Rahim içi araç (RİA), uterin kavite içine yerleştirilen küçük plastik veya metal yapıda bir kontraseptif cihazdır. İngilizce literatürde IUD (intrauterine device) olarak adlandırılan bu yöntem, dünya genelinde en çok tercih edilen uzun etkili geri dönüşümlü kontraseptiflerden biridir. Dünya Sağlık Örgütü 2023 raporuna göre dünya genelinde 159 milyon kadın aktif olarak RİA kullanmaktadır; bu rakam tüm modern kontraseptif kullanıcılarının yaklaşık %23 üne karşılık gelir.

Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2018 verilerine göre evli kadınların %14 ü RİA kullanmaktadır ve bu yöntem ülkemizde en sık tercih edilen modern kontraseptif yöntemdir. RİA nın bu denli yaygın kullanımının nedenleri arasında yüksek etkinlik (Pearl indeksi 0,2-0,8), uzun etki süresi (5-10 yıl), kullanıcı bağımlı olmama (compliance gerektirmemesi), maliyet etkinliği ve geri dönüşümlülüğü yer almaktadır.

RİA uygulaması ICD-10 sınıflamasında Z30.430 (intrauterin kontraseptif yerleştirilmesi) ve Z30.5 (intrauterin kontraseptif izlemi) kodları ile sınıflandırılmaktadır. Modern RİA lar bakırlı (nonhormonal) ve levonorgestrel salgılayan (hormonal) olmak üzere iki ana grupta incelenir; her birinin kendine özgü endikasyonları, avantajları ve yan etki profili bulunmaktadır.

Rahim İçi Araç Nedir?

RİA, kontrasepsiyon amacıyla uterin kavite içine yerleştirilen T şeklinde küçük bir cihazdır. Patofizyolojik olarak iki temel mekanizma ile etki gösterir. Birinci mekanizma lokal sterile inflamatuar yanıttır. Cihazın varlığı endometriyumda makrofaj, lökosit ve sitokin artışına yol açar; bu mikroortam hem sperm motilitesini bozar hem de fertilizasyon olasılığını azaltır.

İkinci mekanizma cihaz tipine özgüdür. Bakırlı RİA larda salınan bakır iyonları sperm üzerinde toksik etki gösterir, sperm motilitesini ve kapasitasyonunu engeller. Aynı zamanda servikal mukusta da değişiklik yaparak sperm geçişini zorlaştırır. Levonorgestrel salgılayan RİA larda ise lokal progestin salınımı servikal mukusu yoğunlaştırır, endometriyumu desidualize eder ve bazı kullanıcılarda ovulasyonu da kısmen baskılar.

RİA Türleri

Bakırlı RİA (Cu-T 380A): 380 mm² bakır içerir. 10-12 yıl etkilidir. Hormon içermez. Pearl indeksi 0,8.
Levonorgestrel salgılayan RİA (Mirena, 52 mg): Günde 20 mikrogram levonorgestrel salar. 5-7 yıl etkilidir. Pearl indeksi 0,2.
Düşük doz LNG-RİA (Skyla/Jaydess, 13,5 mg): Daha küçük boyutludur, nullipar kadınlarda tercih edilir. 3 yıl etkilidir.
Orta doz LNG-RİA (Liletta, 19,5 mg): 5 yıl etkilidir.
Çerçevesiz bakırlı implant (GyneFix): 6 mini bakır halka içeren ipliğe asılı yapı. Perforasyon riski azdır.

RİA Endikasyonları ve Tercih Nedenleri

RİA, geniş bir endikasyon yelpazesine sahip son derece esnek bir kontraseptif yöntemdir. Doğum kontrol amacının yanı sıra çeşitli jinekolojik problemlerin tedavisinde de kullanılır.

