Pleomorfik Adenom (Tükürük Bezi): Tüm Detaylar

Pleomorfik adenom, tükürük bezlerinin en sık görülen benign tümörüdür ve tüm tükürük bezi neoplazilerinin yaklaşık %60-70'ini, benign tükürük bezi tümörlerinin ise %80'ini oluşturur. Dünya genelinde yıllık insidansı 100.000 kişide 2-3,5 olarak bildirilmektedir. Türkiye'de yapılan retrospektif çalışmalarda da benzer oranlar saptanmıştır. Tümör her yaşta görülebilmekle birlikte, en sık 30-60 yaş arasında ortaya çıkar ve kadınlarda erkeklere göre hafif bir sıklık artışı mevcuttur (kadın/erkek oranı 1,5-2:1). Parotis bezinde en sık görülür (%85), bunu submandibüler bez (%8) ve minör tükürük bezleri (%7) izler. Minör tükürük bezleri arasında sert damak en sık tutulan bölgedir. Pleomorfik adenom, benign karakterde olmasına karşın yetersiz tedavi edildiğinde yüksek nüks potansiyeli taşıması ve uzun dönemde malign transformasyon riski nedeniyle klinik açıdan büyük önem taşımaktadır.

Pleomorfik Adenom Nedir?

Pleomorfik adenom, adını histolojik olarak gösterdiği çeşitlilikten (pleomorfizm) alır. "Mikst tümör" olarak da adlandırılan bu neoplazi, hem epitelyal hem de miyoepitelyal hücre proliferasyonu ile karakterize olup, stromada kondroid, miksoid, fibröz ve hatta osseöz metaplazi gibi çeşitli mezenkimal değişiklikler gösterir. Bu histolojik çeşitlilik, tümörün tek bir hücre tipinden (modifiye miyoepitelyal hücre) köken almasına rağmen farklı farklılaşma paternleri sergilemesinden kaynaklanır.

Patofizyolojik açıdan pleomorfik adenom, interkale duktus rezerv hücreleri veya miyoepitelyal hücrelerden köken alır. PLAG1 (pleomorfik adenom geni 1, kromozom 8q12) ve HMGA2 (yüksek mobilite grubu AT-hook 2, kromozom 12q14-15) genlerinin rearanjmanları tümör gelişiminde anahtar rol oynar. PLAG1 rearanjmanları vakaların yaklaşık %70'inde, HMGA2 rearanjmanları ise %10-15'inde saptanır. PLAG1 geni bir çinko parmak transkripsiyon faktörünü kodlar ve aktivasyonu hücre proliferasyonunu uyarır. En sık görülen translokasyon t(3;8)(p21;q12) olup, CTNNB1 (beta-katenin) promotörünün PLAG1 ile füzyonuna yol açar. Bu moleküler değişiklikler, hem tanıda (özellikle zor vakalarda) hem de nüks ve malign transformasyon mekanizmalarının anlaşılmasında kritik öneme sahiptir.

Makroskopik olarak pleomorfik adenom genellikle iyi sınırlı, kapsüllü, solid ve lobüle bir kitle olarak görülür. Kesit yüzü beyaz-gri renkte olup, kondroid alanlar nedeniyle parlak ve jelatinöz görünüm alabilir. Mikst tip tümörlerde hem sellüler hem de stromal alanlar dengeli bir dağılım gösterirken, miyoepitelyal baskın tipte miksoid stroma ön plandadır. Tümör kapsülü değişken kalınlıkta olup, özellikle parotis yerleşimli tümörlerde kapsülden dışarı uzanan satellit nodüller görülebilir. Bu özellik, enükleasyon sonrası yüksek nüks oranının temel nedenidir.

Pleomorfik Adenomun Nedenleri ve Risk Faktörleri

Pleomorfik adenomun kesin nedeni bilinmemekle birlikte, çeşitli genetik ve çevresel faktörler tanımlanmıştır.

Genetik Faktörler

PLAG1 ve HMGA2 gen rearanjmanları en iyi karakterize edilmiş moleküler değişikliklerdir. Bu genlerin aktivasyonu hücre proliferasyonunu artırarak tümör gelişimine zemin hazırlar. Ailevi pleomorfik adenom vakaları son derece nadir olup, sporadik olgular büyük çoğunluğu oluşturur. Ancak bazı genetik sendromlarla birliktelik bildirilmiştir.

