Peritonsillar apse (PTA - Quinsy), palatin tonsilin (bademciğin) kapsülü ile superior konstriktör kas arasındaki potansiyel boşlukta pürülan iltihap birikimi ile karakterize, üst solunum yolunun en sık derin boyun infeksiyonudur. Tek taraflı boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, trismus (ağız açma kısıtlılığı), uvula deviasyonu ve "patates ağzı" sesi klasik tablo. Genellikle akut tonsillitin komplikasyonu olarak gelişir; nadir vakada peritonsillar selülitten kaynaklanmaz. Drenaj (iğne aspirasyonu, insizyon-drenaj veya acil tonsillektomi) + intravenöz antibiyotik standart tedavi.
Peritonsillar apse her yaşta görülebilir ama özellikle ergen ve genç yetişkinlerde sık. Mikrobiyoloji polimikrobiyaldir: aerob (özellikle Streptococcus pyogenes - GAS, S. aureus, H. influenzae) + anaerob (Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Bacteroides). Komplikasyonlar nadir ama hayati tehlikeli: hava yolu obstrüksiyonu, sepsis, parafarengeal-retrofarengeal yayılım, Lemierre sendromu (Fusobacterium necrophorum - internal juguler ven trombofleibiti, septik akciğer embolisi), karotid arter rüptürü, mediastinit, ölüm.
Kimlerde Görülür?
PTA her yaşta görülebilir; ergen ve genç yetişkinler pik grup.
Yüksek risk grupları:
- 15-30 yaş ergen-genç yetişkin (en sık - immün sistem değişimleri, sosyal temas)
- Tekrarlayan tonsillit öyküsü olanlar
- Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş akut tonsillit hastaları
- Sigara içenler (mukoza hasarı, anaerob ortam)
- Kronik ağız hijyeni kötü olanlar (periodontit, çürük diş)
Diğer risk faktörleri: erkek (kadın oranı 2:1 - hafif erkek baskınlığı), immün yetersizlik (diyabet, HIV, kemoterapi, kortikosteroid), bağışıklığı baskılayan ilaçlar, kronik tonsillit, kronik faringeal infeksiyon, dental infeksiyon (özellikle alt 2-3. molar - peritonsillar bölgeye yakın), allerjik rinit-sinüzit, infeksiyöz mononükleoz (EBV - tonsillar yangı belirgin, PTA komplikasyonu), gastroözofageal reflü (kronik mukoza irritasyonu), düşük sosyoekonomik düzey, kalabalık yaşam koşulları, mevsim (kış-ilkbahar - üst solunum yolu infeksiyonu mevsimi).
Mikrobiyoloji: aerobik (Streptococcus pyogenes - GAS en sık aerob etken, Streptococcus anginosus grubu, Staphylococcus aureus - MRSA dahil, Haemophilus influenzae); anaerobik (Fusobacterium necrophorum - özellikle önemli, Lemierre sendromu yapar; Fusobacterium nucleatum; Prevotella; Bacteroides; Peptostreptococcus). Polimikrobiyal infeksiyon olduğu için geniş spektrum antibiyotik gerekir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
PTA klasik klinik tablo:
- İleri tek taraflı boğaz ağrısı (sağda veya solda - karşı tarafa kıyasla belirgin daha şiddetli)
- Aynı taraf kulak ağrısına yansıma (otalji - aynı sinir yolu)
- Disfaji (yutkunma güçlüğü) - tükürük yutamama, salya akışı
- Trismus (ağız açma kısıtlılığı - peripterygoid kasların inflamasyonu) - tipik bulgu
- "Patates ağzı" sesi ("hot potato voice" - boğukluk, yumuşak damak ödemi)
- Ateş (genellikle 38-39°C), üşüme, titreme
- Halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları
- Aynı taraf servikal lenfadenopati (boyun lenf bezleri ağrılı şiş)
- Ağız kokusu (foetor ex ore - anaerob)
- Boyun sertliği
Muayene bulguları: tek taraflı palatin tonsil şişliği (etkilenen tarafta ileri büyük, kırmızı, eksudalı), peritonsillar bölgede bombeleşme (özellikle üst pol - superior pol), yumuşak damak ödemi-eritemi, uvula deviasyonu karşı tarafa, kontralateral tonsilin kompresyon-itelenmesi, palatin kemerlerde inflamasyon, faringeal eritem, dilde bandirmiş hareket, salya akışı (yutkunamama nedeniyle), boyun lenfadenopati (özellikle servikal anterior-juguler), kötü ağız kokusu.
