Plasenta dekolmanı (ablasyo plasenta, abruptio placentae), normal yerleşimli plasentanın, doğumdan önce uterus duvarından (desidua bazalis) kısmen veya tamamen erken ayrılmasıdır. Bu ayrılma desidua-plasenta arasında kanama ve hematom oluşturur; ayrılan alan büyüdükçe fetüs için oksijen-besin akışı bozulur, anne için ise kanama ve koagülasyon bozukluğu riski artar. Plasenta dekolmanı gebeliklerin yaklaşık %0.4-1'inde görülür; perinatal mortalitenin önemli nedenlerinden (%15-25 perinatal ölüm) ve anne mortalitesinin (özellikle DIC, hipovolemik şok) sebeplerindendir.
Plasenta dekolmanı bir obstetrik aciliyettir; sınıflandırma şiddete göre yapılır: grade 0 (asemptomatik, postpartum tanı), grade 1 (hafif - hafif kanama, hafif uterus hassasiyeti, anne ve fetüs stabil), grade 2 (orta - belirgin kanama, uterus sert, fetüs distresi), grade 3 (şiddetli - şiddetli kanama, anne şok, fetüs ölü, DIC). Erken tanı ve doğum (genellikle acil sezaryen) anne ve bebek mortalitesini azaltır.
Kimlerde Görülür?
Plasenta dekolmanı her gebede görülebilir; bazı risk faktörleri olasılığı belirgin artırır.
Yüksek risk grupları:
- Önceki plasenta dekolmanı öyküsü (tekrarlama riski %5-15, iki kez ablasyo sonrası %25)
- Kronik hipertansiyon veya preeklampsi (eklampsi - en önemli risk faktörü)
- Sigara içen gebeler (doza bağlı risk artışı)
- Kokain ve diğer uyuşturucu kullanıcıları (ileri vazokonstriksiyon)
- İleri anne yaşı (35+) ve grand multiparite (5+ doğum)
Diğer risk faktörleri: travma (motor araç kazası - emniyet kemeri yüksek pozisyonu, düşme, fiziksel şiddet), erken membran rüptürü (uzamış EMR, oligohidramnioz), polihidramnioz (ani basınç değişimi - ani dekompresyon), çoğul gebelik (özellikle ilk bebek doğumundan sonra), trombofili (antifosfolipid sendromu, faktör V Leiden), uterin anomali (septum, miyom), önceki sezaryen, dış sefalik versiyon (ECV), kısa kordon, koryoamnionit, plasenta previa (komşu plasenta tipi - bazen ablasyo eşlik), folik asit eksikliği, beslenme yetersizliği, kronik böbrek hastalığı, ileri anemi.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Klasik triad: vajinal kanama + karın ağrısı + uterus hassasiyeti. Klinik prezentasyon ayrılmanın büyüklüğüne, lokasyonuna (marjinal vs santral) ve gizli (concealed) - açık (revealed) kanama tipine göre değişir.
Kanama:
- Vajinal kanama (vakaların %80'inde) - parlak kırmızı veya koyu, miktar değişken (lekelenmeden ileri kanamaya)
- Gizli kanama (%20) - kan desidua-plasenta arasında hapsolur, dışa kanama yok ama hemodinamik bulgular var
- Pıhtı eşlikli kanama (özellikle DIC gelişmemişse)
Ağrı: aniden başlayan, sürekli, şiddetli alt karın ağrısı ve/veya bel ağrısı, uterus hassasiyeti, kontraksiyonlar (sık ve uzun süreli - uterus tonusu artmış), uterus sertliği ("tahta gibi sert karın").
Fetal bulgular: fetal kalp atışında değişiklikler (deselerasyon, taşikardi, sinusoidal patern, terminal bradikardi), fetal hareket azalması veya yokluğu, intrauterin fetal ölüm (büyük ablasyo).
Anne bulguları: hipotansiyon, taşikardi (hipovolemik şok), uterus büyümesi (gizli kanama nedeniyle), Couvelaire uterusu (utero-plasental apopleksi - uterus kasları kan ile infiltre), oligüri, mental durum değişikliği (şok), DIC bulguları (deri-mukoza kanaması, peteşi, ekimoz).
Plasenta previa farkı: plasenta previada genellikle ağrısız kanama, uterus tonusu normal, fetal distres geç; ablasyoda ağrılı kanama, uterus sert-hassas, fetal distres erken.
Tanı Nasıl Konulur?
