Elmacık kemiği kırığı (zigomatik kompleks kırığı, malar kırık), yüzün orta-yan bölgesindeki zigomatik (elmacık) kemiğinin travma sonucu kırılmasıdır. Zigomatik kemik, yüz iskeletinin yapısal bütünlüğünde kritik rol oynar - orbital tabanına, üst çene kemiğine, alın kemiğine (frontal), şakak kemiğine (temporal) ve sfenoid kemiğine eklenir. Bu nedenle "tetrapod" veya "tripod" kırık olarak da adlandırılır - dört bağlantı noktasından bir veya birkaçında kırık oluşur. Yüz iskeletinin en sık kırılan ikinci kemiğidir (burun kemiği sonrası).
Klinik önemi: estetik bozulma (malar projeksiyon kaybı, yüz asimetrisi), fonksiyonel sorunlar (trismus - masseter ve temporalis kas tutulumu, diplopi - orbital tabanı, infraorbital sinir sıkışması), eşlik eden orbital travma (göz küresi yaralanması, blowout kırığı), uzun dönem sekel (kalıcı duyu kaybı, malokluzyon, sinüzit). Tedavi yaklaşımı: yer değiştirmemiş stabil kırıklar konservatif; yer değiştirmiş veya fonksiyonel-estetik bozukluk yapan kırıklar açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) - genellikle plak-vida ile.
Kimlerde Görülür?
Elmacık kemiği kırığı her yaşta görülebilir; risk gruplarında belirgin daha sık.
Yüksek risk grupları:
- 20-40 yaş arası genç-orta yaşlı erkekler (en sık - kadın oranı 3-4:1)
- Motor araç-motosiklet-bisiklet kazası geçirenler
- Fiziksel şiddete maruz kalanlar (yumruk yaralanması yüzde ikinci en sık nedenler arasında)
- Spor yaralanmaları (özellikle dövüş sporları, hokey, beyzbol)
- Yaşlılar (düşme - osteoporoz, hafif darbe ile kırık)
Diğer risk faktörleri: iş kazaları (özellikle inşaat, ağır makine, düşme), trafik güvenliği eksiklikleri (emniyet kemeri-airbag eksik), kafa travması (eşlik eden), alkol-uyuşturucu kullanımı (kavga-trafik kazası riski), askeri ortam-savaş (patlama, şarapnel, atış), atletik aktivite, çocuk istismarı (özellikle iyileşmemiş tekrarlayan yüz yaralanması), evde düşme (özellikle yaşlı, denge bozukluğu, görme problemi, ilaç yan etki), epileptik nöbet (düşme), kemik yoğunluğu düşüklüğü-osteoporoz (yaşlı, hormon eksiklik), genel anestezi sonrası ekstübasyon-konfüzyon dönemi düşme.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Elmacık kemiği kırığı belirtileri travmaya ve kırığın yer değişikliğine bağlı.
Yüz görünümü:
- Etkilenen yanak bölgesinde belirgin şişlik ve ödem (ilk 48-72 saatte pik)
- Periorbital ekimoz (göz çevresi morarma - "raccoon eye")
- Konjonktival kanama (göz beyazında kanama)
- Yanak çöküntüsü, malar projeksiyon kaybı (ödem geçince belirginleşir)
- Yüz asimetrisi
- Cilt laserasyonu, abrazyon, ekimoz
Fonksiyonel belirtiler:
- Trismus (ağız açma kısıtlılığı - zigomatik ark deplasmanı koronoid çıkıntıyı sıkıştırır)
- Çiğneme zorluğu, malokluzyon (dişlerin doğru kapanmaması)
- Diplopi (çift görme - özellikle yukarı bakışta - orbital taban tutulumu, ekstraoküler kas sıkışması)
- Görme kaybı veya bulanıklık (göz küresi yaralanması)
- Enoftalmi (göz küresinin orbita içine çökmesi - orbital tabanı kırığı ile)
- Hipoftalmi (göz küresinin aşağı yer değişimi)
Duyusal belirtiler:
- İnfraorbital sinir disfonksiyonu (en sık) - üst dudak, yanak, yan burun, üst diş etinde uyuşma-karıncalanma-his kaybı (V2 maksiller sinir dalı)
- Burun kanaması (epistaksis - maksiller sinüs kanaması)
- Subkutan amfizem (cilt altında hava - hapşırma-burun üfleme sonrası, sinüs kırığı işareti)
Muayene bulguları: zigomatik bölgede palpabıl basamak (step-off) - özellikle infraorbital kenar, malar eminens, zigomatikofrontal sütur, zigomatik ark; krepitasyon (kemik parçaları arası); ağız içi muayene - üst vestibülde ekimoz, palpe edilen üst alveolar processin posterior bölümü zigomatikomaksiller sütur; göz muayenesi (görme keskinliği, pupiller, ekstraoküler hareketler, göz küresi pozisyonu); cilt-mukoza laserasyonu.