Alarm bulguları (acil değerlendirme): hava yolu obstrüksiyonu (stridor, ileri respiratör sıkıntı, üçüncül pozisyon), ileri ileri trismus (ağız açma <2 cm), bilateral şişlik (parafarengeal-retrofarengeal yayılım - daha ileri), boyun sertliği-fluktuasyonu, deri ödemi-kızarıklığı boyun-mediastinde (mediastinit, sellulit), Lemierre sendromu (boyun damar hassasiyeti, kötüleşme, akciğer-eklem septik embolisi), sepsis bulguları (hipotansiyon, mental durum değişikliği), karotid arter palpe edilemiyor veya pulsatil kütle (karotid arter rüptürü riski - acil), şiddetli ağrı 48-72 saat sonra antibiyotik tedavisine yanıtsız.
Tanı Nasıl Konulur?
Klinik tanı + iğne aspirasyonu (en kesin) ± görüntüleme.
Klinik değerlendirme: belirti süresi (genellikle 3-5 gün öncesi başlangıçlı boğaz ağrısının kötüleşmesi), önceki tonsillit-streptokokal infeksiyon, antibiyotik kullanımı (yarım kalan, yetersiz tedavi), dental infeksiyon, ateş, hava yolu belirtileri (stridor, dispne), sigara, immün durum, alerjiler, infeksiyöz mononükleoz öyküsü.
Muayene: vital bulgular (ateş, kalp hızı, oksijen satürasyonu - hava yolu obstrüksiyonu işareti), genel görünüm (toksik mi - sepsis), ağız muayenesi (trismus derecesi - cm cinsinden ağız açıklığı, tonsil değerlendirme, yumuşak damak-uvula, peritonsillar bombeleşme, eksuda), boyun muayenesi (lenfadenopati, fluktuasyon, ödem, eritem - sellulit-parafarengeal yayılım), oskültasyon (stridor), boyun sertliği (menenjit-retrofarengeal abse).
Tanısal işlem - iğne aspirasyonu: peritonsillar bölgeye 18-21 gauge iğne, lokal anestezi (lidokain) sonrası yapılır - aspire edilen püy tanıyı doğrular, kültür alınır, drenaj tedavi de sağlar. Pozitif aspirasyon (püy) tanı + tedavi.
Görüntüleme (atipik vaka, komplikasyon şüphesi, çocukta, hayvan tipik tablo yoksa): boyun-tonsil ultrasonografisi (intraoral veya transservikal - apse hipoekoik koleksiyon, sellulit ayrımı), boyun BT kontrastlı (en duyarlı - apse vs sellulit ayrımı, parafarengeal-retrofarengeal yayılım, karotid kılıf değerlendirme, mediastinal yayılım - özellikle çocukta, klinik atipik vaka, başarısız drenaj sonrası), MR (vasküler değerlendirme - karotid arter, juguler ven), göğüs grafisi (mediastinit, Lemierre - akciğer septik embolisi).
Laboratuvar: tam kan sayımı (lökositoz, sol kayma), CRP, prokalsitonin (sepsis), elektrolitler (deshidratasyon), kan kültürü (sepsis-Lemierre), boğaz kültürü (GAS - hızlı antijen testi, streptokokkal taşıyıcılık), apse aspirasyonu kültürü (aerob ve anaerob), Monospot/EBV serolojisi (infeksiyöz mononükleoz şüphesi), HIV testi (immün yetersizlik). D-dimer (trombozis - Lemierre).
Ayırıcı tanı: peritonsillar sellulit (apse oluşmamış - drenaj gerekmez, antibiyotik yeterli), retrofarengeal abse (özellikle çocukta), parafarengeal abse, infeksiyöz mononükleoz (EBV - eksudalı tonsillit, lenfadenopati, hepatosplenomegali, atipik lenfositoz), epiglottit (üçüncül pozisyon, salya, ileri ileri solunum sıkıntısı), Ludwig anjini (alt ağız tabanı sellulit), dental infeksiyon-abse, tonsillar kanser-lenfoma (uzayan, tek taraflı, kronik - özellikle yetişkin sigara içici, kilo kaybı), tüberküloz, sifiliz.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Tedavi drenaj + intravenöz antibiyotik + destekleyici bakım.