Kontrasepsiyon: Tüm üreme çağındaki kadınlarda birinci basamak uzun etkili geri dönüşümlü yöntem.
Acil kontrasepsiyon: Bakırlı RİA, korunmasız ilişkiden sonraki 5 gün içinde uygulandığında %99 üzeri etkinlik sağlar.
Ağır menstrüel kanama (menoraji): Levonorgestrel salgılayan RİA, ilk 3 ayda kanamayı %90 azaltır. ICD-10 kodu N92.
Endometriozis: LNG-RİA semptomları belirgin azaltır.
Adenomiyozis: LNG-RİA, dismenore ve kanamayı kontrol eder.
Endometriyal hiperplazi (atipisiz): LNG-RİA tedavi seçeneğidir.
Hormon replasman tedavisinde endometriyum koruması: LNG-RİA bu amaçla kullanılır.
Tamoksifen kullanan kadınlarda endometriyum koruması: Endometriyal kanser riskini azaltır.
Premenstrüel disforik bozukluk: Bazı olgularda fayda sağlar.

Bakırlı RİA özellikle hormonal yöntem kullanmak istemeyenlerde, östrojen kontrendikasyonu olanlarda, emziren annelerde, sigara içen 35 yaş üzerinde tercih edilir. LNG-RİA ise menorajisi olanlarda, dismenoresi olanlarda, hormonal etkiden fayda görenlerde önerilir.

RİA Uygulamasının Belirleyici Özellikleri

RİA uygulaması küçük cerrahi bir işlem niteliğindedir ve doğru zamanlama, doğru teknik gerektirir. İşlem öncesi hazırlık ve sonrası izlem son derece önemlidir.

Uygulama Zamanlaması

RİA, menstrüel siklusun herhangi bir gününde gebelik olmadığı kanıtlandıktan sonra uygulanabilir. Adetin son günleri tercih edilir; servikal kanal hafif açık olduğundan uygulama daha kolay olur. Postpartum dönemde ilk 10 dakika içinde (intra-sezaryen veya doğum sonrası hemen) ya da 4-6. haftadan sonra önerilir. Düşük sonrası ilk haftada yerleştirilebilir.

Uygulama Tekniği

Hasta litotomi pozisyonuna alınır. Bimanuel muayene ile uterin pozisyon ve büyüklük değerlendirilir. Spekülum yerleştirilir, serviks antiseptik solüsyonla temizlenir. Tenakulum ile servikse traksiyon uygulanır. Histerometre ile uterin kavite uzunluğu ölçülür (normal 6-9 cm). RİA aplikatörü kavite tabanına kadar yerleştirilir, T kolları açılır ve aplikatör çekilir. İpler 2-3 cm uzunluğunda kesilir.

Sonrası İzlem

Uygulamadan sonra hasta 15-30 dakika gözlem altında tutulur. İlk kontrol 4-6 hafta sonra yapılır; ipliklerin yeri ve uterin pozisyon değerlendirilir. Sonraki kontroller yıllık olarak yapılır.

RİA Öncesi Değerlendirme ve Tanı Yöntemleri

RİA uygulaması öncesi kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Bu değerlendirme komplikasyonları azaltmak ve doğru kontraseptif seçimi sağlamak açısından önemlidir.

Öykü Alma

Yaş, gravida-parite, son adet tarihi, menstrüel siklus özellikleri, kontraseptif kullanım öyküsü, geçirilmiş pelvik enfeksiyon öyküsü, ektopik gebelik öyküsü, anormal pap smear, miyom, malformasyon öyküsü, alerji (özellikle bakır), kronik hastalıklar sorgulanır.

Fizik Muayene ve Tetkikler

Bimanuel pelvik muayene: Uterin pozisyon (anteversiyon, retroversiyon), büyüklük, hareket, hassasiyet değerlendirmesi.
Spekülum muayenesi: Servikal lezyon, akıntı, displazi şüphesi.
Beta-hCG: Gebelik ekartasyonu için zorunlu.
Pap smear: Servikal patoloji taraması.
Servikal kültür: Klamidya ve gonore taraması; özellikle 25 yaş altı veya yüksek riskli kadınlarda.
Tam idrar tetkiki: Üriner sistem enfeksiyonu ekartasyonu.
Hemogram: Anemi varlığı (özellikle bakır RİA için kontrollü olmalı).
Transvajinal ultrasonografi: Uterin kavite anatomisinin değerlendirilmesi, miyom-polip ekartasyonu, endometriyal değerlendirme. Şüphede sonohisterografi.

