Kardiyojenik şok, kalbin pompa işlevinin yetersizliği sonucu vücut organlarına yeterli kan akımı sağlanamaması ile karakterize ciddi bir dolaşım yetersizliği tablosudur. Şokun farklı tipleri arasında mortalitesi belirgin biçimde yüksek olan bu tablonun en sık nedeni akut miyokard enfarktüsüdür. Hızlı tanı, sebep yönelimli tedavi, mekanik dolaşım destek sistemleri ve yoğun bakım yönetimi yönetim sürecinin temel basamaklarıdır.
Kardiyojenik şok yönetimi son yıllarda belirgin biçimde gelişmiştir. Erken revaskülarizasyon, mekanik dolaşım destek sistemleri (intraaortik balon pompası, ECMO, Impella, Tandem Heart), kardiyak yoğun bakım yaklaşımları sonuçları olumlu yönde etkilemiştir. Akut tanı, hemodinamik izlem, sebep yönelimli yönetim, mekanik destek ve uzun dönem rehabilitasyon yönetim sürecinin temel bileşenleridir.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Kardiyojenik şok her yaşta görülebilir; ancak orta yaş ve yaşlı bireylerde belirgin biçimde sık karşılaşılır. Akut miyokard enfarktüsünün önemli bir komplikasyonu olarak ileri yaşta sıktır. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmekle birlikte, kadın hastalarda klinik tablo daha kötü seyredebilir.
Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, sigara kullanımı, obezite, ailede koroner kalp hastalığı öyküsü risk etmenleridir. Daha önce miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda risk artmıştır. Diğer risk grupları arasında ileri kalp yetersizliği olan hastalar, kapak hastalığı olanlar (özellikle mitral ve aort kapak), miyokardit ve kardiyomiyopati olan hastalar yer alır.
Cerrahi kardiyak girişimler (kalp ameliyatları, perkütan kardiyak girişimler), kardiyak tamponad, masif pulmoner emboli kardiyojenik şok nedenleri arasındadır. Genç bireylerde miyokardit, kardiyomiyopati (özellikle hipertrofik), aritmojenik nedenler dikkat gerektirir. İlaç ve madde kullanımı (kokain, amfetamin) genç hastalarda akut miyokardiyal disfonksiyona yol açabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Kardiyojenik şok bulguları arasında hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg), taşikardi, soğuk soluk ekstremiteler, kapiller dolum gecikmesi, bilinç değişikliği, oligüri veya anüri, akciğer ödemi bulguları (nefes darlığı, hışıltılı solunum, pembe köpüklü balgam), boyun venlerinde belirginleşme, ortopne yer alır.
Akut miyokard enfarktüsü zemininde gelişen olgularda göğüs ağrısı, terleme, bulantı, kusma eşlik edebilir. Kardiyak oskültasyonda yeni gelişen mitral yetmezliği üfürümü (papiller kas rüptürü), aort yetmezliği üfürümü, atriyal veya ventriküler septal defekt bulguları, perikardiyal sürtünme sesi, üçüncü kalp sesi (S3 gallop) duyulabilir. Periferik ödem akut sağ kalp yetersizliğinde görülür.
Klinik şok evreleri Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) sınıflamasına göre A (At risk), B (Beginning), C (Classic), D (Deteriorating), E (Extremis) olarak değerlendirilir; tedavi planlaması ve prognoz açısından önemlidir. Klinik şok parametreleri (kan basıncı, kalp hızı, idrar çıkışı, mental durum, laktat düzeyi, periferik perfüzyon) yakından izlenir.
Nedenleri Nelerdir?
Kardiyojenik şokun başlıca nedeni akut miyokard enfarktüsüdür; kardiyojenik şok olgularının önemli kısmı bu zeminde gelişir. Geniş infarkt alanı (özellikle ön duvar enfarktüsü), önceki miyokard enfarktüsü, miyokardiyal mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü, ventriküler septal rüptür, serbest duvar rüptürü) önemli nedenlerdir.
Diğer nedenler arasında akut dekompanze kalp yetersizliği, akut miyokardit, takotsubo kardiyomiyopati, ileri dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, restriktif kardiyomiyopati, akut sağ kalp yetersizliği (masif pulmoner emboli, sağ ventrikül enfarktüsü), kalp kapak hastalıkları (akut mitral yetmezliği, akut aort yetmezliği, kritik aort darlığı), aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, ileri AV blok), kardiyak tamponad, miyokardiyal kontüzyon (travma), ilaç ve toksin etkileri (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antiaritmik ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, kokain, amfetamin), septik kardiyomiyopati, anaflaktik şok ilişkili miyokardiyal disfonksiyon yer alır.
