Preoperatif sigara bırakma, cerrahi girişim planlanan hastalarda perioperatif komplikasyon riskini azaltmak amacıyla ameliyat öncesi dönemde tütün kullanımının sonlandırılmasını hedefleyen multidisipliner bir yaklaşımdır. Tütün kullanımı, perioperatif dönemin en önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden biri olup pulmoner, kardiyovasküler, yara iyileşmesi ve enfeksiyöz komplikasyonlarla güçlü bir ilişki göstermektedir.

Dünya genelinde cerrahi hastaların %20-30'unun aktif sigara içicisi olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye'de erişkin popülasyonun yaklaşık %28'inin sigara kullandığı göz önüne alındığında, cerrahi planlanan hastaların önemli bir kısmının tütüne maruz kaldığı anlaşılmaktadır. Sigara içen hastalarda genel komplikasyon oranı içmeyenlere göre 1,5-4 kat daha yüksektir. Pulmoner komplikasyonlar 2-6 kat, yara enfeksiyonu 2-3 kat, kardiyovasküler olaylar 1,5-2 kat artmış olarak bildirilmiştir.

Preoperatif sigara bırakma programlarının etkinliğini değerlendiren meta-analizler, ameliyattan en az 4-8 hafta önce sigaranın bırakılmasının pulmoner ve yara komplikasyonlarını anlamlı olarak azalttığını ortaya koymuştur. Bununla birlikte cerrahi, sigara bırakma motivasyonunu artıran güçlü bir "öğretilebilir an" (teachable moment) olarak değerlendirilmektedir. Cerrahi öncesi dönemde sigara bırakma danışmanlığı verilen hastaların %30-40'ının uzun vadede sigarayı tamamen bıraktığı bildirilmiştir.

Tanım ve Patofizyoloji

Preoperatif sigara bırakma, cerrahi girişim öncesinde tütün ürünlerinin kullanımının tamamen sonlandırılması veya en azından belirgin olarak azaltılması olarak tanımlanır. Bu kavram yalnızca ameliyat günü sigaranın kesilmesini değil, ideal olarak ameliyattan haftalar önce bırakma sürecinin başlatılmasını kapsamaktadır.

Tütün Dumanının Fizyolojik Etkileri

Sigara dumanı 7.000'den fazla kimyasal madde içermekte olup bunların en az 70'i kanserojen olarak tanımlanmıştır. Perioperatif süreçte en önemli bileşenler nikotin, karbonmonoksit ve hidrojen siyanürdür.

Nikotin: Sempatik sinir sistemini uyararak taşikardi, hipertansiyon ve periferik vazokonstrüksiyon yapar. Koroner arter spazmını tetikleyebilir. Trombosit aktivasyonunu artırır. Yarı ömrü 1-2 saattir; ancak hemodinamik etkileri 24-48 saat sürebilir.
Karbonmonoksit (CO): Hemoglobine oksijenin 240 katı afinite ile bağlanarak karboksihemoglobin (COHb) oluşturur. COHb düzeyi sigara içicilerde %5-15 arasındadır (normal: <%1,5). Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak doku düzeyinde oksijen salınımını azaltır. CO eliminasyon yarı ömrü 4-6 saattir; 24 saatlik abstinansla COHb düzeyi normalize olur.
Hidrojen siyanür: Mitokondriyal sitokrom oksidaz inhibisyonu ile aerobik metabolizmayı bozar ve doku oksijenlenmesini olumsuz etkiler.

Organa Özgü Patofizyolojik Etkiler

Solunum sistemi: Sigaraya bağlı kronik bronşit, mukosiliyer klirens bozukluğu, küçük hava yolu hastalığı, artmış hava yolu reaktivitesi ve mukus hipersekresyonu pulmoner komplikasyon riskini artırır. Siliyer fonksiyonun düzelmesi 2-6 haftalık abstinans gerektirir.
Kardiyovasküler sistem: Endotel disfonksiyonu, ateroskleroz progresyonu, artmış trombojenisite, koroner vazospazm ve aritmiye yatkınlık. Nikotinin kardiyovasküler etkileri 24-48 saatte azalır; ancak endotel fonksiyonunun iyileşmesi haftalarca sürer.
Yara iyileşmesi: Nikotin ve CO'nun sinerjistik vazokonstriktör ve hipoksik etkileri dermal ve subdermal kan akımını azaltır. Fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi ve epitelize olma bozulur. Yara iyileşmesinde düzelme 4-8 haftalık abstinans ile gözlenmeye başlar.
İmmün sistem: T lenfosit fonksiyonu baskılanır, nötrofil kemotaksisi ve fagositoz kapasitesi azalır, proinflamatuvar sitokin dengesi bozulur. Enfeksiyon direnci azalmıştır. İmmün fonksiyonun normalizasyonu 4-8 hafta gerektirir.
Kemik iyileşmesi: Osteoblast fonksiyonu baskılanır ve kemik greft entegrasyonu bozulur. Ortopedik ve spinal cerrahide nonunion riski artmıştır.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Sigara İle İlişkili Perioperatif Risk Artışı