Uygulama Sonrası Görüntüleme

Yerleştirme sonrası ipliklerin görülememesi durumunda transvajinal USG ile RİA pozisyonu kontrol edilir. Ekstrauterin yerleşim şüphesinde abdominal grafi veya BT istenir.

Ayırıcı Değerlendirmede Dikkat Edilecek Durumlar

RİA uygulaması öncesi ve sonrası dönemde bazı klinik tabloların ayırıcı değerlendirmesi önem taşır. Yanlış tanı veya gecikmiş tanı ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Pelvik enflamatuar hastalık: Aktif PİH RİA için mutlak kontrendikasyondur. Mevcut RİA varlığında akut PİH gelişirse 48-72 saat içinde tedaviye yanıt yoksa cihaz çıkarılır. ICD-10 kodu N73.
Ektopik gebelik: RİA kullanan hastada gebelik şüphesinde mutlaka transvajinal USG ile gebelik lokalizasyonu değerlendirilmelidir; ektopik gebelik oranı RİA kullanıcılarında nispi olarak yüksektir. ICD-10 kodu O00.
Uterin perforasyon: Genellikle yerleştirme sırasında oluşur; insidans 1/1000 dir. Şiddetli alt karın ağrısı, hipotansiyon, RİA ipliğinin kaybolması ile prezente olur.
RİA ekspulsiyonu: Yerleştirmeden sonra ilk 3 ay içinde %2-10 oranında görülür. Adet kanaması sırasında en sık. Tekrar yerleştirme veya alternatif yöntem önerilir.
Bakteriyel vajinozis ve servisit: Yerleştirme öncesi tedavi edilmelidir.
Anatomik anomaliler: Konjenital uterin malformasyonlar (bikornuat, septat uterus), ileri evre miyomlar, polipler RİA için relatif kontrendikasyondur.
Wilson hastalığı: Bakırlı RİA için mutlak kontrendikasyondur (bakır metabolizması bozukluğu).
Aktif meme kanseri: LNG-RİA için kontrendikasyondur.

RİA kullanan hastalarda gebelik şüphesi varsa öncelikle ektopik gebelik ekartasyonu zorunludur. Beta-hCG ile gebelik teyit edildikten sonra USG ile lokalizasyon belirlenir.

RİA İlişkili Tedavi Yaklaşımları ve Doz Rejimleri

RİA uygulaması sırasında ve sonrasında oluşabilecek durumlar için tedavi protokolleri standardize edilmiştir.

Yerleştirme Sırasında Ağrı Yönetimi

Yerleştirme öncesi 1 saat ibuprofen 600-800 mg oral verilir. Servikal anestezi için lidokain 2% jel veya parasrvikal blok (1% lidokain 10-20 mL) uygulanabilir. Anksiyetesi yüksek hastalarda lorazepam 1 mg oral, 30 dakika önce önerilir. Servikal dilatasyon güçlüğünde misoprostol 400 mikrogram vajinal, 12 saat önce uygulanabilir.

Yerleştirme Sonrası Pelvik Enfeksiyon Tedavisi

Akut PİH gelişen hastada CDC önerilerine göre seftriakson 250 mg intramüsküler tek doz + doksisiklin 100 mg oral 12 saatte bir 14 gün + metronidazol 500 mg oral 12 saatte bir 14 gün uygulanır. Ağır olgularda hospitalize edilerek seftriakson + doksisiklin + metronidazol intravenöz başlanır. 48-72 saat içinde yanıt alınamazsa RİA çıkarılır.