Patofizyolojik olarak miyokardiyal disfonksiyon sonucu kalp debisi belirgin biçimde azalır, dolaşımdan organlara yeterli kan akımı sağlanamaz. Sistemik vazokonstrüksiyon başlangıçta perfüzyon basıncını korumaya çalışır; ancak bu durum sol ventrikül yükünü artırır ve kötüleştirici döngü oluşturur. Hücresel düzeyde anaerobik metabolizma, laktik asit birikimi, hücresel disfonksiyon ve sonuçta çoklu organ yetersizliği gelişir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Kardiyojenik şok tanısı klinik öykü, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Şok kriterleri: sistolik kan basıncı <90 mmHg (en az 30 dakika), inotrop veya vazopresör desteğine rağmen kalp debisinde azalma, hipoperfüzyon belirtileri (mental durum bozulması, oligüri, soğuk soluk ekstremiteler, yüksek laktat).
Elektrokardiyografi miyokard enfarktüsü ve aritmi değerlendirmesinde temel yöntemdir. ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) acil revaskülarizasyon endikasyonudur. Troponin ve diğer kardiyak belirteçler miyokardiyal hasar değerlendirmesinde kullanılır. Ekokardiyografi kardiyojenik şok yönetiminde temel görüntüleme yöntemidir; sol ventrikül fonksiyonu, kapak hastalıkları, mekanik komplikasyonlar, perikardiyal efüzyon, sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilir.
İleri hemodinamik izlem (pulmoner arter kateteri, arteriyel kan basıncı izlemi, santral venöz oksijen satürasyonu) yoğun bakım ortamında uygulanır. Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, biyokimya, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon, arteryel kan gazı, laktat düzeyi, BNP veya NT-proBNP yer alır. Akciğer grafisi akciğer ödemi, kardiyomegali, plevral efüzyon değerlendirir. Koroner anjiyografi akut miyokard enfarktüsü zemininde gelişen olgularda revaskülarizasyon için temel yöntemdir.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Kardiyojenik şok yönetimi ABCDE protokolüne göre yapılır. Havayolu güvenliği, oksijen desteği, mekanik ventilasyon gerektiğinde uygulanır. Hemodinamik stabilizasyon için sıvı tedavisi (dikkatli, aşırı yüklemeden kaçınılır; akciğer ödemi gelişebilir), inotrop ajanlar (norepinefrin tercih edilen vazopresör, dobutamin inotrop destek), vazopresörler kullanılır. Vasodilatatörler hipotansiyon nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
Akut miyokard enfarktüsü zemininde gelişen olgularda erken revaskülarizasyon (primer perkütan koroner girişim veya cerrahi koroner bypass) yönetimin temel basamağıdır; SHOCK çalışması erken revaskülarizasyonun mortaliteyi belirgin biçimde azalttığını göstermiştir. Trombolitik tedavi PCI olanağı olmayan merkezlerde kullanılabilir; ancak PCI tercih edilen yöntemdir.
Mekanik dolaşım destek sistemleri refrakter kardiyojenik şokta önemli rol oynar. İntraaortik balon pompası (IABP) klasik olarak kullanılmış; ancak büyük randomize çalışmalar mortalite üzerinde sınırlı etki gösterdiğini ortaya koymuştur. Daha güçlü destek sistemleri arasında Impella (perkütan ventrikül destek cihazı), Tandem Heart, venöz-arteryel ECMO (VA-ECMO) yer alır. Bu sistemler seçilmiş olgularda kritik öneme sahip uygulamalardır. Kalp nakli bekleyen veya geri dönüşümsüz miyokardiyal disfonksiyonu olan hastalarda destek köprü tedavisi olarak kullanılır.
Mekanik komplikasyonların acil cerrahi tedavisi yapılır: papiller kas rüptüründe mitral kapak onarım veya replasmanı, ventriküler septal rüptürde septum onarımı, serbest duvar rüptüründe acil cerrahi onarım. Aritmojenik nedenler için antiaritmik tedavi, kardiyoversiyon, defibrilasyon, ileri AV blokta geçici kalp pili uygulanır.
Yoğun bakım yönetimi multidisipliner ekip yaklaşımı ile yapılır; kardiyoloji, kalp damar cerrahisi, yoğun bakım, anestezi koordineli çalışır. Beslenme desteği, derin ven trombozu profilaksisi, basınç yarası önleme, enfeksiyon kontrolü, böbrek yetersizliği yönetimi (diyaliz gerektiğinde) uygulanır. Uzun dönem rehabilitasyon, kardiyak rehabilitasyon programları, risk etmenlerinin yönetimi, ilaç tedavisinin uzun dönem optimizasyonu önemlidir.
Komplikasyonları Nelerdir?