Pulmoner komplikasyonlar: Atelektazi, pnömoni, bronkospazm, uzamış mekanik ventilasyon ve akut solunum yetmezliği riski 2-6 kat artmıştır. Sigara içicilerinde postoperatif pulmoner komplikasyon oranı %20-30'a çıkabilir.
Yara komplikasyonları: Yara enfeksiyonu, dehissens, flep nekrozu ve anastomoz kaçağı riski 2-3 kat yüksektir. Plastik cerrahi ve abdominal cerrahide bu risk özellikle belirgindir.
Kardiyovasküler olaylar: Perioperatif miyokard enfarktüsü, aritmi ve serebrovasküler olay riski 1,5-2 kat artmıştır.
Tromboembolik olaylar: Derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski hiperkoagülabilite nedeniyle yüksektir.
Genel mortalite: Sigara içen cerrahi hastalarında 30 günlük mortalite içmeyenlere göre %20-40 daha yüksektir.

Sigara Bırakmayı Zorlaştıran Faktörler

Nikotin bağımlılığı: Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi ile değerlendirilen yüksek bağımlılık düzeyi bırakma başarısını düşürür.
Psikolojik komorbidite: Depresyon, anksiyete bozukluğu ve madde kullanım bozuklukları bırakma sürecini olumsuz etkiler.
Sosyal çevre: Evde veya iş yerinde sigara içen bireylerin varlığı relaps riskini artırır.
Kısa preoperatif süre: Acil veya kısa sürede planlanan cerrahilerde yeterli bırakma süresi olmayabilir.
Yoksunluk semptomları korkusu: İrritabilite, konsantrasyon güçlüğü, uykusuzluk ve kilo alma endişesi bırakma motivasyonunu azaltır.
Motivasyon eksikliği: Risklerin yeterince anlaşılmaması veya cerrahinin bırakma motivasyonu olarak kullanılmaması.

Belirti ve Bulgular

Sigara bırakma sürecinde ve nikoting yoksunluğunda ortaya çıkan klinik tablolar perioperatif yönetimi etkiler.

Nikotin Yoksunluk Semptomları

Psikolojik belirtiler: İrritabilite, anksiyete, huzursuzluk, depresif duygudurum, konsantrasyon güçlüğü, sabırsızlık. Semptomlar genellikle bırakmanın ilk 24-72 saatinde pik yapar ve 2-4 hafta içinde azalır.
Fiziksel belirtiler: Sigara açlığı (craving), baş ağrısı, uykusuzluk veya aşırı uyku, iştah artışı, kilo artışı (ortalama 2-4 kg), obstipasyon, öksürüğün geçici olarak artması.
Öksürük paradoksu: Sigara bırakıldıktan sonra ilk 2-4 haftada öksürüğün artması sık görülür. Bu durum mukosiliyer klirensın düzelmesiyle birlikte biriken mukusun atılmasına bağlıdır ve olumlu bir işarettir.

Sigara İçicilerinde Preoperatif Değerlendirme Bulguları

Solunum sistemi: Kronik öksürük, balgam, wheezing, efor dispnesi. Solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif patern (FEV1/FVC düşüklüğü).
Kardiyovasküler: İstirahat taşikardisi, periferik vasküler hastalık bulguları, koroner arter hastalığı semptomları.
Hava yolu değerlendirmesi: Artmış hava yolu reaktivitesi, laringospazm ve bronkospazm riski.
Laboratuvar: Polisitemi (yüksek hemoglobin/hematokrit), artmış beyaz küre sayısı, yüksek COHb düzeyi, bozulmuş solunum fonksiyon testi sonuçları.