Radyasyon Maruziyeti

İyonize radyasyona maruziyet, pleomorfik adenom dahil tükürük bezi tümörlerinin gelişiminde en iyi belgelenmiş çevresel risk faktörüdür. Radyasyon sonrası gelişen tümörlerde latent dönem genellikle 15-20 yıl arasındadır. Atom bombası hayatta kalanlarında ve çocukluk çağında baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda artmış risk gösterilmiştir.

Diğer Faktörler

• Çevresel maruziyetler: Nikel, silikon ve asbest gibi maddelere kronik maruziyet ile ilişki önerilmiş ancak kesin kanıtlanmamıştır.
• Viral etkenler: Simian virüs 40 (SV40) ve poliomavirüsler bazı çalışmalarda tümör dokusunda saptanmış olmakla birlikte, nedensel ilişki belirsizdir.
• Hormonal faktörler: Kadınlarda daha sık görülmesi hormonal etkiyi düşündürmektedir. Bazı pleomorfik adenomlarda östrojen ve progesteron reseptör ekspresyonu saptanmıştır.
• Cep telefonu kullanımı: Uzun süreli ipsilateral kullanım ile parotis tümörleri arasındaki ilişki tartışmalıdır; kesin bir nedensellik kanıtlanmamıştır.

Pleomorfik Adenomun Belirtileri

Pleomorfik adenom genellikle yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle olarak ortaya çıkar. Hastaların büyük çoğunluğu yıllardır mevcut olan ve yavaşça büyüyen bir şişlik nedeniyle başvurur.

Parotis Yerleşimli Pleomorfik Adenom

• Preauriküler veya infraauriküler kitle: Kulak önünde veya hemen altında, tek taraflı, ağrısız, sert-elastik kıvamlı, düzgün yüzeyli ve mobil bir kitle olarak palpe edilir.
• Yavaş progresyon: Tümör aylarca hatta yıllarca aynı boyutta kalabilir veya çok yavaş büyüyebilir. Ortalama büyüme hızı yılda 2-4 mm kadardır.
• Boyut: Başvuru anında ortalama çap 2-5 cm olup, ihmal edilen vakalarda 10 cm ve üzerine ulaşabilir ("dev pleomorfik adenom").
• Ağrısızlık: Hastaların %90'ından fazlasında ağrı yoktur. Ağrı varlığı malign transformasyon şüphesini artırır.
• Fasiyal sinir fonksiyonu: Benign pleomorfik adenomda fasiyal sinir fonksiyonu korunmuştur. Fasiyal paralizi gelişmesi malignite açısından uyarıcı bir bulgudur.
• Kozmetik şikayet: Büyük tümörlerde yüzde belirgin asimetri ve kozmetik deformite gelişir.

Submandibüler Bez Yerleşimli Pleomorfik Adenom

Çene altında, genellikle tek taraflı, ağrısız, sert kitle olarak prezente olur. Submandibüler bez tümörlerinin yaklaşık %50'si malign olduğundan, bu lokalizasyondaki kitlelere daha temkinli yaklaşılmalıdır. Büyük tümörlerde ağız tabanında şişlik ve yutma güçlüğü gelişebilir.

Minör Tükürük Bezi Yerleşimli Pleomorfik Adenom

En sık sert damakta görülür. Submukozal, sert, düzgün sınırlı kitle olarak prezente olur. Üzerindeki mukoza genellikle intakttır ancak travmaya bağlı ülserasyon gelişebilir. Dudak, yanak mukozası, dil ve nazofarenks diğer yerleşim bölgeleridir.

Malign Transformasyon Bulguları

Uzun süredir mevcut pleomorfik adenomda aşağıdaki bulgular malign transformasyon (ex-pleomorfik adenom karsinomu) şüphesi uyandırır:

• Ani ve hızlı büyüme
• Ağrı gelişmesi
• Fasiyal sinir paralizisi
• Ciltte fikzasyon veya ülserasyon
• Boyunda lenf nodu büyümesi
• Tümör kıvamında sertleşme

Pleomorfik Adenomda Tanı Yöntemleri

Pleomorfik adenomun tanısı klinik değerlendirme, görüntüleme ve sitolojik/histolojik incelemenin kombinasyonuna dayanır.

Klinik Muayene

Ayrıntılı baş-boyun muayenesi ilk basamaktır. Kitlenin boyutu, şekli, kıvamı, mobilitesi, cilt ve çevre dokularla ilişkisi değerlendirilir. Fasiyal sinir fonksiyonu mutlaka test edilmelidir. Bilateral palpasyon ve intraoral muayene yapılmalıdır. Tipik olarak düzgün yüzeyli, mobil, sert-elastik kıvamlı bir kitle palpe edilir.

