluk hissi ya da pantolonun belden sıkmaya başlaması gibi günlük yaşamı etkileyen bulgulara neden olabilir. Bu şikayetlerin genç kadınlarda kabızlık ya da adet öncesi şişkinlik gibi yaygın durumlarla karıştırılması tanıyı geciktirebilir.

Bir kısım hastada tabloya adet düzensizliği, ara kanama veya hiç adet görememe gibi hormonal belirtiler de eşlik eder. Özellikle östrojen ya da insan koryonik gonadotropin (hCG) gibi hormonların salgılandığı tümör tiplerinde erken puberte, göğüslerde büyüme ya da nadiren gebelik benzeri bulgular gözlenebilir. Karın ağrısının ani başlaması ve kusma ile birlikte olması, yumurtalık torsiyonu adı verilen bir komplikasyon açısından uyarıcı olmalıdır.

Bazı hastalarda ilk başvuru nedeni karın çevresinin gözle görülür biçimde büyümesi ya da elle hissedilebilen bir kitle olur. Genç bir kadının kıyafetlerinin son haftalarda belinden dar gelmeye başlaması, yatarken karın bölgesinde sert bir alanın fark edilmesi tipik bulgular arasında sayılabilir. İdrara sık çıkma, idrar yaparken zorlanma, kabızlık ya da bağırsak hareketlerinde değişiklik gibi yakınmalar da büyüyen tümörün mesane ve bağırsak gibi komşu organlara baskı yapmasıyla ortaya çıkabilir.

Daha az sıklıkla görülmekle birlikte halsizlik, iştahsızlık, açıklanamayan kilo kaybı, ateş ve gece terlemeleri gibi sistemik bulgular da tabloya eşlik edebilir. Bu tip yaygın belirtiler özellikle ileri evredeki vakalarda ön plana çıkar. Belirtileri özetlemek gerekirse şu noktalar dikkat çekicidir:

• Karın alt bölgesinde sürekli ya da aralıklı ağrı, dolgunluk ve şişlik hissi
• Adet düzensizliği, ara kanama, ergenlik öncesi gelişen kanama gibi hormonal değişiklikler
• İdrara sık çıkma, kabızlık veya bağırsak alışkanlıklarında değişme
• Açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik ve iştahsızlık gibi genel bulgular

Nedenleri Nelerdir?

Germ hücreli over tümörlerinin kesin nedeni tam olarak aydınlatılmış değildir; ancak gelişimlerinde germ hücrelerinin embriyonik dönemden itibaren geçirdiği farklılaşma sürecindeki aksamaların belirleyici rol oynadığı düşünülmektedir. Yumurtalıkta yumurta öncüsü olarak görev yapan germ hücrelerinin kontrolsüz biçimde bölünmesi ve farklı dokulara dönüşmesi, bu grup tümörlerin temel oluşum mekanizmasıdır. Bu nedenle teratom gibi bazı tiplerde tümör içinde kıl, diş ya da yağ benzeri yapıların izlenmesi mümkündür.

Genetik etkenler bu süreçte önemli bir yere sahiptir. Bazı kromozom bozuklukları, özellikle gonadal disgenezi ve Y kromozomu içeren tablolarda germ hücreli tümör gelişme riski artar. Ailesel olarak benzer kanser öyküsü bulunan bireylerde, kalıtsal yatkınlık genlerinin germ hücrelerinin bölünme döngüsünü düzenleyen mekanizmaları etkilediği gösterilmiştir. Buna karşın olguların büyük bölümünde belirgin bir kalıtsal neden saptanamaz ve tümör sporadik biçimde, rastgele görünen biçimde gelişir.

Hormonal denge de germ hücreli tümörlerin oluşumunda dolaylı bir rol üstlenir. Ergenlik döneminde yumurtalıklarda yaşanan yoğun hormonal değişimler, hücre bölünmesinin hızlandığı bir ortam yaratır ve bu durum bazı tümör tiplerinin bu yaş aralığında belirgin biçimde sık görülmesini açıklayabilir. Ayrıca daha önce başka bir kanser nedeniyle radyoterapi ya da kemoterapi almış bireylerde, yıllar içinde germ hücreli tümör gelişme olasılığının normal popülasyona göre bir miktar yükseldiği bildirilmektedir.