Tanı Yöntemleri

Sigara kullanım öyküsü: Paket-yıl hesabı (günlük paket sayısı × yıl), günlük sigara sayısı, kullanım süresi, daha önceki bırakma girişimleri ve yöntemleri sorgulanmalıdır.
Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi (FNBT): 6 soruluk ölçek ile nikotin bağımlılık düzeyini değerlendirir. Skor 0-3: düşük, 4-6: orta, 7-10: yüksek bağımlılık.
Ekspiryum CO ölçümü: Ekspiryum karbonmonoksit düzeyi ölçümü (CO-oksimetre) aktif sigara kullanımını doğrulamak ve bırakma sürecini izlemek için kullanılır. >10 ppm aktif içiciliği düşündürür.
Kotinin düzeyi: Nikotinin ana metaboliti olan kotinin, tükürük, kan veya idrarda ölçülebilir. Yarı ömrü 16-20 saat olup son 2-3 günlük tütün maruziyetini yansıtır.
Karboksihemoglobin düzeyi: Arter kan gazı analizi ile ölçülür. İçicilerde %5-15, bırakanlarda 24 saat sonra normalize olur.
Solunum fonksiyon testleri: Spirometri (FEV1, FVC, FEV1/FVC) obstrüktif hava yolu hastalığının değerlendirilmesinde kullanılır.
Akciğer grafisi: Kronik sigara kullanımına bağlı amfizem, kronik bronşit bulguları ve şüpheli lezyonların değerlendirilmesi.
Kardiyak değerlendirme: EKG, gerektiğinde stres testi veya ekokardiyografi ile kardiyovasküler risk değerlendirmesi.

Ayırıcı Tanı

KOAH alevlenmesi vs. preoperatif anksiyete: Dispne ve göğüste sıkışma her iki durumda da görülebilir. Spirometri ve klinik öykü ayrımda yardımcıdır.
Nikotin yoksunluk anksiyetesi vs. preoperatif anksiyete: Her iki durum süperimpoze olabilir. Nikotin replasman tedavisi ile yoksunluk semptomlarının düzelmesi ayrımda yardımcıdır.
Sigara ilişkili öksürük vs. alt solunum yolu enfeksiyonu: Preoperatif dönemde artan öksürüğün sigara bırakma sonrası mukosiliyer klirens düzelmesine mi yoksa enfeksiyona mı bağlı olduğu değerlendirilmelidir. Ateş, pürülan balgam ve lökositoz enfeksiyon lehine bulgulardır.
Polisitemi vera vs. sigara ilişkili polisitemi: Kronik CO maruziyetine bağlı sekonder polisitemi sigara bırakma ile geriler. JAK2 mutasyonu polisitemi vera için tanısaldır.
Koroner arter hastalığı vs. sigara ilişkili vazospazm: Göğüs ağrısı değerlendirmesinde her iki durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavi

Preoperatif sigara bırakma tedavisi davranışsal danışmanlık ve farmakoterapi kombinasyonunu içerir.

Zamanlama Rehberi

12-24 saat öncesi: COHb düzeyi normalize olur, oksijen taşıma kapasitesi düzelir.
48-72 saat öncesi: Nikotin eliminasyonu tamamlanır, hemodinamik etkiler azalır, siliyer fonksiyon düzelmeye başlar.
2-4 hafta öncesi: Solunum yolu reaktivitesi azalır, mukus üretimi düzelir, solunum fonksiyon testlerinde iyileşme başlar.
4-8 hafta öncesi: İmmün fonksiyon ve yara iyileşmesi düzelir. Perioperatif komplikasyonlarda anlamlı azalma gözlenir. Optimal süre olarak kabul edilir.
8 hafta ve üzeri: Pulmoner komplikasyonlarda maksimum azalma sağlanır.

Farmakolojik Tedavi

Nikotin replasman tedavisi (NRT): Nikotin bandı (transdermal patch) 21 mg/gün (≥10 sigara/gün) 6 hafta → 14 mg/gün 2 hafta → 7 mg/gün 2 hafta. Nikotin sakızı 2-4 mg (gerektiğinde, günde max 24 adet). Nikotin pastil 1-4 mg. NRT'nin perioperatif dönemde güvenli olduğu gösterilmiştir; yara iyileşmesi ve enfeksiyon riskini artırmaz.
Vareniklin: 0,5 mg/gün 1-3. gün → 0,5 mg 2×1/gün 4-7. gün → 1 mg 2×1/gün 8. günden itibaren. Tedavi süresi 12 hafta (24 haftaya uzatılabilir). Parsiyel nikotin reseptör agonisti olarak craving ve yoksunluk semptomlarını azaltır. Bırakma başarı oranını 2-3 kat artırır.
Bupropion: 150 mg/gün 1-3. gün → 150 mg 2×1/gün 4. günden itibaren. Tedavi süresi 7-12 hafta. Bırakma tarihinden 1-2 hafta önce başlanır. Norepinefrin ve dopamin geri alım inhibitörü olarak craving'i azaltır. Nöbet eşiği düşürme riski nedeniyle epilepsi öyküsünde kontrendikedir.