Drenaj seçenekleri:
- İğne aspirasyonu: ofis-koşullarında lokal anestezi ile - hem tanı hem tedavi (1-2 cm üst-iç tonsillar pol, dikkatli - karotid yakın), küçük PTA için yeterli, kooperasyon gerekir
- İnsizyon-drenaj: lokal anestezi (lidokain), 0.5-1 cm bistüri kesi, mosquito ile drenaj, daha büyük apselerde tercih
- Acil tonsillektomi ("quinsy tonsillectomy" - sıcak tonsillektomi): refrakter vaka, çocuk-kooperasyonsuz hasta, ileri ileri obstrüksiyon, komplikasyon, hava yolu - genel anestezi gerekir
- Elektif tonsillektomi (interval - apse iyileştikten 4-6 hafta sonra): tekrarlayan apse, tekrarlayan tonsillit öyküsü, kronik tonsillit
İntravenöz antibiyotik tedavisi (polimikrobiyal kapsama):
- Birinci basamak: ampisilin-sulbaktam IV (3 g 6 saatte bir) veya amoksisilin-klavulanat IV/oral; penisilin G + metronidazol kombinasyonu (anaerob)
- İkinci basamak/MRSA şüphesi: piperasilin-tazobaktam IV, klindamisin (penisilin alerji + anaerob kapsama), vankomisin (MRSA), seftriakson + metronidazol
- Süre: 7-14 gün toplam (iyileşme sonrası 5-7 gün oral - amoksisilin-klavulanat veya klindamisin)
- Lemierre sendromu: piperasilin-tazobaktam veya karbapenem + antikoagülasyon değerlendirme
Destekleyici tedavi: ağrı kontrolü (parasetamol, NSAİİ - ibuprofen; aspirin çocukta kullanılmaz - Reye), kortikosteroid IV (deksametazon - inflamasyon, ödem, ağrı azaltma, hava yolu sıkıntısı önleme - kanıt mevcut), hidrasyon (oral yutkunamama - IV sıvı), boğaz soğutma (buzlu içecek, dondurma), ağız hijyeni (klorheksidin gargara, tuzlu su), istirahat, hospitalizasyon (genellikle 24-72 saat - klinik iyileşme sonrası taburculuk + oral antibiyotik), takip muayene (1-2 hafta sonra).
Komplikasyon yönetimi: hava yolu obstrüksiyonu - acil entübasyon (KBB-anesteziyoloji - "ameliyathaneye götürüş" - cerrahi alternatif hazır), Lemierre - antikoagülasyon (tartışmalı, ağırlık özelliklere göre), karotid rüptür - acil cerrahi-IR embolizasyon, mediastinit - cerrahi drenaj-yoğun bakım, sepsis - yoğun bakım, geniş spektrum antibiyotik.
Hospitalizasyon endikasyonları: ileri ileri sistemik belirtiler (yüksek ateş, sepsis), hava yolu sıkıntısı, ileri trismus (ağız drenajı imkansız), dehidratasyon (oral alım yokluğu), immün baskılanma, eşlik eden ciddi hastalık (diyabet, böbrek-karaciğer yetmezliği), komplikasyon (parafarengeal-retrofarengeal yayılım, Lemierre), 48-72 saat oral antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, çocuk-kooperasyonsuz hasta, sosyal endikasyon (uyum sorunu).
Komplikasyonlar Nelerdir?
Lokal komplikasyonlar: hava yolu obstrüksiyonu (ileri ileri - acil entübasyon-trakeostomi), peritonsillar sellulit yayılımı, tekrarlayan PTA (yıllık %10-15), kronik tonsillit gelişimi.
Derin boyun yayılımı: parafarengeal abse (yan boyun boşluğu), retrofarengeal abse (özellikle çocukta), pretrakeal-mediastinal yayılım (mediastinit - hayati tehlikeli), Ludwig anjini (ileri yayılım).
Vasküler-tromboembolik komplikasyonlar: Lemierre sendromu (Fusobacterium necrophorum - juguler ven trombofleibiti, septik akciğer embolisi - akciğer ileri ileri infiltrasyon, sepsis, multi-organ yetmezliği - ölüm), karotid arter rüptürü (komşu doku erozyonu - hızlı ölümcül kanama), septik kavernöz sinus trombozu.
Sistemik komplikasyonlar: sepsis, toksik şok sendromu (özellikle GAS), bakteremi, endokardit (uzak yayılım), septik artrit, glomerülonefrit (GAS sekeli), akut romatizmal ateş (GAS sekeli - özellikle tedavi edilmemiş streptokok).
Cerrahi-girişimsel komplikasyonlar: kanama (özellikle 7-10. gün postoperatif tonsillektomi), aspirasyon (drenaj sırasında - hava yolu kontrolü kritik), karotid yaralanması (anatomi nedeniyle), tonsil dokusu kalması-rekürrens, ses kalitesi değişimi (geçici).
Diğer: dehidratasyon (yutkunamama), kilo kaybı (kronik), antibiyotik yan etkileri (C. difficile, alerjik reaksiyon), uzun süreli iyileşme, ölüm (gelişmiş ülkelerde nadir; gecikmiş tanı, komplikasyon varlığında %1-5).
Nedenleri ve Risk Faktörleri
PTA tonsillar bölgenin polimikrobiyal infeksiyonu ile gelişir. Patojenler yakın temas (damlacık) ile bulaşabilir; ancak peritonsillar apsenin kendisi kişiden kişiye geçen bir hastalık değildir - mevcut tonsillar flora veya yakın geçirilmiş streptokok infeksiyonu sonrası gelişir.