Sınıflandırma (Zingg sınıflandırması en yaygın):
- Tip A: izole kırık (zigomatik ark, zigomatikofrontal sütur, veya infraorbital kenar)
- Tip B: tetrapod tip - 4 sütur hattında kırık (en sık ZMC tipi)
- Tip C: kompleks-parçalı kırık
Alarm bulguları: görme kaybı (orbital kompartman sendromu - acil dekompresyon), diplopi ileri ileri (orbital tabanı sıkışması), trismus ileri (zigomatik ark koronoid sıkışması), göz küresi yaralanması, eşlik eden kafa travması (bilinç değişikliği, nörolojik bulgular), bronkoaspirasyon-hava yolu obstrüksiyonu (multipl yüz kırığı).
Tanı Nasıl Konulur?
Klinik şüphe + BT görüntüleme tanıyı koyar.
Klinik değerlendirme: travma mekanizması (kazanın detayı, çarpma yönü, vücut bölgesi), eşlik eden travma şüphesi, bilinç düzeyi, görme şikayetleri, çiğneme-ağız açma, his kaybı, son tetanos, koagülopati-antikoagülan kullanımı, immün baskılı-osteoporoz öyküsü.
Muayene: ABC değerlendirmesi (özellikle çoklu yüz kırığı - hava yolu obstrüksiyonu, kanama), nörolojik muayene (kafa travması - GCS, pupil, motor-duyusal), yüz muayenesi titiz palpasyon (basamak hisseti, krepitasyon, basamaklanma - özellikle infraorbital kenar, frontozigomatik sütur, zigomatikomaksiller sütur, zigomatik ark), oftalmologik muayene (görme keskinliği, pupiller, ekstraoküler hareketler, fundus, basınç), intraoral muayene (dental durum, oklüzyon, mukoza-vestibül kanama), boyun-omurga muayenesi (eşlik eden yaralanma), kraniyal sinir muayenesi (özellikle infraorbital sinir - V2 alanı duyusu).
Görüntüleme: yüz BT (en duyarlı ve özgül - aksiyel + koronal + 3D rekonstrüksiyon - kırık paterni, deplasman, eşlik eden orbital-sinüs tutulumu, intraorbital cisim, hematom), düz grafiler (yüz röntgeni - Waters, Caldwell, submentoverteks - sınırlı bilgi, BT olmadığında), MR (yumuşak doku, sinir tutulumu, göz kasları, optik sinir - özel vakada), serebral BT (eşlik eden kafa travması şüphesi).
Konsültasyonlar: oftalmoloji (orbital tutulum, görme bozukluğu, blowout kırığı), maksillofasiyal cerrahisi-plastik cerrahisi (cerrahi tamir), KBB (sinüs tutulumu, hava yolu), nöroşirürji (eşlik eden kafa travması), travma-acil yönetimi (multipl yaralanma).
Laboratuvar: tam kan sayımı, koagülasyon (cerrahi öncesi), elektrolitler, kan grubu-çapraz eşleştirme (cerrahi olası), toksikoloji (alkol-uyuşturucu).
Ayırıcı tanı: izole orbital blowout kırığı (zigomatik kemik intakt), maksiller kırık (Le Fort I-II-III), nazoetmoid-orbital kompleks kırığı (NOE), mandibular kırık, frontal sinus kırığı, izole infraorbital sinir nöropati (travmasız), TMJ disfonksiyonu.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Tedavi yaklaşımı kırığın yer değişikliği, fonksiyonel-estetik bozukluk, eşlik eden yaralanmalar ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.
İlk yönetim: ABC stabilizasyon, eşlik eden yaralanmaları değerlendirme (özellikle servikal omurga - tüm yüz travmalarında C-spine immobilizasyonu), kanama kontrolü, hava yolu güvenliği, IV sıvı, ağrı kontrolü, antiemetik, tetanos profilaksisi (cilt yaralanması varsa), soğuk kompres (24-48 saat ödem azaltma), baş yüksek pozisyon, sigara-burun üfleme yasağı (subkutan amfizem riski).
Konservatif yönetim endikasyonları: yer değiştirmemiş veya minimal deplasmanlı kırık, klinik bozukluk yok (trismus, diplopi, malar çöküntü, infraorbital sinir disfonksiyonu yok), izole zigomatik ark kırığı (deplasman <5 mm), yaşlı hasta cerrahi riskli, hasta cerrahi reddi.
Konservatif tedavi: ağrı kontrolü (parasetamol, NSAİİ), soğuk kompres, antibiyotik profilaksi (sinüs tutulumu varsa - amoksisilin-klavulanat veya klindamisin 7-10 gün), yumuşak gıda, sigara-alkol kaçınma, burun üfleme yasağı (özellikle ilk 2-4 hafta), aktivite kısıtlama (4-6 hafta), takip BT 1-2 hafta sonra, ödem geçtiğinde yeniden değerlendirme.