Aşırı Kanama Yönetimi

Bakırlı RİA sonrası ilk 3-6 ayda kanamada artış normaldir. Şikayet halinde NSAID (ibuprofen 400-600 mg günde 3 kez, ilk 5 gün) veya traneksamik asit 1 g günde 3 kez (sadece kanama günlerinde) önerilir. Şikayet 6 aydan uzun sürerse veya hemoglobin düşerse cihaz değişimi düşünülür.

Gebelik Halinde Yaklaşım

RİA varlığında gebelik gelişirse mutlaka USG ile lokalizasyon yapılır. İntrauterin gebelikte ipler görülüyorsa RİA çıkarılması önerilir (gebelik kaybı riski %25 azalır). Görünmüyorsa cihaz yerinde bırakılır; ancak ablasyon, koryoamniyonit ve preterm doğum riski artar.

RİA Komplikasyonları

RİA genel olarak güvenli bir yöntem olmakla birlikte bazı komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonların büyük çoğunluğu erken tanı ve uygun müdahale ile yönetilebilir.

Yerleştirme komplikasyonları: Vazovagal reaksiyon (bradikardi, senkop), uterin perforasyon (1/1000), servikal yırtık, aşırı ağrı
Ekspulsiyon: Cihazın spontan dışarı atılması; özellikle ilk 3 ayda %2-10 sıklığında. Adolesanlar ve nullipar kadınlarda risk yüksek.
Pelvik enfeksiyon: Yerleştirme sonrası ilk 3 hafta riski en yüksek. Sterilizasyon ihlali ve mevcut servisitin başlıca nedeni.
İplik kaybolması: İpliklerin servikal kanala çekilmesi veya RİA migrasyonu
Kanama düzensizlikleri: Bakırlı RİA da menorajik artış, LNG-RİA da ilk aylarda lekelenme tarzı kanama
Ektopik gebelik: Mutlak risk düşük ancak gebelik geliştiğinde ektopik olma olasılığı yüksek
Ovaryan kistler (LNG-RİA): Genellikle fonksiyonel, kendiliğinden gerileyebilen
Hormonal yan etkiler (LNG-RİA): Akne, baş ağrısı, mood değişikliği, meme hassasiyeti, kilo değişimi
Wilson hastalığında bakır toksisitesi: Mutlak kontrendikasyon
Aktinomikoz enfeksiyonu: Uzun süreli RİA kullanımında nadiren

Endometriyal kanser ve serviks kanseri RİA kullanımı ile artmamaktadır. Aksine LNG-RİA endometriyal hiperplazi ve kanser riskini azaltır. Meme kanseri için ise LNG-RİA hafif risk artışı gösterilmiştir; bu konu hala tartışmalıdır.

RİA Komplikasyonlarından Korunma

RİA komplikasyonlarından korunma; doğru hasta seçimi, doğru teknik, asepsi kuralları, yerleştirme öncesi tarama ve düzenli takip ile sağlanır.

Hasta Seçimi

WHO Medical Eligibility Criteria rehberi takip edilmelidir. Aktif PİH, postseptik abortus, malignite şüphesi, açıklanamayan vajinal kanama, anatomik bozukluk, gebelik kategori 4 (mutlak kontrendikasyon) durumlarıdır.

Asepsi ve Antiseptik Kurallara Uyum

Yerleştirme öncesi serviks povidon-iyot veya klorheksidin ile temizlenir. Steril aplikatör ve eldiven kullanılır. Servikal kültür pozitifliğinde önce tedavi edilir.

Profilaktik Antibiyotik

Rutin profilaktik antibiyotik önerilmez. Yüksek riskli hastalarda (bilinen klamidya enfeksiyonu) tedavi sonrası yerleştirme önerilir. Subakut bakteriyel endokardit profilaksisi için artık önerilmez.

Eğitim ve Bilgilendirme

Hastaya iplik kontrolü öğretilir; her adetten sonra parmakla ipler kontrol edilmelidir. Uyarı belirtileri (PAINS: Period absent, Abdominal pain, Increased temperature, Notice abnormal discharge, String missing) öğretilir.