Çevresel etmenlerin doğrudan etkisi ise tartışmalıdır. Kesin biçimde nedensellik kurulmuş bir gıda, ilaç ya da yaşam tarzı faktörü tanımlanmamış olsa da genel kanser risk etmenleriyle örtüşen sigara kullanımı, kronik enflamatuar hastalıklar ve obezite gibi tabloların yumurtalık sağlığı üzerinde olumsuz etkileri bilinmektedir. Bu nedenle germ hücreli over tümörleri büyük ölçüde içsel, biyolojik bir süreç sonucu gelişmekle birlikte yaşam tarzı düzenlemelerinin genel jinekolojik sağlık açısından destekleyici bir rolü olduğu kabul edilir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci genellikle hastanın yakınmalarıyla başlar ve detaylı bir öykü alma ile fizik muayeneyi içerir. Karın muayenesinde kitle hissi, jinekolojik muayenede ise yumurtalık bölgesinde dolgunluk ya da hassasiyet saptanabilir. Genç hastalarda jinekolojik muayene yerine karın üzerinden ultrasonografi tercih edilir; transabdominal yolla yapılan bu inceleme yumurtalık kitlelerinin boyutu, iç yapısı ve damarlanması hakkında değerli bilgi sağlar. Erişkin yaş grubunda ise ek olarak transvajinal ultrasonografi de uygulanabilir.

Ultrasonografi ile şüpheli bir kitle saptandığında manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. MR, tümörün karakterini ve komşu organlarla ilişkisini ayrıntılı biçimde gösterirken BT özellikle olası yayılım odaklarının değerlendirilmesinde yol gösterir. Akciğer ve karın içi lenf düğümlerinin incelenmesi, evreleme açısından kritik bir adımdır. Bazı vakalarda PET-BT tetkiki de seçilmiş durumlarda gündeme gelebilir.

Tümör belirteçleri tanı sürecinde önemli bir tamamlayıcı rol üstlenir. Alfa-fetoprotein (AFP), beta-hCG, laktat dehidrogenaz (LDH) ve CA 125 gibi kan testleri farklı germ hücreli tümör tiplerinde farklı düzeylerde yükselebilir. Örneğin endodermal sinüs tümöründe AFP, koryokarsinom gibi tiplerde ise beta-hCG belirgin biçimde artar. Bu belirteçler hem tanıya katkı sağlar hem de tedavi sonrası izlemde nüksün erken yakalanmasında değerli bir araç olarak kullanılır.

Kesin tanı, çıkarılan tümörün patolojik incelemesiyle konulur. Bu nedenle uygun olgularda doğurganlığı koruyacak biçimde planlanan cerrahi girişim hem tedavi hem tanı amacı taşır. Patoloji raporu, tümörün alt tipini, derecesini ve yayılım özelliklerini belirleyerek sonraki adımların şekillenmesinde belirleyici unsurdur. Tanı aşamasında izlenen başlıca yöntemler özetle şunlardır:

• Detaylı öykü, fizik ve jinekolojik muayene ile başlangıç değerlendirmesi
• Transabdominal ya da transvajinal ultrasonografi ile kitlenin yapısının incelenmesi
• MR, BT ve gerektiğinde PET-BT ile yaygınlığın ortaya konması
• AFP, beta-hCG, LDH ve CA 125 gibi tümör belirteçlerinin kan testleriyle değerlendirilmesi
• Cerrahi sırasında alınan örneklerin patolojik incelemesi ile kesin tanı sağlanması

Komplikasyonlar Nelerdir?

Germ hücreli over tümörleri zamanında tanı konulup uygun biçimde yönetildiğinde büyük oranda olumlu sonuçlarla sonuçlanır; ancak gecikmiş ya da uygun şekilde takip edilmemiş durumlarda çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. En sık görülen sorunlardan biri yumurtalık torsiyonudur. Hızlı büyüyen kitle, yumurtalığın kendi ekseni etrafında dönmesine yol açarak kan akımını engeller ve şiddetli karın ağrısı, bulantı ve kusma ile kendini gösterir. Bu durum acil cerrahi gerektiren bir tablodur.