Davranışsal Müdahaleler

Kısa klinik müdahale (5A modeli): Ask (sor), Advise (öner), Assess (değerlendir), Assist (yardım et), Arrange (takip planla). Her preoperatif vizitte uygulanmalıdır.
Motivasyonel görüşme: Hastanın bırakma motivasyonunu artırmaya yönelik empatik, yönlendirici olmayan danışmanlık tekniği.
Bilişsel davranışçı terapi: Tetikleyicilerin tanınması, başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi ve relaps önleme teknikleri.
Telefon danışma hatları ve dijital müdahaleler: Mobil uygulamalar ve SMS destekli programlar erişilebilirliği artırır.

Komplikasyonlar

Sigara bırakmama komplikasyonları: Yukarıda detaylı açıklanan pulmoner, kardiyovasküler, yara iyileşmesi ve enfeksiyöz komplikasyonlar.
Nikotin yoksunluğunun perioperatif etkileri: Anksiyete artışı, ajitasyon, uykusuzluk ve ağrı eşiğinde düşme preoperatif ve postoperatif dönemi olumsuz etkileyebilir. NRT ile bu etkiler kontrol altına alınabilir.
Kısa süreli bırakmanın tartışmalı etkileri: 1-2 haftalık abstinansın paradoksal olarak pulmoner komplikasyonları artırabileceği yönünde eski çalışmalar mevcut olmakla birlikte, güncel meta-analizler kısa süreli bile olsa bırakmanın zararlı olmadığını ve herhangi bir süre bırakmanın hiç bırakmamaktan daha iyi olduğunu desteklemektedir.
Farmakoterapi yan etkileri: NRT ile cilt irritasyonu (bant), ağız yaraları (sakız); vareniklin ile bulantı (%30), anormal rüyalar, uykusuzluk; bupropion ile ağız kuruluğu, uykusuzluk, nadiren nöbet riski.
Postoperatif relaps: Cerrahi sonrası ağrı, stres ve hastane ortamından çıkış relaps riskini artırır. Hastaların %60-70'i 6 ay içinde sigaraya geri dönebilir. Uzun vadeli takip ve destek programları bu riski azaltır.

Korunma ve Önleme

Cerrahi konsültasyonda rutin sigara taraması: Her cerrahi hastanın sigara kullanım durumu sorgulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Erken müdahale: Cerrahi kararı alındığı anda bırakma danışmanlığı başlatılmalıdır. İdeal olarak ameliyattan 4-8 hafta önce bırakma hedeflenmelidir.
Multidisipliner yaklaşım: Cerrah, anestezist, sigara bırakma uzmanı ve psikolog işbirliği ile kapsamlı bırakma programı uygulanmalıdır.
Farmakoterapi entegrasyonu: Bağımlılık düzeyi yüksek hastalarda NRT, vareniklin veya bupropion preoperatif dönemde başlanmalıdır.
Preoperatif pulmoner rehabilitasyon: Solunum egzersizleri, teşvikli spirometri ve fiziksel aktivite programları pulmoner fonksiyonu optimize eder.
Ameliyat erteleme değerlendirmesi: Elektif cerrahilerde bırakma süresini sağlamak için ameliyatın 4-8 hafta ertelenmesi değerlendirilmelidir.
Postoperatif bırakma desteği: Cerrahi sonrası dönemde de bırakma desteğinin sürdürülmesi uzun vadeli başarı için kritik öneme sahiptir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Cerrahi planlanan sigara kullanıcılarının aşağıdaki durumlarda tıbbi değerlendirme alması önerilir:

Ameliyat kararı alınır alınmaz sigara bırakma danışmanlığı ve farmakoterapi planlaması için
Kendi başına bırakma girişimlerinin başarısızlıkla sonuçlanması durumunda profesyonel destek için
Sigara bırakma sürecinde şiddetli yoksunluk semptomları (dayanılmaz craving, ciddi anksiyete veya depresyon) yaşanması
Bırakma sürecinde göğüs ağrısı, nefes darlığı veya çarpıntı gibi kardiyopulmoner semptomların gelişmesi
NRT veya farmakoterapi yan etkilerinin günlük yaşamı etkilemesi
Ameliyat sonrası sigaraya başlama dürtüsünün yoğun olması ve relaps riski hissedilmesi

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Olarak Yaklaşımımız

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, preoperatif değerlendirmede sigara kullanımını en önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden biri olarak ele almaktadır. Cerrahi planlanan her hastanın sigara kullanım durumu sistematik olarak sorgulanmakta, aktif içicilere kanıta dayalı bırakma danışmanlığı ve gerektiğinde farmakoterapi desteği sunulmaktadır. Perioperatif risk yönetimi anlayışımız çerçevesinde, elektif cerrahilerde yeterli bırakma süresinin sağlanması için cerrah ve hastayla koordineli bir planlama yapılmakta, hastalarımızın en güvenli koşullarda ameliyata hazırlanması hedeflenmektedir.