Plasenta dekolmanı klinik tanıdır - öykü, muayene ve fetal monitörizasyon ile konur. Ultrasonografi yardımcıdır ama negatif USG tanıyı dışlamaz (vakaların %50'sinde USG normal görünebilir).
Klinik değerlendirme: gebelik haftası, kanama özellikleri, ağrı, travma, sigara-uyuşturucu kullanımı, kronik hastalıklar, önceki gebelik öyküsü, ilaç kullanımı.
Muayene: vital bulgular (hipovolemi - kan basıncı normal görünebilir uterus içine kanama nedeniyle), karın muayenesi (uterus tonusu - sert, hassas, fundus yüksekliği artışı), spekulum muayenesi (kanama kaynağı, servikal değişim - hızlı doğum varsa), bimanuel muayene (PLASENTA PREVIA EKARTE EDİLMEDEN YAPILMAMALI - ultrasonografi sonrası).
Görüntüleme: transabdominal/transvajinal ultrasonografi (retroplasental hematom - hipoekoik veya hiperekoik alan, plasenta kalınlığında artış, plasenta kenarında "jelly-like" görünüm; plasenta previa ekartasyon). USG negatif olsa da klinik şüphe yüksekse tanı klinik konur.
Fetal monitörizasyon: kontinü kardiyotokografi (KTG) - fetal kalp atımı paterni, kontraksiyonlar, fetal distres bulguları (deselerasyon, taşikardi).
Laboratuvar: tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, trombosit), koagülasyon paneli (PT, INR, aPTT, fibrinojen - DIC açısından kritik, <200 mg/dL alarm), D-dimer, kan grubu-Rh, çapraz eşleştirme (3-4 ünite eritrosit hazır), Kleihauer-Betke testi (fetomaternal kanama), karaciğer-böbrek fonksiyonları, tam idrar.
Ayırıcı tanı: plasenta previa (ağrısız vajinal kanama), uterus rüptürü (akut karın, fetal kayıp, uterus konturu kayıp), vasa previa (membran rüptürü sonrası fetal kanama), servikal patoloji (polip, servisit, servikal kanser), erken doğum eylemi, koryoamnionit, alt genital yol travması.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Tedavi yaklaşımı ayrılmanın şiddetine, gebelik haftasına, anne-fetüs durumuna göre belirlenir. Tedavi genellikle doğum (sıklıkla acil sezaryen).
Stabilizasyon (tüm vakalarda): hospitalizasyon, iki damar yolu (büyük lümen), IV sıvı resüsitasyonu (izotonik salin), oksijen, sol yan yatış pozisyonu (utero-plasental kan akışı), idrar sondası (saatlik takip), kan ürünleri hazırlığı (eritrosit, taze donmuş plazma, kriyopresipitat, trombosit), vital bulgular sürekli takip, fetal sürekli monitörizasyon.
Hafif ablasyo (grade 1) + erken gebelik (<34 hafta) + anne-fetüs stabil: konservatif yönetim, hospitalizasyonda yakın takip, gerekirse tokoliz (dikkatli - kanamayı maskeleyebilir), kortikosteroid (fetal akciğer maturasyonu - 24-34 hafta), Rh negatif anneye anti-D immünglobulin. 34-37 hafta sonrası doğum planı.
Şiddetli ablasyo (grade 2-3) veya fetal distres veya term gebelik: acil doğum - canlı fetüs varsa acil sezaryen (vajinal doğum hızla beklenmiyorsa), ölü fetüs ve anne stabilse vajinal doğum tercih edilebilir (sezaryenden daha az komplike).
Kan transfüzyonu: aktif kanama, hipovolemi, koagülopati varsa - massive transfusion protokolü gerekebilir (eritrosit:plazma:trombosit 1:1:1). DIC tedavisi: koagülasyon faktör replasmanı (taze donmuş plazma, kriyopresipitat - fibrinojen <200 mg/dL ise), trombosit (<50.000), traneksamik asit (1 g IV, 8 saat sonra tekrar). Postpartum kanama yönetimi: uterotonik (oksitosin, metilergometrin, karboprost, misoprostol), uterus masajı, balon tamponad, kompresyon sütürleri (B-Lynch), uterin arter ligasyonu, embolizasyon, son çare histerektomi.
İzlem: postpartum kan kaybı, koagülasyon, böbrek fonksiyonu, infeksiyon belirtileri, mental sağlık (anne ve aile - özellikle fetal kayıp durumunda).
Komplikasyonlar Nelerdir?