Görüntüleme

Ultrasonografi (USG): İlk tercih görüntüleme yöntemidir. Pleomorfik adenom USG'de tipik olarak iyi sınırlı, hipoekoik, homojen veya lobüle konturlu solid kitle olarak görülür. Posterior akustik güçlenme gösterebilir. Doppler USG'de düşük-orta derecede vaskülarite izlenir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Altın standart görüntüleme yöntemidir. T1 ağırlıklı görüntülerde düşük-orta sinyal, T2 ağırlıklı görüntülerde belirgin yüksek sinyal ("ampul parlaklığı") karakteristiktir. Bu T2 hiperintensitesi miksoid stromadan kaynaklanır. Kontrastlı serilerde homojen veya heterojen boyanma gösterir. ADC (apparent diffusion coefficient) değeri genellikle 2,0 x 10⁻³ mm²/s üzerinde olup, malign tümörlerden (ADC < 1,0 x 10⁻³ mm²/s) ayrımda yardımcıdır. Dinamik kontrastlı MRG'de zaman-sinyal eğrisinde sürekli ve yavaş artış paterni (Tip A eğrisi) tipiktir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kemik ilişkisini değerlendirmede ve kalsifikasyon varlığını göstermede faydalıdır. Kontrastlı BT'de düzgün sınırlı, homojen boyanma gösteren kitle olarak izlenir.

Sitolojik ve Histopatolojik İnceleme

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB): Preoperatif tanıda standart yöntemdir. Pleomorfik adenom tanısında duyarlılık %86-98, özgüllük %92-100 arasındadır. Sitolojik olarak fibriler stromal matriks içinde dağılmış epitelyal ve miyoepitelyal hücreler görülür. Kondromikzoid stroma karakteristik bulgudur. Milan Sınıflama Sistemi'ne göre Kategori IVa (benign neoplazi) olarak raporlanır.

Frozen section (intraoperatif patoloji): Cerrahi sırasında tümörün benign/malign ayrımında ve cerrahi sınır değerlendirmesinde kullanılır. Tanısal doğruluk oranı %95'in üzerindedir.

İmmünohistokimya: Epitelyal komponent CK7, CK14 ve EMA ile pozitif boyama gösterirken, miyoepitelyal komponent S-100, GFAP, kalponin, p63 ve SMA ile pozitiftir. Ki-67 proliferasyon indeksi düşüktür (genellikle <%5). PLAG1 immünohistokimyasal boyaması tanıda yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterir.

Laboratuvar Tetkikleri

Pleomorfik adenoma özgü bir serum belirteci yoktur. Rutin preoperatif değerlendirme kapsamında tam kan sayımı, koagülasyon profili ve biyokimyasal parametreler istenir. Sjögren sendromu veya diğer otoimmün hastalıklar ekarte edilmelidir (ANA, Anti-Ro/SS-A, Anti-La/SS-B).

Ayırıcı Tanı

Pleomorfik adenomun ayırıcı tanısında hem benign hem de malign tükürük bezi tümörleri ve non-neoplastik durumlar yer alır.

• Warthin tümörü (papiller kistadenom lenfomatozum): Parotis bezinin ikinci en sık benign tümörüdür. Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sık görülür. MRG'de pleomorfik adenoma göre daha düşük T2 sinyali gösterir. USG'de kistik komponentler sıklıkla mevcuttur.
• Mukoepidermoid karsinom: Tükürük bezlerinin en sık malign tümörüdür. Düşük grade formlar benign tümörleri taklit edebilir. İİAB ile ayrım yapılabilir.
• Adenoid kistik karsinom: Yavaş büyüyen ancak lokal agresif seyreden malign tümördür. Perinöral invazyon eğilimi yüksektir. Ağrı ve sinir tutulumu bulguları ayırıcı tanıda yardımcıdır.
• Bazal hücreli adenom: Nadir benign tümördür. İİAB'de pleomorfik adenomdan ayrımı zor olabilir; karakteristik kondromikzoid stroma bulunmaz.
• Miyoepitelyoma: Tamamen miyoepitelyal hücrelerden oluşan benign tümördür. Pleomorfik adenomun duktal diferansiasyon göstermeyen formuna karşılık gelir.
• Lipom: Parotis bölgesinde yumuşak, mobil kitle oluşturabilir. MRG'de yağ sinyali ile kolayca ayırt edilir.
• İntraparotid lenfadenopati: Reaktif, granülomatöz veya neoplastik lenf nodu büyümesi parotis kitlesi olarak yanlış yorumlanabilir.