Kardiyojenik şok komplikasyonları arasında çoklu organ yetersizliği, akut respiratuvar distres sendromu, akut böbrek hasarı, karaciğer disfonksiyonu, dissemine intravasküler koagülasyon, sepsis, kardiyak ritim bozuklukları, mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü, ventriküler septal rüptür, serbest duvar rüptürü), trombotik komplikasyonlar, mekanik dolaşım destek cihazlarına bağlı komplikasyonlar (kanama, enfeksiyon, tromboembolik olaylar, vasküler komplikasyonlar), kalp nakli ihtiyacı, ölüm yer alır.
Mekanik dolaşım destek cihazları kanama, hemoliz, vasküler komplikasyonlar, tromboembolik olaylar gibi komplikasyonlara yol açabilir. Uzun süreli yoğun bakım ile ilişkili komplikasyonlar (deliryum, ICU acquired weakness, beslenme yetersizliği, basınç yaraları) görülebilir. Geç dönem komplikasyonlar arasında kronik kalp yetersizliği, miyokardiyal remodeling, ritim bozuklukları, depresyon, anksiyete, posttravmatik stres bozukluğu yer alır.
Nasıl Gelişir?
Kardiyojenik şok sonrası iyileşme süreci altta yatan nedene, şokun ciddiyetine ve uygulanan tedaviye göre değişir. Mortalite yüksek olabilir; ancak modern yaklaşımlar ile sonuçlar belirgin biçimde olumlu yönde gelişmektedir. Erken revaskülarizasyon ve mekanik destek sistemleri belirleyici rol oynar.
Hayatta kalan hastalarda uzun dönem kalp fonksiyonu ve yaşam niteliği değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda kalp fonksiyonu önemli ölçüde iyileşirken, bazı hastalarda kronik kalp yetersizliği veya kalp nakli ihtiyacı kalır. Kardiyak rehabilitasyon, ilaç tedavisinin optimizasyonu (ACE inhibitörleri, beta blokerler, mineralokortikoid reseptör antagonistleri, SGLT2 inhibitörleri), implante edilebilir defibrilatör veya kardiyak resenkronizasyon tedavisi seçilmiş olgularda uygulanır. Psikososyal destek uzun dönem yaşam niteliği açısından önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Akut göğüs ağrısı, nefes darlığı, halsizlik, baş dönmesi, bilinç değişikliği, soluk soğuk ekstremiteler gelişen kişiler gecikmeksizin acil servise başvurmalı; 112 acil sağlık hizmetleri devreye alınmalıdır. Akut miyokard enfarktüsü belirtileri (göğüs ağrısı, terleme, bulantı, kola yansıyan ağrı) acil değerlendirme gerektirir.
Koroner kalp hastalığı, kalp yetersizliği, kapak hastalığı olan hastalar belirtilerin kötüleşmesi durumunda gecikmeden değerlendirilmelidir. Kalp yetersizliği olan hastalar uzun dönem ilaç tedavisi uyumunu sürdürmeli, semptom kötüleşmesi durumunda kardiyoloji uzmanına başvurmalıdır. Mekanik dolaşım destek sistemi olan hastalar uzun dönem multidisipliner takipte tutulmalıdır. Kardiyak rehabilitasyon programları yararlıdır. Genetik kardiyomiyopati öyküsü olan ailelerin değerlendirilmesi yararlıdır.
Son Değerlendirme
Kardiyojenik şok, ciddi mortalite potansiyeli olan ancak modern kardiyak bakım, erken revaskülarizasyon, mekanik dolaşım destek sistemleri ve yoğun bakım yönetimi ile sonuçların belirgin biçimde olumlu yönde geliştiği önemli bir kardiyak aciller arasındadır. ABCDE protokolü, sebep yönelimli tedavi, hemodinamik izlem, mekanik destek seçenekleri, multidisipliner yaklaşım, kardiyak rehabilitasyon ve uzun dönem optimizasyon tedavi sürecinin temel bileşenleridir. Önleme açısından koroner kalp hastalığı risk etmenlerinin kontrolü, akut koroner sendromun erken tanısı, kalp yetersizliği yönetimi önemlidir.
Koru Hastanesi Kardiyoloji, Kalp ve Damar Cerrahisi, Yoğun Bakım, Acil Servis, Anestezi ve Reanimasyon, Girişimsel Radyoloji ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinde uzman hekimlerimiz, kardiyojenik şok ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, acil revaskülarizasyon, mekanik dolaşım destek sistemleri, mekanik komplikasyonların cerrahi yönetimi, yoğun bakım izlemi, kardiyak rehabilitasyon ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar; tanı ve tedavi yolculuğunun her aşamasında hastalarımızın yanında durmaktadır.