Anne komplikasyonları: hipovolemik şok, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC - en korkulan), akut böbrek yetmezliği (Sheehan sendromu), Couvelaire uterusu (utero-plasental apopleksi), postpartum kanama, transfüzyon ihtiyacı, histerektomi (ileri kanama kontrol edilemezse), ARDS, multi-organ yetmezliği, infeksiyon, derin ven trombozu, anne ölümü (%1-3 - özellikle gelişmemiş ülkelerde, geç başvuru).
Fetal-neonatal komplikasyonlar: intrauterin fetal ölüm (büyük ablasyoda %15-25), prematürite (erken doğum), perinatal asfiksi-hipoksik iskemik ensefalopati, intrauterin gelişim geriliği (kronik abrupsiyon), nörogelişimsel sekel (serebral palsi), neonatal anemi, perinatal mortalite. Sonraki gebeliklerde tekrarlama riski.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Plasenta dekolmanı bulaşıcı değildir. Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte vasküler patoloji ve mekanik faktörler ön planda.
Vasküler nedenler: hipertansiyon (kronik veya gebeliğe bağlı - preeklampsi, eklampsi - en önemli), trombofili (faktör V Leiden, prothrombin gen, antifosfolipid sendromu, protein C-S eksikliği, antitrombin III eksikliği), vaskülit, kronik renal hastalık, diyabet (vasküler hastalık), ileri anne yaşı (damar yaşlanması).
Mekanik nedenler: travma (motor araç kazası, fiziksel şiddet - emniyet kemeri yüksek bağlama, düşme), ani dekompresyon (polihidramniozda membran rüptürü, ilk ikizin doğumu), kordon traksiyonu (kısa kordon), dış sefalik versiyon (ECV).
Toksin-yaşam tarzı: sigara (doza bağlı), kokain (vazokonstriksiyon - ileri risk), diğer uyuşturucular (amfetamin), alkol, kafein (yüksek doz).
Gebelik-doğum faktörleri: erken membran rüptürü, koryoamnionit, çoğul gebelik, polihidramnioz, oligohidramnioz, plasenta previa eşliği, uterin anomali (septum, miyom), önceki sezaryen, grand multiparite, önceki ablasyo öyküsü.
Beslenme-metabolik: folik asit eksikliği, beslenme yetersizliği, anemi, B12 eksikliği.
Korunma: hipertansiyon-preeklampsi takibi ve tedavisi (düşük doz aspirin yüksek riskli gebelerde 12-36 hafta arası), sigara-uyuşturucu bırakma, trafik kazası önleme (emniyet kemeri doğru bağlama - alt kemer pelviste, üst kemer karın üstünde değil), fiziksel şiddet önleme (kadın sığınma evleri), trombofili olanda antikoagülasyon (gerekirse), gebelik öncesi sağlık optimizasyonu, düzenli prenatal bakım, folik asit takviyesi, riskli vakada erken hospitalizasyon ve yakın takip, önceki ablasyo öyküsü olan gebede yakın takip.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Acil servise derhal: gebelikte vajinal kanama (her miktarda - özellikle ileri trimester), şiddetli alt karın-bel ağrısı, sert ağrılı uterus ("tahta gibi karın"), bebek hareketlerinde azalma veya yokluk, baş dönmesi-bayılma-hipotansiyon-taşikardi (hipovolemi), karın travması (kaza, düşme, darbe - kanama görünmese bile gözlem için), ani tansiyon yükselmesi + baş ağrısı-görme bulanıklığı (preeklampsi-eklampsi), su gelmesi + ağrı, ileri preeklampsi belirtileri.
Yüksek riskli gebelerin (hipertansiyon, önceki ablasyo, trombofili, sigara) sıkı takibi şart. Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, Acil Servis, Yenidoğan Yoğun Bakım bölümleri hizmet vermektedir.
Son Değerlendirme
Plasenta dekolmanı hayati tehlikeli obstetrik aciliyet; erken tanı ve hızlı müdahale anne-bebek mortalitesini azaltır. Klinik tanı esastır (USG her zaman göstermez). Hipertansiyon, sigara, kokain, travma en önemli risk faktörleri. Şiddetli vakada acil sezaryen ve agresif resüsitasyon (kan ürünleri, DIC yönetimi) gerekir. Önleme - hipertansiyon kontrolü, sigara-uyuşturucu bırakma, trafik güvenliği, yüksek riskli gebede yakın takip. Önceki ablasyo öyküsü olan gebede sonraki gebelikte tekrar riski yüksek; planlama ve yakın takip kritik. Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümümüzdeki uzmanlarımızla görüşebilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.