Cerrahi tedavi endikasyonları: yer değiştirmiş kırık, malar çöküntü-estetik bozukluk, trismus (ağız açma <30 mm), diplopi-ekstraoküler kısıtlılık, enoftalmi (>2 mm), infraorbital sinir basısı, açık kırık-cilt laserasyonu, multipl yüz kırığı, eşlik eden orbital tabanı blowout kırığı, parçalı kırık.
Cerrahi zamanlama: erken cerrahi (24-72 saat içinde) - ileri deplasman, açık kırık, görme tehdidi; gecikmiş cerrahi (3-10 gün - ödem geçtikten sonra) - rutin tercih; geç cerrahi (>2 hafta) - planlanmış elektif tamir, hasta-aile tercihi, eşlik eden hastalık. 2 haftadan sonra cerrahi zorlaşır (kemik kaynama başlar).
Cerrahi yaklaşım: açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) - genel anestezi altında. Kesi yolları: superiyor üst kapak (frontozigomatik sütur erişim), alt göz kapağı veya transconjunktival (infraorbital kenar-orbital tabanı), üst vestibüler intraoral (zigomatikomaksiller sütur - "Keen yaklaşım"), Gillies yaklaşımı (temporal saçlı deride 2 cm kesi - özellikle izole zigomatik ark kırığı, kapalı redüksiyon - elevatör ile). Fiksasyon: titanyum mikroplak (1.5-2.0 mm) ve vida - en sık frontozigomatik sütur, infraorbital kenar, zigomatikomaksiller buttress. Resorbabıl plaklar çocuk vakalarda. Bir-iki-üç-dört noktalı fiksasyon (kırığın stabilitesine göre). Orbital tabanı rekonstrüksiyonu (titanyum mesh, MEDPOR, otojenik kemik grefi - blowout kırığı eşlik eder).
Postoperatif bakım: antibiyotik profilaksi (5-7 gün), analjezi, soğuk kompres, baş yüksek, sigara-burun üfleme yasağı 4-6 hafta, yumuşak gıda 4-6 hafta, ağız açma egzersizleri (trismus önleme), oftalmoloji takibi (diplopi-görme), takip BT 6-12 hafta sonra (kemik birleşmesi), uzun dönem - 6 ay-1 yıl klinik takip (sinir iyileşmesi, ödem-skar yönetimi).
Komplikasyon yönetimi: orbital kompartman sendromu (acil lateral kantotomi-kantoliz - görme korunma), persistan diplopi (oftalmoloji - kas balansı, gerekirse cerrahi), persistan infraorbital sinir disfonksiyonu (genellikle 3-6 ayda düzelir, nadir kalıcı), implant infeksiyonu (antibiyotik, plak çıkarma), malunyon-nonunyon (revizyon cerrahi), kalıcı asimetri (geç dönem rekonstrüksiyon).
Komplikasyonlar Nelerdir?
Erken komplikasyonlar: orbital kompartman sendromu (acil - görme tehdidi), retrobulbar hematom (görme kaybı), eşlik eden göz küresi yaralanması (açık glob, hifema, retinal dekolman, koroidal yırtık, optik sinir hasarı), körlük (nadir - %0.3-3 vakada), kafa travması, hava yolu obstrüksiyonu (multipl yüz kırığı), kanama, sinüzit (özellikle maksiller), CSF sızıntısı (orbital tavan veya kraniyal taban tutulumu varsa).
Geç komplikasyonlar: kalıcı infraorbital sinir disfonksiyonu (uyuşma-karıncalanma-his kaybı - %50 erken, %5-10 kalıcı), persistan diplopi, enoftalmi-hipoftalmi, kalıcı malokluzyon, trismus-TMJ disfonksiyonu, kalıcı malar asimetri-çöküntü (estetik), implant ilişkili sorunlar (palpe edilebilirlik, soğuk hissi, ekstrüzyon, infeksiyon), kalıcı skar (cilt kesisi - özellikle alt göz kapağı - ektropion riski), kuru göz, lakrimal sistem hasarı (epifora), kronik sinüzit, kemik kaybı-osteolitis, malunyon, nonunyon, gecikmiş kırık (post-tip), psikiyatrik sekel (estetik bozukluk - depresyon, anksiyete, body dysmorphic), kronik baş ağrısı.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Elmacık kemiği kırığı tamamen mekanik travmadır - bulaşıcı değildir.