Pleomorfik Adenomun Tedavisi

Pleomorfik adenomun birincil tedavisi cerrahidir. Tümörün lokalizasyonuna ve boyutuna göre cerrahi yaklaşım bireyselleştirilir. Medikal tedavi tümörün kendisi için etkili değildir.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Yüzeyel parotidektomi (lateral lobektomi): Parotis yüzeyel lobundaki pleomorfik adenomlar için altın standart tedavi yöntemidir. Fasiyal sinir ana gövdesi ve dalları korunarak yüzeyel lob tümörle birlikte çıkarılır. Nüks oranı %1-4 ile en düşük bu yöntemdedir. Ortalama operasyon süresi 1,5-2,5 saattir.

Total parotidektomi (fasiyal sinir korunarak): Derin lob tümörlerinde veya büyük tümörlerde uygulanır. Tüm parotis dokusu fasiyal sinir korunarak çıkarılır. Nüks riski yüzeyel parotidektomiye göre daha düşüktür ancak komplikasyon oranı daha yüksektir.

Parsiyel yüzeyel parotidektomi (ekstrakapsüler diseksiyon): Küçük (2 cm altı) ve klinik olarak benign olduğu kesin tümörlerde uygulanabilir. Tümör çevresinde yeterli sağlam doku sınırı bırakılarak çıkarılır. Nüks oranı %2-5 arasındadır. Frey sendromu ve fasiyal sinir hasarı riski yüzeyel parotidektomiye göre daha düşüktür.

Submandibüler bez eksizyonu: Submandibüler yerleşimli tümörlerde bezin tamamı çıkarılır. Marginal mandibüler sinirin korunmasına özen gösterilir.

Geniş lokal eksizyon: Minör tükürük bezi pleomorfik adenomlarında yeterli cerrahi sınırla eksizyon yapılır. Sert damak tümörlerinde periost ve gerektiğinde alttaki kemik de rezeksiyona dahil edilir.

Cerrahi Sonrası Takip

Pleomorfik adenomun nüks potansiyeli nedeniyle uzun süreli takip esastır. Nüks genellikle ilk cerrahiden 7-10 yıl sonra ortaya çıkar, ancak 20 yıldan uzun süre sonra bile nüks bildirilmiştir. Önerilen takip protokolü aşağıdaki gibidir:

• İlk 2 yıl: 6 ayda bir klinik muayene ve USG
• 3-5 yıl arası: Yılda bir klinik muayene ve USG
• 5 yıldan sonra: Yılda bir klinik muayene, gerektiğinde görüntüleme
• Şüpheli bulgularda MRG ve İİAB yapılmalıdır

Nüks Pleomorfik Adenom Tedavisi

Nüks pleomorfik adenom tedavisi primer tümöre kıyasla çok daha karmaşıktır. Nüks tümörler genellikle multifokal ve multinodüler olup, skar dokusu içinde fasiyal sinir anatomisi bozulmuştur. Revizyon cerrahisinde fasiyal sinir hasarı riski %10-20'ye kadar yükselebilir. Total parotidektomi sıklıkla gereklidir. Çoklu nükslerde veya cerrahi sınır güvenliğinin sağlanamadığı durumlarda adjuvan radyoterapi (50-60 Gy) düşünülebilir. Nüks tümörlerde malign transformasyon riski primer tümöre göre artmıştır.

İlaç Tedavisi

Pleomorfik adenomun medikal tedavisi yoktur. Cerrahi öncesi ve sonrası dönemde kullanılan ilaçlar semptomatik tedaviye yöneliktir:

• Perioperatif antibiyoterapi: Amoksisilin-klavulanat 1 g IV preoperatif, ardından 625 mg oral 3x1, 5-7 gün
• Analjezi: Parasetamol 500-1000 mg oral 3-4x1 veya ibuprofen 400 mg oral 3x1
• Frey sendromu tedavisi: Botulinum toksin A (15-50 U intradermal enjeksiyon) etkilenen bölgeye, antikolinerjik topikal ajanlar (glikopirolat %0,5 krem)

Pleomorfik Adenomun Komplikasyonları

Pleomorfik adenomun komplikasyonları tümörün doğal seyrine ve cerrahi tedaviye bağlı olarak iki grupta incelenir.