Bir başka önemli komplikasyon, tümörün rüptürü yani yırtılarak içeriğinin karın boşluğuna dökülmesidir. Bu durum hem ani şiddetli ağrıya hem de tümör hücrelerinin karın içine yayılmasına neden olabilir. Karın içi yayılım, hastalığın evresini ileriye taşıyarak tedavi planını değiştirebilir ve sonraki süreçte ek kemoterapi gereksinimini doğurabilir. Bu yüzden büyük tümörlerin cerrahi sırasında dikkatli biçimde çıkarılması büyük önem taşır.

Geç tanı konulmuş ya da agresif seyirli vakalarda komşu organlara ve uzak bölgelere yayılım söz konusu olabilir. Karın içi lenf düğümleri, akciğer ve nadiren karaciğer gibi bölgelere metastaz görülebilir. Bu durum hastanın genel durumunda bozulma, nefes darlığı, açıklanamayan kilo kaybı gibi tablolarla seyredebilir. Ayrıca tedavi sürecinde uygulanan kemoterapi de kendi içinde geçici saç dökülmesi, kemik iliği baskılanması ve enfeksiyon riski gibi yan etkilerle birlikte değerlendirilmelidir.

Doğurganlık üzerindeki olası etkiler de ayrı bir başlık olarak ele alınmalıdır. Tek taraflı yumurtalık cerrahisi sonrası gebelik şansı büyük ölçüde korunabilir; ancak her iki yumurtalığın etkilendiği ya da kemoterapinin yoğun uygulandığı durumlarda yumurtalık rezervinde azalma, erken menopoz ve gebelik güçlüğü gibi uzun vadeli sonuçlar gözlenebilir. Bu nedenle özellikle genç hastalarda tedavi öncesi doğurganlığı koruma seçeneklerinin tartışılması gerekir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Karın alt bölgesinde birkaç haftadan uzun süren, dinlenmekle ya da basit ağrı kesicilerle geçmeyen bir ağrınız varsa bunu önemsemeniz gerekir. Özellikle adet dönemiyle ilişkisi belirsiz, giderek artan ya da geceleri sizi rahatsız edecek düzeye ulaşan ağrılar, jinekolojik bir değerlendirmeyi gerektiren uyarıcı bulgular arasında yer alır. Karın çevrenizin son haftalarda belirgin biçimde büyüdüğünü, kıyafetlerinizin sıkmaya başladığını fark ediyorsanız da hekime başvurmanız önerilir.

Genç yaşta olmanıza rağmen adet düzeninizde belirgin değişiklikler, ara kanamalar, hiç adet görememe ya da çok erken yaşta başlayan ergenlik belirtileri varsa bu durumun da nedeninin araştırılması gerekir. Karın ağrısının ani başlaması, kusma, ateş ya da baygınlık hissi ile birlikte ortaya çıkması ise yumurtalık torsiyonu ya da tümör rüptürü gibi acil değerlendirme gerektiren tablolar açısından uyarıcı olmalıdır. Bu durumlarda acil servise başvurmaktan çekinmemelisiniz.

Daha önce yumurtalık tümörü nedeniyle ameliyat olduysanız ya da takipte olduğunuz bir genetik yatkınlığınız varsa, hekiminizin önerdiği kontrolleri aksatmadan sürdürmeniz büyük önem taşır. Ayrıca açıklanamayan kilo kaybı, sürekli halsizlik, iştahsızlık, gece terlemeleri gibi sistemik bulgular da germ hücreli tümörler dahil pek çok hastalığı düşündürebileceğinden mutlaka değerlendirilmelidir. Erken başvuru, hem tanı sürecinin hızlanmasını hem de doğurganlığı koruyucu yaklaşımların uygulanabilmesini kolaylaştırır.

Son Değerlendirme

Germ hücreli over tümörleri, genç yaşta karşılaşılabilen ve farklı alt tiplere sahip özel bir yumurtalık tümörü grubudur. Karın ağrısı, şişlik, adet düzensizliği ve hormonal değişiklikler gibi belirtilerle ortaya çıkabilen bu tablolar, güncel görüntüleme yöntemleri ve tümör belirteçleri ile büyük oranda erken evrede saptanabilir. Uygun cerrahi ve gerektiğinde kemoterapi içeren çağdaş yaklaşımlar sayesinde hastalığın seyri olumlu yönde ilerleyebilir ve doğurganlık çoğu olguda korunabilir.

Germ hücreli over tümörleri gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.