Düzenli Kontroller

Yerleştirme sonrası 4-6. hafta ilk kontrol; ipliklerin yeri ve eksposisyon değerlendirilir. Ardından yıllık jinekolojik muayene yeterlidir. Cihaz süresi sonunda zamanında çıkarma yapılmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

RİA kullanan hastalarda aşağıdaki durumlarda acil tıbbi başvuru gereklidir. PAINS kısaltması ile özetlenen uyarı belirtileri akılda tutulmalıdır.

Adet gecikmesi (gebelik şüphesi, ektopik gebelik ekartasyonu zorunlu)
Şiddetli alt karın ağrısı (perforasyon, ektopik gebelik, PİH şüphesi)
38 derece üzeri ateş, üşüme-titreme
Anormal vajinal akıntı (pis kokulu, yeşil-sarı, pürülan)
RİA ipliğinin elle hissedilememesi (ekspulsiyon veya migrasyon)
RİA ipliğinin daha uzun veya daha kısa hissedilmesi (deplasman)
Cihazın kendisinin elle hissedilmesi (ekspulsiyon)
Aşırı vajinal kanama (saatte ped değiştirme gerektiren)
Pelvik dolgunluk hissi, pelvik kitle
Cinsel ilişki sırasında ağrı (eşin ipliklere takılma şikayeti)
Postkoital kanama
Akne, hirsutizm gibi hormonal yan etkilerde belirgin artış (LNG-RİA)
Şiddetli baş ağrısı, görme bulanıklığı, bacak ağrısı (hormonal yan etki)
Meme dokusunda yeni gelişen kitle
Cihaz süresi dolmuşsa (zamanında değişim için)

Yıllık rutin kontroller şikayet olmasa da yapılmalıdır. Cihaz süresi dolmadan önce doktor ile randevu planlanmalıdır.

Genel Değerlendirme

Rahim içi araç (RİA), modern kontrasepsiyonun en başarılı uzun etkili yöntemlerinden biridir. Yüksek etkinlik, uzun etki süresi, kullanıcı bağımlı olmama ve geri dönüşümlülük gibi avantajları nedeniyle dünya genelinde milyonlarca kadın tarafından tercih edilmektedir. Hem bakırlı hem de hormonal seçeneklerin var olması, hekime ve hastaya geniş bir tedavi yelpazesi sunmaktadır.

Modern jinekolojide RİA artık sadece doğum kontrolü için değil, ağır menstrüel kanama, dismenore, endometriozis, adenomiyozis, endometriyal hiperplazi ve hormon replasman tedavisinde endometriyum koruması gibi pek çok endikasyon için de kullanılmaktadır. Bu yönleriyle "tedavi edici kontrasepsiyon" kavramının en iyi temsilcisi konumundadır. Uzun etkili geri dönüşümlü kontraseptif (LARC) yaklaşımı kapsamında genç kadınlara ve adolesanlara da güvenle önerilmektedir.

Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümünde uzman hekimlerimiz, RİA uygulaması ve takibi konusunda kapsamlı hizmet sunmaktadır. Hastalarımızın bireysel ihtiyaçlarına ve tıbbi öyküsüne göre bakırlı veya hormonal RİA seçeneklerinden en uygun olanını birlikte belirliyoruz. Yerleştirme öncesi detaylı pelvik değerlendirme, transvajinal ultrasonografi, gerekli laboratuvar tetkikleri ve servikal tarama ile süreç planlanmaktadır. Steril ve donanımlı işlem odalarımızda deneyimli kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarımız tarafından gerçekleştirilen uygulamalarımızda hasta konforu ön planda tutulmaktadır. Yerleştirme sonrası izlem, komplikasyon yönetimi, cihaz değişimi ve çıkarma işlemleri için 7 gün 24 saat ulaşılabilir bir hizmet vermekteyiz. Üreme sağlığınızın güvende olması için yanınızdayız.