Patogenez: akut tonsillit → tonsillar parankim infeksiyonu → tonsil kapsülünden geçiş → peritonsillar boşlukta pürülan koleksiyon. Bazı vakada Weber bezleri (kript serümen-mukus salgı bezleri - tonsil üst polünde) tıkanması da patogeneze katkıda bulunabilir - aşı sonrası tonsillit geçirmeyen hastada da PTA görülebilmesi bu mekanizmadan kaynaklanır.
Aerobik patojenler: Streptococcus pyogenes (GAS - en sık aerob), Streptococcus anginosus grup (milleri - özellikle apse oluşturma eğilimi), Staphylococcus aureus (MRSA dahil), Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Anaerobik patojenler (sıklıkla baskın - özellikle uzayan vakada): Fusobacterium necrophorum (Lemierre etkeni - özel önemde), Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Eikenella.
Predispozan faktörler: kötü ağız hijyeni (anaerob ortam), dental infeksiyon (komşuluk), kronik veya tekrarlayan tonsillit (özellikle yetersiz tedavi edilmiş streptokokal), sigara (mukoza hasarı), immün yetersizlik (diyabet kontrolsüz, HIV, kemoterapi, immün baskılayıcı ilaç), allerjik rinit-sinüzit (postnasal drip), gastroözofageal reflü (kronik mukoza irritasyonu), bağışıklığı baskılayan stres-uyku yokluğu, infeksiyöz mononükleoz (EBV - tonsillar parankimde belirgin yangı, PTA komplikasyonu sık), aşı eksiklikleri.
Sosyodemografik: ergen-genç yetişkin yaş, erkek (hafif), düşük sosyoekonomik düzey, kalabalık yaşam-okul ortamı, kış-ilkbahar mevsimi.
Korunma: akut tonsillit-streptokok farenjiti uygun antibiyotik tedavisi (tam süre - genellikle 10 gün penisilin/amoksisilin, son doza kadar), iyi ağız hijyeni (diş fırçalama, diş ipi, düzenli diş hekimi kontrolü), dental infeksiyon erken tedavisi, sigara bırakma, immün baskılayıcı kontrol, tekrarlayan tonsillit-PTA durumunda elektif tonsillektomi değerlendirme (özellikle ≥2 PTA atağı), iyi hijyen (el yıkama, hasta temasından kaçınma), aşılama (influenza, COVID-19, pnömokok), GAS hızlı tanı ve uygun tedavi (komplikasyon önleme).
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Acil servise derhal: ileri tek taraflı boğaz ağrısı + ağız açamama (trismus), yutkunamama-salya akması, "patates ağzı" sesi, nefes alma güçlüğü-stridor, yüksek ateş + boğaz ağrısı, boyun sertliği-fluktuasyon (parafarengeal abse - acil), boyun damar bölgesinde ağrı-pulsatil kütle (karotid rüptür riski), ileri toksik görünüm-sepsis, mental durum değişikliği, çocukta ileri ileri tablo, immün baskılı hastada boğaz ağrısı + ateş, antibiyotik tedavisi 48-72 saat içinde iyileşme yok, dental kaynaklı yayılım belirtileri (alt çene ağrı-şişlik).
Poliklinik (mümkünse aynı gün): tek taraflı boğaz ağrısı kötüleşmesi, antibiyotik kullanmasına rağmen geçmeyen tonsillit, tekrarlayan tonsillit-PTA öyküsü değerlendirmesi (elektif tonsillektomi adayı), GAS tarama. Koru Hastanesi KBB, Acil Servis, İnfeksiyon Hastalıkları bölümleri hizmet vermektedir.
Son Değerlendirme
Peritonsillar apse derin boyun infeksiyonlarının en sık görüleni; uygun yönetim ile genellikle başarılı tedavi edilebilir. Tanı klinik (tek taraflı ileri boğaz ağrısı, trismus, uvula deviasyonu, patates ağzı sesi). İğne aspirasyonu hem tanı hem tedavi (kültür alınabilir). Drenaj + polimikrobiyal antibiyotik (aerob + anaerob kapsama - ampisilin-sulbaktam birinci basamak) standart tedavi. Kortikosteroid eklenmesi semptomatik iyileşmeyi hızlandırır. Tekrarlayan vakada elektif tonsillektomi düşünülmeli. Komplikasyonlar nadir ama hayati tehlikeli: hava yolu obstrüksiyonu, Lemierre sendromu, mediastinit, karotid rüptür - acil yoğun yönetim. Önleme - akut tonsillit uygun antibiyotik tedavisi, ağız hijyeni, sigara bırakma. Koru Hastanesi KBB bölümümüzdeki uzmanlarımızla görüşebilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.