Travmatik nedenler (en sık-azalan sırayla):
- Fiziksel şiddet-saldırı (yumruk - en sık genç erkek; özellikle sağ-sol yumruk genellikle karşı tarafa düşer)
- Motor araç-motosiklet-bisiklet kazası (özellikle emniyet kemeri-airbag eksik veya yeterli korumamış)
- Spor yaralanması (dövüş sporları - boks, MMA, karate; hokey, beyzbol, basketbol, futbol direkt yüz darbesi)
- Düşme (özellikle yaşlı - osteoporoz, çocuk - dengesiz hareket)
- İş kazası (inşaat, ağır makine, düşme yüksekten)
- Askeri-savaş (patlama, şarapnel, atış)
- Çocuk istismarı (özellikle tekrarlayan-iyileşmemiş yüz yaralanmaları - sosyal hizmet bildirimi şart)
- Epileptik nöbet (kontrol edilmemiş - düşme)
- Şiddet - kadına şiddet (özellikle yüz yaralanma şüphe verici - sosyal hizmet ve kadın destek)
Predispozan faktörler: erkek cinsiyet (3-4:1), genç yaş (20-40), alkol-uyuşturucu kullanımı (kavga riski, trafik kazası), riskli spor-iş, osteoporoz-osteomalazi (yaşlı, kortikosteroid uzun süre, vitamin D eksikliği), önceki yüz cerrahisi (zayıflık alanı), düşme riski (denge bozukluğu, görme problemi, demans, ilaç yan etki), şiddet ortamında yaşam, savaş alanı.
Korunma: trafik güvenliği (emniyet kemeri, airbag, motosiklet kaskı, çocuk koltuğu doğru kullanımı, alkol-uyuşturucu kullanmadan araç kullanmama), iş güvenliği (kask, koruyucu, düşme önlemi), spor koruma (yüz maskesi, kask - özellikle hokey, beyzbol, MMA; ağız koruyucu), evde düşme önleme (yaşlı - aydınlatma, kaymaz halı, banyo emniyet barı, görme-denge değerlendirmesi, ilaç gözden geçirme), şiddet önleme (kavga durumlarından kaçınma, kadına şiddet danışma hatları - 183, polis acil 155), alkol-uyuşturucu önleme, epilepsi tedavisi-kontrolü, osteoporoz önleme (kalsiyum-D vitamini, egzersiz, kemik yoğunluğu ölçümü), çocuk istismarı tanıma ve bildirim (sağlık personeli sorumluluğu).
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Acil servise derhal (112 ara): yüze gelen sert darbe sonrası, görme kaybı-bulanıklığı-çift görme, dudak-yanak uyuşması, ileri ileri ağrı, ileri şişlik, yüz asimetrisi-çöküntüsü, ağız açma kısıtlılığı, malokluzyon, burun kanaması, baş ağrısı-bulantı-kusma (kafa travması şüphesi), bilinç kaybı, konfüzyon, kanama (oral-aural), eşlik eden travma (boyun, multi-bölge), açık yara, çocukta yüz travması, kafa-yüz multipl travma.
Acil olmayan başvuru (ancak hızlı): hafif kontüzyon sonrası malar bölge ağrısı geçmiyor, hafif şişlik-ödem persistan, çiğneme zorluğu, çene kilitlenme, dudak-yanak uyuşması (hafif darbe sonrası bile - kırık ekartasyonu), kontrolsüz şiddet/aile içi şiddet öyküsü (tekrarlayan yüz travması - korunma hizmetleri), spor sonrası yüz ağrısı kaybolmuyor. Koru Hastanesi Acil Servis, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahisi, Maksillofasiyal Cerrahisi, Göz Hastalıkları, KBB, Beyin Cerrahisi, Çocuk Cerrahisi, Psikiyatri (PTSD - şiddet mağduru) bölümleri hizmet vermektedir.
Son Değerlendirme
Elmacık kemiği kırığı yüz iskeletinin sık görülen kırığı; özellikle genç erkek-trafik kazası-şiddet mağdurlarında. Tanı klinik şüphe + BT (yüz BT - 3D rekonstrüksiyon). Yer değiştirmemiş stabil kırıklar konservatif - soğuk kompres, ağrı kontrolü, sinüs tutulumu varsa antibiyotik, burun üfleme yasağı. Yer değiştirmiş veya fonksiyonel-estetik bozukluk yapan kırıklar cerrahi - açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) - mikroplak-vida ile. Multidisipliner ekip (plastik cerrahisi, oftalmoloji, KBB, ortopedi). Orbital kompartman sendromu-görme kaybı acil - lateral kantotomi. Eşlik eden orbital tabanı blowout kırığı sık - kombine tamir. İnfraorbital sinir disfonksiyonu sık - genellikle düzelir. Önleme - trafik güvenliği, iş güvenliği, spor koruma, şiddet önleme, alkol-uyuşturucu, düşme önleme (yaşlı). Koru Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahisi bölümümüzdeki uzmanlarımızla görüşebilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.