Tümöre Bağlı Komplikasyonlar

• Malign transformasyon (ex-pleomorfik adenom karsinomu): En ciddi komplikasyondur. Tedavi edilmemiş veya uzun süredir mevcut pleomorfik adenomda malign transformasyon riski ilk 5 yılda %1,5 iken, 15 yıldan uzun sürede %10'a kadar yükselebilir. Histolojik olarak en sık karsinoma ex-pleomorfik adenom (adenokarsinom NOS, tükürük bezi duktal karsinom, miyoepitelyal karsinom) şeklinde gelişir. 5 yıllık sağkalım invazif tipte %25-65 arasındadır.
• Dev boyutlara ulaşma: Tedavi edilmediğinde tümör 20 cm ve üzerine ulaşabilir. Bu durum ciddi kozmetik deformite, yutma ve solunum güçlüğüne yol açabilir.
• Nüks: Yetersiz cerrahi sonrası nüks oranı enükleasyonda %20-45, yüzeyel parotidektomide %1-4 olarak bildirilmektedir. Multinodüler nüks tedavisi primer cerrahiye göre çok daha güçtür.

Cerrahi Komplikasyonlar

• Fasiyal sinir hasarı: Geçici parezis %10-30, kalıcı paralizi %1-3 oranında görülür. Sinir monitörizasyonu kullanımı riski azaltır.
• Frey sendromu: Parotidektomi sonrası %30-60 oranında görülür. Yemek sırasında operasyon bölgesinde terleme ve kızarıklık gelişir. Auriculotemporal sinirin parasempatik liflerinin terleyici sinirlere aberran rejenerasyonu sonucu oluşur.
• Tükürük fistülü ve siyalosel: %5-14 oranında görülür. Genellikle konservatif tedaviyle (baskılı pansuman, antikolinerjik ilaçlar) düzelir.
• Yara enfeksiyonu: %2-5 oranında bildirilmektedir.
• Hematom: %2-4 oranında görülür. Geniş hematomlarda cerrahi boşaltma gerekebilir.
• Büyük auriküler sinir hasarı: Kulak memesi ve periauriküler bölgede kalıcı his kaybına neden olur.
• Kozmetik deformite: Parotidektomi sonrası preauriküler çöküntü gelişebilir. Sternocleidomastoid kas flebi veya dermal greft ile rekonstrüksiyon uygulanabilir.

Pleomorfik Adenomdan Korunma

Pleomorfik adenomun spesifik bir primer korunma yöntemi bulunmamaktadır. Ancak genel risk azaltma stratejileri uygulanabilir.

• Radyasyon maruziyetinden kaçınma: Gereksiz baş-boyun radyolojik tetkiklerinden kaçınılmalı, özellikle çocuklarda radyasyon dozu minimumda tutulmalıdır.
• Mesleki koruma: Nikel, asbest ve silikon gibi maddelere maruziyette uygun koruyucu önlemler alınmalıdır.
• Düzenli kontrol: Tükürük bezi bölgesinde kitle fark eden bireylerin erken dönemde başvurması ve düzenli takibi erken tanı ve tedavi şansını artırır.
• Cerrahi sonrası takip: Pleomorfik adenom nedeniyle opere edilen hastalar uzun süreli (en az 10-15 yıl) takip edilmelidir. Geç nüks ve malign transformasyon riski nedeniyle bu süre ömür boyu uzatılabilir.
• Sağlıklı yaşam tarzı: Dengeli beslenme, antioksidan açısından zengin diyet ve düzenli egzersiz genel sağlığı koruyucu faktörlerdir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden bir uzman hekime başvurulması gerekir:

• Kulak önünde, çene altında veya ağız içinde yeni fark edilen ağrısız veya ağrılı kitle
• Mevcut bir kitlenin boyutunda veya kıvamında değişiklik
• Yüzde tek taraflı güçsüzlük veya asimetri gelişmesi
• Yüzde uyuşukluk veya karıncalanma hissi
• Ağız açma güçlüğü veya çiğneme sırasında ağrı
• Yutma güçlüğü veya ses değişikliği
• Boyunda ele gelen şişlik
• Daha önce tedavi edilmiş tükürük bezi tümörü olan hastalarda yeni kitle gelişimi

Pleomorfik adenom benign bir tümör olmasına rağmen, tedavi edilmediğinde büyümeye devam eder ve uzun dönemde malign dönüşüm riski taşır. Bu nedenle erken tanı ve uygun cerrahi tedavi büyük önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, pleomorfik adenom ve diğer tükürük bezi tümörlerinin tanı ve tedavisinde güncel bilimsel kanıtlara dayalı, kişiye özel tedavi planlaması ile hastalarımıza hizmet vermektedir. Tükürük bezi bölgesinde herhangi bir şişlik veya anormallik fark ettiğinizde, en kısa sürede kliniğimize başvurarak gerekli değerlendirmenin yapılmasını sağlamanızı önemle tavsiye ederiz.